Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
А. А. ЗОЛОТАРЬОВ, Р. А. Чиріков
КЛІНІЧНА КАРТИНА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ випотной Перикардити ЗА МАТЕРІАЛАМИ ГОКБ
Вельмишановний голова,
шановні колеги.
Серед захворювань перикарда найбільш частою патологією є його запальне ураження. Перикардит будь-якої етіології в процесі свого розвитку проходить ряд стадій, кожна з яких може бути більш-менш виражена. Найбільшої уваги заслуговує стадія ексудативного запалення. Це пояснюється тим, що, по-перше, освіта випоту в порожнині перикарда саме по собі може викликати синдром здавлення серця, включаючи гостро виникає серцеву констрикцію, тобто тампонаду серця, а по-друге, перебіг і результат ексудативної фази безпосередньо впливає на вираженість подальшої адгезивної стадії запального процесу і, таким чином, визначає прогноз захворювання та подальшу долю хворого. Тим не менш, до цих пір не вироблено чіткої і загальновизнаної тактики в діагностиці та лікуванні хворих з випітним перикардитом.
Метою нашої роботи є вивчення клінічної картини, ефективності діагностики, а також природного перебігу та результатів випітним перикардитів в залежності від методів їх лікування за матеріалами ОКБ і порівняння отриманих даних з даними інших авторів.
Нами було проаналізовано 16 історій хвороби хворих, які проходили лікування в ОКБ із січня 1994 р. по вересень 1997 р. з приводу ексудативного перикардиту.
Співвідношення чоловіків і жінок склало 1:1, вік хворих був від 25 до 66 років, в середньому 49 років, причому 87,5% склали люди старше 40 років. Давність захворювання на момент надходження в ОКБ коливалася від 10 днів до 8 років, в середньому становлячи 3 місяці. Гостре протягом випітного перикардиту спостерігалося в 56,3% випадків, хронічний перебіг 43,7%. Отримані цифри не випадкові, вони збігаються з даними інших авторів.
За даними літератури хворі пред'являють такі скарги: на задишку, болі в області серця, серцебиття, загальну слабкість, схуднення, сухий кашель, відчуття тяжкості в правому підребер'ї, збільшення окружності живота.
За нашими даними найбільш частими були скарги на задишку у спокої або при невеликому фізичному навантаженні (100%), загальну слабкість (75%), болі в області серця або в інших відділах грудної клітки (68,8%).
З клінічних симптомів різні автори частіше вказують на:
відсутність або зсув верхівкового поштовху; глухість серцевих тонів, розширення меж серця; набухання шийних вен; ціаноз; збільшення печінки; тахікардію.
У нашому спостереженні при об'єктивному обстеженні найбільш часто спостерігалося:
розширення меж серця (81,3%);
почастішання пульсу (75%);
глухість серцевих тонів (62,5%);
зміщення верхівкового поштовху (56,3%);
У публікованих монографіях та статтях різних авторів пропонуються різні діагностичні методики. Широко використовуються ЕКГ, рентгенологічне та рентгенокімографіческое дослідження, УЗ дослідження серця. Застосовується також ЯМР-томографія, зондування порожнин серця і накладення штучного пневмоперікарда.
У цьому дослідженні було проведено:
загальноклінічне обстеження всім хворим (загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові, ЕКГ), причому запальна реакція спостерігалася у 81,3% хворих, порушення процесів реполяризації виявлено у 10 хворих (62,5%), а зниження вольтажу електрокардіограми було відзначено тільки у 4 випадках (25%).
Всім хворим з випітним перикардитом були виконані рентгенографія органів грудної клітини та УЗД серця. Розширення меж серця на оглядовій рентгенограмі спостерігалося у 15 хворих (93,8%). При проведенні УЗД у всіх 16 хворих відзначалася наявність рідини в порожнині перикарда, причому у 5 хворих (31,3%) кількість рідини було визначено як значне, а у 4 хворих перикардіальний випіт поєднувався з ознаками адгезивного процесу в порожнині перикарда (25%).
4 хворим була виконана ЯМР-томографія середостіння, при якій наявність ознак адгезивного процесу в порожнині перикарда було визначено у 3 з них.
У 7 хворих було проведено рентгенокімографіческое дослідження, яке виявило в 5 випадках (31,3%) або відсутність пульсації або значне зниження амплітуди зубців кімограмми.
Одним з найбільш цінних діагностичних методів є пункція серцевої сорочки, що має також виражений лікувальний ефект. При надходженні в ОКБ пункція порожнини перикарда була виконана у 11 хворих, причому рідина була отримана в 9 випадках (81,8%), після чого виконувалася катетеризація порожнини перикарда за Сельдінгера. Сумарно було отримано від 500 мл до 2600 мл рідини, в середньому 1200 мл виділень, яке в 66,7% випадків було серозно-геморагічним, і в 88,9% випадків містило пластівці фібрину. У всіх випадках при дослідженні отриманої рідини реакція Рівальта була позитивною і вміст білка перевищувало 30 г / л.
У 5 хворих після евакуації випоту з діагностичною метою було накладено пневмоперікард. Після цього виконувалася рентгенографія органів грудної клітини, в результаті чого у 2 хворих було виявлено наявність адгезивного процесу перикарда.
Різні автори по-різному підходять до питання лікування хворих з випітним перикардитом. Одні (Йонаш В., 1963; Гогін Є.Є., 1991) рекомендують консервативну тактику в поєднанні з перикардіальними пункціями, ставлячи питання про операцію після переходу процесу в адгезивную стадію і появі констриктивного синдрому. Інші ж (Гуща А.Л., 1969; Корольов Б.А. та співавт., 1987) рішуче виступають за оперативне лікування в більш ранні терміни - вже на 14 -30 день від початку захворювання, при появі перших ознак порушення кровообігу. Треті ж (Бєляєв П.А., 1965), рекомендуючи оперативне лікування, взагалі висловлюються проти повторних пункцій, вважаючи, що подібні маніпуляції тільки прискорюють розвиток адгезивного процесу в порожнині перикарда.
У нашому випадку всім хворим з випітним перикардитом проводилося консервативне лікування. Оперативному лікуванню були піддані 4 хворих. Показанням до операції у 3 з них послужило неефективність консервативної тактики лікування, а також діагностований до втручання факт переходу запального процесу в адгезивную стадію. У 1 хворого операція була виконана за життєвими показаннями у зв'язку з наростаючою тампонадою серця. Всім 4 хворим була виконана субтотальна перикардектомія з успішним результатом.
Крім 4 прооперованих хворих перехід перикардиту в адгезивную стадію був діагностований ще у 4 хворих, однак вони не були прооперовані через нетолерантності до операції у зв'язку з наявністю важких ускладнень основного захворювання та супутньої патології.
Всі 16 хворих були виписані з ОКБ з поліпшенням. Віддалені результати ексудативного запалення перикарда вдалося простежити у 10 хворих. Виходячи з наявних даних, можна зробити висновок, що у 50% хворих з випітним перикардитом запальний процес перейшов у стадію адгезивную, клінічно манифестироваться серцевою недостатністю, причому всі ці хворі лікувалися за допомогою перикардіальних пункцій.
Проведені дослідження показують, що хворі з випітним перикардитом потребують більш активної тактики ведення, зі спостереженням у динаміці та використанням сучасних діагностичних методик, а також з розширенням показань до оперативного лікування при переході процесу в адгезивную стадію і появі ознак порушення кровообігу.
Стадії перикардиту: 1) ініціальні, 2) фібринозна (шум тертя перикарда); 3) ексудативна; 4) адгезивна. (Гогін, 1991)
На сухий кашель (62,5%), серцебиття (56,25%) і на лихоманку (50%). Відчуття тяжкості в правому підребер'ї відзначали 37,5% хворих.
При цитологічному дослідженні пунктату еритроцити в значній кількості визначалися в 66,67% випадків, тоді як лейкоцити (нейтрофіли) у значній кількості відзначалися лише в 22,22% випадках. Невелика кількість лімфоцитів в пунктаті було у 3 хворих (33,33%).
Консервативне лікування: включає антибіотикотерапію (100%), застосування глюкокортикоїдних гормонів (62,5%).
Интраоперационно у всіх 4 хворих спостерігався адгезивний процес в порожнині перикарда: потовщення перикардіальних листків у всіх 4, наявність спайок і зрощень між листками серцевої сорочки у 3 хворих. При гістологічному дослідженні операційного матеріалу тільки в 1 випадку була доведена туберкульозна природа перикардиту, в інших 3 випадках адгезивний процес був визначений як неспецифічне запалення.
У 6 хворих (37,5%) ексудативний перикардит був ускладнений НК, причому в 66,67% випадків відзначалася НК 2А або НК2Б, а у 4 хворих (25%) був ускладнений ЛСН. З супутньої патології найбільш часто спостерігалося поєднання з пневмонією (18,75%), плевритом (31,25%), миготливої аритмії (18,75%). Кардіальний цироз печінки -1. ІХС, СН -2.
Необхідно відзначити такі недоліки, як рідкісне застосування рентгенкімографіческого дослідження, ЯМР-томографії, накладення штучного пневмоперікарда при діагностиці випітним перикардитів і, що важливіше, їх переходу в адгезивную форму. Також можна вважати недостатнім застосування глюкокортикоїдів, не використання накладення пневмоперікарда з лікувальною метою і з метою профілактики адгезивних процесів в порожнині серцевої сорочки.
Найбільше число було хворих з перикардитом нез'ясованої етіології (43,75%) 8 хворих, наступне місце за частотою зайняли туберкульозні перикардити (25%). Посттравматичні (закрита травма грудної клітини) - АІ - 2 хворих. Постінфарктний - 1 хворий. Бактеріальний неспецифічний (контактний перехід з плеври) Гр + - 1 хворий.
Тривалість перебування катетера - 3 -10 днів - аспірація відокремлюваного. В 1 випадку (гнійний перикардит) - вводилися канаміцин, імазімаза, преднізолон (в ЦРЛ).
Виходячи: 4 прооперованих - благополучно
1 - загинула від прогресуючої констрикції
2 - загинули від раку правої легені
1 - сприятливо
2 - виражена констрикція
Скарги
задишка при физич. навантаженні 11 біль в області гр. клітини 5
задишка в спокої 5 біль в області серця 6
сухий кашель 10 заг. слабкість 12
схуднення 2 набряки (ноги, обличчя) 4
збільшення живота 2 серцебиття 9
тяжкість в пр. п / р 6 лихоманка 8
Об'єктивно
зміщення ВТ 9 глухість серд. тонів 10
відсутність ВТ 1 розширення гр. серця 13
ціаноз і акроціаноз 8 набух-е шийних вен 9
гепатомегалія 6 асцит 2
гідроторакс 6 анасарка 1
збільшення т-ри 8 зниження АД 2
тахікардія 12 ШТ перикарда 7
Діагностика
лейкоцитоз до 5 листопада прискорення ШОЕ 5
лейкоцитоз понад 11 лютого зрушення вліво 1
увелич-е серомукоида 4 протеїнурія 3
лейкоцитурия 5 Ер в сечі 1
ЕКГ
порушення Репола-ии 12 сниж-е вольтажу 4
Рентген ЯМР-т (4)
роз-е тіні серця 15 потовщуючи-е і спайки 3
УЗД
рідина 16 адгезія 4
в т.ч. у знач. кол-ве 5 після пун-ии адгезія 2
Рентген-кімог-ия (7) Пневмоперікард (5)
знач. сниж-е амплі-ди 5 адгезія 2
Пункції
до ОКБ одноразово - 2 дворазово - 1
в ОКБ (11 хворих) рідина у 9 випадках
Обсяг Ексудат
до 500 мл 3 серозний 2
500 -1000 мл 3 серозно-геморагіч 6
1000 -2000 мл 2 гнійний 1
понад 2000 мл 1 фібрин 8
Етіологічна класифікація (Є. Є. Гогін, 1979)
1. Інфекційні:
ревматичні;
туберкульозні;
бактеріальні (неспецифічні - кокові, в т.ч. при пневмонії, септичні; специфічні - бр. тиф, дизентерія, холера, бруцельоз, Сиб. виразка, чума, туляремія)
викликані найпростішими;
грибкові;
вірусні;
рикетсіозні.
2. Асептичні перикардити:
алергічні;
ДЗСТ;
захворювання крові і геморагічні діатези;
травматичні;
при променевому впливі;
АІ - постінфарктний, посткоміссуротомние, постперікардотомние;
при порушенні обміну речовин - уремії, подагрі;
лікування ГЛК;
гіповітаміноз С.
3. Ідіопатичні перикардити.
Клінічна класифікація (З. М. Волинський).
сухий (фібринозний);
ексудативний (випотной) - серозно-фібринозний, геморагічний, гнійний, гнильний, холестериновий
з тампонадою серця;
без тампонади серця
2. Хронічний перикардит:
випотной;
адгезивний:
безсимптомний;
з функціональними порушеннями серцевої діяльності;
з відкладенням вапна - панцирне серце;
з екстраперікардіальнимі зрощення;
констриктивний перикардит.
Є.С. Валігура, 1978:
1. Хронічний ексудативний сдавливающий перикардит з помірними порушеннями гемодинаміки або безсимптомний;
2. хронічний констриктивний (рубцевий) перикардит;
3. панцирне серце (звапніння перикарда).
хронічний - можливий парадоксальний пульс - зменшення пульсової хвилі на вдиху; збільшена щільна печінка (псевдоцірроз Піка);
тріада констриктивного перикардиту - вагомо, 1935 - мале тихе серце, асцит, підвищений ЦВД.
Лікування.
1.Постельний режим до 3-4 тижнів при наявності випоту
2.Етіологіческое лікування: а / б - бактерії; ГЛК - ВКВ, Цитостатики - РА, ЛГМ
3.НПВС - протизапальний, знеболюючий, легкий іммунносупрессірующій ефект. Індометацин або вольтарен 0,025 3-4 р / д п / їжі
4.ГЛК - при ДЗСТ, ревматичному процесі 3 ст активності, синдром Дресслера, важкий ідіопатичний ендокардит - 30-40 мг / добу. Не призначається - при гнійних перикардитах і перикардитах, обумовлених пухлиною.
1.Пункція порожнини перикарда (за E. Davis, 1996):
Положення хворого: лежачи на спині з піднятим на 30 головним кінцем
обробка та відмежування серветками ділянки шкіри в області мечоподібного відростка;
точка введення - 0,5 см лівіше верхівки мечоподібного відростка;
анестезія шкіри та підшкірної клітковини;
введення голки 25 калібру 7,5 см на шприці через шкіру;
підключення проводу грудного відведення електрокардіографа затиском «алігатор»
просування голки вглиб грудної клітини під кутом 45 до поверхні грудної клітини, спрямовуючи її дозаду, у бік лівого плечового суглоба. Постійно підтримуйте розрідження в шприці.
поява на ЕКГ негативних комплексів QRS свідчить про контакт з епікардом;
просунути голку глибше через епікардом в порожнину перикарда. Поява підйому сегмента ST свідчить про контакт з міокардом
6. Лікування набряково-асцитом
обмеження солі до 2 г / добу;
фуросемід 80-120 мг / добу з верошпироном 100-200 мг на добу.