МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
Кафедра акушерства і гінекології
Завідувач кафедрою: к.м.н., доцент
Викладач: к.м.н., доцент
Академічна історія пологів
П.І.Б.: ________
Попередній діагноз: Вагітність 10 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половини вагітності. Обтяжений акушерський анамнез
Клінічний діагноз: Вагітність 10 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половини вагітності. Обтяжений акушерський анамнез
Заключний діагноз: Вагітність 10 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половини вагітності. Ускладнення основного захворювання: немає
Супутні захворювання: немає
ПІБ
Група
Час курації
з 07.03.2007 по 09.03.2007
Пенза 2007
Паспортні дані
1. ПІБ :________
2. Дата і рік рожденія_________
3. Вік 1924
4. Група крові: А (I)
5. Резус приналежність: + (позитивна)
6. Адреса: м. Пенза
7. Місце роботи, посада:
8. Зареєстрована у шлюбі
9. Дата надходження: 26.02.2007, 9.00
10. Дата початку курації: 07.03.2007
СКАРГИ
На момент надходження скарги на болі, що тягнуть в нижньому відділі живота, які з'являлися незалежно від часу доби, фізичного та емоційного навантаження, крім того нудоту, блювоту, слабкість, стомлюваність.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ВАГІТНОСТІ
Дата початку останніх місячних 25 грудня 2006, у зв'язку із затримкою місячних, самостійно був використаний тест на вагітність (результат позитивний).
Вагітність друга. Перебіг цієї вагітності на самому початку не турбувало вагітну. Спостерігалося відраза до запаху тютюну, рибним продуктам. До лікаря звернулася 24 лютого 2006 р , Коли виникли тягнуть болі в нижньому відділі живота незалежно від часу доби, фізичного та емоційного навантаження, крім того нудоту, блювоту, слабкість, стомлюваність. При першому зверненні встановлений термін вагітності 8 тижнів, вага 56 кг , АТ = 110/70.
26 грудня в зв'язку з триваючими тягнуть болями в нижньому відділі живота, які з'являлися незалежно від часу доби, фізичного та емоційного навантаження була направлена в гінекологічний стаціонар лікарні ім. Семашко, де пройшла курс лікування з 26.02.07. по 9.03.07 з діагнозом: вагітність 8-9 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половини вагітності. Стан вагітної в результаті лікування покращився, симптоми, присутні при вступі зникли на 6-7 день лікування. На момент курації скарг не пред'являє.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРИЙ
Пацієнтка народилася доношеною, у матері невиношування не зазначає.
З раннього дитинства росла і розвивалася нормально. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала.
Умови побуту та праці задовільні.
Менструальна функція: місячні почалися в 13 років, були протягом півроку нерегулярними, хворобливими, кров'янисті виділення тривали протягом 5 днів, перші 2 дні рясні, цикл 35 днів. В даний час місячні регулярні безболісні, кров'янисті виділення тривають 5 днів, цикл 35 днів.
Перенесені захворювання в дитинстві: ГРЗ, грип, ангіна у 8 років. Туберкульоз, жовтяницю, ВІЛ інфекцію заперечує у себе і в чоловіка.
Сексуальна функція: статеве життя з 17 років, було два статеві партнера.
Паритет: друга вагітність. Перша вагітність була у 21 рік, внаслідок сімейних обставин був зроблений аборт в терміні 12 тижнів, ускладнень не спостерігалося.
Секреторна функція: виділення з піхви слизові в незначній кількості без запаху. Кольпітів, запальних процесів в області геніталій, свербіння, печіння в області вульви, піхву не відзначала.
Шкідливі звички вагітної та чоловіка на даний момент відсутні. Пацієнтка протягом 8 років курила легкі сигарети (з 16 до 23 років).
Вік чоловіка: 40 років (2-й шлюб, від 1-го шлюбу має 3-х дітей, вік яких 21, 20 і 15 років)
Група крові чоловіка: А (I)
Резус приналежність чоловіка: + (позитивний)
Аллергоанамнез: алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося жодного у пацієнтки, НДУ її рідних.
Гемотрансфузій не переносила.
STATUS PRAESENS
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, конституція нормостеніческая.
Зростання 162 см , Вага 56 кг до вагітності, 57,5 кг на момент госпіталізації. ІМТ = 56 / (1.62) 2 = 21,33 до вагітності. Температура тіла 36,6 0 С. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки вологі, чисті. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. Периферичних набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Молочні залози за Таннера відповідає стадії зрілої грудей.
М'язи розвинені задовільно, тонус збережений. При пальпації м'язи болючі. Суглоби не змінені.
Органи дихання.
Форма носа, ший, гортані не змінена. Дихання через ніс вільне. Грудна клітина нормостеніческая. При диханні екскурсія грудної клітини симетрична. Змішаний тип дихання. ЧДД 18 за хвилину. Дихання ритмічне.
При порівняльній перкусії легень патології не виявлено.
В обох легень прослуховується везикулярне дихання. Хрипів, побічних дихальних шумів, крепітації, шуму тертя плеври не прослуховується. Бронхофонія однакова з обох сторін.
Органи кровообігу.
Видимої пульсації в ділянці серця, яремної ямки та в епігастральній області не спостерігається.
Верхівковий поштовх помірної сили, локалізується в 5 міжребер'ї на 1.5 см . досередини від среднеключичнойлінії. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не пальпуються.
Межі відносної тупості серця: права розташована в 4 міжребер'ї по правому краю грудини, ліва знаходиться в 5 міжребер'ї на 2 см . досередини від лівої среднеключичнойлінії і збігається з верхівковим поштовхом, верхня на рівні 3 ребра назовні від парастернальних лінії. Конфігурація тупості нормальна.
Тони серця вислуховуються добре, ритмічні. Пульсація сонних артерій збігається з систолой шлуночків.
ЧСС = PS = 76 в хв. Пульс ритмічний, доброго наповнення. Однаковий на обох руках.
Артеріальний тиск на обох плечових артеріях 110/70 мм. рт. ст.
Зміни периферичних вен не виявлено.
При пальпації живіт м'який, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні.
Органи сечовиділення.
Змін в поперековій області немає, симптомпоколачивания негативний. Діурез адекватний, сечовипускання безболісне.
Ендокринна система: патології не виявлено.
СПЕЦІАЛЬНА АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. зовнішній огляд живота: живіт не збільшений, симетричний, окружність живота 64 см .
2. зовнішня пельвіометрія
· Distancia spinarum = 25 см
· Distancia cristarum = 29 см
· Distancia trohanterica = 36 см
· Conjgata externa = 21 см
· Прямий розмір виходу тазу = 9,5 см
· Поперечний розмір виходу тазу = 11 см
· Висота лона = 4 см
· Лонний кут = 90
· Ромб Міхаеліса: вертикальний розмір = 11 см, горизонтальний - 10 см .
· Індекс Соловйова = 14 см
Дані пельвіометріі в межах норми.
3. підрахунок індексів тазу
сума індексів тазу (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 111
індекс Файнберга: (14 +3) / 21 = 0,8
індекси тазу відповідають нормі.
4. підрахунок терміну вагітності на день курації 07.03.2007
· По першому дню останніх місячних (25.12 2006) 10 тижнів 2 днів
· По дню першого звернення в жіночу консультацію (24.02.2007) 8 тижнів 5 днів
На даний момент інших варіантів (перше УЗД, перше ворушіння плода, дата простежування перше серцебиття плоду, дата пальпації голівки плоду) неможливо.
5. оцінка пренатальних чинників ризику.
соціально-біологічні: вік батька 40 років - 2 бали.
Акушерсько-гінекологічний анамнез: 1 аборт перед першими справжніми пологами - 2 бали.
екстрагенітальні фактори: немає
Сума балів - 4. Вагітна відноситься до групи низького ризику
6. status gynoecologicus
Зовнішній огляд статевих органів. Оволосіння за жіночим типом, виділення з уретри і парауретральних ходів відсутня.
Огляд в дзеркалах: слизова піхви цианотичная, шийка матки сохранна, відхилена дозаду, консистенція щільна, структурних змін немає, зовнішній зів замкнутий, змін епітелію піхвової частини шийки немає. Виділення слизові, у незначній кількості, без запаху.
Піхвові дослідження 26.02.07. Піхва родили вільне. Цервікальний канал замкнутий. Матка збільшена до 8-9 тижнів вагітності, м'яка, при пальпації оплотневает, залишається в тонусі тривалий час. В області придатків матки пухлиноподібних утворень не пальпується. Мис не можна досягти. Conjgata diagonalis більше 12,5 см . ємність таза достатня. Видимі жовті білі.
Оцінка зрілості шийки матки по Бішоп: 0 балів, шийка матки незріла (консистенція шийки щільна, довжина шийки більше 2 см , Зовнішній зів замкнутий, шийка відхилена дозаду).
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Вагітність 10 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половини вагітності. Обтяжений акушерський анамнез.
Обгрунтування попереднього діагнозу.
Діагноз «вагітність» поставлений на підставі анамнестичних даних - затримка місячних, зміна апетиту (відраза до рибних продуктів), нюхових відчуттів (відраза до запаху тютюну, до духів), позитивному результаті тесту на вагітність (використаний самостійно), даних огляду - при піхвовому дослідженні слизова піхви злегка цианотичная, матка збільшена до 8 - 9 тижнів вагітності (26.02.07., тобто з моменту проведення піхвового дослідження пройшло 9 днів) - ймовірні ознаки вагітності.
Термін вагітності 10 тижнів ставиться на підставі розрахунків по першому дню останніх місячних (25.12.06.) І по дню першого звернення в жіночу консультацію (25.02.07.), А також за даними піхвового дослідження (26.02.07. Матка збільшена до 8 - 9 тижнів).
Діагноз «загрозливий мимовільний викидень» поставлений на підставі наявності невиражених тягнуть болів внизу живота, даних огляду за допомогою дзеркал (шийка сохранна, структурних змін немає, зовнішній зів закритий), даних вагінального дослідження (тонус матки підвищений).
Діагноз «токсикоз першої половини вагітності» поставлений на підставі скарг на нудоту, особливо вранці.
Обтяжений акушерський анамнез - вказівка на аборт в анамнезі.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГОЗАБОЛЕВАНІЯ
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
Кафедра акушерства і гінекології
Завідувач кафедрою: к.м.н., доцент
Викладач: к.м.н., доцент
Академічна історія пологів
П.І.Б.: ________
Попередній діагноз: Вагітність 10 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половини вагітності. Обтяжений акушерський анамнез
Клінічний діагноз: Вагітність 10 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половини вагітності. Обтяжений акушерський анамнез
Заключний діагноз: Вагітність 10 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половини вагітності. Ускладнення основного захворювання: немає
Супутні захворювання: немає
ПІБ
Група
Час курації
з 07.03.2007 по 09.03.2007
Пенза 2007
Паспортні дані
1. ПІБ :________
2. Дата і рік рожденія_________
3. Вік 1924
4. Група крові: А (I)
5. Резус приналежність: + (позитивна)
6. Адреса: м. Пенза
7. Місце роботи, посада:
8. Зареєстрована у шлюбі
9. Дата надходження: 26.02.2007, 9.00
10. Дата початку курації: 07.03.2007
СКАРГИ
На момент надходження скарги на болі, що тягнуть в нижньому відділі живота, які з'являлися незалежно від часу доби, фізичного та емоційного навантаження, крім того нудоту, блювоту, слабкість, стомлюваність.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ВАГІТНОСТІ
Дата початку останніх місячних 25 грудня 2006, у зв'язку із затримкою місячних, самостійно був використаний тест на вагітність (результат позитивний).
Вагітність друга. Перебіг цієї вагітності на самому початку не турбувало вагітну. Спостерігалося відраза до запаху тютюну, рибним продуктам. До лікаря звернулася 24 лютого
26 грудня в зв'язку з триваючими тягнуть болями в нижньому відділі живота, які з'являлися незалежно від часу доби, фізичного та емоційного навантаження була направлена в гінекологічний стаціонар лікарні ім. Семашко, де пройшла курс лікування з 26.02.07. по 9.03.07 з діагнозом: вагітність 8-9 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половини вагітності. Стан вагітної в результаті лікування покращився, симптоми, присутні при вступі зникли на 6-7 день лікування. На момент курації скарг не пред'являє.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРИЙ
Пацієнтка народилася доношеною, у матері невиношування не зазначає.
З раннього дитинства росла і розвивалася нормально. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала.
Умови побуту та праці задовільні.
Менструальна функція: місячні почалися в 13 років, були протягом півроку нерегулярними, хворобливими, кров'янисті виділення тривали протягом 5 днів, перші 2 дні рясні, цикл 35 днів. В даний час місячні регулярні безболісні, кров'янисті виділення тривають 5 днів, цикл 35 днів.
Перенесені захворювання в дитинстві: ГРЗ, грип, ангіна у 8 років. Туберкульоз, жовтяницю, ВІЛ інфекцію заперечує у себе і в чоловіка.
Сексуальна функція: статеве життя з 17 років, було два статеві партнера.
Паритет: друга вагітність. Перша вагітність була у 21 рік, внаслідок сімейних обставин був зроблений аборт в терміні 12 тижнів, ускладнень не спостерігалося.
Секреторна функція: виділення з піхви слизові в незначній кількості без запаху. Кольпітів, запальних процесів в області геніталій, свербіння, печіння в області вульви, піхву не відзначала.
Шкідливі звички вагітної та чоловіка на даний момент відсутні. Пацієнтка протягом 8 років курила легкі сигарети (з 16 до 23 років).
Вік чоловіка: 40 років (2-й шлюб, від 1-го шлюбу має 3-х дітей, вік яких 21, 20 і 15 років)
Група крові чоловіка: А (I)
Резус приналежність чоловіка: + (позитивний)
Аллергоанамнез: алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося жодного у пацієнтки, НДУ її рідних.
Гемотрансфузій не переносила.
STATUS PRAESENS
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, конституція нормостеніческая.
Зростання
Молочні залози за Таннера відповідає стадії зрілої грудей.
М'язи розвинені задовільно, тонус збережений. При пальпації м'язи болючі. Суглоби не змінені.
Органи дихання.
Форма носа, ший, гортані не змінена. Дихання через ніс вільне. Грудна клітина нормостеніческая. При диханні екскурсія грудної клітини симетрична. Змішаний тип дихання. ЧДД 18 за хвилину. Дихання ритмічне.
При порівняльній перкусії легень патології не виявлено.
В обох легень прослуховується везикулярне дихання. Хрипів, побічних дихальних шумів, крепітації, шуму тертя плеври не прослуховується. Бронхофонія однакова з обох сторін.
Органи кровообігу.
Видимої пульсації в ділянці серця, яремної ямки та в епігастральній області не спостерігається.
Верхівковий поштовх помірної сили, локалізується в 5 міжребер'ї на
Межі відносної тупості серця: права розташована в 4 міжребер'ї по правому краю грудини, ліва знаходиться в 5 міжребер'ї на
Тони серця вислуховуються добре, ритмічні. Пульсація сонних артерій збігається з систолой шлуночків.
ЧСС = PS = 76 в хв. Пульс ритмічний, доброго наповнення. Однаковий на обох руках.
Артеріальний тиск на обох плечових артеріях 110/70 мм. рт. ст.
Зміни периферичних вен не виявлено.
Органи травлення.
Мова нормальної забарвлення, стан сосочкового шару в нормі, мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок, слизова оболонка рожевого кольору.При пальпації живіт м'який, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні.
Печінка і жовчний міхур
Випинання і деформації в області печінки не спостерігається.Селезінка
Випинання і деформації в області селезінки не спостерігається.Органи сечовиділення.
Змін в поперековій області немає, симптомпоколачивания негативний. Діурез адекватний, сечовипускання безболісне.
Нервова система.
Свідомість ясна, у просторі та часі орієнтується. Мова не змінена. Чутливість не порушена. Головні болі не турбують. Функції черепно-мозкових нервів не порушені.Ендокринна система: патології не виявлено.
СПЕЦІАЛЬНА АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. зовнішній огляд живота: живіт не збільшений, симетричний, окружність живота
2. зовнішня пельвіометрія
· Distancia spinarum = 25 см
· Distancia cristarum = 29 см
· Distancia trohanterica = 36 см
· Conjgata externa = 21 см
· Прямий розмір виходу тазу = 9,5 см
· Поперечний розмір виходу тазу = 11 см
· Висота лона = 4 см
· Лонний кут = 90
· Ромб Міхаеліса: вертикальний розмір = 11 см, горизонтальний -
· Індекс Соловйова = 14 см
Дані пельвіометріі в межах норми.
3. підрахунок індексів тазу
сума індексів тазу (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 111
індекс Файнберга: (14 +3) / 21 = 0,8
індекси тазу відповідають нормі.
4. підрахунок терміну вагітності на день курації 07.03.2007
· По першому дню останніх місячних (25.12 2006) 10 тижнів 2 днів
· По дню першого звернення в жіночу консультацію (24.02.2007) 8 тижнів 5 днів
На даний момент інших варіантів (перше УЗД, перше ворушіння плода, дата простежування перше серцебиття плоду, дата пальпації голівки плоду) неможливо.
5. оцінка пренатальних чинників ризику.
соціально-біологічні: вік батька 40 років - 2 бали.
Акушерсько-гінекологічний анамнез: 1 аборт перед першими справжніми пологами - 2 бали.
екстрагенітальні фактори: немає
Сума балів - 4. Вагітна відноситься до групи низького ризику
6. status gynoecologicus
Зовнішній огляд статевих органів. Оволосіння за жіночим типом, виділення з уретри і парауретральних ходів відсутня.
Огляд в дзеркалах: слизова піхви цианотичная, шийка матки сохранна, відхилена дозаду, консистенція щільна, структурних змін немає, зовнішній зів замкнутий, змін епітелію піхвової частини шийки немає. Виділення слизові, у незначній кількості, без запаху.
Піхвові дослідження 26.02.07. Піхва родили вільне. Цервікальний канал замкнутий. Матка збільшена до 8-9 тижнів вагітності, м'яка, при пальпації оплотневает, залишається в тонусі тривалий час. В області придатків матки пухлиноподібних утворень не пальпується. Мис не можна досягти. Conjgata diagonalis більше
Оцінка зрілості шийки матки по Бішоп: 0 балів, шийка матки незріла (консистенція шийки щільна, довжина шийки більше
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Вагітність 10 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. Токсикоз 1 половини вагітності. Обтяжений акушерський анамнез.
Обгрунтування попереднього діагнозу.
Діагноз «вагітність» поставлений на підставі анамнестичних даних - затримка місячних, зміна апетиту (відраза до рибних продуктів), нюхових відчуттів (відраза до запаху тютюну, до духів), позитивному результаті тесту на вагітність (використаний самостійно), даних огляду - при піхвовому дослідженні слизова піхви злегка цианотичная, матка збільшена до 8 - 9 тижнів вагітності (26.02.07., тобто з моменту проведення піхвового дослідження пройшло 9 днів) - ймовірні ознаки вагітності.
Термін вагітності 10 тижнів ставиться на підставі розрахунків по першому дню останніх місячних (25.12.06.) І по дню першого звернення в жіночу консультацію (25.02.07.), А також за даними піхвового дослідження (26.02.07. Матка збільшена до 8 - 9 тижнів).
Діагноз «загрозливий мимовільний викидень» поставлений на підставі наявності невиражених тягнуть болів внизу живота, даних огляду за допомогою дзеркал (шийка сохранна, структурних змін немає, зовнішній зів закритий), даних вагінального дослідження (тонус матки підвищений).
Діагноз «токсикоз першої половини вагітності» поставлений на підставі скарг на нудоту, особливо вранці.
Обтяжений акушерський анамнез - вказівка на аборт в анамнезі.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГОЗАБОЛЕВАНІЯ
Етіологія самовільних викиднів надзвичайно різноманітна; нерідко до переривання вагітності призводить не один, а кілька причинних факторів.
Умовно дані фактори групуються наступним чином:
1) патологія матки, 2) аномалії хромосомного апарату; 3) імунологічні порушення; 4) ендокринна патологія; 5) інфекційний чинник, 6) соматичні захворювання та інтоксикації; 7) психічний фактор.
До патології матки, що сприяє мимовільному викидня, відносять аномалії розвитку Мюллерова протоки (перегородка, сідлоподібна, дворога матка), синехії порожнини матки (синдром Ашермана), істміко-цервікальна недостатність, гіпоплазію матки і міому, пошкодження матки внаслідок штучного переривання вагітності.
Аномалії хромосомного апарату, що призводять найчастіше до викиднів на ранніх термінах розвитку вагітності, пов'язані зі структурними порушеннями або з кількісними абераціями хромосом.
В останні роки інтенсивно розробляються питання, що стосуються ролі імунних факторів у невиношуванні вагітності: доведені безсумнівні порушення клітинного та гуморального імунітету у жінок зі звичними викиднями, багатьма авторами підкреслюється роль антигенів гістосумісності в етіології невиношування вагітності, ізосерологічної несумісність по групі і резус-фактору крові матері і плоду.
Ендокринна патологія з глибокими змінами функції органів частіше призводить до безпліддя. Мимовільні викидні зазвичай відбуваються у жінок зі стертими формами гормональних порушень. У першу чергу це відноситься до гіпофункції яєчників, як правило виражається лютеїнової недостатністю, а також гиперандрогенией надпочечникового і яєчникового генезу. При цьому самовільний викидень може наступити як при спонтанно настала, так і при медикаментозно індукованої вагітності. Переривання вагітності (викидень) нерідко відбувається при гіпертиреозі, гіпотиреозі, діабеті, виражених порушеннях функції надниркових залоз, яєчників та інших залоз внутрішньої секреції. Викидні спостерігаються не тільки при клінічно виражених захворюваннях ендокринної системи, але також при стертих формах порушення функцій залоз внутрішньої секреції. При ендокринних розладах не відбувається перебудова функції залоз внутрішньої секреції, необхідна для нормального перебігу вагітності і розвитку плоду.
Інтоксикація організму (особливо хронічна) часто веде до загибелі плоду і до викидня. Найбільше значення мають свинець, ртуть, бензин, нікотин, анілінові з'єднання та інші хімічні речовини, що надають токсичну дію.
Серед причин абортів або викиднів особливе місце займає вплив іонізуючої радіації. Плід має високу чутливість до дії радіації, ушкодження його виникає при дозах випромінювання, які переносяться організмом дорослих. Тому у жінок, що працюють з джерелами радіації, спостерігалися викидні та інші порушення генеративної функції. У зв'язку з цим вагітні жінки до роботи з джерелами радіації не допускаються; заборонений також працю вагітних і в ряді галузей хімічної промисловості.
Порушення харчування. Викидень може виникнути при голодуванні, особливо досяг ступеня аліментарної дистрофії. Аборт може виникнути не тільки при різкому обмеженні загальної кількості їжі, але також при неповноцінному харчуванні. Особливе значення має недолік вітамінів, що мають важливе значення для розвитку плода і всіх процесів, що визначають фізіологічний перебіг вагітності.
Ізоантігенам несумісність крові матері та плоду. При несумісності крові подружжя по резус-фактору, системі АВ0 і інших антигенів плід може успадковувати антигени батька. Антигени плоду (несумісні з материнськими) проникають через плаценту в організм вагітної і викликають утворення специфічних антитіл. Антитіла до резус-фактору, до групових та інших антигенів проникають через плаценту в організм плоду і викликають гемолітичну хворобу і інші порушення, які можуть викликати загибель плоду і викидень. Частіше відбувається переривання не першої, а повторної вагітності у зв'язку з тим, що сенсибілізація організму після першої вагітності зростає. Аномалії яйцеклітин і сперматозоїдів, що виникли до запліднення, можуть бути причиною ненормального розвитку плоду і наступного аборту. Порушення статевих клітин подружжя, в тому числі і хромосомні аномалії, можуть бути спадковими і виникли під впливом різних факторів зовнішнього середовища (важкі захворювання, алкоголізм, інтоксикації та ін.) У таких випадках загибель ембріона може відбутися на самих ранніх стадіях розвитку (період імплантації, початковий період органогенезу).
До частих причин самовільного викидня відноситься попереднє штучне переривання вагітності. Особливо несприятливе значення має виробництво штучного аборту при першій вагітності. Виникненню мимовільних абортів після штучного переривання вагітності сприяє ряд причин. Велике значення мають порушення в ендокринній і нервовій системі, хронічний ендометрит та інші запальні захворювання, які нерідко виникають після аборту. При розширенні шийки і інструментальному видаленні плодового яйця можливо пошкодження м'язових елементів, розташованих в истмическом відділі і навколо внутрішнього зіву цервікального каналу і може призвести до виникнення недостатності істміко-цервікального каналу. Ця патологія сприяє перериванню наступних вагітностей.
Захворювання і вади розвитку статевих органів також можуть бути причиною мимовільних викиднів.
Викидень може настати при міомі матки, якщо імплантація, відбувається в тій області слизової оболонки, що покриває міоматозний вузол, є тонкою і не забезпечує нормального харчування і розвитку плоду.
Частою причиною викиднів є інфекція материнського організму. У цю групу етіологічних факторів ставляться як загальні гострі та хронічні інфекційні захворювання, так і місцеві поразки статевого апарату, викликані бактеріальною флорою, мікоплазмами, хламідіями, токсоплазмами, лістеріями, вірусами, грибами. Запальні захворювання статевих органів можуть бути причиною викидня, якщо вони супроводжуються порушенням структури і функції основних верств ендометрія та міометрія. Причиною аборту можуть бути спайки, фіксована ретрофлексия, пухлини в малому тазу і інші процеси, що перешкоджають росту вагітної матки.
Не можна виключити роль психогенного чинника, нерідко є пусковим механізмом на тлі дії інших сприяючих причин.
Будь-яка з перерахованих вище причин, в кінцевому рахунку, призводить до посилення скоротливої активності матки, відділенню плодового яйця від стінки матки і його вигнання. У I і початку II триместру (до повного формування плаценти) плодове яйце відокремлюється і виділяється з матки без розтину плідного міхура. У більш пізні строки при сформувалася плаценті переривання вагітності відбувається за типом родового акту: розкривається шийка матки, виливаються навколоплідні води, народжується плід, а потім - послід.
У даної пацієнтки у віці 21 року було виконано штучне переривання вагітності, що може вплинути на перебіг цієї вагітності, зокрема, може стати причиною діагностованого загрозливого мимовільного викидня. Операції штучного аборту є основною причиною травматичних ушкоджень матки. При аборті травмується шийка матки, сама порожнину матки, і навіть після аборту без ускладнення можуть відбуватися дистрофічні зміни в міометрії, що часто призводить до хронічного метрита. Також на появу патології вагітності у даної пацієнтки могло вплинути куріння з 16 до 23 років (вагітність у 24 роки).
Крім того, у даний пацієнтки тривалість менструального циклу складає 35 днів, що є більше норми, тобто в даному випадку може бути дисфункція яєчників, однак інші симптоми, характерні для патології яєчників (несталий цикл, недорозвинена статева система, хворобливі менструації, недорозвинена слизова, функціональна шеечная недостатність) відсутні. Можливо також припущення наявності гормональної недостатності у вигляді зниження прогестерону, гонадотропіну, естрогенів, ФСГ, гіперсекреції лютеїнізуючого гормону, проте дослідження рівня цих гормонів проведено не було.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. ОАК - загальноклінічний метод обстеження, спрямований на визначення кількості формених елементів у крові, можливої діагностики запальних процесів.
2. ОАМ - загальноклінічний метод дослідження, спрямований на діагностику супутніх захворювань сечовидільної системи.
3. Біохімічний аналіз крові, гемостазіограмма. Визначення рівня загального білка - для оцінки активності білкового обміну, білірубіну - для діагностики функціональної активності печінки, креатиніну, сечовини - для оцінки детоксикаційної здатності нирок; ПТІ, фібриногену - з метою визначення активності системи згортання крові, глюкози - з метою діагностики порушення вуглеводного обміну.
4. Визначення титру хоріального гонадотропіну 1 раз на 2 тижні, сумарних естрогенів і прегнадіола у добовій сечі, рівня плацентарного лактогену та естріолу в крові методом радіоімунному діагностики, прогестерону. Дослідження гормонального профілю проводиться для оцінки наявності або відсутності ендокринної патології як причини загрозливого передчасного викидня.
5. Ультразвукове сканування в ранньому терміні вагітності: дозволяє уточнити місце прикріплення ворсинчатого хоріона, виявити ехографічні ознаки загрози переривання вагітності, диференціювати прогресуючу і регресуючу вагітність. УЗД плоду дозволяє визначити контури плодового яйця, наявність серцебиття, стан жовткового мішка.
6. Бактеріологічне дослідження з цервікального каналу, мікроскопія мазків по Граму.
7. ЕКГ для оцінки роботи серця.
8. Визначення вовчакового антикоагулянту і антитіл до кардіоліпіну для виключення антифосфоліпідного синдрому.
9. Проведення кольпоскопії для виключення хронічного цервіціта.
10. Для виключення TORCH-інфекції - обстеження ІФА і ПЛР.
11. Контроль АТ для оцінки стану серцево-судинної системи.
12. Контроль гемостазіограми для оцінки стану системи згортання крові.
ПЛАН ВЕДЕННЯ
1. оцінка клінічного перебігу вагітності
2. УЗД плоду (контури плодового яйця, наявність серцебиття, місце формування гіллястого хоріона, стан жовткового мішка)
3. вірусологічні, бактеріологічні дослідження кожні 2 тижні у зв'язку з частою зміною мікрофлори, визначення мікроценоза піхви.
4. контроль АТ
5. контроль гемостазіограми для оцінки стану системи згортання крові, визначення вовчакового антикоагулянту
6. контроль стану шийки матки, тому що можлива істміко-цервікальна недостатність. Кожні 2 тижні при взятті мазків проводиться обережно стерильною рукавичкою огляд шийки матки.
7. контроль стану плода методом доплерометрії плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровоплину.
8. контроль за рівнем плацентарного лактогену і прогестерону в крові, щоб уникнути впливу ендокринного чинника на вагітність.
9. огляд лікарів інших спеціальностей: окуліст, ендокринолог.
ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові
Реакція Васерман негативна.
Бактеріологічне дослідження: трихомонади не виявлені.
У мікроскопічному аналізі мазка патології не виявлено.
Загальний аналіз сечі.
Колір світло-жовтий, питома вага - 1.016, білка немає, реакція кисла, прозора, перехідний епітелій 4-6 в полі зору, лейкоцити 0-1 в полі зору, слизу немає
ЕКГ: Ритм синусовий, правильний. ЧСС-80 уд на хв, кут α - +35 - нормальне положення електричної осі.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Вагітність 10 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. (За МКБ10 10 Про 20.0) Токсикоз 1 половини вагітності
Обгрунтування клінічного діагнозу.
Вагітність 10 тижнів встановлена на підставі розрахунку по першому дню останніх місячних (25 грудня 2006р), по дню звернення до жіночу консультацію.
Загрозливий мимовільний викидень встановлений на підставі скарг пацієнтки на тягнуть болі в нижньому відділі живота, які з'являлися в не залежності від часу доби, фізичного та емоційного навантаження.
Для більш точної верифікації діагнозу необхідно було провести дослідження гормонального профілю, а також ультразвукове сканування в ранньому терміні вагітності, але дані дослідження проведені не були.
ЛІКУВАННЯ
1. Режим ліжковий.
2. Дієта № 15.
3. З метою створення седативного ефекту, зниження нейрогенних впливів на міометрій - психотерапія, прийом відвару валеріани.
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
DS Приймати всередину по 20 - 30 крапель 3 рази на добу.
4. Залежно від результатів дослідження гормонального профілю буде підібрана наступна терапія:
- Якщо виявиться недостатність лютеїнової фази, то для поповнення нестачі гормону жовтого тіла, стимуляції вироблення ендогенного прогестерону слід призначити дюфастон.
Rp.: Tab. Dufastoni 0,01 N. 20
DS Приймати по 10 мг (1 таблетка) 2 рази на день. Після зникнення симптомів лікування в даній дозі продовжувати 1 тиждень, потім поступово знизити дозу.
- При виявленні гіперандрогенії надниркових залоз генезу для пригнічення вироблення гіпофізом кортикотропіну і зменшення подальшої порушення наднирників показано застосування глюкокортикоїдів.
Rp.: Tab. Dexametazoni 0,0005 N. 50
DS Приймати всередину по 0,0005 р. на добу на 1 - 2 прийоми вранці після їжі з подальшим поступовим зниженням дози до 0,000125 р. на добу під контролем екскреції 17-КС.
5. Для зниження міогенного тонусу матки - свічки з папаверином на ніч.
6. Фізіотерапевтичні методи терапії:
- Електрофорез сульфату магнію на низ живота № 5 через 2 дні 5 процедур.
- Електрорелаксація матки змінним синусоїдальним струмом, частота 100 Гц, сила 10 мА, тривалість 30 хвилин, № 3, через 1 день.
ЩОДЕННИКИ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
7.03.07. Скарг не пред'являє. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра і видимі слизові оболонки не змінені. АТ 110 і 70 мм рт ст, ЧСС = Ps = 64 удари на хвилину, частота дихання 16 за хвилину, температура тіла 36,6 º. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Діурез адекватний. Виділення з статевих шляхів слизисті, в незначній кількості, без запаху.
9.03.07. Скарг не пред'являє. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра і видимі слизові оболонки не змінені. АТ 120 і 70 мм рт ст, ЧСС = Ps = 68 ударів на хвилину, частота дихання 16 за хвилину, температура тіла 36,6 º. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Діурез адекватний. Виділення з статевих шляхів слизисті, в незначній кількості, без запаху. Пацієнтка виписується в задовільному стані.
ЛІТЕРАТУРА
1. Акушерство: підручник / Г.М. Савельєва, В.І. Кулаков, А. Н. Грижак та ін; під ред. Г.М. Савельєвої. - М.: Медицина, 2000р. - 816с.: Іл.
2. Комплексний метод перинатальної допомоги недоношеним дітям (методичні рекомендації). Малишева Р.А.., Тузанкіна Є.Б., Башмакова Н.В., Литвинова А.М., Батлук С.Г., Лебедєва І.Б. - Свердловськ: вид-во «Уральський рабочий», 1986.
3. Айламазян Е.К. Акушерство: Підручник для медичних вузів. - СПб.: СпецЛіт, 2002. - 536с.: Іл.
4. Чернуха Е.А., Родовий блок, с. 163, М ., 1991.
5. Акушерство: навчальний посібник / В.І. Дуда, В.Л. Дуда, О.Г. Дражіна; за ред. І.В. Дуди. - 2-е вид., Виправлене - М.: ТОВ «вид. будинок ОНІКС 21 століття », 2005р. - 464 с.
6. Звичне невиношування вагітності. VII науковий форум "Мати і дитя", витримки з доповіді професора В.М. Сидельникова на тему "Невиношування вагітності" / http://expo.rusmedserv.com/report99.html.
Крім того, у даний пацієнтки тривалість менструального циклу складає 35 днів, що є більше норми, тобто в даному випадку може бути дисфункція яєчників, однак інші симптоми, характерні для патології яєчників (несталий цикл, недорозвинена статева система, хворобливі менструації, недорозвинена слизова, функціональна шеечная недостатність) відсутні. Можливо також припущення наявності гормональної недостатності у вигляді зниження прогестерону, гонадотропіну, естрогенів, ФСГ, гіперсекреції лютеїнізуючого гормону, проте дослідження рівня цих гормонів проведено не було.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. ОАК - загальноклінічний метод обстеження, спрямований на визначення кількості формених елементів у крові, можливої діагностики запальних процесів.
2. ОАМ - загальноклінічний метод дослідження, спрямований на діагностику супутніх захворювань сечовидільної системи.
3. Біохімічний аналіз крові, гемостазіограмма. Визначення рівня загального білка - для оцінки активності білкового обміну, білірубіну - для діагностики функціональної активності печінки, креатиніну, сечовини - для оцінки детоксикаційної здатності нирок; ПТІ, фібриногену - з метою визначення активності системи згортання крові, глюкози - з метою діагностики порушення вуглеводного обміну.
4. Визначення титру хоріального гонадотропіну 1 раз на 2 тижні, сумарних естрогенів і прегнадіола у добовій сечі, рівня плацентарного лактогену та естріолу в крові методом радіоімунному діагностики, прогестерону. Дослідження гормонального профілю проводиться для оцінки наявності або відсутності ендокринної патології як причини загрозливого передчасного викидня.
5. Ультразвукове сканування в ранньому терміні вагітності: дозволяє уточнити місце прикріплення ворсинчатого хоріона, виявити ехографічні ознаки загрози переривання вагітності, диференціювати прогресуючу і регресуючу вагітність. УЗД плоду дозволяє визначити контури плодового яйця, наявність серцебиття, стан жовткового мішка.
6. Бактеріологічне дослідження з цервікального каналу, мікроскопія мазків по Граму.
7. ЕКГ для оцінки роботи серця.
8. Визначення вовчакового антикоагулянту і антитіл до кардіоліпіну для виключення антифосфоліпідного синдрому.
9. Проведення кольпоскопії для виключення хронічного цервіціта.
10. Для виключення TORCH-інфекції - обстеження ІФА і ПЛР.
11. Контроль АТ для оцінки стану серцево-судинної системи.
12. Контроль гемостазіограми для оцінки стану системи згортання крові.
ПЛАН ВЕДЕННЯ
1. оцінка клінічного перебігу вагітності
2. УЗД плоду (контури плодового яйця, наявність серцебиття, місце формування гіллястого хоріона, стан жовткового мішка)
3. вірусологічні, бактеріологічні дослідження кожні 2 тижні у зв'язку з частою зміною мікрофлори, визначення мікроценоза піхви.
4. контроль АТ
5. контроль гемостазіограми для оцінки стану системи згортання крові, визначення вовчакового антикоагулянту
6. контроль стану шийки матки, тому що можлива істміко-цервікальна недостатність. Кожні 2 тижні при взятті мазків проводиться обережно стерильною рукавичкою огляд шийки матки.
7. контроль стану плода методом доплерометрії плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровоплину.
8. контроль за рівнем плацентарного лактогену і прогестерону в крові, щоб уникнути впливу ендокринного чинника на вагітність.
9. огляд лікарів інших спеціальностей: окуліст, ендокринолог.
ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові
| норма | ||
| гемоглобін | 128 | 118-166 |
| еритроцити | 4.6 * 10 12 / л | 3.5-5.0 * 10 12 / л |
| колірний показник | 0.89 | 0.8-1.1 |
| лейкоцити | 7.1 * 10 9 / л | 4.0-9.0 * 10 9 / л |
| нейтрофіли | ||
| паличкоядерні | 3% | 1-6% |
| сегментоядерние | 58% | 45-70% |
| моноцити | 7% | 6.0-8.0% |
| еозинофіли | 1% | 0-5.0% |
| лімфоцити | 31% | 20-35% |
| тромбоцити | 224 * 10 9 | |
| РОЕ | 9мм / год | 1-10 мм / год |
| норма | ||
| загальний білок | 66.1г / л | 60-80г / л |
| сечовина | 6.6ммоль / л | 2.5-8.3ммоль / л |
| білірубін загальний | 14.0ммоль / л | 8.5-25ммоль / л |
| глюкоза | 3.53ммоль / л | 3.5-5.5ммоль / л |
| фібриноген | 4.0г / л | 2-6г / л |
| ПТИ | 87% |
Бактеріологічне дослідження: трихомонади не виявлені.
У мікроскопічному аналізі мазка патології не виявлено.
Загальний аналіз сечі.
Колір світло-жовтий, питома вага - 1.016, білка немає, реакція кисла, прозора, перехідний епітелій 4-6 в полі зору, лейкоцити 0-1 в полі зору, слизу немає
ЕКГ: Ритм синусовий, правильний. ЧСС-80 уд на хв, кут α - +35 - нормальне положення електричної осі.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Вагітність 10 тижнів. Загрозливий мимовільний викидень. (За МКБ10 10 Про 20.0) Токсикоз 1 половини вагітності
Обгрунтування клінічного діагнозу.
Вагітність 10 тижнів встановлена на підставі розрахунку по першому дню останніх місячних (25 грудня 2006р), по дню звернення до жіночу консультацію.
Загрозливий мимовільний викидень встановлений на підставі скарг пацієнтки на тягнуть болі в нижньому відділі живота, які з'являлися в не залежності від часу доби, фізичного та емоційного навантаження.
Для більш точної верифікації діагнозу необхідно було провести дослідження гормонального профілю, а також ультразвукове сканування в ранньому терміні вагітності, але дані дослідження проведені не були.
ЛІКУВАННЯ
1. Режим ліжковий.
2. Дієта № 15.
3. З метою створення седативного ефекту, зниження нейрогенних впливів на міометрій - психотерапія, прийом відвару валеріани.
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
DS Приймати всередину по 20 - 30 крапель 3 рази на добу.
4. Залежно від результатів дослідження гормонального профілю буде підібрана наступна терапія:
- Якщо виявиться недостатність лютеїнової фази, то для поповнення нестачі гормону жовтого тіла, стимуляції вироблення ендогенного прогестерону слід призначити дюфастон.
Rp.: Tab. Dufastoni 0,01 N. 20
DS Приймати по 10 мг (1 таблетка) 2 рази на день. Після зникнення симптомів лікування в даній дозі продовжувати 1 тиждень, потім поступово знизити дозу.
- При виявленні гіперандрогенії надниркових залоз генезу для пригнічення вироблення гіпофізом кортикотропіну і зменшення подальшої порушення наднирників показано застосування глюкокортикоїдів.
Rp.: Tab. Dexametazoni 0,0005 N. 50
DS Приймати всередину по 0,0005 р. на добу на 1 - 2 прийоми вранці після їжі з подальшим поступовим зниженням дози до 0,000125 р. на добу під контролем екскреції 17-КС.
5. Для зниження міогенного тонусу матки - свічки з папаверином на ніч.
6. Фізіотерапевтичні методи терапії:
- Електрофорез сульфату магнію на низ живота № 5 через 2 дні 5 процедур.
- Електрорелаксація матки змінним синусоїдальним струмом, частота 100 Гц, сила 10 мА, тривалість 30 хвилин, № 3, через 1 день.
ЩОДЕННИКИ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
7.03.07. Скарг не пред'являє. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра і видимі слизові оболонки не змінені. АТ 110 і
9.03.07. Скарг не пред'являє. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, шкіра і видимі слизові оболонки не змінені. АТ 120 і
ЛІТЕРАТУРА
1. Акушерство: підручник / Г.М. Савельєва, В.І. Кулаков, А. Н. Грижак та ін; під ред. Г.М. Савельєвої. - М.: Медицина, 2000р. - 816с.: Іл.
2. Комплексний метод перинатальної допомоги недоношеним дітям (методичні рекомендації). Малишева Р.А.., Тузанкіна Є.Б., Башмакова Н.В., Литвинова А.М., Батлук С.Г., Лебедєва І.Б. - Свердловськ: вид-во «Уральський рабочий», 1986.
3. Айламазян Е.К. Акушерство: Підручник для медичних вузів. - СПб.: СпецЛіт, 2002. - 536с.: Іл.
4. Чернуха Е.А., Родовий блок, с.
5. Акушерство: навчальний посібник / В.І. Дуда, В.Л. Дуда, О.Г. Дражіна; за ред. І.В. Дуди. - 2-е вид., Виправлене - М.: ТОВ «вид. будинок ОНІКС 21 століття », 2005р. - 464 с.
6. Звичне невиношування вагітності. VII науковий форум "Мати і дитя", витримки з доповіді професора В.М. Сидельникова на тему "Невиношування вагітності" / http://expo.rusmedserv.com/report99.html.