Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«ВРВ нижніх кінцівок під час вагітності. Діагностика ВРВ нижніх кінцівок. Лікування ВРВ нижніх кінцівок »
МІНСЬК, 2008
ВРВ нижніх кінцівок під час вагітності
Вважається, що поширеність ВРВ під час вагітності коливається в межах від 20 до 50%. Підвищення концентрації прогестерону під час вагітності призводить до зниження тонусу гладкої мускулатури, зниження її збудливості і сприяє розтягуванню венозної стінки, який зростає до 150% від норми і повертається до неї через 8-12 місяців після пологів. Через підвищення венозного повернення по внутрішніх клубових венах створюється функціональне перешкода відтоку венозної крові з зовнішніх вен. Підвищення концентрації прогестерону і гіпофізарних гормонів під час вагітності сприяє відкриттю артеріовенозних шунтів і розвитку венозної гіпертензії в нижніх кінцівках. Здавлювання клубових вен вагітною маткою в даний час не знайшло переконливого підтвердження і самостійно не розглядається як причина варикозного розширення, оскільки розширення вен відбувається вже на перших тижнях вагітності.
Клінічні прояви ВРВ нижніх кінцівок
Основними симптомами ВРВ є: наявність варикозно розширених вен (їх косметична дісконфігурація), відчуття тяжкості (синдром «важких» ніг), судоми, біль, набряк, шкірний гіперпігментація, ліподерматосклероза, екзема, виразка.
На початку захворювання нерідко першими симптомами є телеангіектазії або ретикулярні вени, що виникають внаслідок внутрішньошкірного і підшкірного варикозу переважно у сфері поверхні дистальної частини гомілки, з. тим може спостерігатися розширення приток великий і мало підшкірних вен. З наростанням хронічної венозної недостатності вени стають все більш звитими і розширеними, що виявляється вже і в проксимальних відділах нижніх кінцівок. Надалі розвивається поширений варикоз, переважно, в басейні великої підшкірної вени та її приток. Деякі хворі мають вкрай виражені, великі і множинні варикозні вени і ніяких інших симптомів у зв'язку з компенсованим венозним відтоком крові по глибоких і заможним комунікантних венах. У той же час інші хворі при незначних одиничних розширених поверхневих венах страждають від важких болів в ногах внаслідок вираженої венозної гіпертензії.
У жінок молодого віку може спостерігатися помірне розширення поверхневих вен, нерідко виявляється неприємними відчуттями під час менструації. Зазвичай ці вени стають більш розширеними і множинними під час вагітності.
У зв'язку з хронічною венозною недостатністю багатьох хворих турбує тупий біль в області гомілки, що виникає зазвичай після тривалого стояння і зникає при піднятті ноги або при використанні еластичних панчох. Поряд з болями можуть спостерігатися судоми в області м'язів гомілки в нічний час. Біль може збільшуватися в теплу вологу погоду внаслідок сольовий і водної затримки, які посилюють набряк. Хворі можуть відчувати також біль вздовж ходу розширених вен після тривалого стояння, яка є результатом венозного стазу і розтягування венозної стінки. У разі неспроможності клапанів глибоких вен і важкої венозної гіпертензії при стоянні з'являється сильна пекучий біль в гомілці, яка може позбавити хворого працездатності.
Набряк є раннім симптомом ВРВ нижніх кінцівок. Він помірно виражений і обмежується областю стопи і кісточок і повністю зникає після нічного сну. При більш поширеному ВРВ з важким ступенем хронічної венозної недостатності набряк поширюється до середньої частини гомілки. У результаті розвивається лімфовенозная недостатність і формується хронічний набряк з розвитком підшкірного фіброзу.
При тривалої хронічної венозної недостатності миє виникати пігментація шкіри, вторинний екзематозний дерматит та трофічні виразки. Ці зміни локалізуються в області внутрішньої кісточки, де найбільше виражена венозна гіпертензія через неспроможність прямих перфорантних вен та дисфункції м'язово-венозної помпи.
ВРВ нижніх кінцівок може бути:
1) без виразки або запалення;
2) з запаленням (застійний дерматит та целюліт);
3) з виразкою;
4) з виразкою та запаленням;
Кінцівка хворого слід оглядати в положенні стоячи спереду, збоку і ззаду, від стопи до рівня грудей. Дані обстеження заносяться в анатомічну діаграму нижніх кінцівок. Такий огляд дозволяє легко виявити напружені, особливо в галузі внутрішньої щиколотки, ділатірованного, подовжені і покручені підшкірні вени на рівні гомілки і стегна. Якщо вени погано видно з-за набряку або ожиріння, вони можуть бути виявлені за допомогою пальпації. Ступінь набряку і його поширення в області стопи, гомілковостопного суглоба і гомілки документується за допомогою вимірювальної стрічки в певних точках. Розташування венозної виразки, її розміри, глибина відзначаються на діаграмі, а також описується наявність грануляцій. З виразки повинен бути взято матеріал для бактеріологічного, а в разі потреби і для цитологічного і гістологічного досліджень.
Потім кінцівку пальпується. Визначається ступінь піддатливості підшкірних тканин - набряк їх може бути незначним, легко продавлюється пальцем («шаховий» набряк), а може бути дерев'янистої щільності, резистентним до пальпації. Можливо також підвищення температури шкіри, яке вказує на приєднався целюліт.
Діагностика ВРВ нижніх кінцівок
З метою виявлення рефлюксу по поверхневих і перфорантних венах виконуються проби Броді-Троянова-Тренделенбурга і Гаккенбруха.
Проба Броді-Троянова-Тренделенбурга: в положенні хворого лежачи на спині піднімають кінцівку для спорожнення варикозно розширених вен. Накладають джгут на рівні верхньої третини стегна для попередження скидання крові в підшкірні вени, а потім просять хворого встати. Якщо ВРВ не з'являються при наявності джгута, але заповнюються відразу після його зняття - це свідчить про недостатність клапанів сафено-стегнового співустя. Однак ВРВ можуть заповнюватися поступово при недостатності клапанів перфорантов. У цьому випадку слід застосовувати пробу Perthe: джгут накладають вище коліна в положенні хворого стоячи і просять його походити або кілька разів піднятися на носки. Якщо варикозно розширена ділянка спорожняється, то перфоранти заможні, глибокі вени прохідні.
Проба Гаккенбруха: в області овальної ямки в місці впадання великої підшкірної вени в стегнову прикладають руку і просять хворого покашляти або натужитися (проба Вальсальви). Пальці сприймають ретроградну хвилю крові у вигляді поштовху, що вказує на недостатність остіального клапана великої підшкірної вени.
Неспроможність перфорантних вен і горизонтальний рефлюкс крові визначається пальпацією, яка дозволяє виявити циркулярний дефект в глибокій фасції в області розташування основних перфорантов.
Прохідність глибоких вен визначається за допомогою проби Пратта-1: спочатку вимірюється окружність гомілки, потім в положенні хворого на спині спорожняють підшкірні вени погладжуванням в проксимальному напрямку. На всю кінцівку, починаючи знизу, туго накладається еластичний бинт. Після цього пацієнт ходить протягом 10 хв. Поява болю та збільшення окружності гомілки після ходьби свідчать про непрохідність глибоких вен.
Інші тести не мають суттєвого значення.
Більшість хворих з первинним ВРВ нижніх кінцівок порівняно рідко мають важкі симптоми (сильні болі, стійкий набряк, дерматит і виразки). Найчастіше хворі звертаються за медичною допомогою з косметичних міркувань чи через занепокоєння про стан своїх нижніх кінцівок в майбутньому.
Інструментальна діагностика:
/. Ультразвукова допплерографія, яка дозволяє оцінити прохідність магістральних вен, сафено-стегнової і сафено-підколінне соустя, а також виявити віно-венозні рефлюкси. Проте можливості методу обмежені при локації неспроможних глибоких і перфорантних вен.
2. Дуплексне сканування з кольоровим доплерівським кар ння по енергії виконується у фізіологічних умовах і дозволяє оцінити прохідність і стан клапанного апарату поверхневих, глибоких і перфорантних вен, визначити протяжність підшкірних вен, контролювати результати лікування. У нормі змикання стулок клапанів вен в результаті функціональних проб затримується майже на 2 с, у результаті чого спостерігається ретроградний рух крові.
3. Флебографія проводиться лише в тих випадках, коли необхідно точно встановити наявність або відсутність тромбів глибоких вен.
4. Ендоскопічне дослідження вен є багатообіцяючим методом, який поки не увійшов у клінічну практику і знаходиться на стадії розробки. Він дозволяє точно визначити будову великої і малої підшкірних вен, локалізацію і функцію їх клапанів і місця впадання приток.
Диференціальний діагноз
Необхідно виключити інші захворювання, які можуть бути причиною: 1) вторинного варикозного розширення вен (посттромбофлебітичний синдром, артеріовенозні фістули, об'ємні утворення стегнової-підколінної області та заочеревинного простору), 2) болі в нижніх кінцівках при первинному варикозному розширенні вен (дегенеративно-дистрофічні зміни попереково-крижового відділу хребта з корінцевим синдромом, артроз кульшового і до ленного суглобів, тромбооблітерірующіе захворювання артерій нижніх кінцівок з явищами хронічної ішемії, діабетична і алкогольна нейропатія нижніх кінцівок), 3) набряку (лімфедема, мікседема і недостатність функції нирок та ін.)
Ускладнення
1 Пігментація і екзематозний дерматит, фіброз підшкірної клітковини і вцілів л вертиться дзигою, звапніння або осифікація підшкірно-жирової тканини.
2. Трофічна виразка (відкрита або зажившая).
3. Тромбофлебіти поверхневих вен (на обмеженій ділянці або значному протязі, з поширенням на глибокі вени).
4. Кровотеча з тонкостінного варикозного вузла.
5. Тромбоемболія легеневої артерії (рідко, при поширенні тромбофлебіту на глибокі вени).
Лікування ВРВ нижніх кінцівок
Мета лікування - усунення факторів, які викликають клінічні прояви, включаючи косметичні дефекти, і попередження подальшого розвитку захворювання.
Застосовують консервативні, склерозуючі та хірургічні методи лікування.
Консервативне лікування спрямоване на поліпшення венозного повернення при хронічної венозної гіпертензії, усунення деяких симптомів. Воно показано хворим, які відмовляються від оперативного лікування або коли є протипоказання до його виконання, зокрема, у вагітних. При незначному, клінічно слабко вираженому варикозному розширенні без патологічного вено-венозного рефлюксу крові також допустимо консервативне лікування.
Рекомендується вжити необхідних заходів для попередження застою крові і поліпшення венозного відтоку. Хворим слід: носити зручне взуття на підборах заввишки не більше 3 - 4 см ; Змінювати пози при тривалому сидінні або стоянні; більше рухатися, уникати дії підвищеної температури навколишнього середовища, нагрівання, яке викликає розширення в (гарячі ванни, сауни, тривале перебування на сонці); уникати носіння тугих поясів, обтягуючих джинсів, панчіх шкарпеток з тугими гумками ; усунути надлишкову масу тіла; уникати підйому тягарів; виключати прийом надмірно високих доз гормонів, контрацептивів та ін; надавати підняте положення ніг під час сну та відпочинку; робити фізичні вправи протягом 2-3 хв декілька разів на день; займатися спортом (ходьба пішки, плавання, їзда на велосипеді, танці).
При наявності тривожних патологічних симптомів застосовують флеботропні препарати (детралекс та ін), що підвищують тонус вен і лімфовідтікання, поліпшують мікроциркуляцію в тканинах. Годуючим матерям прийом детралексу не рекомендується. Консервативне лікування повинне проводиться постійно, тому що після його припинення можливе прогресування захворювання.
Хірургічне лікування. Показанням до операції є патологічний скид крові з системи глибоких вен у поверхневі при відсутності або наявності ускладнень (виразка, кровотеча, тромбофлебіт), а також косметичні міркування.
Варикозно розширені вени і неспроможні перфорантні вени повинні бути до операції ідентифіковані і помічені за допомогою спеціальної фарби. Хворого слід попередити, що після операції у нього в подальшому можуть з'явитися нові розширені вени, які в подальшому облітеруючий за допомогою склеротерапії.
Найважливішою частиною операції є усунення патологічного рефлюксу з стегнової вени у велику підшкірну вену і / або з підколінної в малу підшкірну вену шляхом перев'язки і перетину зазначених вен з усіма притоками на цьому рівні, щоб попередити повторне розвиток з'єднання поверхневої венозної системи з глибокої і патологічних рефлюксів крові. Потім проводиться видалення змінених великою і / або малої підшкірних вен до кісточок. Це зменшує ризик розвитку зв'язків між поверхневими і глибокими венами. Незмінені стовбури великої і малої підшкірних вен з заможними клапанами доцільно зберегти. У результаті за цим венах підтримується кровообіг, усувається можливість пошкодження нервів, лімфатичних судин і, при необхідності, можна їх використовувати як пластичний матеріал при артеріальних реконструкціях.
Найпоширенішою операцією є венектомія по Бебкок, при якій велика підшкірна вена видаляється шляхом вивертання, на кшталт «панчохи». Можливе застосування інвагінаціонной техніки, а також стовбурової склеротерапії. Варикозно розширені притоки повинні бути видалені з використанням техніки мініфлебектомії (через невеликі шкірні розрізи) або піддані інтраопераційної склеротерапії. У разі необхідності таким же чином віддаляється мала підшкірна вена.
Після завершення операції необхідно зробити еластичну компресію нижньої кінцівки. Для запобігання флеботромбозу глибоких вен і ТЕЛА хворих слід якомога раніше активізувати після операції. У хворих з факторами ризику розвитку цих ускладнень необхідно профілактичне введення низькомолекулярного гепарину.
При ізольованому варикозному розширенні приток великої і малої підшкірних вен без патологічного вено-венозного рефлюксу крові, операція полягає у видаленні цих вен або їх склерозування.
Перев'язка неспроможних перфорантних вен, локалізованих на внутрішній поверхні гомілки, в надлодижечной області, є обов'язковим етапом операції. При помірних трофічних розладах допустима надфасціальная перев'язка перфорантних вен. У випадках виражених трофічних розладів шкіри та підшкірної клітковини проводиться субфасціальних лігування і перетин цих вен з окремих розрізів або за Лінтону. В даний час в такій ситуації рекомендується виконання ендоскопічної субфасціальних діссекціі перфорантних вен. Потім проводиться терапія з використанням компресійних еластичних панчох, колгот чи бинтів протягом одного місяця з зняттям їх на ніч. У більшості хворих (92%) при правильному виконанні всіх етапів операції спостерігаються хороші результати, проте можливий рецидив захворювання. Пацієнт повинен бути обстежений через два місяці після операції на предмет ускладнень, необхідності додаткової склеротерапії при залишенні одиничних варикозних вузлів.
Лікування ВРВ нижніх кінцівок з виразкою
При первинному ВРВ виразка найбільш часто утворюється в нижній третині гомілки - над медіальної щиколотки - в результаті незначної травми, екземи або набряку і зазвичай носить хронічний характер. Її розміри варіюють від одного сантиметра до циркулярного поразки всієї окружності гомілки. Варикозно розширені вени можуть бути під підставою виразки або її набряклими краями і визначаються у вигляді «пористої» стисливої тканини
У цій області може бути виразка іншої природи:
1) Посттромбофлебітична;
2) ішемічна, пов'язана з тромботичними захворюваннями артерій, іноді в поєднанні з ВРВ;
3) при ураженні судин системного характеру;
4) із-за плоскоклітинного раку або саркоми Капоші;
5) внаслідок малігнізації хронічної варикозної виразки.
При варикозному розширенні вен з виразкою спочатку рекомендується постільний режим з піднесеним становищем кінцівки, протизапальна і антибактеріальна терапія. Після купірування запальних явищ і загоєння виразки (при необхідності шкірної пластики) проводиться оперативне втручання, спрямоване, насамперед, на видалення варикозно розширених вен і перев'язку перфорантних вен в цій галузі з одночасним видаленням уражених великою і / або малої підшкірних вен.
Лікування варикозного розширення вен з виразкою та запаленням
При варикозному розширенні вен з виразкою та целюлітом на гомілки, коли ці зміни не вдається лікувати консервативними заходами, припустимо оперативне втручання в два етапи. Спочатку усувається скидання крові через сафено-стегнової сполучення шляхом видалення великої підшкірної вени на стегні. У результаті цього створюються сприятливі гемодинамічні умови для стихання запальних явищ. Потім, через 3-6 міс, у разі необхідності, виконується другий етап операції - видалення варикозно розширених вен і лігування неспроможних перфорантних вен на гомілці.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Оперативна хірургія, М: Медицина, 2004р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Захворювання та лікування нижніх кінцівок 2002р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«ВРВ нижніх кінцівок під час вагітності. Діагностика ВРВ нижніх кінцівок. Лікування ВРВ нижніх кінцівок »
МІНСЬК, 2008
ВРВ нижніх кінцівок під час вагітності
Вважається, що поширеність ВРВ під час вагітності коливається в межах від 20 до 50%. Підвищення концентрації прогестерону під час вагітності призводить до зниження тонусу гладкої мускулатури, зниження її збудливості і сприяє розтягуванню венозної стінки, який зростає до 150% від норми і повертається до неї через 8-12 місяців після пологів. Через підвищення венозного повернення по внутрішніх клубових венах створюється функціональне перешкода відтоку венозної крові з зовнішніх вен. Підвищення концентрації прогестерону і гіпофізарних гормонів під час вагітності сприяє відкриттю артеріовенозних шунтів і розвитку венозної гіпертензії в нижніх кінцівках. Здавлювання клубових вен вагітною маткою в даний час не знайшло переконливого підтвердження і самостійно не розглядається як причина варикозного розширення, оскільки розширення вен відбувається вже на перших тижнях вагітності.
Клінічні прояви ВРВ нижніх кінцівок
Основними симптомами ВРВ є: наявність варикозно розширених вен (їх косметична дісконфігурація), відчуття тяжкості (синдром «важких» ніг), судоми, біль, набряк, шкірний гіперпігментація, ліподерматосклероза, екзема, виразка.
На початку захворювання нерідко першими симптомами є телеангіектазії або ретикулярні вени, що виникають внаслідок внутрішньошкірного і підшкірного варикозу переважно у сфері поверхні дистальної частини гомілки, з. тим може спостерігатися розширення приток великий і мало підшкірних вен. З наростанням хронічної венозної недостатності вени стають все більш звитими і розширеними, що виявляється вже і в проксимальних відділах нижніх кінцівок. Надалі розвивається поширений варикоз, переважно, в басейні великої підшкірної вени та її приток. Деякі хворі мають вкрай виражені, великі і множинні варикозні вени і ніяких інших симптомів у зв'язку з компенсованим венозним відтоком крові по глибоких і заможним комунікантних венах. У той же час інші хворі при незначних одиничних розширених поверхневих венах страждають від важких болів в ногах внаслідок вираженої венозної гіпертензії.
У жінок молодого віку може спостерігатися помірне розширення поверхневих вен, нерідко виявляється неприємними відчуттями під час менструації. Зазвичай ці вени стають більш розширеними і множинними під час вагітності.
У зв'язку з хронічною венозною недостатністю багатьох хворих турбує тупий біль в області гомілки, що виникає зазвичай після тривалого стояння і зникає при піднятті ноги або при використанні еластичних панчох. Поряд з болями можуть спостерігатися судоми в області м'язів гомілки в нічний час. Біль може збільшуватися в теплу вологу погоду внаслідок сольовий і водної затримки, які посилюють набряк. Хворі можуть відчувати також біль вздовж ходу розширених вен після тривалого стояння, яка є результатом венозного стазу і розтягування венозної стінки. У разі неспроможності клапанів глибоких вен і важкої венозної гіпертензії при стоянні з'являється сильна пекучий біль в гомілці, яка може позбавити хворого працездатності.
Набряк є раннім симптомом ВРВ нижніх кінцівок. Він помірно виражений і обмежується областю стопи і кісточок і повністю зникає після нічного сну. При більш поширеному ВРВ з важким ступенем хронічної венозної недостатності набряк поширюється до середньої частини гомілки. У результаті розвивається лімфовенозная недостатність і формується хронічний набряк з розвитком підшкірного фіброзу.
При тривалої хронічної венозної недостатності миє виникати пігментація шкіри, вторинний екзематозний дерматит та трофічні виразки. Ці зміни локалізуються в області внутрішньої кісточки, де найбільше виражена венозна гіпертензія через неспроможність прямих перфорантних вен та дисфункції м'язово-венозної помпи.
ВРВ нижніх кінцівок може бути:
1) без виразки або запалення;
2) з запаленням (застійний дерматит та целюліт);
3) з виразкою;
4) з виразкою та запаленням;
Кінцівка хворого слід оглядати в положенні стоячи спереду, збоку і ззаду, від стопи до рівня грудей. Дані обстеження заносяться в анатомічну діаграму нижніх кінцівок. Такий огляд дозволяє легко виявити напружені, особливо в галузі внутрішньої щиколотки, ділатірованного, подовжені і покручені підшкірні вени на рівні гомілки і стегна. Якщо вени погано видно з-за набряку або ожиріння, вони можуть бути виявлені за допомогою пальпації. Ступінь набряку і його поширення в області стопи, гомілковостопного суглоба і гомілки документується за допомогою вимірювальної стрічки в певних точках. Розташування венозної виразки, її розміри, глибина відзначаються на діаграмі, а також описується наявність грануляцій. З виразки повинен бути взято матеріал для бактеріологічного, а в разі потреби і для цитологічного і гістологічного досліджень.
Потім кінцівку пальпується. Визначається ступінь піддатливості підшкірних тканин - набряк їх може бути незначним, легко продавлюється пальцем («шаховий» набряк), а може бути дерев'янистої щільності, резистентним до пальпації. Можливо також підвищення температури шкіри, яке вказує на приєднався целюліт.
Діагностика ВРВ нижніх кінцівок
З метою виявлення рефлюксу по поверхневих і перфорантних венах виконуються проби Броді-Троянова-Тренделенбурга і Гаккенбруха.
Проба Броді-Троянова-Тренделенбурга: в положенні хворого лежачи на спині піднімають кінцівку для спорожнення варикозно розширених вен. Накладають джгут на рівні верхньої третини стегна для попередження скидання крові в підшкірні вени, а потім просять хворого встати. Якщо ВРВ не з'являються при наявності джгута, але заповнюються відразу після його зняття - це свідчить про недостатність клапанів сафено-стегнового співустя. Однак ВРВ можуть заповнюватися поступово при недостатності клапанів перфорантов. У цьому випадку слід застосовувати пробу Perthe: джгут накладають вище коліна в положенні хворого стоячи і просять його походити або кілька разів піднятися на носки. Якщо варикозно розширена ділянка спорожняється, то перфоранти заможні, глибокі вени прохідні.
Проба Гаккенбруха: в області овальної ямки в місці впадання великої підшкірної вени в стегнову прикладають руку і просять хворого покашляти або натужитися (проба Вальсальви). Пальці сприймають ретроградну хвилю крові у вигляді поштовху, що вказує на недостатність остіального клапана великої підшкірної вени.
Неспроможність перфорантних вен і горизонтальний рефлюкс крові визначається пальпацією, яка дозволяє виявити циркулярний дефект в глибокій фасції в області розташування основних перфорантов.
Прохідність глибоких вен визначається за допомогою проби Пратта-1: спочатку вимірюється окружність гомілки, потім в положенні хворого на спині спорожняють підшкірні вени погладжуванням в проксимальному напрямку. На всю кінцівку, починаючи знизу, туго накладається еластичний бинт. Після цього пацієнт ходить протягом 10 хв. Поява болю та збільшення окружності гомілки після ходьби свідчать про непрохідність глибоких вен.
Інші тести не мають суттєвого значення.
Більшість хворих з первинним ВРВ нижніх кінцівок порівняно рідко мають важкі симптоми (сильні болі, стійкий набряк, дерматит і виразки). Найчастіше хворі звертаються за медичною допомогою з косметичних міркувань чи через занепокоєння про стан своїх нижніх кінцівок в майбутньому.
Інструментальна діагностика:
/. Ультразвукова допплерографія, яка дозволяє оцінити прохідність магістральних вен, сафено-стегнової і сафено-підколінне соустя, а також виявити віно-венозні рефлюкси. Проте можливості методу обмежені при локації неспроможних глибоких і перфорантних вен.
2. Дуплексне сканування з кольоровим доплерівським кар ння по енергії виконується у фізіологічних умовах і дозволяє оцінити прохідність і стан клапанного апарату поверхневих, глибоких і перфорантних вен, визначити протяжність підшкірних вен, контролювати результати лікування. У нормі змикання стулок клапанів вен в результаті функціональних проб затримується майже на 2 с, у результаті чого спостерігається ретроградний рух крові.
3. Флебографія проводиться лише в тих випадках, коли необхідно точно встановити наявність або відсутність тромбів глибоких вен.
4. Ендоскопічне дослідження вен є багатообіцяючим методом, який поки не увійшов у клінічну практику і знаходиться на стадії розробки. Він дозволяє точно визначити будову великої і малої підшкірних вен, локалізацію і функцію їх клапанів і місця впадання приток.
Диференціальний діагноз
Необхідно виключити інші захворювання, які можуть бути причиною: 1) вторинного варикозного розширення вен (посттромбофлебітичний синдром, артеріовенозні фістули, об'ємні утворення стегнової-підколінної області та заочеревинного простору), 2) болі в нижніх кінцівках при первинному варикозному розширенні вен (дегенеративно-дистрофічні зміни попереково-крижового відділу хребта з корінцевим синдромом, артроз кульшового і до ленного суглобів, тромбооблітерірующіе захворювання артерій нижніх кінцівок з явищами хронічної ішемії, діабетична і алкогольна нейропатія нижніх кінцівок), 3) набряку (лімфедема, мікседема і недостатність функції нирок та ін.)
Ускладнення
1 Пігментація і екзематозний дерматит, фіброз підшкірної клітковини і вцілів л вертиться дзигою, звапніння або осифікація підшкірно-жирової тканини.
2. Трофічна виразка (відкрита або зажившая).
3. Тромбофлебіти поверхневих вен (на обмеженій ділянці або значному протязі, з поширенням на глибокі вени).
4. Кровотеча з тонкостінного варикозного вузла.
5. Тромбоемболія легеневої артерії (рідко, при поширенні тромбофлебіту на глибокі вени).
Лікування ВРВ нижніх кінцівок
Мета лікування - усунення факторів, які викликають клінічні прояви, включаючи косметичні дефекти, і попередження подальшого розвитку захворювання.
Застосовують консервативні, склерозуючі та хірургічні методи лікування.
Консервативне лікування спрямоване на поліпшення венозного повернення при хронічної венозної гіпертензії, усунення деяких симптомів. Воно показано хворим, які відмовляються від оперативного лікування або коли є протипоказання до його виконання, зокрема, у вагітних. При незначному, клінічно слабко вираженому варикозному розширенні без патологічного вено-венозного рефлюксу крові також допустимо консервативне лікування.
Рекомендується вжити необхідних заходів для попередження застою крові і поліпшення венозного відтоку. Хворим слід: носити зручне взуття на підборах заввишки не більше 3 -
При наявності тривожних патологічних симптомів застосовують флеботропні препарати (детралекс та ін), що підвищують тонус вен і лімфовідтікання, поліпшують мікроциркуляцію в тканинах. Годуючим матерям прийом детралексу не рекомендується. Консервативне лікування повинне проводиться постійно, тому що після його припинення можливе прогресування захворювання.
Хірургічне лікування. Показанням до операції є патологічний скид крові з системи глибоких вен у поверхневі при відсутності або наявності ускладнень (виразка, кровотеча, тромбофлебіт), а також косметичні міркування.
Варикозно розширені вени і неспроможні перфорантні вени повинні бути до операції ідентифіковані і помічені за допомогою спеціальної фарби. Хворого слід попередити, що після операції у нього в подальшому можуть з'явитися нові розширені вени, які в подальшому облітеруючий за допомогою склеротерапії.
Найважливішою частиною операції є усунення патологічного рефлюксу з стегнової вени у велику підшкірну вену і / або з підколінної в малу підшкірну вену шляхом перев'язки і перетину зазначених вен з усіма притоками на цьому рівні, щоб попередити повторне розвиток з'єднання поверхневої венозної системи з глибокої і патологічних рефлюксів крові. Потім проводиться видалення змінених великою і / або малої підшкірних вен до кісточок. Це зменшує ризик розвитку зв'язків між поверхневими і глибокими венами. Незмінені стовбури великої і малої підшкірних вен з заможними клапанами доцільно зберегти. У результаті за цим венах підтримується кровообіг, усувається можливість пошкодження нервів, лімфатичних судин і, при необхідності, можна їх використовувати як пластичний матеріал при артеріальних реконструкціях.
Найпоширенішою операцією є венектомія по Бебкок, при якій велика підшкірна вена видаляється шляхом вивертання, на кшталт «панчохи». Можливе застосування інвагінаціонной техніки, а також стовбурової склеротерапії. Варикозно розширені притоки повинні бути видалені з використанням техніки мініфлебектомії (через невеликі шкірні розрізи) або піддані інтраопераційної склеротерапії. У разі необхідності таким же чином віддаляється мала підшкірна вена.
Після завершення операції необхідно зробити еластичну компресію нижньої кінцівки. Для запобігання флеботромбозу глибоких вен і ТЕЛА хворих слід якомога раніше активізувати після операції. У хворих з факторами ризику розвитку цих ускладнень необхідно профілактичне введення низькомолекулярного гепарину.
При ізольованому варикозному розширенні приток великої і малої підшкірних вен без патологічного вено-венозного рефлюксу крові, операція полягає у видаленні цих вен або їх склерозування.
Перев'язка неспроможних перфорантних вен, локалізованих на внутрішній поверхні гомілки, в надлодижечной області, є обов'язковим етапом операції. При помірних трофічних розладах допустима надфасціальная перев'язка перфорантних вен. У випадках виражених трофічних розладів шкіри та підшкірної клітковини проводиться субфасціальних лігування і перетин цих вен з окремих розрізів або за Лінтону. В даний час в такій ситуації рекомендується виконання ендоскопічної субфасціальних діссекціі перфорантних вен. Потім проводиться терапія з використанням компресійних еластичних панчох, колгот чи бинтів протягом одного місяця з зняттям їх на ніч. У більшості хворих (92%) при правильному виконанні всіх етапів операції спостерігаються хороші результати, проте можливий рецидив захворювання. Пацієнт повинен бути обстежений через два місяці після операції на предмет ускладнень, необхідності додаткової склеротерапії при залишенні одиничних варикозних вузлів.
Лікування ВРВ нижніх кінцівок з виразкою
При первинному ВРВ виразка найбільш часто утворюється в нижній третині гомілки - над медіальної щиколотки - в результаті незначної травми, екземи або набряку і зазвичай носить хронічний характер. Її розміри варіюють від одного сантиметра до циркулярного поразки всієї окружності гомілки. Варикозно розширені вени можуть бути під підставою виразки або її набряклими краями і визначаються у вигляді «пористої» стисливої тканини
У цій області може бути виразка іншої природи:
1) Посттромбофлебітична;
2) ішемічна, пов'язана з тромботичними захворюваннями артерій, іноді в поєднанні з ВРВ;
3) при ураженні судин системного характеру;
4) із-за плоскоклітинного раку або саркоми Капоші;
5) внаслідок малігнізації хронічної варикозної виразки.
При варикозному розширенні вен з виразкою спочатку рекомендується постільний режим з піднесеним становищем кінцівки, протизапальна і антибактеріальна терапія. Після купірування запальних явищ і загоєння виразки (при необхідності шкірної пластики) проводиться оперативне втручання, спрямоване, насамперед, на видалення варикозно розширених вен і перев'язку перфорантних вен в цій галузі з одночасним видаленням уражених великою і / або малої підшкірних вен.
Лікування варикозного розширення вен з виразкою та запаленням
При варикозному розширенні вен з виразкою та целюлітом на гомілки, коли ці зміни не вдається лікувати консервативними заходами, припустимо оперативне втручання в два етапи. Спочатку усувається скидання крові через сафено-стегнової сполучення шляхом видалення великої підшкірної вени на стегні. У результаті цього створюються сприятливі гемодинамічні умови для стихання запальних явищ. Потім, через 3-6 міс, у разі необхідності, виконується другий етап операції - видалення варикозно розширених вен і лігування неспроможних перфорантних вен на гомілці.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Оперативна хірургія, М: Медицина, 2004р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Захворювання та лікування нижніх кінцівок 2002р.