Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Диференціальний діагноз і лікування артерій нижніх кінцівок»
МІНСЬК, 2008
Захворювання опорно-рухового апарату і, як найбільш часті їх прояву - артрозо-артрити. Відмінною рисою артрозів є труднощі зробити перші рухи в суглобі, необхідно «розходитися", після чого болю зменшуються. У випадках запалення суглоба мають місце характерні для цього прояву (гіперемія, припухлість, підвищення температури шкірних покривів, біль і порушення функції суглоба).
Неврологічні захворювання (остеохондроз поперекового відділу хребта з корінцевим синдромом) - характерна іррадіація болю по ходу нервових стовбурів, посилення больових відчуттів при пасивному згинанні кінцівки в тазостегновому і колінному суглобах. Істотні труднощі в діагностиці можуть виникнути за наявності у пацієнта так званої ішемічної міелорадікулопатіі, зумовленої порушенням кровопостачання дистальних відділів спинного мозку.
Це може спостерігатися при ураженні атеросклеротическом аорто-клубового сегмента. Домінування у хворого неврологічних розладів може утруднити виявлення судинного ураження.
Хронічна венозна недостатність може характеризуватися розпираючий болі, що тягнуть до ПК при ходьбі, що проходять після надання кінцівки піднесеного положення, що не типово для хворих з ХОЗАНК.
Слід зазначити, що дані захворювання можуть поєднуватися з ХОЗАНК, у зв'язку з чим виникають істотні труднощі в діагностиці. У таких ситуаціях крім фізикального обстеження необхідно використовувати інструментальні методи діагностики: рентгенографію суглобів та хребта, МРТ хребта, дуплексне сканування вен і артерій НК.
1. Консервативна терапія показана хворим з I і II стадіями ішемії НК. Головними принципами є комплексність, пожизненность, безперервність і індивідуальність [Кошкін В.М., 1998].
Основні напрямки консервативної терапії:
Поліпшення мікроциркуляції досягається за рахунок зниження агрегації еритроцитів і тромбоцитів, підвищення пластичності лейкоцитів і еритроцитів, зменшення адгезії клітин крові до ендотелію, а також зниження в'язкості крові, рівня фібриногену і гематокриту і, нарешті, активації фібринолітичної системи.
Інгібування гіперпродукції цітокшюв клітинами крові. Ці завдання вирішуються із застосуванням наступних препаратів:
аспірин - по 100-325 мг на добу, найбільш часто використовується в ангіології препарат, але він має недоліки: сприяє язвообразованию і пригнічує природний антиагрегант простациклін, тому застосовується в малих дозах;
тіклопедін (тиклид, фірми «Санофі», Франція) - по 250 мг на добу, має більш широкий спектр дії і не володіє вадами попереднього;
пентоксифілін (Трентал, фірми «Хехст», Німеччина) по 600-1200 мг / добу, - підвищує еластичність клітин крові, внаслідок чого вони проходять через капіляри, підвищує концентрацію цАМФ в тканинах, стимулює активність простацикліну, інгібує протизапальний ефект цитокінів та супероксидних продукцію;
інші препарати, які надають сприятливу дію на мікроциркуляцію: дипіридамол, буфломеділ, нафтідрофуріл, препарати нікотинової кислоти.
Крім перорального прийому цих препаратів доцільно раз на півроку проводити внутрішньовенні інфузії в розчинах поліпшують мікроциркуляцію (реополіглюкнн, реомакродекс та ін), або навіть внутрішньоартеріально (селективно) у фізіологічному розчині.
Найбільш потужним сучасним ангіопротекторів, який дозволяє досягти позитивного ефекту навіть у хворих з III і IV стадіями ішемії НК, є вазопростан (синтетичний аналог простагландину Е, що випускається фірмою Шварцфарма, Німеччина) - по 50-100 мг на добу на 100-150 мл фізіологічного розчину, повільно. Крім активного впливу на пластичні властивості еритроцитів, полегшуючи потрапляння їх у периферичний русло, і тонус мікроциркуляторного русла, він надає комплексне сприятливий вплив на всі артеріальний русло.
Підвищення антиоксидантної активності крові досягається призначенням вітаміну Е по 400-600 мг на добу (курс 3-6 міс), танакан (фірми «Буфур Іпсен», Франція) по 120 мг на добу (курс 2 міс), вітаміну С, пробуколом, препаратів часнику, пікногенала, убихинона в середньотерапевтичних дозах.
Нормалізація або поліпшення ліпідного обміну що особливо важливо у хворих з атеросклерозом і з діабетичними ангіопатіями:
- Обов'язковий відмова від куріння, корекція дієти (обмеження в їжі тваринних жирів і білків), підвищення фізичної активності, прийом антиоксидантів і реологічних препаратів; якщо є позитивний ефект у вигляді зниження чи нормалізації рівня ліпопротеїдів низької щільності і коефіцієнта атерогенності, необхідності в посиленні терапії немає ; якщо ефект не досягається, то слід посилити вплив;
- Додавання препаратів часнику, риб'ячого жиру, незаміщених жирних кислот, есенціальних фосфоліпідів, антагоністів кальцію. Якщо після цього істотних змін не настає, то слід вдаватися до призначення більш потужних засобів: статини, фібрати, секвестрантами жовчних кислот. Слід мати на увазі, що рішення про їх призначення повинно бути відповідальним, так як лікування є довічним і може супроводжуватися ускладненнями.
1.5. Стимуляція колатерального кровотоку - рекомендується тренувальна ходьба до 1,5-2 год на добу.
У лікування хворих з ХОЗАНК повинні бути включені санаторно-курортне лікування й фізіотерапія (баротерапія, гіпербарична оксигенація і т.д.).
2. Хірургічне лікування хворих з ХОЗАНК. Хірургічне лікування абсолютно показано хворим з ішемією ПК у стадії декомпенсації (III і IV стадії). Основними цілями його є: збереження функціональної повноцінності ішемізованої кінцівки шляхом відновлення в ній кровообігу чи порятунок життя пацієнта видаленням кінцівки при неможливості реваскуляризації з послідуючим протезуванням.
II Б стадія ішемії НК є тільки відносним показанням до реваскуляризації кінцівки і необхідність у ній зазвичай розглядається у пацієнтів з професіями, які вимагають тривалого ходіння, у тих, хто не пройшов нормативи тредмил-тесту, що свідчить про зрив протиішемічний компенсаторних механізмів, а також за настійним прохання хворого.
Вважається, що операція необхідна у хворих з юкстаренальнимі оклюзійними ураженнями черевної частини аорти незалежно від стадії ішемії в зв'язку з небезпекою висхідного тромбозу аорти і порушення прохідності вісцеральних артерій.
Всі вживані оперативні втручання у хворих з ХОЗАНК можна принципово розділити на чотири групи: операції прямої реваскуляризації, операції непрямої реваскуляризації, ампутації та операції, що коригують ліпідний обмін, що важливо у пацієнтів з атеросклерозом та цукровим діабетом. Можливість виконання тих чи інших втручань залежить не тільки від характеру артеріального поразки і зі стояння ішемізованих тканин, але й здатності організму хворого перенести їх, так як операції можуть супроводжуються істотними гемодинамічними розладами, великий травматизації та тривалістю.
2.1. Операції прямої реваскуляризації (відновлення центральної циркуляції) є оптимальними методами відновлення кровообігу НК. Основною умовою для їх проведення є адекватність артеріального русла, розташованого дистальніше місця оклюзійно-стеіотіческого ураження, тобто можливість його прийняти центральний кровотік. Істотні ураження периферичного артеріального русла кінцівки розглядаються як інкурабельним для проведення операцій прямої реваскуляризації. Необхідно відзначити, що самі по собі операції реваскуляризації не позбавляють хворого від основного захворювання, що призвело до поразки артерій, і спочатку є паліативними. Лише за умови істотного уповільнення або гальмування подальшого прогресування процесу вони набувають частку радикалізму.
2.1.1. Шунтування - найпоширеніша операція прямої реваскуляризації кінцівок, суть якої полягає у створенні обхідного шляху для кровотоку, минаючи уражену ділянку артерії. Розрізняють анатомічні шунтування, коли в якості джерела кровотоку використовується прохідна частина артерії вище ураженого сегмента (аорто-стегнової біфуркаційні, одностороннеее аорто-бедренпое, клубово-стегнової, стегнової-підколінне, стегнової-тібіальное шунтування) і екстраанатоміческіе, коли в якості джерела використовуються артерії віддалених басейнів (підключичної-бід-ренное, перехресні клубово-бедеренное і стегнової-стегнової шунтування). Останні зазвичай виконуються пацієнтам підвищеного ризику і тим, у яких виконання анатомічного шунтування пов'язане з можливими ускладнень або технічно неможливо (наявність кишкових, сечових фістул, раніше перенесені операції на черевній порожнині). У хворих з багаторівневими ураженнями, як правило, першим етапом зазвичай виробляють реконструкцію проксимально сегмента, рідше виконують одночасне шунтування двох сегментів. Важливими моментами проведення успішного шунтування є відповідність використовуваного шунта (трансплантата) діаметру шунтіруемой артерії, довжина анастомозів і якість їх виконання. У аорто-стегнової позиції звичайно в якості трансплантата використовують біфуркаційні або лінійні синтетичні протези (дакрон, велюр, політетрафторетилен («Гор-текс» або вітчизняний аналог «Вітафлон») діаметром не менше 8 мм, а в стегнової-підколінної і тібіальной - частіше аутовену , діаметр якої зазвичай не перевищує 6 мм Для цієї мети застосовується v. saphena magna або шляхом її реверсії за допомогою повного виділення (щоб клапани не заважали току крові), або методом «in situ» - без виділення (з руйнуванням клапанного апарату спеціальними маніпуляторами - вальвулотомамі), але з виключенням її приток. Змінена вена (варикоз, перенесений тромбофлебіт) і малого діаметру (менше 3,5 мм) не використовується.
2.1.2. Ендартеректомія (дезоблітерація), як спосіб відновлення прохідності артерій НК, в останні роки знову стала популярною у зв'язку з відсутністю потреби в трансплантаті, імплантація якого в організм завжди пов'язана з ймовірністю інфікування. Однак при вираженій дегенерації артерії або кальцинозу вона неможлива і потенційно небезпечна ускладненнями, тому виконання її обмежена. Сенс Даного втручання полягає у видаленні з артерії тільки зміненої інтими і медії, що забезпечується слоистостью стінки артерій. Воно здійснима при атеросклеротичних ураженнях і менш ефективно при артеріїті Такаясу і тромбангіїті. Проводиться чотирма способами: напіввідкритим, закритим, відкритим і еверсіонним. Перші два виконуються через два або одне артеріотоміческіх отвори з застосуванням спеціальних кілець, що вводяться між шарами стінки артерії або з Допомогою ультразвуку, які відокремлюють змінені шари від інтактних, тим самим відновлюючи прохідність артерії. У третьому випадку артерія розтинають поздовжньо на всю довжину оклюзуючих або стенозуючий бляшки, остання віддаляється. Потім артеріотомія ушивається, якщо артерія великого діаметра (аорта або клубові артерії) або виробляється бічна її пластику для попередження стенозирования, якщо артерія середнього або малого діаметра (стегнова, підколінної, тібіальная). При еверсіонной ендартеректоміі уражена артерія перетинається поперечно, після чого шляхом «вивертання» проводиться видалення змінених шарів. Операція завершується відновленням прохідності артерії анастомозом «кінець в кінець».
Бічна пластику артерій НК зазвичай доповнює два попередні оперативних втручання, а в самостійному варіанті здійснюється зазвичай при наявності локального стенозу. Суть її полягає в розтині артеріального стовбура поздовжньо через звужену ділянку з наступним вшиванням в утворилося артеріотоміческое отвір латки з синтетичного або аутоматеріала, яка розширює просвіт судини.
Ендоваскулярна ангіопластика зі стентуванням артерій НК є сучасним методом корекції стенотичних уражень. Він найбільш прийнятний у хворих з високим операційним ризиком, перш за все, із-за малої інвазивності. Метод має вузькі показання (локальні стенози - не більше 10 см, відсутність кальцинозу і нестабільних бляшок, потенційно небезпечних атеро - і тромбоемболіями) і малоефективний на рівні тібіального сегмента. Сенс методу полягає в механічному впливі надувається гідравлічного балона на стенозованих сегмент артерії, введеного в неї по провіднику через пункцію стегнової артерії. Тим самим досягається розширення просвіту судини. При необхідності процедура може бути доповнена введенням стента з метою попередження розвитку рестенозу.
При правильно поставлених свідченнях і бездоганною технікою виконання операції прямої реваскуляризації в найближчому періоді зазвичай дають хороший ефект - ішемія або повністю купірується, або істотно зменшується. У віддаленому періоді прохідність шунтів або зони реконструкції залежить від прогресування основного захворювання - при подальшій облітерації периферичного русла виникає їх тромбоз, що обумовлює рецидив ішемії і погіршення кровообрашені реваскулярізірованной кінцівки, що вимагає виконання повторних втручань, нерідко закінчуються втратою кінцівки.
2.2. Операції непрямої реваскуляризації покращують кровообіг тканин НК опосередковано, головним чином, за рахунок поліпшення колатерального кровообігу і дилатації артеріол. Вони можуть доповнювати інші втручання або виконуватися в якості єдиного хірургічного методу лікування.
Поперекова симпатектомія обгрунтована та втілена у практику R. Leriche в 1925 р. сприяє поліпшенню тканинного і колатерального кровотоку ураженої кінцівки за рахунок зняття спастичного впливу симпатичної іннервації артерій перетином і висіченням частини симпатичного нервового стовбура з відповідної сторони. Найбільш ефективна при дистальних ураженнях і в меншій мірі при проксимальних.
Реваскулярізірующая остеотрепанація полягає в нанесенні фрезові остеотрепанаціонних отворів у великогомілкової кістки або в розщепленні її з подальшою ретракцией фрагментів. Це сприяє посиленню кістково-мозкового кровотоку, розкриття і Анастомозірованіе існуючих кол-латераля (параоссальних, м'язових, міжм'язової, параартикулярних і шкірних) і збільшення метаболічної активності в м'яких і в кістковій тканинах. В останні роки більш активно використовується на практиці.
Артеріалізації венозного кровотоку стопи найбільш спірний метод непрямої реваскуляризації кінцівки. Здійснюється він шляхом накладення артеріо-венозного соустя. Припускають декілька механізмів, які впливають на зміни регіонарної гемодинаміки: за рахунок поліпшення оксигенації тканин через венозну систему за допомогою артеріалізації і реверсії венозного кровотоку; за рахунок блокування артеріо-венозного Сороса внаслідок підвищення тиску в венах; за рахунок збільшення притоку артеріальної крові шляхом створення додаткового шляху відтоку, так як артеріо-венозна фістула є потужним стимулятором розвитку колатерального кровообігу кінцівки. Досвід показує, що метод дає позитивний ефект і дозволяє зберегти кінцівку приблизно у 50% хворих з інкурабельним дистальними поразками (тромбангіїті, діабетичної ангіопатії). Проте, в цілому, ставлення до методу стримане.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на нижніх кінцівках, М.: Медицина, 2002р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Диференціальний діагноз і лікування артерій нижніх кінцівок»
МІНСЬК, 2008
Диференціальний діагноз
Існує ряд захворювань, що супроводжуються болями в НК, з якими доводиться диференціювати ХОЗАНК.Захворювання опорно-рухового апарату і, як найбільш часті їх прояву - артрозо-артрити. Відмінною рисою артрозів є труднощі зробити перші рухи в суглобі, необхідно «розходитися", після чого болю зменшуються. У випадках запалення суглоба мають місце характерні для цього прояву (гіперемія, припухлість, підвищення температури шкірних покривів, біль і порушення функції суглоба).
Неврологічні захворювання (остеохондроз поперекового відділу хребта з корінцевим синдромом) - характерна іррадіація болю по ходу нервових стовбурів, посилення больових відчуттів при пасивному згинанні кінцівки в тазостегновому і колінному суглобах. Істотні труднощі в діагностиці можуть виникнути за наявності у пацієнта так званої ішемічної міелорадікулопатіі, зумовленої порушенням кровопостачання дистальних відділів спинного мозку.
Це може спостерігатися при ураженні атеросклеротическом аорто-клубового сегмента. Домінування у хворого неврологічних розладів може утруднити виявлення судинного ураження.
Хронічна венозна недостатність може характеризуватися розпираючий болі, що тягнуть до ПК при ходьбі, що проходять після надання кінцівки піднесеного положення, що не типово для хворих з ХОЗАНК.
Слід зазначити, що дані захворювання можуть поєднуватися з ХОЗАНК, у зв'язку з чим виникають істотні труднощі в діагностиці. У таких ситуаціях крім фізикального обстеження необхідно використовувати інструментальні методи діагностики: рентгенографію суглобів та хребта, МРТ хребта, дуплексне сканування вен і артерій НК.
Лікування
Лікування хворих з ХОЗАНК залежить, перш за все, від етіології процесу, стадії ішемії тканин кінцівки і характеру артеріального поразки НК.1. Консервативна терапія показана хворим з I і II стадіями ішемії НК. Головними принципами є комплексність, пожизненность, безперервність і індивідуальність [Кошкін В.М., 1998].
Основні напрямки консервативної терапії:
Поліпшення мікроциркуляції досягається за рахунок зниження агрегації еритроцитів і тромбоцитів, підвищення пластичності лейкоцитів і еритроцитів, зменшення адгезії клітин крові до ендотелію, а також зниження в'язкості крові, рівня фібриногену і гематокриту і, нарешті, активації фібринолітичної системи.
Інгібування гіперпродукції цітокшюв клітинами крові. Ці завдання вирішуються із застосуванням наступних препаратів:
аспірин - по 100-325 мг на добу, найбільш часто використовується в ангіології препарат, але він має недоліки: сприяє язвообразованию і пригнічує природний антиагрегант простациклін, тому застосовується в малих дозах;
тіклопедін (тиклид, фірми «Санофі», Франція) - по 250 мг на добу, має більш широкий спектр дії і не володіє вадами попереднього;
пентоксифілін (Трентал, фірми «Хехст», Німеччина) по 600-1200 мг / добу, - підвищує еластичність клітин крові, внаслідок чого вони проходять через капіляри, підвищує концентрацію цАМФ в тканинах, стимулює активність простацикліну, інгібує протизапальний ефект цитокінів та супероксидних продукцію;
інші препарати, які надають сприятливу дію на мікроциркуляцію: дипіридамол, буфломеділ, нафтідрофуріл, препарати нікотинової кислоти.
Крім перорального прийому цих препаратів доцільно раз на півроку проводити внутрішньовенні інфузії в розчинах поліпшують мікроциркуляцію (реополіглюкнн, реомакродекс та ін), або навіть внутрішньоартеріально (селективно) у фізіологічному розчині.
Найбільш потужним сучасним ангіопротекторів, який дозволяє досягти позитивного ефекту навіть у хворих з III і IV стадіями ішемії НК, є вазопростан (синтетичний аналог простагландину Е, що випускається фірмою Шварцфарма, Німеччина) - по 50-100 мг на добу на 100-150 мл фізіологічного розчину, повільно. Крім активного впливу на пластичні властивості еритроцитів, полегшуючи потрапляння їх у периферичний русло, і тонус мікроциркуляторного русла, він надає комплексне сприятливий вплив на всі артеріальний русло.
Підвищення антиоксидантної активності крові досягається призначенням вітаміну Е по 400-600 мг на добу (курс 3-6 міс), танакан (фірми «Буфур Іпсен», Франція) по 120 мг на добу (курс 2 міс), вітаміну С, пробуколом, препаратів часнику, пікногенала, убихинона в середньотерапевтичних дозах.
Нормалізація або поліпшення ліпідного обміну що особливо важливо у хворих з атеросклерозом і з діабетичними ангіопатіями:
- Обов'язковий відмова від куріння, корекція дієти (обмеження в їжі тваринних жирів і білків), підвищення фізичної активності, прийом антиоксидантів і реологічних препаратів; якщо є позитивний ефект у вигляді зниження чи нормалізації рівня ліпопротеїдів низької щільності і коефіцієнта атерогенності, необхідності в посиленні терапії немає ; якщо ефект не досягається, то слід посилити вплив;
- Додавання препаратів часнику, риб'ячого жиру, незаміщених жирних кислот, есенціальних фосфоліпідів, антагоністів кальцію. Якщо після цього істотних змін не настає, то слід вдаватися до призначення більш потужних засобів: статини, фібрати, секвестрантами жовчних кислот. Слід мати на увазі, що рішення про їх призначення повинно бути відповідальним, так як лікування є довічним і може супроводжуватися ускладненнями.
1.5. Стимуляція колатерального кровотоку - рекомендується тренувальна ходьба до 1,5-2 год на добу.
У лікування хворих з ХОЗАНК повинні бути включені санаторно-курортне лікування й фізіотерапія (баротерапія, гіпербарична оксигенація і т.д.).
2. Хірургічне лікування хворих з ХОЗАНК. Хірургічне лікування абсолютно показано хворим з ішемією ПК у стадії декомпенсації (III і IV стадії). Основними цілями його є: збереження функціональної повноцінності ішемізованої кінцівки шляхом відновлення в ній кровообігу чи порятунок життя пацієнта видаленням кінцівки при неможливості реваскуляризації з послідуючим протезуванням.
II Б стадія ішемії НК є тільки відносним показанням до реваскуляризації кінцівки і необхідність у ній зазвичай розглядається у пацієнтів з професіями, які вимагають тривалого ходіння, у тих, хто не пройшов нормативи тредмил-тесту, що свідчить про зрив протиішемічний компенсаторних механізмів, а також за настійним прохання хворого.
Вважається, що операція необхідна у хворих з юкстаренальнимі оклюзійними ураженнями черевної частини аорти незалежно від стадії ішемії в зв'язку з небезпекою висхідного тромбозу аорти і порушення прохідності вісцеральних артерій.
Всі вживані оперативні втручання у хворих з ХОЗАНК можна принципово розділити на чотири групи: операції прямої реваскуляризації, операції непрямої реваскуляризації, ампутації та операції, що коригують ліпідний обмін, що важливо у пацієнтів з атеросклерозом та цукровим діабетом. Можливість виконання тих чи інших втручань залежить не тільки від характеру артеріального поразки і зі стояння ішемізованих тканин, але й здатності організму хворого перенести їх, так як операції можуть супроводжуються істотними гемодинамічними розладами, великий травматизації та тривалістю.
2.1. Операції прямої реваскуляризації (відновлення центральної циркуляції) є оптимальними методами відновлення кровообігу НК. Основною умовою для їх проведення є адекватність артеріального русла, розташованого дистальніше місця оклюзійно-стеіотіческого ураження, тобто можливість його прийняти центральний кровотік. Істотні ураження периферичного артеріального русла кінцівки розглядаються як інкурабельним для проведення операцій прямої реваскуляризації. Необхідно відзначити, що самі по собі операції реваскуляризації не позбавляють хворого від основного захворювання, що призвело до поразки артерій, і спочатку є паліативними. Лише за умови істотного уповільнення або гальмування подальшого прогресування процесу вони набувають частку радикалізму.
2.1.1. Шунтування - найпоширеніша операція прямої реваскуляризації кінцівок, суть якої полягає у створенні обхідного шляху для кровотоку, минаючи уражену ділянку артерії. Розрізняють анатомічні шунтування, коли в якості джерела кровотоку використовується прохідна частина артерії вище ураженого сегмента (аорто-стегнової біфуркаційні, одностороннеее аорто-бедренпое, клубово-стегнової, стегнової-підколінне, стегнової-тібіальное шунтування) і екстраанатоміческіе, коли в якості джерела використовуються артерії віддалених басейнів (підключичної-бід-ренное, перехресні клубово-бедеренное і стегнової-стегнової шунтування). Останні зазвичай виконуються пацієнтам підвищеного ризику і тим, у яких виконання анатомічного шунтування пов'язане з можливими ускладнень або технічно неможливо (наявність кишкових, сечових фістул, раніше перенесені операції на черевній порожнині). У хворих з багаторівневими ураженнями, як правило, першим етапом зазвичай виробляють реконструкцію проксимально сегмента, рідше виконують одночасне шунтування двох сегментів. Важливими моментами проведення успішного шунтування є відповідність використовуваного шунта (трансплантата) діаметру шунтіруемой артерії, довжина анастомозів і якість їх виконання. У аорто-стегнової позиції звичайно в якості трансплантата використовують біфуркаційні або лінійні синтетичні протези (дакрон, велюр, політетрафторетилен («Гор-текс» або вітчизняний аналог «Вітафлон») діаметром не менше 8 мм, а в стегнової-підколінної і тібіальной - частіше аутовену , діаметр якої зазвичай не перевищує 6 мм Для цієї мети застосовується v. saphena magna або шляхом її реверсії за допомогою повного виділення (щоб клапани не заважали току крові), або методом «in situ» - без виділення (з руйнуванням клапанного апарату спеціальними маніпуляторами - вальвулотомамі), але з виключенням її приток. Змінена вена (варикоз, перенесений тромбофлебіт) і малого діаметру (менше 3,5 мм) не використовується.
2.1.2. Ендартеректомія (дезоблітерація), як спосіб відновлення прохідності артерій НК, в останні роки знову стала популярною у зв'язку з відсутністю потреби в трансплантаті, імплантація якого в організм завжди пов'язана з ймовірністю інфікування. Однак при вираженій дегенерації артерії або кальцинозу вона неможлива і потенційно небезпечна ускладненнями, тому виконання її обмежена. Сенс Даного втручання полягає у видаленні з артерії тільки зміненої інтими і медії, що забезпечується слоистостью стінки артерій. Воно здійснима при атеросклеротичних ураженнях і менш ефективно при артеріїті Такаясу і тромбангіїті. Проводиться чотирма способами: напіввідкритим, закритим, відкритим і еверсіонним. Перші два виконуються через два або одне артеріотоміческіх отвори з застосуванням спеціальних кілець, що вводяться між шарами стінки артерії або з Допомогою ультразвуку, які відокремлюють змінені шари від інтактних, тим самим відновлюючи прохідність артерії. У третьому випадку артерія розтинають поздовжньо на всю довжину оклюзуючих або стенозуючий бляшки, остання віддаляється. Потім артеріотомія ушивається, якщо артерія великого діаметра (аорта або клубові артерії) або виробляється бічна її пластику для попередження стенозирования, якщо артерія середнього або малого діаметра (стегнова, підколінної, тібіальная). При еверсіонной ендартеректоміі уражена артерія перетинається поперечно, після чого шляхом «вивертання» проводиться видалення змінених шарів. Операція завершується відновленням прохідності артерії анастомозом «кінець в кінець».
Бічна пластику артерій НК зазвичай доповнює два попередні оперативних втручання, а в самостійному варіанті здійснюється зазвичай при наявності локального стенозу. Суть її полягає в розтині артеріального стовбура поздовжньо через звужену ділянку з наступним вшиванням в утворилося артеріотоміческое отвір латки з синтетичного або аутоматеріала, яка розширює просвіт судини.
Ендоваскулярна ангіопластика зі стентуванням артерій НК є сучасним методом корекції стенотичних уражень. Він найбільш прийнятний у хворих з високим операційним ризиком, перш за все, із-за малої інвазивності. Метод має вузькі показання (локальні стенози - не більше 10 см, відсутність кальцинозу і нестабільних бляшок, потенційно небезпечних атеро - і тромбоемболіями) і малоефективний на рівні тібіального сегмента. Сенс методу полягає в механічному впливі надувається гідравлічного балона на стенозованих сегмент артерії, введеного в неї по провіднику через пункцію стегнової артерії. Тим самим досягається розширення просвіту судини. При необхідності процедура може бути доповнена введенням стента з метою попередження розвитку рестенозу.
При правильно поставлених свідченнях і бездоганною технікою виконання операції прямої реваскуляризації в найближчому періоді зазвичай дають хороший ефект - ішемія або повністю купірується, або істотно зменшується. У віддаленому періоді прохідність шунтів або зони реконструкції залежить від прогресування основного захворювання - при подальшій облітерації периферичного русла виникає їх тромбоз, що обумовлює рецидив ішемії і погіршення кровообрашені реваскулярізірованной кінцівки, що вимагає виконання повторних втручань, нерідко закінчуються втратою кінцівки.
2.2. Операції непрямої реваскуляризації покращують кровообіг тканин НК опосередковано, головним чином, за рахунок поліпшення колатерального кровообігу і дилатації артеріол. Вони можуть доповнювати інші втручання або виконуватися в якості єдиного хірургічного методу лікування.
Поперекова симпатектомія обгрунтована та втілена у практику R. Leriche в 1925 р. сприяє поліпшенню тканинного і колатерального кровотоку ураженої кінцівки за рахунок зняття спастичного впливу симпатичної іннервації артерій перетином і висіченням частини симпатичного нервового стовбура з відповідної сторони. Найбільш ефективна при дистальних ураженнях і в меншій мірі при проксимальних.
Реваскулярізірующая остеотрепанація полягає в нанесенні фрезові остеотрепанаціонних отворів у великогомілкової кістки або в розщепленні її з подальшою ретракцией фрагментів. Це сприяє посиленню кістково-мозкового кровотоку, розкриття і Анастомозірованіе існуючих кол-латераля (параоссальних, м'язових, міжм'язової, параартикулярних і шкірних) і збільшення метаболічної активності в м'яких і в кістковій тканинах. В останні роки більш активно використовується на практиці.
Артеріалізації венозного кровотоку стопи найбільш спірний метод непрямої реваскуляризації кінцівки. Здійснюється він шляхом накладення артеріо-венозного соустя. Припускають декілька механізмів, які впливають на зміни регіонарної гемодинаміки: за рахунок поліпшення оксигенації тканин через венозну систему за допомогою артеріалізації і реверсії венозного кровотоку; за рахунок блокування артеріо-венозного Сороса внаслідок підвищення тиску в венах; за рахунок збільшення притоку артеріальної крові шляхом створення додаткового шляху відтоку, так як артеріо-венозна фістула є потужним стимулятором розвитку колатерального кровообігу кінцівки. Досвід показує, що метод дає позитивний ефект і дозволяє зберегти кінцівку приблизно у 50% хворих з інкурабельним дистальними поразками (тромбангіїті, діабетичної ангіопатії). Проте, в цілому, ставлення до методу стримане.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Госпітальна практична хірургія, М: Медицина, 2003р.2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на нижніх кінцівках, М.: Медицина, 2002р.