Клініка і діагностика артерій нижніх кінцівок

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Клініка і діагностика артерій нижніх кінцівок»
МІНСЬК, 2008

Клініка

Клініка ХОЗАНК залежить від характеру захворювання, його прогресування, рівня ураження, ступеня порушень кровопостачання тканин НК і протистоять їм компенсаторних механізмів. Страждають всі тканини НК, відповідно, ішемія кожній має свої прояви.
Шкіра - забарвлення бліда з мармуровим відтінком, на дотик прохолодна, відзначаються гіперкератоз з порушенням росту і деформацією нігтьових пластинок і випаданням волосся.
Підшкірна жирова клітковина - витончення аж до повного зникнення.
Нерви - виникає ішемічна нейропатія у вигляді втрати чутливості (оніміння) і парестезії (відчуття повзання мурашок, поколювання, печіння, холоду).
М'язи - болі по типу переміжної кульгавості.
Кістки - остеопороз, деструкція, остеоліз, фрагментація окремих ділянок кістки, деформація і дезінтеграція суглобів, параоссальние і параартрікулярние звапніння, остеосклероз та остеоартроз (особливо виражені ці зміни у хворих з синдромом діабетичної стопи, коли формується суглоб Шарко).
Ішемія м'язової тканини є провідною в клінік ХОЗАНК зважаючи специфічної функціональної значимості НК для організму - цілеспрямованого переміщення в просторі. Переміжна кульгавість (claudicatio intermittens) - це відчуття утоомленія, ниючий або судомна м'язовий біль, викликана ходьбою і знімається (зменшувана) короткочасним відпочинком (зупинкою) протягом 2-5 хв. Дистанція ходьби варіює в широких межах і залежить від ступеня порушення кровообігу НК, швидкості і рівня нахилу поверхні - від кількох сотень до кількох метрів.
Існують три ступені суб'єктивної вираженості переміжної кульгавості [Спиридонов О.О., Кліонер Л. І, 19891.
А - виникнення незначних болів, частіше в литкових м'язах, не обмежує темпу ходьби. Хворий продовжує ходьбу з попередньою швидкістю, після чого болю самостійно припиняються. Добре розвинена кюбель мережа компенсує метаболічні потреби тканин.
Б - поява болю при ходьбі змушує пацієнта уповільнити швидкість руху. Зниження темпів ходьби призводить до зникнення болю. Є функціональна недостатність колатерального кровопостачання.
В - хворий проходить певну дистанцію до моменту появи виражених болів, які змушують його зупинитися. Це свідчить як про функціональну, так і про анатомічної недостатності колатерального кровопостачання.
У залежності від локалізації оклюзуючих процесу розрізняють:
низьку переміжну кульгавість, коли болю локалізуються в стопі і литкових м'язах, що обумовлене поразкою зовнішньої клубової артерії при прохідності внутрішньої клубової артерії, стегнової-підколінного і тібіального сегментів (атеросклероз, тромбангіїт, діабетична ангіопатія);
високу переміжну кульгавість, коли болю локалізуються у всій НК, але переважно в сідниці і стегні, що обумовлено порушенням прохідності на рівні інфраренального сегмента аорти та загальних клубових артерій (атеросклероз, артеріїт Такаясу).
При подальшому наростанні оклюзуючих процесу і зриві компенсаторних механізмів виникає декомпенсація кровопостачання НК - стан, коли воно не може забезпечити обмін навіть у стані спокою. Характерним його проявом є постійні болі. Вони виникають навіть у горизонтальному положенні кінцівки, позбавляють хворого сну і змушують його спати з опущеною кінцівкою, що сприяє деякому поліпшенню кровопостачання за рахунок затримки венозної крові в силу гравітації. Введення наркотичних анальгетиків призводить лише до тимчасового зменшення больового синдрому.
Крайнім проявом декомпенсації кровопостачання НК при ХОЗАНК є ішемічний некроз тканин з утворенням трофічної виразки, сухою або вологою гангрени. Ініціювали чинниками їх розвитку є механічна травма або локальне ушкодження (удар, укусах комах, видалення нігтьової пластинки під місцевою анестезією і т.д.), які збільшують місцеві метаболічні потреби тканин. Як правило, ділянки некрозу локалізуються в дистальних відділах кінцівки - у ділянці пальців і поширюються до рівня, де кровопостачання стає достатнім для підтримки життєздатності тканин. Це особливо помітно у випадках сухої гангрени, коли ділянка некрозу обмежений віночком гиперемированной шкіри - лінією демаркації, при наявності ж вологої гангрени чітко визначити межу неможливо.
У нашій країні для визначення стадії ішемічної хвороби тканин НК при ХОЗАНК найчастіше використовується клінічна класифікація Fonteine ​​- А.В. Покровського (1982 р), в основі якої лежить дистанція безбольової ходьби в середньому темпі. Виділяють чотири стадії хронічної ішемії НК, перша з яких визначає компенсацію кровопостачання, друга субкомпенсації, а дві останні - декомпенсацію.
Стадія I - функціональна компенсація, визначає початкові прояви недостатності кровопостачання (мерзлякуватість, відчуття похолодання, парастезии і т.д.); болі в НК з'являються після проходження відстані не менше 1 км.
Стадія II - субкомпенсация, біль за типом переміжної кульгавості з'являється при проходженні меншої відстані: якщо хворий проходить 200 і більше метрів, то це стан позначаться як IIА стадія ішемії, якщо менше 200 метрів - ІІБ стадія.
Стадія III - декомпенсація, коли є болі спокою.
Стадія IV - деструктивні зміни, характеризується наявністю трофічної виразки або гангрени.
Останнім часом з метою об'єктивізації декомпенсації кровообігу НК стали широко використовувати термін «критична ішемія НК» (critical limb ischemia), вперше запропонований PRF Bell у 1982 р. для позначення групи хворих з болями в спокої, трофічними виразками і некрозами у зв'язку зі специфічними патогенетичними особливостями цього стану, особливої ​​трудомісткістю лікування і реабілітації таких пацієнтів. У 1991 р. (Rudescheim, Німеччина) були прийняті документи, що стосуються визначення, класифікації, діагностики та лікування цього стану.
Під хронічною критичною ішемією НК в сукупності з цукровим діабетом або без нього розуміють клінічний стан, що характеризується наявністю персистуючої рецидивуючої болю, що вимагає постійного адекватного знеболення тривалістю більше 2 тижнів при зниженому систолічному тиску в дистальної третини гомілки менше 50 мм рт. ст. і / або систолічному тиску на пальцях стопи менше 30 мм рт. ст. або коли є трофічні виразки або гангрена стопи (пальців) при аналогічних показниках артеріального тиску.

Діагностика

1. Фізикальне обстеження. Огляд виявляє блідість шкірних покривів, ціаноз шкіри стоп (застій крові в капілярах), запустіння підшкірних вен (відсутність достатнього припливу крові) особливо в горизонтальному положенні, а також атрофію м'язів і підшкірно-жирової клітковини ураженої кінцівки.
Пальпація включає в себе визначення температури шкірних покривів і пульсацію артерій. Температура визначається тильною стороною кисті. При пальпації артерій необхідно визначити ступінь наповнення і напруги пульсової хвилі, яка може бути чіткою, ослабленою чи відсутні. Для пальцевого дослідження доступні інфраренальний сегмент аорти, дистальний сегмент зовнішньої клубової артерії, стегнові, підколінні, задні великогомілкової артерії і тильні артерії стоп. Загальні клубові артерії і проксимальні сегменти зовнішніх повздошной артерій зазвичай погано доступні для дослідження із-за глибокого заочеревинного розташування. Крім того, пальпація дозволяє виявити тремтіння артерії, обумовлене турбулентністю кровотоку. Для більш повного уявлення про поширеність оклюзуючих процесу не слід обмежуватися дослідженням тільки НК, необхідно проводити пальпацію всіх доступних периферичних артерій. Слід мати на увазі, що у хворого з проявами недостатності кровообігу нижньої кінцівки може бути збережена пульсація звужених артерій на всіх рівнях, що не виключає наявного у нього ХОЗАНК. Крім того у хворих з периферичними артеріальними поразками (колагенози, діабетичні ангіопатії, хворий Рейно) і некрозом пальців стопи може бути чітка пульсація магістральних артерій цієї НК.
Аускультація - дозволяє вислухати в проекції досліджуваної артерії систолічний шум, який свідчить про наявність в його проксимальної частини стенозуючого або аневризматичного процесу. Місця аускультації і пальпації збігаються.
Проба з фізичним навантаженням проводиться, коли у хворих з проявами ХОЗАНК в спокої не вдається виявити будь-яких відхилень. У таких випадках необхідний цей тест, здійснюваний шляхом згинання та розгинання кінцівки в гомілковостопному суглобі в положенні лежачи на спині і піднятою вгору кінцівкою - у разі артеріального поразки після навантаження шкірні покриви НК бліднуть, над досліджуваної артерією з'являється систолічний шум, а пульсова хвиля слабшає аж до зникнення пульсу.
Описані проби проводять на обох НК - для порівняння. Можна точно сказати, що вже тільки фізикальне обстеження дає достатньо інформації, що дозволяє скласти цілком достовірне уявлення про характер ураження. Необхідними умовами для цього є навик і досвід.
2. Лабораторні дослідження відіграють істотну роль як у діагностиці ХОЗАНК, так і у визначенні лікувальних заходів та контролю за ними:
клінічний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові (ліпідний і вуглеводний обмін);
коагулограма;
при необхідності імунологічне (колагенози, артеріїт Такаясу) і цитологічне (системний червоний вовчак) дослідження крові.
3. Інструментальні методи дослідження. Цілями цих методів є: 1 - точна топічна діагностика оклюзуючих процесу; 2 - об'єктивна оцінка порушення кровообігу в тканинах НК; 3 - оцінка колатерального кровообігу.
Сучасна концепція діагностики судинних уражень зводиться до того, що на попередньому етапі всім хворим з підозрою на патологію артерій НК показані малоінвазивні дослідження (насамперед ультразвукові), а інвазивні (ангіографія) виробляються у разі необхідності оперативного лікування.
3.1. Ультразвукове дослідження судин - безпечний і найбільш широко поширений в практиці метод дослідження судин. Залежно від складності датчика і прийнятого апарата можна візуально вивчити як анатомічні особливості досліджуваної судини, морфологію стенозуючого або оклюзуючих процесу, так і кровотік по ньому (доплерографія). В даний час для діагностики уражень артерій НК застосовуються такі види цього дослідження: 1) ультразвукова доплерографія (УЗДГ) - найбільш складний метод дослідження, що дозволяє орієнтуватися тільки на допплерограммах без візуального контролю за посудиною, для більш точної топічної діагностики вимагає застосування спеціальних манжет, накладених на різні ділянки кінцівки з подальшим обчисленням індексів регіонарного артеріального тиску (Ірад), і тому досить трудомісткий, 2) дуплексне сканування - метод, що поєднує в собі двомірне чорно-біле зображення в В-режимі в реальному масштабі часу і доплерографію (зображення в В-режимі дозволяє виявити досліджувану артерію, оцінити її анатомічні особливості, встановити звапніння стінок і направити допплерівський датчик в центр потоку по візуалізіруемой артерії для аналізу характеристик кровотоку, проте, не дозволяє точно диференціювати деякі атеросклеротичні бляшки і тромби, що дають аналогічне крові акустичне відображення), 3) дуплексне санування з кольоровим доплерівським картуванням (КДК) - більш інформативна технологія, що дозволяє чітко диференціювати бляшки і тромби від істинного просвіту за допомогою кольорового зображення, що накладається на чорно-біле, але при цьому є труднощі в розрахунку швидкості кровотоку, точність якого залежить від кута між пучком ультразвуку та посудиною; 4) дуплексне сканування з кольоровим доплерівським картуванням по енергії (ЦДКЕ) є останнім досягненням ультразвукового дослідження судин - метод мало залежна від кута між ультразвуковим пучком і кровотоком, більш чутливий до повільним потокам і більше помехоустойчів.
У сучасній практиці для об'єктивізації ступеня ішемії НК найбільш часто використовується лодижечно-плечовий індекс (ЛПІ), що обчислюється в ході ультразвукового дослідження. Це інтегральний показник відношення тиску в артеріях голі ні на рівні щиколотки до тиску в плечових артеріях за умови їх прохідності. Тиск на гомілки вимірюється за допомогою спеціальної манжети, що накладається на нижню третину гомілки, по появі кровотоку в гомілкових артеріях на рівні щиколотки, фіксованої датчиком. У нормі ЛПІ становить 1,09 через кілька більшого тиску в артеріях гомілки (на 10%), ніж в плечових артеріях. Численні дослідження з вимірюванням ЛПІ на різних стадіях ішемії кінцівки показали, що на стадії компенсації він наближений до 1, при субкомпенсації - більше 0,5, при декомпенсації - менше 0,5, а за наявності некрозів - менше 0,3.
У ситуаціях, коли в спокої неможливо виявити значущі ураження артерій НК, показані навантажувальні тести: тредмил-тест, тест з згинанням і розгинанням кінцівки, нитроглицериновом проба.
Тредмил-тест: хворому спочатку вимірюють ЛПІ на ураженій кінцівці, а потім пропонують пройти 200 м за 225 з по тредмиле (біговій доріжці) без нахилу і швидкістю 3,2 км / год. Після цього проводять повторний вимір ЛПІ - зміна його у бік зменшення свідчить про наявність оклюзуючих поразки, крім цього фіксують час, за який цей показник повернеться до вихідного. Якщо інтервал складає менше 15 хв, це говорить про спроможному коллатеральном кровообігу кінцівки, якщо хворий не проходить тесту або час відновлення вихідного ЛПІ перевищує цю межу - є зрив компенсаторних механізмів. В даний час тест знайшов застосування у відборі хворих на операцію, що мають клінічно ІІБ стадію ішемії НК.
Тест з згинанням і розгинанням НК простий і можливий за відсутності тредмил: обстежуваній в положенні на спині пропонують згинати і розгинати уражену ПК у колінному (30 разів в 1 хв) і гомілковостопному (60 разів на 1 хв) суглобах з інтервалом в 10-15 хв . Якщо клінічно симптоми ішемії не виникають протягом 3 хв, пробу вважають нормальною, у противному випадку оцінюють її так само, як і при тредмиле.
Нитроглицериновом проба зазвичай використовується при дистальних ураженнях: після сублінгвального прийому однієї таблетки нітрогліцерину відбувається дилатація периферичних артерій, збільшення периферичного кровотоку, що відбивається появою локації артерій гомілки і стоп.
Суттєву допомогу ультразвукове сканування надає при обстеженні хворих з атеросклеротичними ХОЗАНК з метою виявлення у них нерідко супутніх аневризматическое поразок, які не завжди виявляються ангіографічно через наявність пристінкових тромбів, щільно фіксованих до стінок аневризми.
Однак, незважаючи на малу інвазивність, методи ультразвукового сканування мають ряд недоліків: на показники дослідження можуть впливати особливості гемодинаміки, вони трудомісткі, тривалі за часом, не дають повного уявлення про артеріальному басейні, дають помилки при вимірюванні артеріального тиску, особливо при кальцинозу артерій, є труднощі при вимірюванні пальцевих тисків на стопах і т.д., тому недостатні для хворих, яким показано хірургічне лікування.
3.2. Ангіографія - «золотий стандарт» дослідження судин. Це рентгеноконтрастний метод дослідження, що полягає у введенні контрастної речовини в посудину з подальшими рентгенівськими знімками в міру просування контрасту. У результаті виходить картина всього досліджуваного артеріального басейну, яка виявляє характер уражень і є підставою для вироблення тактики лікування пацієнта. Сучасна ера ангіографічних досліджень пов'язана з розробкою Seldinger в 1953 р. способу катетеризації судин. Для вивчення стану артерій НК застосовуються такі місця введення катетера: стегнові артерії (трансфеморально) при їх прохідності або артерії верхніх кінцівок у випадках оклюзії стегнових (трасаксіллярно, трансбрахіально і трансрадіально) - У випадках оклюзії стегнових артерій можливо також застосування транслюмбальной пункції аорти - введення контрасту через голку, проведену безпосередньо в аорту через прокол в лівій поперековій області (за С. Dos Santos, 1929), однак цей спосіб більш небезпечний у зв'язку з можливим розвитком ускладнень (забрюшинной гематоми, поранення нирки, пошкодження лівого плеврального синуса).
Важливо відзначити, що при клінічній очевидності змін до аорто-клубової сегменті не слід обмежуватися ангіографічним дослідженням тільки термінального відділу аорти та артерій НК, так як нерідко бувають поєднані ураження парних і непарних вісцеральних гілок черевної аорти та її самої, які можуть зробити істотний вплив на вибір тактики оперативного лікування. Черевна аорта повинна обстежитися вся і в двох проекціях. При аналізі аортограмм треба приділяти увагу не тільки оклюзійно-стенотичних але і можливого аневризматическое поразки цих судин
Незважаючи на високі діагностичні можливості, артеріографія є інвазивним і потенційно небезпечним дослідженням (анафілаксія на вводиться контраст, погіршення функції нирок при їх патології, кровотеча з місця пункції, тромбоз пунктіруемой артерії, розшарування її або емболія периферичного русла), і тому абсолютно показана хворим, яким потрібне хірургічне лікування.
Дігітал'пая субтракціопная ангіографія (в / в). Сучасний малоінвазивний і високодозвільного метод дослідження судин. Суть його полягає у внутрішньовенному введенні невеликої кількості контрасту, у міру розподілу якого по судинній системі організму виконуються серії рентгенівських знімків досліджуваної зони, після чого комп'ютер «вичитує» тіні м'яких тканин, підсилює і в результаті виходить шукана ангіографічна картина досліджуваного судинного басейну. На жаль, артеріограмми можуть поєднуватися з артефактами.
Магнітно-резонансна ангіографія (МРА). Сучасний малоінвазивний і високодозвільного метод дослідження судин. МРА має істотну перевагу, що полягає в тому, що судинні структури можуть візуалізуватися з точністю до найдрібніших деталей без використання контрастних засобів. Більш того, при застосуванні спеціальних методик можна кількісно визначити характер кровотоку і його напрямок. Перевагою МРА є можливість вибору будь-якій площині зрізу у всіх вимірах. Порівняльні дослідження останніх років показали, що МРА артерій НК дає інформацію, аналогічну стандартної ангіографії. Однак більш широке використання цього методу в даний час обмежений через істотну його дорожнечу.
3.5. Дослідження мікрогемодінамікі:
визначення транскутанного напруги кисню в стопі в I міжпальцевих проміжку при положенні хворого сидячи і лежачи (важливо значення вихідного рівня кисню і його ортостатичний приріст);
комп'ютерна відеокапілляроскопія;
лазерна допплерівська флоуметрія.
3.6. Рентгенографія кісток НК має діагностичну цінність у хворих з глибокими некрозами і пацієнтів з наявністю діабетичної стопи, для якої характерно ураження суглобів і кісток. Крім того, вона дозволяє виявити можливий кальциноз артерій.
4. Дослідження інших органів і систем. У випадках планованого оперативного лікування хворі з ХОЗАНК вимагають всебічного обстеження. Воно необхідне у пацієнтів з наявністю клінічних проявів недостатності інших артеріальних басейнів і в осіб старше 40 років з проявами атеросклерозу.
Повинно бути приділено увагу кровопостачанню і функціональному стану міокарда, оскільки основна причина смертей і ускладнень у хворих з ХОЗАНК в интраоперационном та післяопераційному періодах пов'язана з розвитком гострого інфаркту міокарда і порушень серцевого ритму. Для цього необхідно виконання ехокардіографії, стрес-ехокардіографії з фармакологічною навантаженням, а в ряді випадків може знадобитися і коронарографія.
Помічено, що приблизно у третини таких хворих виникають ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки верхніх відділів травного тракту, що потенційно небезпечно розвитком кровотеч з цих відділів на тлі гепаринотерапии, у зв'язку з чим пацієнтам необхідно обов'язкове виконання фіброгастодуоденоскопіі.
Переважна більшість хворих з ХОЗАНК зловживають тютюнопалінням, що має на увазі ймовірне наявність у них патології легенів, і перш за все хронічної обструктів ної хвороби (ХОЗЛ), тому доцільно дослідження функції зовнішнього дихання.
Дані останніх років свідчать про те, що у 10-12% хворих середнього та похилого віку з проявами атеросклерозу є онкологічні захворювання, які можуть істотно впливати на тактику лікування. У зв'язку з цим досить доцільна онкологічна настороженість (ультразвукове дослідження органів живота, рентгенографія легенів, ректороманоскопія).
При виявленні будь-якої супутньої патології може знадобитися більш поглиблене обстеження.

ЛІТЕРАТУРА

1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини печінки, М: Медицина, 2003р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
42кб. | скачати


Схожі роботи:
ВРВ нижніх кінцівок під час вагітності Діагностика та лікування ВРВ нижніх кінцівок
Диференціальний діагноз і лікування артерій нижніх кінцівок
Анатомія та фізіологія артерій нижніх кінцівок Етіологія і патогенез
Ускладнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок
Патогенез венозного тромбозу Клініка тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок Ішемічний венозний
Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій
Клініка діагностика і лікування відкритих артеріальних проток Класифікація клініка та діагностика
Пошкодження нижніх кінцівок
Захворювання вен нижніх кінцівок
© Усі права захищені
написати до нас