Поняття бронхопневмонія об'єднує різноманітні за етіологією, клініці і патогенезу запальні зміни легеневої тканини. На відміну від крупозної пневмонії, запальні зміни в легенях при вогнищевої пневмонії виникають у вигляді невеликих вогнищ, зазвичай множинних.
Іншою характерною рисою бронхопневмонії є те, що запальний процес при ній починається, як правило, в бронху у вигляді бронхіту і потім переходить на альвеолярну тканину, охоплюючи одну або кілька часточок легкого (істинна бронхопневмонія). Значно рідше процес виникає в результаті гематогенного розповсюдження інфекції. Пневмонії при цьому зазвичай дрібновогнищеві, часто двосторонні. Можливі вогнищеві пневмонії змішаного походження: гематогенна інфекція спочатку пошкоджує легеневу тканину, ніж полегшує розвиток бронхогенної інфекції.
Осередкові пневмонії мають значну питому вагу серед інших захворювань легенів і зустрічаються частіше, ніж крупозна пневмонія.
За даними різних авторів (В. С. Тюмкнн, 1957; М. А. Генделева, 1958, і ін), вогнищеві пневмонії спостерігаються в 62,9 - 77,7% випадків (з числа спостерігалися хворих пневмонією). Особливо частішають випадки бронхопневмонії в періоди епідемій грипу, коли вона діагностується майже у 20% хворих, хворих на грип (В. К. Власов, Н. В. Сергєєв та ін.)
Різниця етіології, патогенезу, а також клінічної картини в окремих випадках вогнищевих пневмоній виявляє необхідність її класифікації. Вогнищева пневмонія може, правда рідко, виникати як самостійне захворювання, а частіше ж вона приєднується як ускладнення до іншого захворювання. Тому деякі автори розрізняють первинну і вторинну осередкову пневмонію. Але цей підрозділ не відображає етіологічних, патогенетичних та клінічних особливостей різних видів вогнищевих пневмоній і не отримало практичного застосування. Більш зручна для практичних цілей класифікація, що передбачає етіологічні, патогенетичні та клінічні особливості вогнищевих пневмоній. За цією класифікацією розрізняють: пневмонію при грипі і при інших інфекційних захворюваннях (орнітоз, висипний тиф та ін), гіпостатіческіх, аспіраційну, ателектатическая, травматичну і післяопераційну пневмонію.
Етіологія і патогенез
У доантібіотіческій період в мокроті у хворих бронхопневмонією зазвичай виявляли пневмокок IV типу, рідше гемолітичний і негемолітична стрептокок, паличку Пфейфера, золотистий і білий стафілокок, кишкову паличку і ін У зв'язку з застосуванням антибіотиків мікрофлора при вогнищевої пневмонії значно змінилася, зокрема рідше зустрічається пневмокок, частіше - стафілокок і стрептокок (Г. В. Вигодчіков, М. Д. Тушинський, Т. Д. Скриннікова та ін.) У значному відсотку випадків бронхопневмонія є результатом змішаної інфекції; в мокроті зазвичай виявляється кілька з перерахованих вище мікроорганізмів.
Інфекція при вогнищевою П. частіше поширюється бронхогенне, але можливі лімфогенний і гематогенний шляхи її поширення. В останньому випадку при наявності в організмі запального вогнища інфекція по венозних шляхах досягає правого серця і з легеневої артерії - легких. Нерідко інфект, що надійшов в легені гематогенним шляхом, фіксується в перибронхіальній тканини, порушує цілісність стінки бронха, проникає в його просвіт, обумовлюючи запальний процес, який поширюється на альвеолярну тканину, викликаючи розвиток бронхопневмонії. Бронхопневмонія може також виникнути на тлі попередніх змін легеневої тканини, викликаних інфекційно-токсичним процесом різної етіології поряд з порушенням функції ряду органів і систем.
Величезна роль у патогенезі бронхопневмонії належить стану макроорганізму, його імунобіологічним властивостями. Велике значення має зниження захисної функції дихальних шляхів, пов'язане з порушеннями функцій нервової системи: пригнічення нормальної діяльності миготливого епітелію, мускулатури бронхів, секреції слизу, позивів на кашель - все це призводить до занесення інфекції з дихальних шляхів в альвеоли. Не менш важлива роль певних моментів, слагающихся з ряду загальних і місцевих факторів. До загальних відносяться фактори, що впливають на зниження імунологічних властивостей організму: літній вік (в зв'язку з перевагою в цьому віці хронічних захворювань легенів), перевтома, наявність інших захворювань внутрішніх органів, і особливо хронічних захворювань легень (хронічний бронхіт, пневмосклероз, емфізема), охолодження та ін
Вивчення захворюваності бронхопневмонією показує її сезонне збільшення паралельно почастішання захворювань бронхітом.
До місцевих чинників належать: негігієнічно зміст порожнини рота (що створює умови для рясного розмноження мікробів та поширення їх звідси в гортань, а потім по бронхах в альвеоли); закупорка бронха при бронхіті слизом і ексудатом, в результаті чого розвивається обтураційній ателектаз, при цьому запальний процес з бронхів легко переходить на спавшиеся легеневу тканину.
Однак у дорослих обтураційній ателектаз спостерігається рідко.
Патологічна анатомія
Бронхопневмонія, або вогнищева пневмонія, представляє собою форму запалення легенів, для якої характерні такі особливості:
1) обсяг фокусів поразки лежить зазвичай в межах часточки (звідси синонім - лобулярна пневмонія);
2) запальний процес у легкому тісно пов'язаний з ураженням бронхіального дерева або навіть є прямим продовженням такої поразки (звідси термін бронхопневмонія);
3) ексудат відрізняється значною різноманітністю і найчастіше складається з серозної рідини з домішкою лейкоцитів і відпали клітин альвеолярного епітелію. Місцем розвитку бронхопневмоній найчастіше є задненіжній частини легенів; рідше фокуси розташовуються в верхнепередніх частинах. У більшості випадків уражаються обидва легенів. Уражені частини на дотик плотноватие, але порівняно рідко мова може йти про справжню гепатизации. На початку розвитку фокуси можна навіть легко переглянути або прийняти за набряк. При набряку, на відміну від пневмонії, що стікає при тиску рідина, будучи пінистої, залишається абсолютно прозорою, тоді як при початку бронхопневмонії піни менше, рідина ж виявляється злегка мутнуватою, тканина легені - почервонілою. Навколо вогнищ часто знаходять більш темну зону деякого ателектазу, за межами якої зазвичай лежить більш світла зона емфізематозно роздутою тканини (вікарний емфізема). При численності фокусів чергування щільних сіро-червоних пневмонічних вогнищ з більш темними ателектатическая і світлішими емфізематозних зонами надає розрізу органу строкатий вигляд, патогномонічний для діагнозу бронхопневмоній.
При одночасному поширеному бронхіті часто, особливо у дітей, виникають численні ателектази, впадають в очі вже при поверхневому огляді легені, у вигляді розсіяних всюди дольковий і великих за обсягом безповітряних м'ясистих ділянок синьо-червоного кольору, западають з боку плеври. У маленьких дітей особливо схильні до бронхопневмонії нижні і паравертебральні частини легенів, а також частини, відповідні ребрах; пневмонії, що йдуть по лінії ребер, часто позначається як «полосчатиє».
З приводу позначень «лобулярна пневмонія», «бронхопневмонія», «катаральна пневмонія» потрібно мати на увазі наступне. Бронхопневмонія - найчастіше лобулярна пневмонія, але зовсім нерідко фокуси ураження бувають і менших і більших розмірів. Так, нерідко бронхопневмонія фактично є ацінозних і навіть милиарной. З іншого боку, одночасне або послідовне ураження багатьох часточок може дати картину зливний бронхопневмонії, що симулює пайові форми крупозної пневмонії (псевдолобарная пневмонія). При зливних бронхопневмоніях, однак, є окремі фокуси, які, незважаючи на зіткнення кордонів, зазвичай трохи відрізняються один від одного кольором і консистенцією; крім того, при злитті вогнищ виявляють звичайно в тому ж легкому або в іншому і окремі дрібні фокуси з характерним для бронхопневмонії ексудатом. Втім, іноді навіть за допомогою мікроскопа диференціація по відношенню до крупозної пневмонії стає неможливою, напр. в пізніх періодах нолобарних форм крупозної пневмонії, коли фібрин зникає, у цих випадках необхідно враховувати і сукупність клінічних даних. Ацінозних і міліарні форми бронхопневмонії макроскопічно іноді надзвичайно нагадують туберкульозні ураження, особливо в пізніх періодах, коли ексудат відчуває жировий метаморфоз.
Термін «бронхопневмонія" ніби вказує на зв'язок і послідовність двох явищ: бронхіту та пневмонії, тобто мова йде про аерогенним низхідному бронхолегеневому процесі. Такий зв'язок, проте, не завжди обов'язкова; іноді передбачається як найбільш ймовірне одночасне і притому гематогенне ураження бронхів і паренхіми легені. Нарешті, той же термін може бути прикладена й до того випадку, коли первинно виникає бронхіт призводить до пневмонії не шляхом ендобронхіального поширення інфекції, а перибронхіальній по лімфатичній системі. Поразка альвеолярної паренхіми виникає тут в кінці (приблизно) наступного ланцюга явищ: бронхіт, пери-бронхіт, проміжна пневмонія, альвеолярна пневмонія. Таким чином, термін «бронхопневмонія» не вирішує питання про динаміку всього явища про воротах інфекції зокрема; як бронхітіческій, так і пневмонічний компоненти разом і порізно можуть бути і аерогенним, і гематогенним, і лімфогенним. Термін «катаральна пневмонія» невдалий в тому відношенні, що подання про катарі як про запалення слизової оболонки не можна переносити на альвеолярну паренхіму легені, позбавлену слизової оболонки.
Гістологічно бронхопневмонії представляють досить строкаті картини. На противагу крупозної пневмонії ексудат рідко буває тут фібринозним, в усякому разі, він ніколи не буває чисто або рівномірно фібринозним. Зазвичай спостерігають ексудат серозний, «катаральний», гнійний, іхорозний, геморагічний, змішаний. При серозному ексудаті картина нагадує набряк легенів; наявність у набряклої рідини клітинних елементів альвеолярного епітелію та лейкоцитів дозволяє диференціювати обидва явища. Іноді серед клітин ексудату різко переважає альвеолярний епітелій (так звані десквамативний пневмонії). Найчастіше лейкоцити самі по собі або з домішкою альвеолярного і бронхіального епітелію виконують всю повітроносну паренхіму і призводять бронхи, причому при тиску на такий фокус завжди вдається отримати краплі мутного сіруватого ексудату (цю форму бронхопневмонії зазвичай і мають на увазі, кажучи про катаральної пневмонії).
Нерідко бронхопневмонія виявляється геморагічної, що характерно для деяких гострих інфекцій (грип, чума, сибірська виразка, почасти стрептококові пневмонії). Нерідко разом з кров'ю знаходять і інші форми ексудату з фібрином (уремія, дифтерія), лейкоцитами - змішані форми бронхопневмонії, що відрізняються надзвичайною строкатістю макроскопічного малюнка.
Характер запального процесу при бронхопневмоніях у великій мірі залежить від етіології процесу. Для пневмококових вогнищевих пневмоній характерний сірий колір вогнищ ущільнення, гладка або дрібнозерниста поверхню розрізу, відсутність нагноєння. Гістологічно бронхіоли, альвеолярні ходи і альвеоли виконані переважно лейкоцитарним ексудатом, іноді з домішкою фібрину. По колу цієї ділянки є зона альвеол, що містять серозний ексудат, в якому виявляються пневмококи. Таке будова вогнищ має пневмонія, викликана паличкою Пфейфера, кишкової і деякими іншими паличками.
При стрептококової і стафілококової пневмонії відзначається схильність до абсцедированию (абсцедуючі пневмонії). У центрі осередків міститься велика кількість коків. Нерідко, особливо при стрептококових пневмоніях, навколо них є зона некрозу; далі розташовуються альвеоли, виконані лейкоцитарним ексудатом (найбільш чітко ця зона виступає при стафілококових пневмоніях), далі до периферії видно альвеоли, що містять фібринозний і, нарешті, серозний ексудат, в якому мікроби вже не виявляються.
Існує велика група пневмоній, розвиток яких залежить від потрапляння в легені різних, головним чином малопатогенних мікробів; при цьому розвиваються вогнища запалення з переважно лейкоцитарним або леікоцітарно-макрофагальним ексудатом.
Бронхопневмонія, як і крупозна пневмонія, має різноманітне перебіг і результат. Зазвичай спостерігають дозвіл процесу: жировий метаморфоз клітин, всмоктування ексудату. У частині випадків відбувається нагноєння, утворення абсцесу, одиничного або множинних; можливий розвиток гангренозних вогнищ. При абсцесі і при гангрені патологоанатомічна картина не відрізняється по суті від такої при ускладненою крупозної пневмонії. Нагноїтельниє процеси іноді широко розповсюджуються по проміжній тканині легені, виникають гнійний лімфангоіт і гнійна проміжна пневмонія, причому цілі часточки легень можуть виявитися як би ізольованими серед навколишнього паренхіми. В особливу групу слід виділити некротизуючий бронхопневмонії, характеризуються швидким розвитком некробіозу уражених ділянок і притому не тільки альвеолярної паренхіми, але й дрібних бронхів. Класичними у цьому відношенні є грипозні пневмонії типу «іспанською», а також деякі випадки корові бронхопневмоній. На відміну від звичайних гангренозних форм тут немає гнильного розпаду і немає відповідної бактеріальної флори; зазвичай виявляють велику кількість стрептококів. Некротичні форми на подальших етапах їх розвитку зазвичай стають абсцедирующий.
Оскільки пневмонії є, як правило, аутоінфекціонним процесом, значна частина їх розвивається у зв'язку з порушеннями дренажної функції бронхіального дерева. Через виникаючу при цьому затримки в бронхах слизу, невиведенія потрапили туди сторонніх часток і мікробів створюються сприятливі умови для розвитку первісного фокусу запалення. Ті ж фактори (попадання сторонніх часток і мікробів), виражені більш різко, мають місце і при аспіраційної пневмонії. Виникає вона головним чином також у задненіжній відділах легенів. Є вказівки, що при форсованих аспірація фокуси розвиваються гол. обр. у верхніх, а при спокійному і ослабленому диханні - в нижніх частинах легень. Для аспіраційної бронхопневмонії характерна схильність до гнійно-іхорозному і гангренозним розпаду фокусів. Самі фокуси мають різні відтінки сірого кольору, виглядають то сухуватими, зернистими, то м'якими або марки. Гістологічно - картина змішаного ексудату з великою кількістю всіляких мікроорганізмів і вогнищами гангрени в місці їх розташування. У просвітах призводять бронхів зазвичай виявляють шматочки аспірованих мас, наприклад частинки їжі і т.п. Аспіраційна пневмонія у новонароджених і мертвонароджених (при внутрішньоутробних дихальних рухах) характеризується наявністю в бронхах і паренхімі легені різних частин навколоплідної рідини: сировидним мастила, плоского епітелію, Пушкова волосся, меконіальний тілець; ці речовини можна виявити і при вивченні мазків з легких.
Для розвитку пневмонії мають значення і попередні зміни самої легеневої тканини. У випадку розвитку пневмонії в термінальному періоді на тлі гіпостаз говорять про гіпостатіческіх пневмонії. Проте можливо, що механізм її розвитку той же, що і при звичайних бронхопневмоніях, а застійна гіперемія є лише перед-агональну нашаруванням, які не мають особливого ставлення до патогенезу П. Ці П. спостерігаються, як правило, в задніх частинах легень. Макроскопічно на темно-червоному тлі трохи ущільнених легенів видно ще більш щільні з сіруватим відтінком пневмонічні вогнища, більшою частиною ніжно контурірованние.
Пневмонії, що розвиваються на тлі ателектазу, називають ателектатическая. Розвиток пневмонії в цих випадках є, можливо, не наслідком ателектазу, а паралельним з ним процесом, пов'язаним з порушенням дренажної функції бронхіального дерева. До того ж не всякий ателектаз породжує бронхопневмонію. Багато ателектатическая ділянки (особливо у новонароджених і дітей) не відчувають такого перетворення, а набувають звичайні властивості легеневої паренхіми. Іноді ателектази відчувають склеротичні зміни, перетворюючись на індуративний поля.
Інтерстиціальна (проміжна) пневмонія є особливою формою захворювання, при якій процес захоплює межуточную сполучну тканину (периваскулярний, междолевую). Відбувається набряк і інфільтрація проміжної тканини лімфоїдними елементами і макрофагами, іноді з невеликою домішкою лейкоцитів; альвеолярні перегородки через це потовщені. В альвеолах міститься серозний або серозно-фібринозний ексудат. Ці зміни спостерігаються при деяких вірусних захворюваннях (кір, грип та ін) і можуть бути проявом так званої атипової вірусної пневмонії.
Ряд клініцистів, рентгенологів і патологоанатомів вважає за необхідне при висвітленні питань локалізації та поширення запальних процесів в легенях рахуватися з сегментарним їх будовою; особливе значення це питання має при вивченні патології легенів у дітей. Поразка окремих легеневих сегментів стоїть у зв'язку з їх анатомо-фізіологічними особливостями; зокрема, грає роль дренажна функція сегментарних бронхів, що залежить від кута відходження, ширини просвіту і тонусу мускулатури їх.