Омська державна медична академія

Кафедра шкірних та венеричних хвороб

Зав. кафедрою проф. А.І. Новіков

Історія хвороби

Д-ів Євген Геннадійович (26 років)

Викладач: асистент Усова С.А.

Куратор: студент 428 групи педіатричного факультету Кірєєв А.С.

ОМСЬК - 2001

Загальні відомості.

1. ПІБ: Д - ів Євген Геннадійович

2. Вік: 26 років

3. Стать: чоловіча

4. Місце народження:

5. Національність: російська

6. Сімейний стан: одружений

7. Освіта: середня технічна

8. Місце роботи: Столярна-меблева фабрика

9. Місце проживання:

10. Рід занять: Столяр

11. Дата вступу в клініку: 11.05.01

12. Яким лікувальним закладом направлений в клініку: Обласний військкомат

13. Діагноз направив лікувального закладу:

Атопічний дерматит, локалізована форма

14. Діагноз при надходженні в клініку:

Атопічний дерматит, локалізована форма

15. Клінічний діагноз:

основне захворювання: Атопічний дерматит, локалізована форма

ускладнення:

супутні захворювання:

16. Дата виписки з клініки:

17. Вихід захворювання:

11.05.2001 р.

Скарги

Скарги на момент огляду на висипання в області ліктьових згинів, почервоніння, набряк і свербіж у ділянці висипань. Хворий направлений обласним військкоматом для вирішення питання про придатність до строкової військової служби.

Anamnesis morbi

Вважаєте себе хворим з дитинства (у віці 2-х років був поставлений діагноз: атопічний дерматит). Захворювання проявляється появою висипу в області ліктьових згинів, яка з'являється в зимовий час. Поява висипки супроводжується почервонінням, набряком і свербінням в місці висипань. Хворий пов'язує появу висипу в зимовий час з підвищенням пітливості в області ліктьових згинів внаслідок носіння теплого одягу і роздратування шкіри вовняними речами. Сверблячка сприяє розчісування зони висипань. Під час загострень хворий нічим не лікується, оскільки за його словами застосування призначаються лікарем у поліклініці мазей лише ускладнює перебіг патологічного процесу (свербіж стає інтенсивніше, кількість висипань збільшується). Назв призначаються мазей хворий не пам'ятає. Без лікування, що проводиться висипань поступово стає менше, свербіж стихає, набряк спадає. Як правило, симптоми захворювання зникають у весняний період, особливо після сонячної інсоляції уражених ділянок. У весняний, літній та осінній період захворювання, як правило, себе не проявляє. Останній рецидив захворювання відзначався в березні 2001 року.

Anamnesis vitae

Ріс і розвивався нормально, матеріально-побутові умови були нормальними, хворів рідко. Закінчила 10 класів школи, ПТУ. Початок трудової діяльності з 1993 року.

В армії не служив у зв'язку з даним захворюванням.

Умови праці та побуту в останній період життя задовільні, харчування задовільний. З хронічних інтоксикацій - куріння по півпачки на день з 16 років; вживання помірних доз алкоголю. Венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Гемотрансфузій не було. У 1998 році аппендектомія, в 2000 році перелом правої гомілки. Спадковість обтяжена - у батька було подібне захворювання з локалізацією процесу на волосистій частині голови (подробиць пацієнт не пам'ятає, тому що батька застрелили, коли пацієнту було 6 років). Так само подібне захворювання було у діда по батьківській лінії з локалізацією процесу на нозі. У дітей пацієнта (два сини 5-ти і 7-и років) на даний момент захворювання виявлено не було. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Загальний стан хворого

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура правильне, зростання середній, тип конституції - нормостеніческій, хода бадьора, постава правильна.

М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.

Пальпуються лімфовузли в пахвових западинах і підщелепні, не збільшені (розміром 0,5-1 см), овальної форми, гладкі, рухливі, безболісні.

Дослідження органів кровообігу.

При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від середньо-ключичній лінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї біля правого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'ї на 1,5 см досередини від середньо-ключичній лінії. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний, частота 70 в хв. Серцеві та внесердечние шуми не прослуховуються.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота - 70 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АТ 120/80.

Дослідження органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина, частота - 16 за хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневий звук з двох сторін.

При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.

Дослідження органів травлення.

Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Мова не збільшений, помірно вологий, вкритий сіруватим нальотом. Сосочки помірно виражені, виразок, тріщин, відбитків зубів немає.

Живіт при огляді збільшений в розмірах, овальної форми, симетричний, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Рубцов і грижового випинань немає.

Передня черевна стінка безболісна, м'яка, пухлин черевної стінки, грижових випинань, розходження прямих м'язів живота немає. Значного збільшення і пухлин органів черевної порожнини немає. Симптоми подразнення очеревини негативні.

Пальпаторно печінка м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпується.

Дослідження нирок, сечового міхура.

Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний з обох сторін. Сечовід не пальпуються. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпується.

Стан шкірного покриву

Підшкірний жировий шар розвинений помірно. Шкіра рожева, помірно суха. Отвори вивідних проток сальних залоз не розширені, саловиділення і потовиділення не порушені. Слизові оболонки м'якого і твердого піднебіння, зіва і задньої стінки глотки рожеві, чисті.

Стан ураженої ділянки шкіри.

Патологічні зміни локалізуються на верхніх кінцівках в області ліктьових згинів, а також на животі, грудях, і на бічних поверхнях тулуба. На ліктьових згинах відзначається ділянку лихенификации розміром 4х6 см, шкіра суха, по периферії виражена помірна гіперемія і пігментація. На грудях, животі, спині, бічних ділянках тулуба відзначаються еритематозні плями до 1 см в діаметрі.

Діагноз: Атопічний дерматит. Локалізована форма.

Лабораторні дані

RW негативно

Загальний аналіз крові (11.05.2001)

Гемоглобін 129 г / л

Лейкоцити 12 ∙ 10 ⁹ / л

ШОЕ 12 мм / год Лейкоцитарна формула

Загальний аналіз сечі (11.05.2001)

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість - каламутна

Реакція - лужна

Щільність - 1020

При мікроскопічному дослідженні:

Епітеліальні клітини - 2-3 в полі зору

Лейкоцити - 1-2 в полі зору

Аморфні солі - фосфати

Обгрунтування діагнозу

На користь діагнозу «Атопічний дерматит» говорять такі факти як:

• скарги на висипання в області ліктьових згинів, почервоніння, набряк і свербіж у ділянці висипань

• тривалість перебігу захворювання (з 2-х років)

• періодичні загострення в зимовий час

• наявність лихенификации

• відсутність островоспалітельних явищ.

• На відміну від пруріго в даному випадку виражена сухість шкіри, гіперпігментація.

План лікування хворого

1. Гіпоалергенна дієта з обмеженням тваринних жирів, вуглеводів. Виняток гострих, копчених, смажених страв, алкоголю, кави, шоколаду, цитрусових.

2. Гипосенсибилизирующие:

• Хлористий кальцій 10% - +10 ml № 10 внутрішньовенно

• натрію тіосульфат 30% - 5 ml № 10. По 5 мл у вену.

3) Антигістамінні засоби: супрастин, тавегіл, піпольфен, діазолін

4. Вітаміни і полівітаміни (А, Е, С)

5. Зовнішня терапія - Дипросалік, Белосалік, Псоркутан, дермозолоном, гиоксизон, Сінофлан, Флуоцінар, 2% саліцилова, борна, резорциновими мазь, мазі, що містять ретиноїди, токофероли

6. Фізіотерапія - загальне УФО.

7. Гігієнічний догляд за шкірою

Щоденник спостереження

14.05.2001

Скарг на момент огляду не пред'являє. Сверблячка дещо зменшився. Еритематозні плями на бічних поверхнях тулуба, грудей і живота зменшилися в розмірах. Стан ліктьових згинів без змін.

Загальний стан задовільний. Мова обкладений сіруватим нальотом. Живіт м'який, безболісний. Дихання везикулярне, дихальних шумів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 75 на хвилину, АТ 120/80.

Епікриз

Хворий Д-ів Євген Геннадійович (26 років) перебував на обстеженні в ОКВД у напрямку Обласного військкомату з 11.05.2001 з діагнозом «Атопічний дерматит. Локалізована форма ». Діагноз був виставлений на підставі скарг, анамнезу, даних лабораторних досліджень. Отримує гіпоалергенну дієту, антигістамінні і гипосенсибилизирующие препарати, вітаміни, УФО-терапію.

Після проведеного лікування стан задовільний. Прогноз для життя - сприятливий, для одужання - несприятливий.

Рекомендації хворому

1. Диспансерний облік у дерматолога за місцем проживання

2. Дієта з обмеженням тваринних жирів, вуглеводів. Виняток гострих, копчених, смажених страв, алкоголю, кави, цитрусових (гіпоалергенна дієта).

3. Раціональний гігієнічний режим догляду за шкірою

4. Відмова від куріння і вживання алкоголю.

5. Уникати стресових ситуацій

6. Уникати респіраторних захворювань

7. Санаторно-курортне лікування - сірководневі і радонові джерела (Мацеста, Цхалубо та ін), сонячні ванни.