Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Сибірський державний медичний університет
Кафедра імунології та алергології
Завідувач кафедрою:
д.м.н., професор Клімов В.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. хворого: x
Вік: 24 роки
Професія та місце роботи: АТ Томскстрой, ГРЕС 2, муляр
Дата надходження: 7.10.1996 р.
Дата виписки: 24.10.1996 р.
Діагноз клінічний:
Атопічний дерматит, сенсибілізація
до побутових і пилкових алергенів, період помірного загострення.
Супутнє захворювання: хронічний холецистит, період ремісії.
Куратор: студент Соболєв А.В.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Група: 1312
Асистент: Кошкарова Н. С.
1996
Формальні дані
П.І.Б. хворого: x
Вік: 24 роки
Дата народження: 7.08.1972.
Стать: чоловік.
Національність: російська
Місце проживання: м. Томськ,
Професія та місце роботи: АТ Томскстрой, ГРЕС 2, муляр
Дата вступу в стаціонар: 7.10.1996 р
Дата виписки: 24.10.1996 р.
Діагноз напрями: Атопічний дерматит, хронічний
Діагноз клінічний:
Атопічний дерматит, сенсибілізація до побутових і
пилкових алергенів, період помірного загострення.
Супутнє захворювання: хронічний холецистит, період ремісії.
Результати лікування: поліпшення стану, перехід
основного захворювання в період ремісії.
Прогноз: тривала ремісія за умови проходження
курсу специфічної імунної терапії побутовими
і пилковими алергенами після стихання симптомів.
Скарги пацієнта:
Пред'явлені скарги на появу кірочок на шкірі ліктьових згинів і шиї,
супроводжуються лущенням, сухістю шкіри, турбує виражений свербіж.
Зазначає посилення цієї картини в квартирі, особливо при збиранні, а
також у березні та вересні, стан погіршується влітку на природі. При
контакті з домашніми тваринами висипання посилюються. На висоті
симптоматики користується гормональними кремами, які приносять
помітне полегшення.
Початок і розвиток даного захворювання.
Степанов І. А. вважає себе хворим протягом 2 років --- з
серпня 1994 року, коли вперше з'явилися висипання на шкірі ліктьових
згинів з сверблячкою. Звернувся в поліклініку до дерматолога і бавовняні, їв курс
лікування гормональними мазями, тавегілом. У результаті лікування
стан змінився на краще, проте через один тиждень знову
погіршився у зв'язку з поїздкою в сільську місцевість. Дерматологом був
направлений на консультацію в МВБ до імунолога. Хворий був
госпіталізований у відділення імунології та алергології, де після
купірування гострої симптоматики провед ен курс ЗВТ пилковими і
побутовими алергенами. Був виписаний без симптоматики. Протягом двох
років жодних занепокоєнь з боку шкіри не спостерігалося. У середині
вересня знову з'явилося свербіння шкірних покривів ліктів і шиї, через
тиждень приєдналися висипання з сухістю і лущенням. Звернувся
до імунолога в МВБ і був госпіталізований у відділення.
Анамнез життя
Народився і виховувався в сім'ї з сприятливими соціально-побутовими
умовами, в сільській місцевості. У родині виховувався один, старший і
молодший брати померли в дитячому віці --- причини смертей не
відомі. Харчування повноцінне та достатнє у всі періоди життя. У
дитинстві перен ес кір. Протягом одного року стоїть на уч ете у
терапевта з приводу хронічного холециститу. Курить, алкоголем не
зловживає. Психічні, венеричні захворювання заперечує.
Сімейний анамнез. Спадковість
Повноцінний сімейний анамнез зібрати не вдалося у зв'язку з
неконтактність пацієнта. Хронічної патології у сина заперечує.
Дивіться також відомості про спадковість в алергологічному
Алергологічний анамнез
Народився в Белграді, звідки й приїхав до Томська із семи їй в 1977 р.
Живий ет з дружиною і маленьким реб йонкоми в окремій однокімнатній
квартирі. Середньомісячний дохід на одного члена сім'ї становить одну
мінімальну зарплату. Реб енок здоровий, обстановку в сім'ї
розцінює як напряж енную. Шкідливі звички: куріння більше однієї
пачки сигарет на день. Трудова діяльність пов'язана з впливом
хімічних аерозолів, пилу, низьких температур. Тривалість
робіт в умовах зазначених профвредностями становить 2 роки. Загальний
трудовий стаж --- 7 років. Зазначає сезонність підвищеної
захворюваності --- весна, осінь.
Інфекційний мононуклеоз, гепатит, холеру, черевний тиф, інші
інфекції шлунково-кишкового тракту заперечує. Менінгіту, сепсису,
перитоніту, остеомієліту, періоститу не було. На уч ете в
туберкул езном, венеричного диспансеру не перебував. Паразитарні
інвазії, хірургічні втручання, опіки, тяж елие травми
заперечує. Відзначено в анамнезі зловживання антибіотикотерапією в
дитинстві: еритроміцин, пеніцилін. Гострих лікарських отруєнь не
було.
Вказівок на наявність у родині хронічних інфекційних захворювань не
отримано, випадки смерті дітей від генералізованих інфекцій під
питанням. Наявність в сім'ї у всіх поколіннях підвищеної частоти
злоякісних новоутворень, аутоімунних захворювань (ВКВ, РА,
розсіяний склероз, ревматизм) немає. Спадкових захворювань,
аномалій розвитку в сім'ї не було. Відзначено наявність у матері
атопічного нейродерміту.
Відзначено такі клінічні ознаки імунологічної недостатності:
часті ангіни, гастроентеропатологія з хронічною діареєю,
дисбактеріозом, хронічний холецистит, 3-4 рази на рік буває
субфебрилітет тривалістю до тр ох діб неясної етіології.
Інших проявів інфекційного синдрому недостатності імунітету
немає.
Алергологічний синдром представлений на атопічний дерматит,
сенсибілізацією до побутових, пилкових алергенів. Астматичного
бронхіту, бронхіальної астми немає.
Аутоімунний синдром у вигляді аутоімунних захворювань ---
ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака, склеродермії,
системних васкулітів, аутоімунних
гранул-тро-м-бо-ци-то-пе-ний, гемолітичної анемії,
аутоімунного тиреоїдиту, розсіяного склерозу, міастенії,
неспецифічного виразкового коліту, аутоімунного гломерулонефриту,
інсулінзалежного цукрового діабету і хвороб імунних комплексів
--- Не представлений.
Імунопроліферативні синдром у вигляді пухлин імунної системи не
діагностовано.
Із супутніх захворювань виділено хронічний холецистит в стадії
ремісії.
Об'єктивне дослідження
Вага: 60 кг
Зростання: 170 см
Тип статури: нормостеніческій
Положення пацієнта: активне
Свідомість: повне, ясне.
Вираз обличчя: осмислене.
Шкіра і видимі слизові оболонки.
Шкіра рожевого кольору. Тургор Зберегти ен. На ліктьових згинах і
передній області шиї відмічені ділянки запалення з вираженою
сухістю і лущенням. На периферії гиперемовані ділянок
є ліхеноїдниє папули і вогнища лихенификации. Дермографізм
білий. Рубцов немає. Слизові оболонки кон'юнктів, носових ходів
рожеві, чисті, виділень немає.
Волосся, нігті.
Волосся пігментовані, чисті. Лупи немає. Педікул еза
виявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тілі
або облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, без
поперечної смугастості, доглянуті.
Підшкірна жирова клітковина.
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Пастозности, набряків немає.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.
М'язова система.
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, тонус і
сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії,
гіпертрофії, парезів та паралічів не виявлено.
Кістковий апарат.
Кісткова система сформована правильно. Деформацій черепа,
грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.
Суглоби.
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних і
активних рухів, болючості при рухах, хрускоту,
змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніх
м'яких тканин.
Лімфатичні вузли.
При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено збільшення
шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,
еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли ---
множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні,
нерухомі. Інші лімфатичні групи не промацуються, що
відповідає нормі.
Порожнина рота.
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, без висипань і
тріщин. Слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті,
блискучі. Зубна формула --- 8:8 / 8:8, карієсу немає. Нал ета на
мові немає. Мигдалики не виходять за межі передніх дужок.
Шия.
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр емних вен немає.
Обмежень рухливості немає.
Грудна клітина.
Грудна клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на
одному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно,
розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 16 за хвилину.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою в
симетричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає.
При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л егких в
симетричних ділянках перкуторний звук однаковий, л егочного,
гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія л егких без особливостей.
При аускультації л егких визначається
везикулярне дихання над передніми, бічними і
задніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів не
виявлено. При вивченні бронхофоніі над периферичними ділянками л егких
почути нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,
випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а також
епігастральній пульсації в ортостатичної і клиностатическом положеннях не
виявлено.
Перкусія серця без особливостей.
Межі серця відповідають нормі.
Висота стояння правого атриовазального кута знаходиться на III реберном хрящі
у нижнього її краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.
Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої кордонів
серця від серединної лінії тіла) --- 14 см, довжині (відстань від
правого кута до крайньої лівої точки контуру серця)
--- 15 см. Ширина судинного пучка --- 6.5 см. Серце має
нормальну конфігурацію.
При аускультації серця в
ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному
диханні і його затримці вислуховуються нормальні тони серця.
Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу,
додаткових тонів (клацання відкриття мітрального клапана,
додатковий систолічний тон) і шумів серця не виявлено.
Аорта і судини.
Пульсації аорти не виявлено. Звитості і видимої пульсації
області скроневих артерій, `` танці каротід ", симптому Мюссе та
капілярного пульсу немає. Вени кінцівок не переповнені.
Судинних зв ездочек і `` caput medusae "немає. Венний пульс не
визначається. Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову
величину.
Артеріальний тиск.
Систолічний Діастолічний
Права рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Ліва рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовий тиск --- 40 мм рт. ст.
Живіт.
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методом
флуктуації не визначається. Ознак розлади портального
, тромбозу та стискання vv. cavae superior et inferior
не виявлено. Грижового випинань в області пупка, пахових
областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак
метеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій
час дослідження не виявлено.
Шлунок.
Огляд області шлунка не так ет інформації. При перкусії
нижня межа визначається на 3 см вище пупка, що
підтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлунка
рівна, еластична, рухлива, безболісна.
Кишечник.
При поверхневій л егкой пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см,
еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,
бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см,
еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,
бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташована
вище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінка
гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно,
діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива,
безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,
діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, рухлива,
безболісна, бурчання немає.
Підшлункова залоза.
Pancreas не пальпується, що є нормою.
Печінка.
Перкусія без особливостей.
При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-під
краю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,
безболісний.
Селез енка.
Перкусія без особливостей.
Поперечник Селез енки --- 6 см, довжині --- 12 см.
Селез енка не пальпується, що відповідає нормі.
Нирки та сечовивідні шляхи.
Ліва та права нирки не пальпуються. Сечовий міхур не
визначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.
хворобливості при покалачіваніі по поперековим областям немає.
Лабораторні дослідження
Аналіз крові клінічний. Дата: 14/10/1996 р.
Показник Результат Норма
Гемоглобін 156 г / л М --- 132.0 - 164.0 г / л, Ж --- 115.0 - 145.0 г / л
Еритроцити $ 5.0 cdot 10 ^ 12 $ М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $, Ж --- $ (3.7-4.7) cdot
10 ^ 12 $ р
Колірний показник 1.0 0.86 - 1.05
ШОЕ 4 мм / год М --- 1 - 10 мм / год,
Ж --- 2 - 15 мм / год
Висновок: змін немає.
Аналіз сечі клінічний. Дата: 14/10/1996 р.
Показник Результат Норма
Колір сечі солом'яно - ж елтий солом'яно - ж елтий
Прозорість прозора прозора
Відносна щільність 1.010 1.010 - 1.025
Білок отр. до 0.012 г / л
Глюкоза отр. отр.
Еритроцити отр. до 3 в п / зр.
Лейкоцити 0-1 в п / зр. М --- до 3 в п / зр.,
Ж --- до 5 в п / зр.
Епітелій плоский 0-1 в п / зр. до 1 - 2 в п / зр.
Висновок: змін немає.
Аналіз калу клінічний. Дата: 14/10/1996 р.
Показник Результат Норма
Гельмінти та яйця глистів отр. отр.
Висновок: змін немає.
Біохімічний аналіз крові. Дата: 15/10/1996 р.
Показник Результат Норма
Загальний білок плазми 69 г / л 65 - 85 г / л
Холестерин 5.0 ммоль / л 3.9 - 6.5ммоль / л
Загальний білірубін 20.0 мкмоль / л 8.5 - 20.5 мкмоль / л
Глюкоза 4.0 ммоль / л 3.3 - 5.5 ммоль / л
АлАТ 0.29 мкмоль / год мл 0.1 - 0.68 мкмоль / год мл
АСТ 0.5 мкмоль / год мл 0.1 - 0.68 мкмоль / год мл
Висновок: змін немає.
Імунологічний статус
Показник Результат Норма
Еозинофіли 15% (750) 0.5-5% (100-300)
Паличкоядерні 2% (100) 1-6% (100-300)
Сегментоядерние 35% (1750) 47-72% (2200-4200)
Лімфоцити 44% (2200) 19-37% (1200-2500)
Моноцити 4% (200) 3-11% (200-600)
Т-лімфоцити 66% (1452) 40-88% (800-3200)
Т-активні 7% (154) 22-39% (400-700)
Т-супресори 17% (374) 10-20% (150-600)
Т-хелпери 49% (1078) 30-50% (800-2500)
ІРК 1 / 3 1 / 3
В-лімфоцити 34% (748) 12-32% (140-720)
IgM 1.12 г / л 0.8-2.6 г / л
IgG 13.2 г / л 7.8-16.8 г / л
IgA 2.36 г / л 0.7-3.1 г / л
ЦВК 0.075 опт. ОД 0.034-0.1 опт.ЕД
НСТ спонтанний 16% 5-12%
Висновок: еозинофілія як прояв атопічного процесу
в організмі, зниження Т-активних лімфоцитів, напряж енность
фагоцитозу.
Алергологічне дослідження
Алерген Результат
Бер еза, вільха + +
Тимофіївка, тонконіг, мітлиця + + +
Мікст бур'янистих + соняшник + + +
Д. пил + + + +
Бібл. пил + + +
Дім. кліщ + +
Т.к.ж. -
Гістамін + + +
Висновок: побутова, пилкова сенсибілізація.
Інструментальне обстеження
Електрокардіографія.
Патологічних змін не виявлено.
Ультразвукове дослідження печінки і жовчного міхура.
Печінка нормальних розмірів і ехогенності. Край печінки гострий,
структура однорідна. Жовчний міхур не збільшений, стінка його
нерівномірно потовщена. У порожнині гомогенне вміст.
Діагноз: хронічний холецистит в стадії ремісії.
Обгрунтування діагнозу і діагноз.
Скарги пацієнта, об'єктивне дослідження та результати
параклінічних тестів дозволяють припустити патологію імунної
системи як основну. На підставі скарг хворого, анамнезу та
результатів лабораторних досліджень виділено дермоінтестінальний
синдром, проявами якого є поєднання нейродерміту і
диспепсичних розладів, викликане алергією. Диференційним
моментом в діагностиці атопічного компонента стало дослідження
імунного статусу та алергологічні проби з наявність
характерною еозинофілії, збій Т-системи та очевидні порушення в
супресорної регуляції клону В-лімфоцитів, відповідальних за синтез
IgE, а також наявність сенсибілізації до побутових і пилкових алергенів.
На підставі анамнезу та УЗД жовчного міхура виставляємо хронічний
холецистит в стадії ремісії як супутнього захворювання.
Клінічний діагноз:
Атопічний дерматит, сенсибілізація до побутових і
пилкових алергенів, період помірного загострення.
Супутнє захворювання: хронічний холецистит, період ремісії.
Абсолютно очевидним є успадкована схильність до
алергодерматози у пацієнта, тому що має місце ураження шкіри у
матері. Проте, крім цього простежуються і інші несприятливі
фактори, які могли сприяти розвитку хвороби:
профвредности, ентеропатологія.
Відомо, що кишечник, будучи потужним
антигенним резервуаром організму, має значення у виникненні
багатьох аутоімунних захворювань і поразок шкіри. У пацієнта є
ураження шлунково-кишкового тракту, що визначається наявністю
хронічної діареї в анамнезі. Це призвело до збільшення порушення
проникності кишкової стінки, недостатності секреторного IgA,
що сприяло адсорбції бактеріальних і харчових антигенів.
Збільшує фактором стало погіршення детоксикаційної функції
печінки, що проявилося у запальному процесі в біліарній системі.
Кишковий дисбактеріоз, хронічні вогнища інфекції в носоглотці і
жовчному міхурі мають найбільше значення у розвитку бактеріальної
алергії, яка підвищує ймовірність утворення тканинних антигенів
та розвитку аутоаллергических процесу. При дерматиті виявлено
переважання гіперчутливості уповільненого типу, що є
одним з факторів, що підтримують хронічний перебіг захворювання.
Механізми впливу антигенів на хворого дерматозом включають
наступні моменти:
продукування специфічних IgE,
вивільнення медіаторів при подальших контактах антигену з
мастоцити шкіри,
неспецифічна стимуляція лімфоцитів.
Також можлива наявність в минулому і зараз прихованих
недіагностованих паразитарних інвазій, які разом
з продуктами своєї життєдіяльності вважаються суттєвими факторами
сенсибілізації організму.
Безсумнівним є факт порушення продукції IgE як результат
недостатності Т-супресорів цього клона і порушення імунного
відповіді на антигенну стимуляцію. До того ж сліди неполадок в
Т-системі можна бачити в імунному статусі у формі зниження Т-активних
лімфоцитів.
Лікування
Гіпоалергенна дієта.
Гіпоалергенні умови побуту, одягу, житла для зменшення
контакту з вдихуваним та контактними алергенами.
З метою елімінації алергенів, імунних комплексів, токсичних
метаболітів показано введення 400 мл гемодезу 1 раз на день протягом
тр ох днів у вену крапельно.
Антігістаміновие препарати: зертек 10 мг, по одній таблетці 1 раз
на день протягом п'яти днів.
Мембраностабілізуючаі терапія: задитен 1 мг, по 1 таблетці
рази на день протягом шести місяців.
Модуляція імунітету: декаріс 150 мг по одній таблетці на ніч три
дні поспіль, потім перерва чотири дні. Повторювати курс протягом
місяці.
Спленін по два мл у м'язи протягом десяти днів.
Після купірування загострення показаний курс специфічної терапії
побутовими та пилковими алергенами.
Рекомендації
Гіпоалергенна дієта.
Гіпоалергенні умови побуту, одягу, житла.
Виняток поліпрогмазіі.
Повторення курсу ЗВТ через 6 місяців.
Консультуватися з імунологом перед сезонними вакцинаціями.
Підпис куратора: Соболєв А. В.
Петров Р. В. Імунологія: Підручник --- М.:
Медицина, 1982.
Торакова В. Р. Екзема та нейродерміт у дітей.
Тетенев Ф.Ф.
Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб
(Клінічні лекції). --- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995.
Довідник практичного лікаря / За ред. А.І. Горобця єва --- М.:
Медицина, 1992. --- У 2 томах. Т. 1, 2.
Машковский М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1, 2. ---
М.: Медицина, 1993.
Матеріали лекцій і семінарів з імунології та алергології.
Методичні розробки кафедри.