Міністерство охорони здоров'я України
Харківський державний медичний університет
Кафедра оторінолярінгологіі
зав. каф. проф. Журавльов А.С..
препод. доц. Ященко М.І.
Реферат на тему:
Анатомія та фізіологія органу слуху
Виконала:
студентка 5 курсу
педіатричного ф-ту
8-ї групи
Гуденко Є.А.
Харків 2003 Клінічна анатомія вуха
Зовнішнє вухо (auris externa)
Воно складається з вушної раковини (auricula) і зовнішнього слухового проходу (meatus acusticus ext.). Вушна раковина має складну конфігурацію. Її основу, за винятком області мочки (lobulus), становить еластичний хрящ, покритий охрястям і шкірою. У мочці міститься жирова тканина.
Вушна раковина являє собою лійку, що забезпечує оптимальне сприйняття звуків при певному напрямку надходження звукових сигналів. М'язи вушної раковини рудиментарни і не можуть її зміщувати, що компенсується поворотом голови у напрямку до джерела звуку. Вушна раковина як звуковий колектор грає роль первинного підсилювача звукового стимулу. Вона має також істотне косметичне значення. Відомі конгенітальние аномалії вушної раковини типу макро-і мікроотіі, аплазії, відстовбурчені та ін спотворення раковини можливо при перихондриту (травми, відмороження та ін.)
Увігнутість вушної раковини збільшується в бік поглиблення слухового проходу, який є її природним продовженням. Зовнішній слуховий прохід має два відділи - перетинкової-хрящової і кістковий. Шкіра першого з них містить численні сальні і сірчані залози, а також волосся. Шар підшкірної жирової клітковини в цьому відділі досить виражений. Шкіра кісткового відділу тонка, прилягає до окістю, позбавлена волосся і залоз. Відмінності в будові шкіри в цих відділах важливі в клінічному відношенні: запалення шкіри в кістковому відділі протікає досить болісно (оталгія) внаслідок здавлення больових рецепторів окістя, прилеглої до епідермісу. У перетинкової-хрящовому відділі можливе формування фурункулів, атером, сірчаних пробок, нерідко заповнюють просвіт і кісткового відділу. Шкіра слухового проходу має здатність до самоочищення завдяки міграції епідермісу з глибоких відділів назовні.
Довжина зовнішнього слухового проходу у дорослої людини дорівнює 2,5 см, довжина кісткового відділу, утвореного барабанної частиною (pars tympanica) скроневої кістки (os temporale), - 1,5 см. Цей відділ остаточно формується до 4-му році життя. Круглої або овальної форми просвіт слухового проходу має діаметр 0,7 см. Найбільш вузьку ділянку слухового проходу (перешийок) розташований на рівні переходу перетинкової-хрящового відділу в кістковий. Обидва відділу не лежать строго в одній площині. Для випрямлення слухового проходу вушну раковину відтягують назад і догори у дорослого, дозаду і донизу у дитини. У функціональному відношенні слуховий прохід-провідник повітряних звукових коливань до барабанної перетинки.
Клінічно важливі топографоанатоміческіе співвідношення частин слухового проходу. Передня стінка прилягає до скронево-нижньощелепного суглоба. Можливі її тріщини і переломи при ударі в підборіддя. Запальні процеси в ділянці передньої стінки супроводжуються болем при жуванні. Задня стінка слухового проходу одночасно є передньою стінкою соскоподібного відростка (processus mastoideus); її зовнішній вигляд може змінюватися при його гострому і хронічному запаленні. Верхня стінка - частина основи черепа, вона відокремлює слуховий прохід від середньої черепної ямки (fossa cranii media). При переломах верхньої стінки можуть виникнути вушна лікворея, кровотеча, менінгіт. Нижня стінка межує з привушної слинної залозою, при цьому можливий перехід запалення в обох напрямках, особливо через вирізки хряща слухового проходу (санторініеви щілини).
Зовнішнє вухо забезпечується кров'ю із системи зовнішньої сонної артерії за рахунок поверхневої скроневої (a. temporalis superficialis), потиличної (a. occipitalis), задній вушний і глибокої вушної артерій (a. auricularis posterior et profunda). Венозний відтік спрямований на поверхневу скроневу (v. temporalis superficialis), зовнішню яремну (v. jugularis ext.) Та щелепну (v. maxillaris) вени. Лімфа дренується у глибокі лімфатичні вузли шиї, проходячи колектор попереду-і позадіушних вузлів, а також вузлів, розташованих донизу від вушної раковини.
Чутлива іннервація зовнішнього вуха забезпечується за рахунок великого вушного нерва (n. auricularis magnus) із шийного сплетення і ушно-скроневого (n. auriculotemporalis) з трійчастого нерва (n. trigeminus), а також вушної гілки блукаючого нерва (n. vagus). Внаслідок вагусного аксон-рефлексу при сірчаних пробках, сторонніх тілах і оскільки можливі кардіалгіческій явища, кашель.
Середнє вухо (auris media)
Воно включає барабанну порожнину (cavum tympani) з її вмістом, систему повітроносних осередків соскоподібного відростка і слухову трубу (tuba auditiva).
Барабанна порожнина - щелевидное простір об'ємом 0,75 см3. У ній розрізняють шість стінок. Верхня стінка (дах) тонка, має дегісценціі, нерідко служить місцем проникнення інфекції в середню черепну ямку. До нижньої стінці прилягає верхня цибулина внутрішньої яремної вени (v. jugularis interna). У рідкісних випадках у цій стіні є великі конгенітальние дефекти, при цьому під час операцій можливі поранення вени і виникнення профузної кровотечі. Саме через нижню стінку в барабанну порожнину проростають хемодектоми. Кпереди барабанна порожнина, воронкообразно звужуючись, переходить у слухову трубу, розташовану в полуканале (semicanalis tuba auditiva). Вище і паралельно їй проходить полуканал для м'яза, що натягують барабанну перетинку (semicanalis m. tensor tympani), а назовні від слухової труби в сонному каналі (canalis caroticus) розташована внутрішня сонна артерія (a. carotis int.). Кзади барабанна порожнина повідомляється через вхід (aditus ad antrum) з печерою. В основі входу в печеру лежить кісткове піхву стремена м'язи, а під ним - канал лицевого нерва (canalis nervi facialis). Медійна стінка входу в печеру зайнята латеральним півколових каналів (canalis semicircularis lat.). Зовнішня стінка барабанної порожнини представлена барабанної перетинкою (membrana tympani) і латеральної стінкою надбарабанного поглиблення-аттика (atticus) і гіпотімпанума.
Діаметр барабанної перетинки приблизно 9 мм, товщина 0,1 мм, у нормі вона напівпрозора. Барабанна перетинка складається з трьох шарів: зовнішнього (епідерміс), внутрішнього (плоский епітелій) та середнього (сполучнотканинний), в якому волокна розташовані циркулярно і радіально. У цьому шарі укріплена рукояткамолоточка (manubrium mallei). У верхній, розслабленої, частини (pars flaccida) барабанної перетинки немає середнього, сполучнотканинного, шару, який представлений у більшій за площею натягнутою частини (pars tensa) барабанної перетинки. Пройшовши слуховий прохід, звукова енергія концентрується на барабанної перетинки для подальшої передачі через ланцюг слухових кісточок до внутрішнього вуха. Функція барабанної перетинки цим не обмежується. Коливаються в основному її центральні відділи, а периферичні, прилеглі до annulus tympanicus, залишаючись нерухомими, виконують роль екрана для вікна равлики (fenestra cochleae).
На медіальній (лабіринтової) стінці барабанної порожнини розташовані мис (promontorium), вікно передодня і вікно равлики (fenestra vestibuli et cochleae). Над вікном передодня проходить канал лицевого нерва. У підслизовому шарі гілкуються основні стовбури барабанного сплетіння (plexus tympanicus). Вікно равлики розташоване в ніші і затягнуто вторинної барабанної перетинкою (membr. tympani secundaria), яка відділяє барабанну драбину (scala tympani) равлики від барабанної порожнини. Мис відповідає основному (нижнього) завитку равлики. Вікно присінка закрите основою стремена, яке зберігає рухливість завдяки еластичності кільцевої зв'язки (lig. annulare). Підстава стремена відділяє барабанну порожнину від передодня лабіринту.
Барабанну порожнину прийнято ділити на три поверхи: верхній (recessus epitympanicus, atticus), середній (sinus tympani) і нижній (hypotympanum). Ступінь вираженості останнього варіює: дрібний або глибокий гіпотімпанум. Надбарабанное поглиблення виконано "масивними" частинами слухових кісточок (голівка молоточка, тіло ковадла), які прикріплені до даху барабанної порожнини мініатюрними зв'язками. Таким чином, між кісточками, зв'язками і стінками аттика утворюється ряд вузьких просторів, які погано дренуються при запаленні, що обумовлює хронічне і нерідко ускладнений перебіг процесу. Виділяють верхнє поглиблення барабанної перетинки (кишеня Пруссаки-recessus membr. Tympani super.) - Простір, обмежений шийкою молоточка, його латеральної зв'язкою і барабанної перетинкою, заднє поглиблення барабанної перетинки (задню кишеню Трельч - recessus membr. Tympani post.)-Простір між барабанної перетинкою і задньої молоточкової складкою і переднє поглиблення барабанної перетинки (передній кишеню Трельч-recessus membr. tympani ant.) - простір між барабанною перетинкою і передньої молоточкової складкою. Кишені підлягають обов'язковій ревізії під час оперативних втручань, у противному випадку вони можуть бути джерелом рецидивування холестеатоми при хронічному епітимпаніті.
Барабанна порожнина вистелена одношаровим плоским і перехідним миготливим епітелієм з нечисленними келихоподібними клітинами. Вона містить: три слухові кісточки (молоточок - malleus, ковадло - incus та стремено - stapes), два м'язи і барабанну струну (chorda tympani), що перетинає її від рівня входу в соскоподібного печеру до кам'янисто-барабанної щілини (fissura petrotympanica).
Молоточок має головку, шийку, рукоятку, передній і латеральний відростки. Останній відросток контактує з ненатянутой частиною (pars ftaccida) барабанної перетинки. Зміна ступеня його контурування при отоскопии має важливе значення в оцінці зміни положення барабанної перетинки при катарах середнього вуха та ін
Ковадло має дві ніжки - коротку і довгу, чечевицеподібних відросток і тіло з суглобовою поверхнею для головки молоточка. Коротка ніжка заходить у вхід у соскоподібного печеру і при необережному маніпулюванні інструментами з боку печери під час хірургічних втручань може бути пошкоджена, а разом з нею - і весь ланцюг слухових кісточок. Чечевицеподібних відросток пов'язаний суглобом з головкою стремена і поряд з ним часто є об'єктом хірургічних дій при слуховосстанавлівающіх втручаннях.
Стремено має головку, передню та задню ніжки і підстава, яке укріплене у вікні переддвер'я за допомогою кільцевої зв'язки (lig. annulare).
Суглоби між слуховими кісточками мають меніски. При проходженні звуку відбуваються складні переміщення кісточок. У цілому в функціональному відношенні слухові кісточки являють собою своєрідний акустичний міст, біологічний важільний механізм, що забезпечує передачу звукової енергії з повітряного середовища в рідку майже без втрат.
До голівці стремена прикріплено сухожилля стремена м'язи (m. stapedius), що знаходиться в кістковому піхву в області входу в печеру. До шийці молоточка прикріплено сухожилля м'яза, що напружує барабанну перетинку (m. tensor tympani), яке перекидається під кутом через улітковий відросток (proc. cochleariformis) на медіальній стінці барабанної порожнини. Сама м'яз бере початок біля отвору слухової труби. Обидві м'язи регулюють ступінь рухливості слухових кісточок, забезпечуючи акомодаційні (наприклад, під час пріслушіванія) і захисну (тетаніческое скорочення м'язів при дії сильних звуків) функції. Стременах м'яз іннервується гілкою лицьового нерва (п. stapedius), а м'яз, що напружує барабанну перетинку,-трійчастого (п. tensoris tympani з ganglion oticum). Слизова оболонка барабанної порожнини іннервує барабанне сплетення (plexus tympanicus, Якобсона), основні стовбури якого розташовані субмукозное на медіальній стінці барабанної порожнини, де у разі необхідності, воно може бути посічене.
У формуванні барабанного сплетіння беруть участь V, VII і IX пари черепних нервів (nn. trigeminus, facialis et glossopharyngeus), а також симпатичні волокна (nn caroticotympanici від plexus caroticus interims). Однак барабанне сплетіння утворюється головним чином за рахунок барабанного нерва (п. tympanicus - гілка п. glossopharyngeus), який після виходу з скроневої кістки називається малий кам'янистий нерв (п. petrosus minor); він здійснює зв'язок між язикоглоткового нервом і вушних вузлом (V черепної нерв).
Барабанна порожнина забезпечується кров'ю із системи зовнішньої і внутрішньої сонних артерій за рахунок верхньої барабанної артерії (a. tympanica sup.) Із середньої менингеальной артерії (a. meningea media) зверху, нижньої барабанної артерії (а. tympanica inf.) З висхідній глоткової артерії ( a. pharyngea ascendens) знизу, передній барабанної артерії (a. tympanica ant.) з верхньощелепної артерії (а. maxillaris) спереду, глибокої вушної артерії (a. auricularis profunda) з верхньощелепної артерії і шілососцевідной артерії (a. stylomastoidea) із задньої вушної артерії (a. auricularis post) ззаду.
Відтік венозної крові з барабанної порожнини направлений в крилоподібні сплетення (plexus pterigoideus), середню менінгеальні вену (v. meningea media), верхній кам'янистий синус (sin. petrosus sup.), Цибулину яремної вени (bulbus v. jugularis) і сонне сплетіння (plexus caroticus). Лімфа дренується в ретрофарінгеальние і глибокі шийні вузли (nodi lymphatici retropharyngealis et cervicales profundi).
Внаслідок топографоанатоміческой близькості лицьового нерва до утворень скроневої кістки доцільно простежити його хід. Лицевий нерв (проміжно-лицевої, п. intermedio-facialis), крім відцентрових рухових волокон, що йдуть від нейронів моторного ядра й утворюють стремена нерв (n. stapedius) і нерви "гусячої лапки" (pes anserinus), містить чутливі та секреторні волокна. За рахунок чутливих волокон забезпечуються смакові відчуття на передніх 2 / 3 язика однойменної сторони. Смакові аферентні волокна перериваються у вузлі колінця (g. geniculi). Секреторні еферентні волокна йдуть прямо від верхнього слюноотделительное ядра (nucleus salivatorius superior) мосту мозку (pons) і досягають слизових залоз порожнини носа, неба і слізної залози за допомогою великого кам'янистого нерва (п. petrosus major), а під'язикової і підщелепної залоз - через барабанну струну (chorda tympani). Стовбур лицьового нерва формується в області мосто-мозочкового трикутника (trigonum pontocerebellare) і надсилається разом з VIII черепним нервом у внутрішній слуховий прохід. У товщі кам'янистої частини скроневої кістки, поблизу від лабіринту, розташовується його кам'янистий ганглій. У цій зоні від стовбура лицьового нерва відгалужується великий кам'янистий нерв, що містить парасимпатичні волокна для слізної залози. Далі основний стовбур лицьового нерва проходить через товщу кістки і досягає медіальної стінки барабанної порожнини, де під прямим кутом повертає назад (перше колінце). Кістковий (Фаллопій) канал нерва (canalis facialis) розташований над вікном присінка, де стовбур нерва може бути пошкоджений при оперативних втручаннях. Іноді канал має дегісценціі і з боку барабанної порожнини прикритий лише слизовою оболонкою. У цих випадках при гнійному запаленні в барабанної порожнини особливо велика небезпека проникнення інфекції в канал і залучення в процес стовбура VII черепного нерва.
На рівні входу в печеру нерв у своєму кістковому каналі направляється круто вниз (друге колінце) і виходить з скроневої кістки через шілососцевідное отвір (foramen stylomastoideum), розпадаючись віялоподібно на окремі гілки (pes anserinus), що іннервують лицьову мускулатуру. На рівні другого колінця від лицьового нерва відходить стремена, а каудально, майже при виході основного стовбура з шілососцевідного отвори, - барабанна струна. Остання проходить в окремому канальце, проникає в барабанну порожнину, прямуючи кпереди між довгою ніжкою ковадла і рукояткою молоточка, і покидає барабанну порожнину через кам'янисто-барабанну (глазерову) щілину (fissura petro-tympanica). У барабанній струні є аферентні смакові волокна від передніх 2 / 3 язика однойменної сторони. Крім того, вона несе прегангліонарних еферентні секреторні парасимпатичні волокна для підщелепної і під'язикової слинних залоз, уриваються g. submandibulare.
Рівень ураження лицьового нерва визначають на підставі симптомів випадання: металевий присмак у роті і відсутність смакової чутливості на передніх 2 / 3 мови з однойменної сторони (поразка вище відходження барабанної струни), хворобливе сприйняття гучних звуків (ураження вище відходження стремена нерва), сухість ока ( поразка ганглія або зони відходження великого кам'янистого нерва).
Крім барабанної порожнини, важливим анатомічним елементом середнього вуха є система повітроносних осередків соскоподібного відростка (cellulae mastoideae). У цій системі центральне місце займає печера (antrum), з якої й починається її формування, що завершується до 7-8-му році життя. У міру зростання соскоподібного відростка (processus mastpideus) під дією тяги грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (m. sternocleidomastoideus) печера опускається з положення вище скроневої лінії (linea temporalis), що спостерігається у дитини, до позиції, трапляються в дорослих, коли печера проектується на майданчик соскоподібного відростка (planum mastoideum) в області надпроходной ості (spina suprameatica Henle), перебуваючи на глибині 1,5-2 см від кортикального шару. Трепанацію соскоподібного відростка зазвичай роблять у межах трикутника Шіпо, межами якої є: зверху - скронева лінія (продовження виличної дуги, відповідає рівню стояння дна середньої черепної ямки); спереду - пряма, що проходить по задній стінці зовнішнього слухового проходу до скроневої лінії, і ззаду - вертикаль, що з'єднує задній край верхівки соскоподібного відростка і скроневу лінію. Харківський державний медичний університет
Кафедра оторінолярінгологіі
зав. каф. проф. Журавльов А.С..
препод. доц. Ященко М.І.
Реферат на тему:
Анатомія та фізіологія органу слуху
Виконала:
студентка 5 курсу
педіатричного ф-ту
8-ї групи
Гуденко Є.А.
Харків 2003 Клінічна анатомія вуха
Зовнішнє вухо (auris externa)
Воно складається з вушної раковини (auricula) і зовнішнього слухового проходу (meatus acusticus ext.). Вушна раковина має складну конфігурацію. Її основу, за винятком області мочки (lobulus), становить еластичний хрящ, покритий охрястям і шкірою. У мочці міститься жирова тканина.
Вушна раковина являє собою лійку, що забезпечує оптимальне сприйняття звуків при певному напрямку надходження звукових сигналів. М'язи вушної раковини рудиментарни і не можуть її зміщувати, що компенсується поворотом голови у напрямку до джерела звуку. Вушна раковина як звуковий колектор грає роль первинного підсилювача звукового стимулу. Вона має також істотне косметичне значення. Відомі конгенітальние аномалії вушної раковини типу макро-і мікроотіі, аплазії, відстовбурчені та ін спотворення раковини можливо при перихондриту (травми, відмороження та ін.)
Увігнутість вушної раковини збільшується в бік поглиблення слухового проходу, який є її природним продовженням. Зовнішній слуховий прохід має два відділи - перетинкової-хрящової і кістковий. Шкіра першого з них містить численні сальні і сірчані залози, а також волосся. Шар підшкірної жирової клітковини в цьому відділі досить виражений. Шкіра кісткового відділу тонка, прилягає до окістю, позбавлена волосся і залоз. Відмінності в будові шкіри в цих відділах важливі в клінічному відношенні: запалення шкіри в кістковому відділі протікає досить болісно (оталгія) внаслідок здавлення больових рецепторів окістя, прилеглої до епідермісу. У перетинкової-хрящовому відділі можливе формування фурункулів, атером, сірчаних пробок, нерідко заповнюють просвіт і кісткового відділу. Шкіра слухового проходу має здатність до самоочищення завдяки міграції епідермісу з глибоких відділів назовні.
Довжина зовнішнього слухового проходу у дорослої людини дорівнює 2,5 см, довжина кісткового відділу, утвореного барабанної частиною (pars tympanica) скроневої кістки (os temporale), - 1,5 см. Цей відділ остаточно формується до 4-му році життя. Круглої або овальної форми просвіт слухового проходу має діаметр 0,7 см. Найбільш вузьку ділянку слухового проходу (перешийок) розташований на рівні переходу перетинкової-хрящового відділу в кістковий. Обидва відділу не лежать строго в одній площині. Для випрямлення слухового проходу вушну раковину відтягують назад і догори у дорослого, дозаду і донизу у дитини. У функціональному відношенні слуховий прохід-провідник повітряних звукових коливань до барабанної перетинки.
Клінічно важливі топографоанатоміческіе співвідношення частин слухового проходу. Передня стінка прилягає до скронево-нижньощелепного суглоба. Можливі її тріщини і переломи при ударі в підборіддя. Запальні процеси в ділянці передньої стінки супроводжуються болем при жуванні. Задня стінка слухового проходу одночасно є передньою стінкою соскоподібного відростка (processus mastoideus); її зовнішній вигляд може змінюватися при його гострому і хронічному запаленні. Верхня стінка - частина основи черепа, вона відокремлює слуховий прохід від середньої черепної ямки (fossa cranii media). При переломах верхньої стінки можуть виникнути вушна лікворея, кровотеча, менінгіт. Нижня стінка межує з привушної слинної залозою, при цьому можливий перехід запалення в обох напрямках, особливо через вирізки хряща слухового проходу (санторініеви щілини).
Зовнішнє вухо забезпечується кров'ю із системи зовнішньої сонної артерії за рахунок поверхневої скроневої (a. temporalis superficialis), потиличної (a. occipitalis), задній вушний і глибокої вушної артерій (a. auricularis posterior et profunda). Венозний відтік спрямований на поверхневу скроневу (v. temporalis superficialis), зовнішню яремну (v. jugularis ext.) Та щелепну (v. maxillaris) вени. Лімфа дренується у глибокі лімфатичні вузли шиї, проходячи колектор попереду-і позадіушних вузлів, а також вузлів, розташованих донизу від вушної раковини.
Чутлива іннервація зовнішнього вуха забезпечується за рахунок великого вушного нерва (n. auricularis magnus) із шийного сплетення і ушно-скроневого (n. auriculotemporalis) з трійчастого нерва (n. trigeminus), а також вушної гілки блукаючого нерва (n. vagus). Внаслідок вагусного аксон-рефлексу при сірчаних пробках, сторонніх тілах і оскільки можливі кардіалгіческій явища, кашель.
Середнє вухо (auris media)
Воно включає барабанну порожнину (cavum tympani) з її вмістом, систему повітроносних осередків соскоподібного відростка і слухову трубу (tuba auditiva).
Барабанна порожнина - щелевидное простір об'ємом 0,75 см3. У ній розрізняють шість стінок. Верхня стінка (дах) тонка, має дегісценціі, нерідко служить місцем проникнення інфекції в середню черепну ямку. До нижньої стінці прилягає верхня цибулина внутрішньої яремної вени (v. jugularis interna). У рідкісних випадках у цій стіні є великі конгенітальние дефекти, при цьому під час операцій можливі поранення вени і виникнення профузної кровотечі. Саме через нижню стінку в барабанну порожнину проростають хемодектоми. Кпереди барабанна порожнина, воронкообразно звужуючись, переходить у слухову трубу, розташовану в полуканале (semicanalis tuba auditiva). Вище і паралельно їй проходить полуканал для м'яза, що натягують барабанну перетинку (semicanalis m. tensor tympani), а назовні від слухової труби в сонному каналі (canalis caroticus) розташована внутрішня сонна артерія (a. carotis int.). Кзади барабанна порожнина повідомляється через вхід (aditus ad antrum) з печерою. В основі входу в печеру лежить кісткове піхву стремена м'язи, а під ним - канал лицевого нерва (canalis nervi facialis). Медійна стінка входу в печеру зайнята латеральним півколових каналів (canalis semicircularis lat.). Зовнішня стінка барабанної порожнини представлена барабанної перетинкою (membrana tympani) і латеральної стінкою надбарабанного поглиблення-аттика (atticus) і гіпотімпанума.
Діаметр барабанної перетинки приблизно 9 мм, товщина 0,1 мм, у нормі вона напівпрозора. Барабанна перетинка складається з трьох шарів: зовнішнього (епідерміс), внутрішнього (плоский епітелій) та середнього (сполучнотканинний), в якому волокна розташовані циркулярно і радіально. У цьому шарі укріплена рукояткамолоточка (manubrium mallei). У верхній, розслабленої, частини (pars flaccida) барабанної перетинки немає середнього, сполучнотканинного, шару, який представлений у більшій за площею натягнутою частини (pars tensa) барабанної перетинки. Пройшовши слуховий прохід, звукова енергія концентрується на барабанної перетинки для подальшої передачі через ланцюг слухових кісточок до внутрішнього вуха. Функція барабанної перетинки цим не обмежується. Коливаються в основному її центральні відділи, а периферичні, прилеглі до annulus tympanicus, залишаючись нерухомими, виконують роль екрана для вікна равлики (fenestra cochleae).
На медіальній (лабіринтової) стінці барабанної порожнини розташовані мис (promontorium), вікно передодня і вікно равлики (fenestra vestibuli et cochleae). Над вікном передодня проходить канал лицевого нерва. У підслизовому шарі гілкуються основні стовбури барабанного сплетіння (plexus tympanicus). Вікно равлики розташоване в ніші і затягнуто вторинної барабанної перетинкою (membr. tympani secundaria), яка відділяє барабанну драбину (scala tympani) равлики від барабанної порожнини. Мис відповідає основному (нижнього) завитку равлики. Вікно присінка закрите основою стремена, яке зберігає рухливість завдяки еластичності кільцевої зв'язки (lig. annulare). Підстава стремена відділяє барабанну порожнину від передодня лабіринту.
Барабанну порожнину прийнято ділити на три поверхи: верхній (recessus epitympanicus, atticus), середній (sinus tympani) і нижній (hypotympanum). Ступінь вираженості останнього варіює: дрібний або глибокий гіпотімпанум. Надбарабанное поглиблення виконано "масивними" частинами слухових кісточок (голівка молоточка, тіло ковадла), які прикріплені до даху барабанної порожнини мініатюрними зв'язками. Таким чином, між кісточками, зв'язками і стінками аттика утворюється ряд вузьких просторів, які погано дренуються при запаленні, що обумовлює хронічне і нерідко ускладнений перебіг процесу. Виділяють верхнє поглиблення барабанної перетинки (кишеня Пруссаки-recessus membr. Tympani super.) - Простір, обмежений шийкою молоточка, його латеральної зв'язкою і барабанної перетинкою, заднє поглиблення барабанної перетинки (задню кишеню Трельч - recessus membr. Tympani post.)-Простір між барабанної перетинкою і задньої молоточкової складкою і переднє поглиблення барабанної перетинки (передній кишеню Трельч-recessus membr. tympani ant.) - простір між барабанною перетинкою і передньої молоточкової складкою. Кишені підлягають обов'язковій ревізії під час оперативних втручань, у противному випадку вони можуть бути джерелом рецидивування холестеатоми при хронічному епітимпаніті.
Барабанна порожнина вистелена одношаровим плоским і перехідним миготливим епітелієм з нечисленними келихоподібними клітинами. Вона містить: три слухові кісточки (молоточок - malleus, ковадло - incus та стремено - stapes), два м'язи і барабанну струну (chorda tympani), що перетинає її від рівня входу в соскоподібного печеру до кам'янисто-барабанної щілини (fissura petrotympanica).
Молоточок має головку, шийку, рукоятку, передній і латеральний відростки. Останній відросток контактує з ненатянутой частиною (pars ftaccida) барабанної перетинки. Зміна ступеня його контурування при отоскопии має важливе значення в оцінці зміни положення барабанної перетинки при катарах середнього вуха та ін
Ковадло має дві ніжки - коротку і довгу, чечевицеподібних відросток і тіло з суглобовою поверхнею для головки молоточка. Коротка ніжка заходить у вхід у соскоподібного печеру і при необережному маніпулюванні інструментами з боку печери під час хірургічних втручань може бути пошкоджена, а разом з нею - і весь ланцюг слухових кісточок. Чечевицеподібних відросток пов'язаний суглобом з головкою стремена і поряд з ним часто є об'єктом хірургічних дій при слуховосстанавлівающіх втручаннях.
Стремено має головку, передню та задню ніжки і підстава, яке укріплене у вікні переддвер'я за допомогою кільцевої зв'язки (lig. annulare).
Суглоби між слуховими кісточками мають меніски. При проходженні звуку відбуваються складні переміщення кісточок. У цілому в функціональному відношенні слухові кісточки являють собою своєрідний акустичний міст, біологічний важільний механізм, що забезпечує передачу звукової енергії з повітряного середовища в рідку майже без втрат.
До голівці стремена прикріплено сухожилля стремена м'язи (m. stapedius), що знаходиться в кістковому піхву в області входу в печеру. До шийці молоточка прикріплено сухожилля м'яза, що напружує барабанну перетинку (m. tensor tympani), яке перекидається під кутом через улітковий відросток (proc. cochleariformis) на медіальній стінці барабанної порожнини. Сама м'яз бере початок біля отвору слухової труби. Обидві м'язи регулюють ступінь рухливості слухових кісточок, забезпечуючи акомодаційні (наприклад, під час пріслушіванія) і захисну (тетаніческое скорочення м'язів при дії сильних звуків) функції. Стременах м'яз іннервується гілкою лицьового нерва (п. stapedius), а м'яз, що напружує барабанну перетинку,-трійчастого (п. tensoris tympani з ganglion oticum). Слизова оболонка барабанної порожнини іннервує барабанне сплетення (plexus tympanicus, Якобсона), основні стовбури якого розташовані субмукозное на медіальній стінці барабанної порожнини, де у разі необхідності, воно може бути посічене.
У формуванні барабанного сплетіння беруть участь V, VII і IX пари черепних нервів (nn. trigeminus, facialis et glossopharyngeus), а також симпатичні волокна (nn caroticotympanici від plexus caroticus interims). Однак барабанне сплетіння утворюється головним чином за рахунок барабанного нерва (п. tympanicus - гілка п. glossopharyngeus), який після виходу з скроневої кістки називається малий кам'янистий нерв (п. petrosus minor); він здійснює зв'язок між язикоглоткового нервом і вушних вузлом (V черепної нерв).
Барабанна порожнина забезпечується кров'ю із системи зовнішньої і внутрішньої сонних артерій за рахунок верхньої барабанної артерії (a. tympanica sup.) Із середньої менингеальной артерії (a. meningea media) зверху, нижньої барабанної артерії (а. tympanica inf.) З висхідній глоткової артерії ( a. pharyngea ascendens) знизу, передній барабанної артерії (a. tympanica ant.) з верхньощелепної артерії (а. maxillaris) спереду, глибокої вушної артерії (a. auricularis profunda) з верхньощелепної артерії і шілососцевідной артерії (a. stylomastoidea) із задньої вушної артерії (a. auricularis post) ззаду.
Відтік венозної крові з барабанної порожнини направлений в крилоподібні сплетення (plexus pterigoideus), середню менінгеальні вену (v. meningea media), верхній кам'янистий синус (sin. petrosus sup.), Цибулину яремної вени (bulbus v. jugularis) і сонне сплетіння (plexus caroticus). Лімфа дренується в ретрофарінгеальние і глибокі шийні вузли (nodi lymphatici retropharyngealis et cervicales profundi).
Внаслідок топографоанатоміческой близькості лицьового нерва до утворень скроневої кістки доцільно простежити його хід. Лицевий нерв (проміжно-лицевої, п. intermedio-facialis), крім відцентрових рухових волокон, що йдуть від нейронів моторного ядра й утворюють стремена нерв (n. stapedius) і нерви "гусячої лапки" (pes anserinus), містить чутливі та секреторні волокна. За рахунок чутливих волокон забезпечуються смакові відчуття на передніх 2 / 3 язика однойменної сторони. Смакові аферентні волокна перериваються у вузлі колінця (g. geniculi). Секреторні еферентні волокна йдуть прямо від верхнього слюноотделительное ядра (nucleus salivatorius superior) мосту мозку (pons) і досягають слизових залоз порожнини носа, неба і слізної залози за допомогою великого кам'янистого нерва (п. petrosus major), а під'язикової і підщелепної залоз - через барабанну струну (chorda tympani). Стовбур лицьового нерва формується в області мосто-мозочкового трикутника (trigonum pontocerebellare) і надсилається разом з VIII черепним нервом у внутрішній слуховий прохід. У товщі кам'янистої частини скроневої кістки, поблизу від лабіринту, розташовується його кам'янистий ганглій. У цій зоні від стовбура лицьового нерва відгалужується великий кам'янистий нерв, що містить парасимпатичні волокна для слізної залози. Далі основний стовбур лицьового нерва проходить через товщу кістки і досягає медіальної стінки барабанної порожнини, де під прямим кутом повертає назад (перше колінце). Кістковий (Фаллопій) канал нерва (canalis facialis) розташований над вікном присінка, де стовбур нерва може бути пошкоджений при оперативних втручаннях. Іноді канал має дегісценціі і з боку барабанної порожнини прикритий лише слизовою оболонкою. У цих випадках при гнійному запаленні в барабанної порожнини особливо велика небезпека проникнення інфекції в канал і залучення в процес стовбура VII черепного нерва.
На рівні входу в печеру нерв у своєму кістковому каналі направляється круто вниз (друге колінце) і виходить з скроневої кістки через шілососцевідное отвір (foramen stylomastoideum), розпадаючись віялоподібно на окремі гілки (pes anserinus), що іннервують лицьову мускулатуру. На рівні другого колінця від лицьового нерва відходить стремена, а каудально, майже при виході основного стовбура з шілососцевідного отвори, - барабанна струна. Остання проходить в окремому канальце, проникає в барабанну порожнину, прямуючи кпереди між довгою ніжкою ковадла і рукояткою молоточка, і покидає барабанну порожнину через кам'янисто-барабанну (глазерову) щілину (fissura petro-tympanica). У барабанній струні є аферентні смакові волокна від передніх 2 / 3 язика однойменної сторони. Крім того, вона несе прегангліонарних еферентні секреторні парасимпатичні волокна для підщелепної і під'язикової слинних залоз, уриваються g. submandibulare.
Рівень ураження лицьового нерва визначають на підставі симптомів випадання: металевий присмак у роті і відсутність смакової чутливості на передніх 2 / 3 мови з однойменної сторони (поразка вище відходження барабанної струни), хворобливе сприйняття гучних звуків (ураження вище відходження стремена нерва), сухість ока ( поразка ганглія або зони відходження великого кам'янистого нерва).
Розрізняють пневматична, діплоетіческое, змішане (всі три види - норма) і склеротическое (патологічне) будова соскоподібного відростка Типовими є періантральние, періфаціальние, перілабірінтние перісінуозние, верхівкові, кутові, в області траутманновского трикутника, групи клітин. Цей трикутник знаходиться на стику задньої, середньої черепних ямок і лабіринту, між стінкою сигмовидного синуса (sinus sigmoideus), дахом соскоподібного печери і барабанної порожнини (legmen antri et tympani) та особовим каналом на рівні входу в печеру. При значній пневматизації можливе поширення повітроносних осередків на всі частини скроневої кістки (pars squamosa, pars petrosa, pars tympanica) і скуловую кістка (os zygomaticum). Це має велике клінічне значення, так як гній може поширюватися по комірчастої системі, в результаті чого виникають атипові форми мастоїдити з незвичайною симптоматикою.
Інтракраніальної велика частина соскоподібного відростка представлена сигмовидної борозною (sulcus sinus sigmoidei), в якій лежить однойменний синус (sinus sigmoideus) - головний колектор венозної крові з порожнини черепа. У краніальному напрямі він триває в поперечний синус (sinus transversus), а каудально, залишаючи задню черепну ямку через яремний отвір (foramen jugulare), переходить далі через цибулину внутрішньої яремної вени (bulbus venae jugularis) в її стовбур. До виходу з порожнини черепа від синуса відгалужується велика сосцевидная емісарні вена (v. emissaria mastoidea), яка проходить через соскоподібного отвір в області задньої межі відростка. Запалення стінок синуса і сінустромбоз супроводжуються болем при пальпації області емісарів (симптом Грізінгер) і внутрішньої яремної вени, наступною в проекції переднього краю грудіноключічно-соскоподібного м'яза.
Ступінь розвитку сигмовидної борозни визначає форму і положення сигмовидного синуса. Зазвичай печера і синус знаходяться на достатньому видаленні, проте можливе їх зближення, при цьому синус безпосередньо прилягає до задньої стінки печери. Можливі варіанти, коли синус знаходиться навіть попереду печери, підходячи до кортикальному шару майданчики соскоподібного відростка. Передлежання сигмовидного синуса має велике практичне значення, оскільки при цьому створюються незвичайні, часом складні умови для виконання операції.
Третьою складовою частиною середнього вуха є слухова труба (tuba auditiva). Довжина її - 3,5 см, з яких 1 см припадає на кістковий відділ (pars ossea), a 2,5 см - на перетинкової-хрящової (pars cartilaginea). Слухова труба вистелена миготливим і кубічним епітелієм з невеликою кількістю келихоподібних клітин та слизових залоз. У нормі стінки перетинкової-хрящового відділу знаходяться вспав стані. Розкриття цієї частини труби відбувається при скороченні м'язів в момент ковтання. У дітей слухова труба коротше і ширше, ніж у дорослих. Найбільш вузький просвіт труби (3 мм) у зоні перешийка (isthmus) - місця, де кісткова частина переходить в перетинкової-хрящову. Ширина просвіту кісткового відділу-3-5 мм, перетинкової-хрящового-3-9 мм. У фізіологічних умовах труба виконує вентиляційну, дренажну і захисну функції. Порушення прохідності труби, її зяяння, розвиток клапанного механізму та ін призводять до стійких функціональних розладів. Слухова труба - основний преформованих шлях інфікування середнього вуха.
Внутрішнє вухо (auris interna), або лабіринт (labyrinthus)
Воно складається з переддвер'я (vestibulum) і півколових каналів (canales semicirculares) - задній лабіринт, або вестибулярна частина, і равлики (cochlea)-передній лабіринт, або слухова частину.
У нижчих хребетних нейроепітелія внутрішнього вуха не диференційований на слуховий та вестибулярний. Слухове сприйняття у риб, амфібій і плазунів розвинена слабко. Гомолог органу слуху ссавців вперше з'являється у птахів.
Загальний епітеліальний зачаток рецепторів внутрішнього вуха людини виникає на ранніх стадіях ембріонального розвитку і має ектодермальне походження. Проходячи окремі стадії розвитку (слухова плакода, слуховий пухирець), внутрішнє вухо ділиться на два мішечки. З нижнього мішечка формується улітковий канал, а з верхнього - переддень і півкруглі канали. Кубічний епітелій зачатка вступає в зв'язок з гангліозними клітинами. Диференціація епітелію на чутливі та опорні клітини завершується в ембріонів довжиною 70 мм. Повного розвитку рецептори досягають приблизно через 2 тижні після народження дитини. З 40-45 років можлива поступова інволюція спірального (кортиева) органу, що починається з базальних завитків равлики і супроводжується зниженням слухової чутливості-пресбиакузис.
Передній лабіринт. Завитки равлики обвивають кістковий стрижень (modiolus), в якому є судини і нерви. На поперечному зрізі в кожному завитку розрізняють два перилімфатична каналу - сходи передодня (scala vestibuli), що знаходиться вище преддверно (рейсснеровой) мембрани (membr. vestibularis), і сходи барабана (scala tympani), розташовану нижче базіляр-ної пластинки (lam. basilaris) . Обидві сходи з'єднані у верхівки равлики отвором (helicotretna). Ендолімфатичне простір (ductus cochlearis) в межах равлики обмежена знизу базилярній платівкою, зверху - преддверно мембраною, латерально - судинної смужкою (stria vascularis), спіральним виступом (prominentia spiralis) і зовнішньої спіральної борозною (sulcus spiralis externus).
Слуховий рецептор (історично - papilla acustica) - спіральний орган, що займає більшу частину ендолімфатичної поверхні базилярній платівки, що тягнеться між кістковою спіральної пластинкою (lamina spiralis ossea) медіально і сполучнотканинної спіральної зв'язкою (lig. spirale cochleae) латерально. Базилярна платівка розширюється у напрямку до верхівки равлики. Платівка складається з чотирьох шарів волокон, які електронно-мікроскопічно не мають навіть віддаленої подібності зі струнами. Над рецептором нависає покривна перетинка (membr. tectoria), медіально пов'язана з сполучнотканинних потовщенням кісткової спіральної пластинки. Будучи важче води, вона зберігає своє становище завдяки наявності серед її волокнистих структур міцних колагенових волокон. Покривна перетинка вільно контактує зі стереоціліямі (волоссям) волоскових клітин.
На поперечному зрізі клітинний масив рецептора розділений на дві частини - зовнішню і внутрішню - трикутним простором внутрішнього (кортиева) тунелю, заповненого "третьої" лімфою лабіринту, або кортілімфой, за хімічним складом наближається до перилімфі. Через тунель проходять безмякотние волокна спірального сплетення і частково еферентної оливо-завиткового шляху Расмуссена - Портмана (tr. olivocochlearis).
Спіральний орган - сукупність нейроепітеліальних клітин, які здійснюють перетворення звукового подразнення у фізіологічний акт звуковий рецепції. Фізіологічна активність спірального органу не віддільна від коливальних процесів у прилеглих мембранах і оточуючих рідинах, а також від метаболізму всього комплексу тканин равлики, особливо судинної смужки. У нейроепітелія спірального органа розрізняють чутливі (волоскові) і опорні (підтримуючі) клітини. По просторовому відношенню до внутрішнього тунелем волоскові клітини ділять на внутрішні і зовнішні. У людини приблизно 3500-4000 внутрішніх і 20000 зовнішніх волоскових клітин.
Зовнішні волоскові клітини мають циліндричну форму. Їх апикальная поверхню омивається ендолімфою, а бічні поверхні кортілімфой пара-тунелю (простір Нюеля). Внутрішні волоскові клітини мають кувшинообразной форму і з усіх боків оточені клітинними елементами, за винятком апікальної поверхні, що омивається ендолімфою. Опорні елементи спірального органу: клітини-стовпи, зовнішні фаланговом клітини (клітини Дейтерса) і зовнішні прикордонні клітини (клітини Гензо), щодо волоскових клітин виконують підтримуючу функцію за рахунок розвиненої системи щільних міжклітинних зв'язків (membr. reticularis) і вираженої тонофібріллярной мережі в цитоплазмі стовпових і зовнішніх фалангових клітин. Опорні клітини виконують також трофічну функцію, забезпечуючи транспорт речовин за рахунок апарату мікроворсинок.
Спіральний орган не має судин. Основну роль у його трофіки грає судинна смужка. Згідно сучасним уявленням, вона забезпечує насичення ендолімфи киснем, створює в равлику постійний потенціал спокою, який є підсилювачем всіх мікроелектріческіх процесів в спіральному органі, і визначає склад ендолімфатичної рідини, зокрема своєрідне "інтрацеллюлярние" розподіл у ній іонів калію і натрію. Порушення іонної рівноваги в ендо-і перилімфі призводить до втрати слухової функції. Конгенітальная патологія судинної смужки лежить в основі природженої глухонімоти, її експериментальне пошкодження викликає глибоке порушення функції спірального органу, аж до його загибелі.
Ендолімфатична рідина резорбується в ендолімфатичної мішку (saccus endolymphaticus). Вона ізоосмотічна перилімфі, хоча і відрізняється від неї за кількісним складом. Обмін між рідинами можливий головним чином через преддверно мембрану. У походження перилімфі в людини основне значення мають внутрілабірінтний джерело - процес ультрафільтрації з судинних зон. Обидві рідини виконують однакові функції і являють собою цілісну рідинну систему внутрішнього вуха. Порушення циркуляції, зміна хімічного складу і тиску лабіринтової лімфи лежать в основі багатьох захворювань, зокрема хвороби Меньєра, кохлеарного невриту, старечій туговухості, акустичної травми, інтоксикацій і ін Гомеостаз внутрішніх лабіринтових середовищ залежить від функціональної активності гематолабірінтного бар'єру. Стабільність цього гистогематического бар'єру є досить високою: він є перешкодою для багатьох лікарських препаратів, зберігає інертність при виражених загальних розладах гемодинаміки. У деяких випадках (антибіотики-аміноглікозиди, діуретики) можливе селективне порушення проникності цього бар'єру, що дає кумулятивний, токсичний ефект.
У підтримці динамічної рівноваги та постійного складу лабіринтових рідин певне значення мають, мабуть, також елементи системи ендокринної клітинної регуляції - апудоціти. Клітини дифузної ендокринної системи (АПУД-системи) у внутрішньому вусі вперше виявлені у кролика і морської свинки, а потім у людини. Вони розташовуються в равлику, напередодні, напівкружних протоках і продукують біогенні аміни - серотонін, мелатонін і пептидні гормони - адреналін, норадреналін. Найбільш висока концентрація апудоцітов наголошується в місцях з інтенсивним кровотоком (в судинній смужці, а також у спіральній зв'язці), що вказує на можливість впливу продуктів їх синтезу на гомеостаз преддверно-завиткового органа також гуморальним шляхом.
Висхідний і спадний слухові шляхи пов'язують спіральний орган з скроневої часток кори великого мозку. Висхідний шлях - це сукупність асоційованих між собою слухових утворень, розташованих у певній послідовності: спіральний вузол, кохлеарні ядра, верхня олива, нижні горбки платівки даху, внутрішнє коленчатое тіло, скронева частка. Спадний шлях починається в слуховий корі і досягає верхнеоліварной області, звідки йде добре простежується олівоулітковий шлях Расмуссена-Портмана, що закінчується на тілах внутрішніх і зовнішніх волоскових клітин великими, "темними" нервовими закінченнями. Аферентні шлях бере початок у спіральному вузлі равлики, клітинна маса якого розташовується в стержні равлики (modiolus). З центральних відростків біполярних гангліозних клітин формується слуховий корінець VIII черепного нерва, а їх дендрити у вигляді радіальних та спіральних волокон йдуть до чутливих клітин спірального органу (дрібні, "світлі" нервові закінчення).
У слуховому ганглії розрізняють три типи нейронів; дендрити першого з них мають міелінізірованние оболонку, а дендрити двох інших позбавлені її. Нейрони I типу іннервують внутрішні волоскові клітини (у пропорції 1:20), II і III типів - зовнішні волоскові клітини, причому кожен нейрон обох типів пов'язаний з 10 чутливими клітинами. Таким чином, на рівні рецептора утворюються іннерваціонние, частково накладаються один на одного поля, які забезпечують сталість афферентации у разі дегенерації як окремих волосових, так і гангліозних клітин.
Слухові нейрони II порядку зосереджені в групі кохлеарних ядер довгастого мозку (переднє і заднє вентральні ядра і Дорсальне улитковое ядро або слуховий горбик). Саме на рівні другого нейрона перехрещується основна маса волокон афферентного слухового шляху, велика частина яких продовжує свій хід у складі трапецієподібного тіла і досягає верхньої оливи. Менша частина волокон нейрона слід до нижніх горбків пластинки даху двухолміе і навіть медіального колінчастого тіла.
Комплекс верхньої оливи (третій слуховий нейрон), крім латеральної та медіальної олив, включає скупчення періоліварних ядер. На цьому нейрональной рівні відбувається конвергенція слухових шляхів, які зазнали і не зазнали раніше перехрещення. Аксони оліварних ядер і частково трапецієподібного тіла утворює латеральну петлю (lemniscus lateralis), що досягає нижніх горбків пластинки даху.
Нижні горбики платівки даху, або нижнє двухолміе, в основному містять нейрони IV порядку, аксони яких утворюють пучок-ручку нижнього горбка (brachium colliculi inferiores), що досягає внутрішнього колінчатого тіла на іпсилатеральний стороні, однак частина волокон переходить і на контралатеральной бік. Аксони нейронів (V порядку) медіального колінчастого тіла через слухову радіацію досягають скроневої частки кори (у людини поля 41, 42 по Бродману), де є шість шарів клітин. Для всіх рівнів нейронального висхідного шляху, від ганглія до кори, характерна Тонотопическая організація.
У дослідах з руйнуванням окремих ланок афферентной слуховий дуги і при вивченні сумарних електричних відповідей її різних відділів було встановлено, що сприйняття простих тонів (частоти, інтенсивності) можливо вже на рівні кохлеарних ядер, оліварного комплексу та нижнього двухолміе (ромб-і мезенцефаліческая рівні). У той же час перцепція складних і коротких звуків і реалізація механізмів тонкого виявлення і розрізнення сигналів (маскування, просторовий слух, тимчасова послідовність, пам'ять та ін) є привілеєм верхніх відділів слухової системи.
Функціональне значення низхідного слухового шляху вивчено мало. Вважають, що олівоулітковий шлях надає гальмівні впливи в слуховий системі, сприяючи диференціювання звукових стимулів, зменшення ефектів маскування та ін
Задній лабіринт. Перетинчаста равлик повторює в основному всі контури кісткової, за винятком зони канальця (водопроводу) равлики (aqueductus cochleae), який з'єднує барабанну драбину з субарахноїдальним простором задньої черепної ямки, перетинчастий ж лабіринт (labyrinthus membranaceus) вестибулярної частини потребує окремого опису. У кістковому напередодні (vestibulum), що займає центральне становище в лабіринті, є дві ямки для перетинчастих утворень сферичне поглиблення (recessus sphericus) для сферичного мішечка (sacculus) і еліптичне поглиблення (recessus ellipticus) для еліптичного мішечка (utriculus). Обидва мішечка з'єднані між собою протокою (ductus utriculosaccularis), який плавно переходить в ендо-лімфатичну протоку (ductus endolymphaticus). У свою чергу сферичний мішечок з'єднаний з равликів протокою (ductus cochlearis) за допомогою з'єднує протоки Гензо (ductus reuniens), а еліптичний мішечок-з трьома перетинчастими напівкружними каналами (протоками) тільки п'ятьма отворами. Це пояснюється тим, що задній (саггитальний, нижній) і передній (фронтальний, верхній) канали зливаються, утворюючи одну ніжку. Вона, як і одна з ніжок латерального (горизонтального, зовнішнього) каналу, названа простий на відміну від трьох ампулярної ніжок, що мають на кінцях розширення - ампули (ampullae osseae).
Ендолімфатичний протока виходить з кісткового лабіринту через водопровід передодня (aqueductus vestibuli), утворюючи на задньої грані піраміди скроневої кістки ємне розширення - ендолімфатичний мішок (seccus endolymphaticus). Анатомічно всі частини перетинчастого і кісткового лабіринтів пов'язані, проте їх ендо-і перилімфатична простору роз'єднані. Ендолімфатичний мішок грає роль основного резорбтивної органу для перетинчастого лабіринту, що регулює циркуляцію і тиск ендолімфи, тому він став об'єктом оперативних втручань при водянці (hydrops) внутрішнього вуха.
Вестибулярні рецепторні прилади діляться на отолітового і ампулярної. Вони мають подібну будову, але значно різняться в структурних деталях і тонких механізмах функціональної активності. Отолітового рецептори займають область статичних плям еліптичного і сферичного мішечків (maculae utriculi et sacculi). Отолітового мембрани мішечків лежать у взаємно перпендикулярних площинах: мембрана еллептіческого мішечка - горизонтально, а сферичного - сагиттально.
Нейроепітелія рецепторів представлений опорними і сенсорними елементами. Розрізняють два типи сенсорних волоскових клітин. Клітини I типу (Верселля) мають колбообразно, а II циліндричну форму. У апікальних областях тих і інших клітин ексцентрично розташовується одиночний відросток - кіноцілія. До нього прилягає пучок стереоцілій. У міру віддалення від кіноціліі стереоціліі стають коротшими.
Клітини I типу характеризуються ускладненою синаптичної організацією. Вони майже цілком занурені в бокаловидную порожнину афферентного нервового закінчення. Порівняно невеликі, "темні" еферентні закінчення, наповнені синаптичними пухирцями, контактують не прямо з тілом клітини, а з поверхнею келихоподібних афферентов. У підстав циліндричних (II тип) клітин рівною мірою представлені невеликі за розмірами, але численні аферентні і еферентні бутони. В рецепторах відзначається перекриття іннервації, коли клітини обох типів іннервуються безпосередньо одним волокном або його колатералей. Макули сферичного та еліптичного мішечків містять відповідно 7500 і 9000 клітин кожна.
Над ціліямі сенсорних клітин макули нависає мембрана статоконій (membrana statoconiorum), її желатинозно речовина пронизане мережею фібрил, в петлях яких знаходяться конкреції кальциту. Просторово волоскові клітини орієнтовані відповідно до їх дирекційний функціональними властивостями, які проявляються при тангенціальному зсуві отолитов в результаті дії прямолінійних прискорень або гравітаційних сил. Кожна клітина здатна відповідати збудженням на зміщення стереоцілій у бік кіноціліі і гальмуванням при русі стереоцілій в протилежному напрямку.
Ампулярної рецептори локалізовані на кристах ампул (cristae ampullares) трьох півколових проток, які розташовані у взаємно перпендикулярних площинах. Канали обох лабіринтів, що лежать в одній площині, складають функціональну пару. Площина латеральних каналів знаходиться під кутом 30 ° до горизонталі. Передній канал на одній стороні і задній на інший майже паралельні і лежать під кутом приблизно 45 ° до фронтальної площини. Таким чином, три функціональні пари каналів забезпечують реакцію рецепторів на кутове прискорення в будь-якій площині.
Ампулярної рецептори, так само як і отолітового, представлені опорними і сенсорними волосовими клітинами I і II типів, що не мають істотних структурних відмінностей від аналогічних клітин в макули мішечків переддвер'я. Загальна кількість сенсорних клітин трьох ампулярної рецепторів приблизно 16000-17000. Ковпачок купули (cupula), нависаючи над рецептором, тягнеться до протилежної стінки ампули. Субкупулярное простір, заповнений в'язким секретом опорних клітин, пронизане стереоціліямі, вдаються до ж-латінообразное речовина самої купули, де кожна стереоцілія лежить в окремому вузькому каналі. При русі ендолімфи і купули можливі переміщення волосків щодо стінок желатінозной каналів і виникнення тригерних потенціалів.
Аферентні вестибулярний шлях починається з першого нейрона, який лежить на дні внутрішнього слухового проходу (fundus meatus acustici interni) у передоднем вузлі (ganglion vestibulare). Гангліозні біполярні клітини своїми дендритами формують гілки, що іннервують волоскові клітини ампулярної крист і макули мішечків переддвер'я. Аксони першого нейрона в складі вестибулярного корінця VIII черепного нерва вступають в області мостомозжечкового трикутника в довгастий мозок, де закінчуються на клітинах вестибулярних ядер (другий нейрон).
Бульбарний вестибулярний комплекс включає чотири ядра: верхнє, латеральне, медіальне та нижнє. Вестибулярні ядра мають зв'язку з окорухових ядрами, мозочком, мотонейронами передніх і бічних рогів спинного мозку, ядром блукаючого нерва, ретикулярної формацією, скроневої часток кори великого мозку. Широкі анатомічні зв'язку вестибулярного комплексу обумовлюють можливість розвитку великої кількості реакцій при стимуляції вестибулярних рецепторів.
Еферентної вестибулярний шлях, який надає гальмівне регулюючий вплив на рецепторний апарат, починається в основному від зовнішнього ядра і закінчується на сенсорних клітинах вестибулярних рецепторів, проходячи у складі преддверно-завиткового нерва.
Внутрішнє вухо отримує харчування від лабіринтової артерії (a. labyrinthi), в більшості випадків відходить від базальної артерії (a. basilaris). Венозний відтік з лабіринту здійснюється через лабіринтові вени (w. labyrinthi) у нижній кам'янистий синус, а далі в сигмовидний. Микроциркуляторное русло внутрішнього вуха характеризується сегментарностью, високим ступенем розвитку пристосувальних демпферних механізмів, що забезпечують безшумність кро0вотока, і відсутністю анастомозів із судинною системою середнього вуха.
Фізіологія вуха
Слуховий аналізатор
Адекватний подразник - звук.
Слуховий аналізатор має 3 відділи:
1 периферичний - орган слуху;
2 провідникової - нервові шляхи;
3 корковий, розташований у скроневій частці головного мозку.
Рецепторні клітини, що сприймають звук, розташовані глибоко в черепі, в самій щільної частини людського скелета - піраміді скроневої кістки. Таке їх положення легше пояснити з урахуванням філогенезу вуха.
У деяких комах і риб слухові нервові клітини знаходяться на поверхні тіла ("слухова лінія" вздовж хребта) і, природно, легко піддаються впливу несприятливих екзогенних (механічних, хімічних, температурних) чинників.
У процесі філогенетичного розвитку тваринного світу ніжні, легко ранимі слухові рецепторні клітини поступово занурювалися в глиб черепа, одночасно розвивався апарат, за допомогою якого звук може досягати звуковоспринимающего клітин без спотворень і втрат, тобто апарат проведення звуків.
У птахів вже сформовані деякі елементи середнього вуха: невелика порожнина, що нагадує барабанну у людини, і єдина слухова кісточка, звана Колумелли.
До моменту народження дитини звукопроводящий апарат, незважаючи на те, що відрізняється від такого у дорослих за розмірами і розташуванням деяких деталей, вже повністю виконує функцію проведення звуку.
До складу звукопроводящего апарату входять вушна раковина, зовнішній слуховий прохід, барабанна перетинка, барабанна порожнина зі слуховими кісточками і м'язами, слухова труба, вікна лабіринту і рідина вестибулярної і барабанної сходів равлики. Кожна частина має своє функціональне призначення, тому існує певна залежність між характером втрати слуху і поразкою кожного відділу. Зупинимося детальніше на функціональному значенні кожного відділу звукопроводящего апарату.
Вушна раковина не робить помітного впливу на гостроту слуху. Її роль у минулому була перебільшена, тому тугоухие людям рекомендували слухові ріжки та труби.
В деякій мірі вушна раковина грає роль колектора звуків, тому глухі люди часто приставляють долоню до вуха, вловлюючи більшу кількість звукових хвиль.
Рухливість вушних раковин у людини не виражена, лише деякі люди можуть ворушити ними. У тварин, особливо зі слабким зором, вушні раковини можуть повертатися до джерела звуку, визначаючи джерело небезпеки (звідси вираз "вушка на маківці").
У деяких випадках вушні раковини дійсно сприяють визначенню джерела звуку за рахунок рельєфу, причому переважно високих звуків.
Все ж таки навіть при природженому повній відсутності вушної раковини (анотія) слух погіршується всього лише на 5-10 дБ. Приблизно те ж спостерігається у випадках відсутності або деформації вушних раковин у зв'язку з травмою.
Не відмічено будь-якого підвищення гостроти слуху у капловухих дітей, у яких площа вушної раковини збільшена.
Зовнішній слуховий прохід виконує практично тільки провідну (трансмісійну) функцію для звуку.
Його довжина і ширина не впливають на посилення або ослаблення звуку. Наприклад, при поступовому скупченні сірки, якщо залишається хоча б невеликий просвіт, слух не погіршується. Проте при повній обтурації зовнішнього слухового проходу відразу ж настає приглухуватість. Частіше за все це пов'язано з купанням або миттям голови, коли пробка набухає і дитина починає скаржитися на те, що вухо "заклало".
Середнє вухо. Звукова хвиля сягає середнього вуха, пройшовши зовнішнє слуховий прохід, і приводить у рух барабанну перетинку і слухові кісточки: молоточок, ковадло та стремено, яке як би вставлений у вікно передодня внутрішнього вуха (лабіринту).
Барабанна перетинка. Площа барабанної перетинки дорівнює 65 мм, а вікна переддвер'я (з підставою стремена) - лише 3,3 мм (співвідношення приблизно 20:1). Нижній відділ барабанної перетинки розташований напроти вікна равлики і як би захищає його, екранує від звукової хвилі. В результаті поєднання цих чинників: різниці площі барабанної перетинки і підстави стремена, а також екрануючого ефекту її нижніх відділів - відбувається посилення звуку приблизно на 30 дБ.
Система коливних слухових кісточок забезпечує в основному передачу (трансмісію) звуку, посилюючи його в нормі дуже незначно.
Порушення описаного механізму (наприклад, відсутність барабанної перетинки або розрив у ланцюгу слухових кісточок) призведе до втрати слуху через порушення звукопроведення приблизно на 30 дБ.
Локалізація і розміри перфорації також визначають ступінь втрати слуху. Більше всього він знижується при розташуванні перфорації в нижніх відділах напроти вікна равлики внаслідок порушення ефекту екранування, а також при розриві ланцюга слухових кісточок або їх нерухомості.
У середньому вусі є два м'язи: напружує барабанну перетинку (т. tensor tympani) і стремена (т. stapedius). Безпосередньо вони не проводять звукові хвилі, але виконують дві функції, що регулюють цей процес.
Вони пристосовують звукопроводящий апарат до оптимальної передачі звуку і виконують захисну функцію при сильних звукових подразненнях з низькою і середньою частотою звуку, зменшуючи рухливість слухових кісточок і захищаючи внутрішнє вухо.
Слухова труба має важливе значення для проведення звуку в середньому вусі.
Слухова труба виконує вентиляційну функцію, а також служить для підтримки в барабанної порожнини тиску, однакового з зовнішнім. Вентиляційна функція пов'язана з актом ковтання: при скороченні м'язів, які піднімають м'яке піднебіння, труба відкривається і повітря потрапляє в барабанну порожнину. Така вентиляція відбувається постійно при чханні, сякання, вимові голосних і т.д.
Зміна вентиляційної функції призводить до зниження гостроти слуху, погіршення сприйняття звуків низької частоти, спочатку у результаті порушення коливань барабанної перетинки, а потім і освіти рідини (транссудату) внаслідок пропотівання з капілярів в барабанну порожнину.
Надалі, якщо тиск не нормалізується або транссудат довго перебуває в барабанної порожнини, розвиваються зміни барабанної перетинки, іноді у формі її втягнення або випинання аж до розриву, з'являється серозно-кровянистая рідина в барабанній порожнині і в клітинах соскоподібного відростка.
Слухова труба має ряд захисних механізмів, що перешкоджають попаданню інфекції з носоглотки в барабанну порожнину. Слизова оболонка труби покрита миготливим епітелієм, війки якого рухаються у напрямку до носоглотки, відкриття труби відбувається одночасно зі скороченням м'яза, що піднімає м'яке піднебіння, в результаті носоглотка в цей момент відмежовується від ротоглотки. У слизовій оболонці труби є залози, що виділяють велику кількість секрету, який сприяє евакуації мікроорганізмів. При порушенні цих механізмів слухова труба стає основним шляхом проникнення інфекції в барабанну порожнину, особливо у дітей, у яких вона більш коротка і широка.
Соскоподібного відросток остаточно формується до 3-5-го року життя дитини. Його участь у проведенні звуку через середнє вухо вважають мінімальним.
Внутрішнє вухо. Звукова хвиля, посилена приблизно на 30 дБ за допомогою системи барабанна перетинка - слухові кісточки, досягає вікна переддвер'я, і її коливання передаються на перилімфі сходи передодня равлики.
Це пояснює, для чого потрібен механізм підсилення: при переході звукової хвилі з повітряного середовища в рідку значна частина звукової енергії втрачається. Так, людина, занурена з головою у воду, навряд чи почує крик з берега, оскільки звук різко слабшає.
Подальший шлях звукової хвилі проходить вже по перилімфі сходи передодня равлики (scala vestibuli) до її верхівки. Тут через отвір равлики (helicotrema) коливання поширюються на перилімфі барабанної сходи (scala tympani), сліпо закінчується вікном равлики, затягнутим щільною мембраною - вторинної барабанної перетинкою (т. tympani secundaria).
У результаті вся енергія звуку виявляється зосередженою у просторі, обмеженому стінкою кісткової равлики, кістковим спіральним гребенем і базилярній пластинкою (єдине податливе місце). Рухи базіляр-ної пластинки разом з розташованим на ній спіральним (кортиева) органом призводять до безпосереднього контакту рецепторних волоскових клітин з покривною мембраною. Це стає закінченням проведення звуку і початком звуковоспріятія - складного фізико-хімічного процесу, супроводжуваного виникненням слухових електричних біопотенціалів.
Важлива і необхідна умова звукопроведення - рух перилімфі між лабіринтовим вікнами. При його відсутності навіть при збереженому механізмі передачі звукової енергії через середнє вухо гострота слуху буде знижена. Це відбувається при отосклерозі, захворюванні, при якому розвивається нерухомість стремена.
Вся ця складна система проведення звукової хвилі з участю вушної раковини, зовнішнього слухового проходу, барабанної перетинки, слухових кісточок, перилімфі вестибулярної і барабанної сходи умовно називається повітряним шляхом проведення звуку. З цим терміном надалі доведеться зустрічатися досить часто.
Крім повітряного шляху проведення або підведення звуку до рецепторних клітин, існує кістковий шлях проведення звуку.
Звукові хвилі не тільки потрапляють в зовнішній слуховий прохід, а й призводять в коливання кістки черепа.
У результаті різної рухливості лабіринтових вікон (вікно передодня закрито кісткової платівкою стремена, а вікно равлики - хоча і щільною, але мембраною) також відбувається незначне рух перилімфі від вікна переддвер'я до вікна равлики, залежне від компресії та інерції слухових кісточок, в основному стремена.
При кістковому проведенні звуку лише високі звуки з малою амплітудою коливань досягають рецепторних клітин.
Існує два шляхи, або варіанта, звукопередачи: повітряна провідність і кісткова провідність. З цими поняттями доведеться постійно зустрічатися при описі методів дослідження слуху та визначенні характеру приглухуватості.
Методика дослідження вуха
Огляд починається з хворого вуха. Огляньте вушну раковину, зовнішній отвір слухового проходу, завушній область наперед від слухового проходу. У нормі вушна раковина і козелок при пальпації безболісні. Для огляду зовнішнього отвору правого слухового проходу необхідно відтягнути вушну раковину назад і догори, взявшись великим і вказівним пальцями лівої руки за завиток вушної раковини. Для огляду зліва вушну раковину слід відтягнути аналогічно правою рукою.
Для огляду завушній області справа правою рукою відтягніть вушну раковину вперед. Зверніть увагу на завушній складку (місце прикріплення вушної раковини до соскоподібного відростка), у нормі вона добре контурируется. Великим пальцем лівої руки пропальпіруйте соскоподібного відросток у трьох точках: проекції антрума, сигмовидного синуса, верхівки соскоподібного відростка. При пальпації лівого соскоподібного відростка вушну раковину відтягніть лівою рукою, а пальпацію здійснюйте великим пальцем правої руки.
Вказівним пальцем лівої руки пропальпіруйте регіонарні лімфатичні вузли правого вуха кпереди, донизу і ззаду від зовнішнього слухового проходу. Вказівним пальцем правої руки пропальпіруйте аналогічно лімфатичні вузли лівого вуха. У нормі привушні лімфатичні вузли не пальпуються.
Великим пальцем правої руки натисніть на козелок. У нормі пальпація Козелковбезболісна, болючість проявляється у дорослих при гострому зовнішньому отиті, у дітей - і при середньому отиті.
Отоскопія
Це дослідження проводиться для визначення стану зовнішнього слухового проходу і барабанної перетинки. Відтягніть лівою рукою праву вушну раковину назад і догори. Утримуючи вушну воронку великим і вказівним пальцями правої руки, легким рухом введіть її в початковий відділ зовнішнього слухового проходу. Вушну воронку не слід вводити в кістковий відділ слухового проходу, так як це викликає біль. При огляді лівого вуха вушну раковину відтягніть правою рукою, а воронку введіть пальцями лівої руки. Ширина воронки повинна вибиратися відповідно до діаметра зовнішнього слухового проходу. Вісь воронки повинна збігатися з віссю слухового проходу, в іншому випадку воронка упреться в яку-небудь стінку останнього. Робіть легкі переміщення зовнішнього кінця воронки для того, щоб послідовно оглянути всі відділи барабанної перетинки. З побічних явищ, які спостерігаються при введенні воронки, особливо при натисканні на задненіжній стінку, може бути кашель, залежить від подразнення закінчень блукаючого нерва.
Отоскопіческой картина. Зовнішній слуховий прохід, що має довжину близько 2,5 см, покритий шкірою, в перетинкової-хрящової частини має волосся, може містити секрет сірчаних залоз (вушна сірка). Барабанна перетинка має сірий колір з перламутровим відтінком. На барабанної перетинки розрізняють натягнуту і ненатянутую частини; є розпізнавальні пункти: короткий відросток і рукояткамолоточка, передня і задня складки, світловий конус (рефлекс), пупок. На барабанної перетинки розрізняють 4 квадранта, які виходять, якщо подумки провести на ній дві взаємно перпендикулярні лінії. Одна лінія проводиться по рукоятці молоточка вниз і ділить барабанну перетинку вертикально, друга проектується перпендикулярно до неї через пупок і ділить перетинку горизонтально. Виникаючі при цьому квадранти носять назви: передньо-верхнього, задневерхней, передньонижні і задненижнего.
Визначення прохідності слухових (євстахієвих) труб:
Здійснюється за допомогою продування різними способами і прослуховуванням через отоскопи - гумову трубку з двома оливами на кінцях, які вставляються в зовнішні слухові проходи досліджуваного і лікаря.
Про прохідності слухової труби свідчить характерний звук, що виникали при проникненні повітря в барабанну порожнину, прослуховується через отоскопи. Дослідження може проводитися 3-ма методами: по Вальсальва, по Політцеру і за допомогою вушного катетера. Залежно від результатів дослідження оцінюється прохідність труби як прохідність I, II і III ступеня.
Метод Вальсальва. Попросіть, досліджуваного зробити глибокий вдих, а потім посилений видих при щільно закритому роті і носі. Під тиском повітря, що видихається слухові труби розкриваються і повітря з силою виходить в барабанну порожнину, що супроводжується легким тріском, відчутним суб'єктивно досліджуваним і прослуховує лікарем через отоскопи. При захворюванні слизової оболонки слухових труб досвід Вальсальва не вдається.
Метод Політцера. Введіть у зовнішній слуховий прохід досліджуваного і у власне вухо оливи. Оливу вушного балона введіть хворому в переддень порожнини носа справа і притримуйте її вказівним пальцем лівої руки, а великим пальцем лівої руки притисніть ліве крило носа до носової перегородки. Попросіть хворого вимовляти слова "ку-ку" або "па-ро-хід", або "раз, два, три". У момент виголошення "запірательного" звуку (к, х, д) стисніть правою рукою балон. У момент продування язичок і м'яке небо закривають на мить вихід повітря через рот. Повітря входить у порожнину носоглотки і рівномірно тисне на всі її стінки, частина повітря з силою проходить в гирла слухових труб і в барабанні порожнини, що визначається характерним звуком у отоскопи і відчувається досліджуваним. Продування по Політцеру може бути вироблено аналогічно і через ліву половину носа.
Продування слухових труб за допомогою катетера (катетеризація).
Це дослідження також проводиться для визначення прохідності слухових труб або в лікувальних цілях. Воно виконується в тих випадках, коли при дослідженні за методами Вальсальва і Політцера виявити прохідність слухових труб не вдалося.
Порядок виконання:
1 спочатку здійснюється анестезія слизової оболонки носа 3%-м розчином дикаина. У своє вухо і вухо досліджуваного вводиться отоскопи;
2 катетер береться в праву руку на зразок ручки для письма. При передній риноскопії по загальному носовому ходу катетер вводиться дзьобом вниз до носоглотки;
3 доведений до задньої стінки носоглотки катетер потягніть до себе на 2-3 мм, потім поверніть дзьоб катетера досередини на 90 ° і потягніть його до себе, відчуваючи момент, коли він торкнеться краю сошника;
4 після цього обережно поверніть дзьоб катетера донизу і далі на 180 ° в бік досліджуваного вуха так, щоб кільце катетера було звернено до зовнішнього кута ока досліджуваної сторони. При цьому дзьоб потрапляє в глоткове отвір слухової труби. Цей момент, як правило, відчувається пальцями;
5 вставте в розтруб катетера балон, легко і уривчасто стисніть його. Під час входження повітря в слухову трубу через отоскопи вислуховується шум.
Метод Вальсальва - тільки діагностичний, а метод Політцера і катетеризація слухової труби застосовуються також і в лікувальних цілях.
Вестибулярні рецепторні прилади діляться на отолітового і ампулярної. Вони мають подібну будову, але значно різняться в структурних деталях і тонких механізмах функціональної активності. Отолітового рецептори займають область статичних плям еліптичного і сферичного мішечків (maculae utriculi et sacculi). Отолітового мембрани мішечків лежать у взаємно перпендикулярних площинах: мембрана еллептіческого мішечка - горизонтально, а сферичного - сагиттально.
Нейроепітелія рецепторів представлений опорними і сенсорними елементами. Розрізняють два типи сенсорних волоскових клітин. Клітини I типу (Верселля) мають колбообразно, а II циліндричну форму. У апікальних областях тих і інших клітин ексцентрично розташовується одиночний відросток - кіноцілія. До нього прилягає пучок стереоцілій. У міру віддалення від кіноціліі стереоціліі стають коротшими.
Клітини I типу характеризуються ускладненою синаптичної організацією. Вони майже цілком занурені в бокаловидную порожнину афферентного нервового закінчення. Порівняно невеликі, "темні" еферентні закінчення, наповнені синаптичними пухирцями, контактують не прямо з тілом клітини, а з поверхнею келихоподібних афферентов. У підстав циліндричних (II тип) клітин рівною мірою представлені невеликі за розмірами, але численні аферентні і еферентні бутони. В рецепторах відзначається перекриття іннервації, коли клітини обох типів іннервуються безпосередньо одним волокном або його колатералей. Макули сферичного та еліптичного мішечків містять відповідно 7500 і 9000 клітин кожна.
Над ціліямі сенсорних клітин макули нависає мембрана статоконій (membrana statoconiorum), її желатинозно речовина пронизане мережею фібрил, в петлях яких знаходяться конкреції кальциту. Просторово волоскові клітини орієнтовані відповідно до їх дирекційний функціональними властивостями, які проявляються при тангенціальному зсуві отолитов в результаті дії прямолінійних прискорень або гравітаційних сил. Кожна клітина здатна відповідати збудженням на зміщення стереоцілій у бік кіноціліі і гальмуванням при русі стереоцілій в протилежному напрямку.
Ампулярної рецептори локалізовані на кристах ампул (cristae ampullares) трьох півколових проток, які розташовані у взаємно перпендикулярних площинах. Канали обох лабіринтів, що лежать в одній площині, складають функціональну пару. Площина латеральних каналів знаходиться під кутом 30 ° до горизонталі. Передній канал на одній стороні і задній на інший майже паралельні і лежать під кутом приблизно 45 ° до фронтальної площини. Таким чином, три функціональні пари каналів забезпечують реакцію рецепторів на кутове прискорення в будь-якій площині.
Ампулярної рецептори, так само як і отолітового, представлені опорними і сенсорними волосовими клітинами I і II типів, що не мають істотних структурних відмінностей від аналогічних клітин в макули мішечків переддвер'я. Загальна кількість сенсорних клітин трьох ампулярної рецепторів приблизно 16000-17000. Ковпачок купули (cupula), нависаючи над рецептором, тягнеться до протилежної стінки ампули. Субкупулярное простір, заповнений в'язким секретом опорних клітин, пронизане стереоціліямі, вдаються до ж-латінообразное речовина самої купули, де кожна стереоцілія лежить в окремому вузькому каналі. При русі ендолімфи і купули можливі переміщення волосків щодо стінок желатінозной каналів і виникнення тригерних потенціалів.
Аферентні вестибулярний шлях починається з першого нейрона, який лежить на дні внутрішнього слухового проходу (fundus meatus acustici interni) у передоднем вузлі (ganglion vestibulare). Гангліозні біполярні клітини своїми дендритами формують гілки, що іннервують волоскові клітини ампулярної крист і макули мішечків переддвер'я. Аксони першого нейрона в складі вестибулярного корінця VIII черепного нерва вступають в області мостомозжечкового трикутника в довгастий мозок, де закінчуються на клітинах вестибулярних ядер (другий нейрон).
Бульбарний вестибулярний комплекс включає чотири ядра: верхнє, латеральне, медіальне та нижнє. Вестибулярні ядра мають зв'язку з окорухових ядрами, мозочком, мотонейронами передніх і бічних рогів спинного мозку, ядром блукаючого нерва, ретикулярної формацією, скроневої часток кори великого мозку. Широкі анатомічні зв'язку вестибулярного комплексу обумовлюють можливість розвитку великої кількості реакцій при стимуляції вестибулярних рецепторів.
Еферентної вестибулярний шлях, який надає гальмівне регулюючий вплив на рецепторний апарат, починається в основному від зовнішнього ядра і закінчується на сенсорних клітинах вестибулярних рецепторів, проходячи у складі преддверно-завиткового нерва.
Внутрішнє вухо отримує харчування від лабіринтової артерії (a. labyrinthi), в більшості випадків відходить від базальної артерії (a. basilaris). Венозний відтік з лабіринту здійснюється через лабіринтові вени (w. labyrinthi) у нижній кам'янистий синус, а далі в сигмовидний. Микроциркуляторное русло внутрішнього вуха характеризується сегментарностью, високим ступенем розвитку пристосувальних демпферних механізмів, що забезпечують безшумність кро0вотока, і відсутністю анастомозів із судинною системою середнього вуха.
Фізіологія вуха
Слуховий аналізатор
Адекватний подразник - звук.
Слуховий аналізатор має 3 відділи:
1 периферичний - орган слуху;
2 провідникової - нервові шляхи;
3 корковий, розташований у скроневій частці головного мозку.
Рецепторні клітини, що сприймають звук, розташовані глибоко в черепі, в самій щільної частини людського скелета - піраміді скроневої кістки. Таке їх положення легше пояснити з урахуванням філогенезу вуха.
У деяких комах і риб слухові нервові клітини знаходяться на поверхні тіла ("слухова лінія" вздовж хребта) і, природно, легко піддаються впливу несприятливих екзогенних (механічних, хімічних, температурних) чинників.
У процесі філогенетичного розвитку тваринного світу ніжні, легко ранимі слухові рецепторні клітини поступово занурювалися в глиб черепа, одночасно розвивався апарат, за допомогою якого звук може досягати звуковоспринимающего клітин без спотворень і втрат, тобто апарат проведення звуків.
У птахів вже сформовані деякі елементи середнього вуха: невелика порожнина, що нагадує барабанну у людини, і єдина слухова кісточка, звана Колумелли.
До моменту народження дитини звукопроводящий апарат, незважаючи на те, що відрізняється від такого у дорослих за розмірами і розташуванням деяких деталей, вже повністю виконує функцію проведення звуку.
До складу звукопроводящего апарату входять вушна раковина, зовнішній слуховий прохід, барабанна перетинка, барабанна порожнина зі слуховими кісточками і м'язами, слухова труба, вікна лабіринту і рідина вестибулярної і барабанної сходів равлики. Кожна частина має своє функціональне призначення, тому існує певна залежність між характером втрати слуху і поразкою кожного відділу. Зупинимося детальніше на функціональному значенні кожного відділу звукопроводящего апарату.
Вушна раковина не робить помітного впливу на гостроту слуху. Її роль у минулому була перебільшена, тому тугоухие людям рекомендували слухові ріжки та труби.
В деякій мірі вушна раковина грає роль колектора звуків, тому глухі люди часто приставляють долоню до вуха, вловлюючи більшу кількість звукових хвиль.
Рухливість вушних раковин у людини не виражена, лише деякі люди можуть ворушити ними. У тварин, особливо зі слабким зором, вушні раковини можуть повертатися до джерела звуку, визначаючи джерело небезпеки (звідси вираз "вушка на маківці").
У деяких випадках вушні раковини дійсно сприяють визначенню джерела звуку за рахунок рельєфу, причому переважно високих звуків.
Все ж таки навіть при природженому повній відсутності вушної раковини (анотія) слух погіршується всього лише на 5-10 дБ. Приблизно те ж спостерігається у випадках відсутності або деформації вушних раковин у зв'язку з травмою.
Не відмічено будь-якого підвищення гостроти слуху у капловухих дітей, у яких площа вушної раковини збільшена.
Зовнішній слуховий прохід виконує практично тільки провідну (трансмісійну) функцію для звуку.
Його довжина і ширина не впливають на посилення або ослаблення звуку. Наприклад, при поступовому скупченні сірки, якщо залишається хоча б невеликий просвіт, слух не погіршується. Проте при повній обтурації зовнішнього слухового проходу відразу ж настає приглухуватість. Частіше за все це пов'язано з купанням або миттям голови, коли пробка набухає і дитина починає скаржитися на те, що вухо "заклало".
Середнє вухо. Звукова хвиля сягає середнього вуха, пройшовши зовнішнє слуховий прохід, і приводить у рух барабанну перетинку і слухові кісточки: молоточок, ковадло та стремено, яке як би вставлений у вікно передодня внутрішнього вуха (лабіринту).
Барабанна перетинка. Площа барабанної перетинки дорівнює 65 мм, а вікна переддвер'я (з підставою стремена) - лише 3,3 мм (співвідношення приблизно 20:1). Нижній відділ барабанної перетинки розташований напроти вікна равлики і як би захищає його, екранує від звукової хвилі. В результаті поєднання цих чинників: різниці площі барабанної перетинки і підстави стремена, а також екрануючого ефекту її нижніх відділів - відбувається посилення звуку приблизно на 30 дБ.
Система коливних слухових кісточок забезпечує в основному передачу (трансмісію) звуку, посилюючи його в нормі дуже незначно.
Порушення описаного механізму (наприклад, відсутність барабанної перетинки або розрив у ланцюгу слухових кісточок) призведе до втрати слуху через порушення звукопроведення приблизно на 30 дБ.
Локалізація і розміри перфорації також визначають ступінь втрати слуху. Більше всього він знижується при розташуванні перфорації в нижніх відділах напроти вікна равлики внаслідок порушення ефекту екранування, а також при розриві ланцюга слухових кісточок або їх нерухомості.
У середньому вусі є два м'язи: напружує барабанну перетинку (т. tensor tympani) і стремена (т. stapedius). Безпосередньо вони не проводять звукові хвилі, але виконують дві функції, що регулюють цей процес.
Вони пристосовують звукопроводящий апарат до оптимальної передачі звуку і виконують захисну функцію при сильних звукових подразненнях з низькою і середньою частотою звуку, зменшуючи рухливість слухових кісточок і захищаючи внутрішнє вухо.
Слухова труба має важливе значення для проведення звуку в середньому вусі.
Слухова труба виконує вентиляційну функцію, а також служить для підтримки в барабанної порожнини тиску, однакового з зовнішнім. Вентиляційна функція пов'язана з актом ковтання: при скороченні м'язів, які піднімають м'яке піднебіння, труба відкривається і повітря потрапляє в барабанну порожнину. Така вентиляція відбувається постійно при чханні, сякання, вимові голосних і т.д.
Зміна вентиляційної функції призводить до зниження гостроти слуху, погіршення сприйняття звуків низької частоти, спочатку у результаті порушення коливань барабанної перетинки, а потім і освіти рідини (транссудату) внаслідок пропотівання з капілярів в барабанну порожнину.
Надалі, якщо тиск не нормалізується або транссудат довго перебуває в барабанної порожнини, розвиваються зміни барабанної перетинки, іноді у формі її втягнення або випинання аж до розриву, з'являється серозно-кровянистая рідина в барабанній порожнині і в клітинах соскоподібного відростка.
Слухова труба має ряд захисних механізмів, що перешкоджають попаданню інфекції з носоглотки в барабанну порожнину. Слизова оболонка труби покрита миготливим епітелієм, війки якого рухаються у напрямку до носоглотки, відкриття труби відбувається одночасно зі скороченням м'яза, що піднімає м'яке піднебіння, в результаті носоглотка в цей момент відмежовується від ротоглотки. У слизовій оболонці труби є залози, що виділяють велику кількість секрету, який сприяє евакуації мікроорганізмів. При порушенні цих механізмів слухова труба стає основним шляхом проникнення інфекції в барабанну порожнину, особливо у дітей, у яких вона більш коротка і широка.
Соскоподібного відросток остаточно формується до 3-5-го року життя дитини. Його участь у проведенні звуку через середнє вухо вважають мінімальним.
Внутрішнє вухо. Звукова хвиля, посилена приблизно на 30 дБ за допомогою системи барабанна перетинка - слухові кісточки, досягає вікна переддвер'я, і її коливання передаються на перилімфі сходи передодня равлики.
Це пояснює, для чого потрібен механізм підсилення: при переході звукової хвилі з повітряного середовища в рідку значна частина звукової енергії втрачається. Так, людина, занурена з головою у воду, навряд чи почує крик з берега, оскільки звук різко слабшає.
Подальший шлях звукової хвилі проходить вже по перилімфі сходи передодня равлики (scala vestibuli) до її верхівки. Тут через отвір равлики (helicotrema) коливання поширюються на перилімфі барабанної сходи (scala tympani), сліпо закінчується вікном равлики, затягнутим щільною мембраною - вторинної барабанної перетинкою (т. tympani secundaria).
У результаті вся енергія звуку виявляється зосередженою у просторі, обмеженому стінкою кісткової равлики, кістковим спіральним гребенем і базилярній пластинкою (єдине податливе місце). Рухи базіляр-ної пластинки разом з розташованим на ній спіральним (кортиева) органом призводять до безпосереднього контакту рецепторних волоскових клітин з покривною мембраною. Це стає закінченням проведення звуку і початком звуковоспріятія - складного фізико-хімічного процесу, супроводжуваного виникненням слухових електричних біопотенціалів.
Важлива і необхідна умова звукопроведення - рух перилімфі між лабіринтовим вікнами. При його відсутності навіть при збереженому механізмі передачі звукової енергії через середнє вухо гострота слуху буде знижена. Це відбувається при отосклерозі, захворюванні, при якому розвивається нерухомість стремена.
Вся ця складна система проведення звукової хвилі з участю вушної раковини, зовнішнього слухового проходу, барабанної перетинки, слухових кісточок, перилімфі вестибулярної і барабанної сходи умовно називається повітряним шляхом проведення звуку. З цим терміном надалі доведеться зустрічатися досить часто.
Крім повітряного шляху проведення або підведення звуку до рецепторних клітин, існує кістковий шлях проведення звуку.
Звукові хвилі не тільки потрапляють в зовнішній слуховий прохід, а й призводять в коливання кістки черепа.
У результаті різної рухливості лабіринтових вікон (вікно передодня закрито кісткової платівкою стремена, а вікно равлики - хоча і щільною, але мембраною) також відбувається незначне рух перилімфі від вікна переддвер'я до вікна равлики, залежне від компресії та інерції слухових кісточок, в основному стремена.
При кістковому проведенні звуку лише високі звуки з малою амплітудою коливань досягають рецепторних клітин.
Існує два шляхи, або варіанта, звукопередачи: повітряна провідність і кісткова провідність. З цими поняттями доведеться постійно зустрічатися при описі методів дослідження слуху та визначенні характеру приглухуватості.
Методика дослідження вуха
Огляд починається з хворого вуха. Огляньте вушну раковину, зовнішній отвір слухового проходу, завушній область наперед від слухового проходу. У нормі вушна раковина і козелок при пальпації безболісні. Для огляду зовнішнього отвору правого слухового проходу необхідно відтягнути вушну раковину назад і догори, взявшись великим і вказівним пальцями лівої руки за завиток вушної раковини. Для огляду зліва вушну раковину слід відтягнути аналогічно правою рукою.
Для огляду завушній області справа правою рукою відтягніть вушну раковину вперед. Зверніть увагу на завушній складку (місце прикріплення вушної раковини до соскоподібного відростка), у нормі вона добре контурируется. Великим пальцем лівої руки пропальпіруйте соскоподібного відросток у трьох точках: проекції антрума, сигмовидного синуса, верхівки соскоподібного відростка. При пальпації лівого соскоподібного відростка вушну раковину відтягніть лівою рукою, а пальпацію здійснюйте великим пальцем правої руки.
Вказівним пальцем лівої руки пропальпіруйте регіонарні лімфатичні вузли правого вуха кпереди, донизу і ззаду від зовнішнього слухового проходу. Вказівним пальцем правої руки пропальпіруйте аналогічно лімфатичні вузли лівого вуха. У нормі привушні лімфатичні вузли не пальпуються.
Великим пальцем правої руки натисніть на козелок. У нормі пальпація Козелковбезболісна, болючість проявляється у дорослих при гострому зовнішньому отиті, у дітей - і при середньому отиті.
Отоскопія
Це дослідження проводиться для визначення стану зовнішнього слухового проходу і барабанної перетинки. Відтягніть лівою рукою праву вушну раковину назад і догори. Утримуючи вушну воронку великим і вказівним пальцями правої руки, легким рухом введіть її в початковий відділ зовнішнього слухового проходу. Вушну воронку не слід вводити в кістковий відділ слухового проходу, так як це викликає біль. При огляді лівого вуха вушну раковину відтягніть правою рукою, а воронку введіть пальцями лівої руки. Ширина воронки повинна вибиратися відповідно до діаметра зовнішнього слухового проходу. Вісь воронки повинна збігатися з віссю слухового проходу, в іншому випадку воронка упреться в яку-небудь стінку останнього. Робіть легкі переміщення зовнішнього кінця воронки для того, щоб послідовно оглянути всі відділи барабанної перетинки. З побічних явищ, які спостерігаються при введенні воронки, особливо при натисканні на задненіжній стінку, може бути кашель, залежить від подразнення закінчень блукаючого нерва.
Отоскопіческой картина. Зовнішній слуховий прохід, що має довжину близько 2,5 см, покритий шкірою, в перетинкової-хрящової частини має волосся, може містити секрет сірчаних залоз (вушна сірка). Барабанна перетинка має сірий колір з перламутровим відтінком. На барабанної перетинки розрізняють натягнуту і ненатянутую частини; є розпізнавальні пункти: короткий відросток і рукояткамолоточка, передня і задня складки, світловий конус (рефлекс), пупок. На барабанної перетинки розрізняють 4 квадранта, які виходять, якщо подумки провести на ній дві взаємно перпендикулярні лінії. Одна лінія проводиться по рукоятці молоточка вниз і ділить барабанну перетинку вертикально, друга проектується перпендикулярно до неї через пупок і ділить перетинку горизонтально. Виникаючі при цьому квадранти носять назви: передньо-верхнього, задневерхней, передньонижні і задненижнего.
Визначення прохідності слухових (євстахієвих) труб:
Здійснюється за допомогою продування різними способами і прослуховуванням через отоскопи - гумову трубку з двома оливами на кінцях, які вставляються в зовнішні слухові проходи досліджуваного і лікаря.
Про прохідності слухової труби свідчить характерний звук, що виникали при проникненні повітря в барабанну порожнину, прослуховується через отоскопи. Дослідження може проводитися 3-ма методами: по Вальсальва, по Політцеру і за допомогою вушного катетера. Залежно від результатів дослідження оцінюється прохідність труби як прохідність I, II і III ступеня.
Метод Вальсальва. Попросіть, досліджуваного зробити глибокий вдих, а потім посилений видих при щільно закритому роті і носі. Під тиском повітря, що видихається слухові труби розкриваються і повітря з силою виходить в барабанну порожнину, що супроводжується легким тріском, відчутним суб'єктивно досліджуваним і прослуховує лікарем через отоскопи. При захворюванні слизової оболонки слухових труб досвід Вальсальва не вдається.
Метод Політцера. Введіть у зовнішній слуховий прохід досліджуваного і у власне вухо оливи. Оливу вушного балона введіть хворому в переддень порожнини носа справа і притримуйте її вказівним пальцем лівої руки, а великим пальцем лівої руки притисніть ліве крило носа до носової перегородки. Попросіть хворого вимовляти слова "ку-ку" або "па-ро-хід", або "раз, два, три". У момент виголошення "запірательного" звуку (к, х, д) стисніть правою рукою балон. У момент продування язичок і м'яке небо закривають на мить вихід повітря через рот. Повітря входить у порожнину носоглотки і рівномірно тисне на всі її стінки, частина повітря з силою проходить в гирла слухових труб і в барабанні порожнини, що визначається характерним звуком у отоскопи і відчувається досліджуваним. Продування по Політцеру може бути вироблено аналогічно і через ліву половину носа.
Продування слухових труб за допомогою катетера (катетеризація).
Це дослідження також проводиться для визначення прохідності слухових труб або в лікувальних цілях. Воно виконується в тих випадках, коли при дослідженні за методами Вальсальва і Політцера виявити прохідність слухових труб не вдалося.
Порядок виконання:
1 спочатку здійснюється анестезія слизової оболонки носа 3%-м розчином дикаина. У своє вухо і вухо досліджуваного вводиться отоскопи;
2 катетер береться в праву руку на зразок ручки для письма. При передній риноскопії по загальному носовому ходу катетер вводиться дзьобом вниз до носоглотки;
3 доведений до задньої стінки носоглотки катетер потягніть до себе на 2-3 мм, потім поверніть дзьоб катетера досередини на 90 ° і потягніть його до себе, відчуваючи момент, коли він торкнеться краю сошника;
4 після цього обережно поверніть дзьоб катетера донизу і далі на 180 ° в бік досліджуваного вуха так, щоб кільце катетера було звернено до зовнішнього кута ока досліджуваної сторони. При цьому дзьоб потрапляє в глоткове отвір слухової труби. Цей момент, як правило, відчувається пальцями;
5 вставте в розтруб катетера балон, легко і уривчасто стисніть його. Під час входження повітря в слухову трубу через отоскопи вислуховується шум.
Метод Вальсальва - тільки діагностичний, а метод Політцера і катетеризація слухової труби застосовуються також і в лікувальних цілях.