Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., _____________
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент ____________
Пенза
2008
2. Перитонеальний діаліз
3. Інші способи
Література
1. Ентеросорбція
Ентеросорбція (ЕС) - метод активної детоксикації, заснований на зв'язуванні з просвіті шлунково-кишкового тракту в ході функціонування останнього ендогенних і екзогенних речовин і субстанцій, надмолекулярних структур і клітин. Основу ЕС складає застосування ентеросорбентів, лікарських препаратів різної структури, які здійснюють зв'язування токсичних речовин і субстанцій у просвіті травного тракту шляхом абсорбції, адсорбції, іонообміну або комплексоутворення.
У нашій країні використовується широка різноманітність препаратів (за хімічною структурою), які можуть позначатися як ентеросорбенти: а) активоване вугілля і карбоніту; б) ентеросорбенти на основі лігніну (поліфепан, Лигносорб), в) сорбенти на основі кремнійорганічних сполук - силікагелі; г) похідні поліметоксілана (аеросилом, ентеросгель) і полівілпірролідона (ентеросорб); д) кремнійнеорганікі (ентеросгель), е) іонооменние матеріали на калій, на мікробні токсини і макромолекули (ентерокат); ж) мінеральні ентеросорбенти, найбільш часто використовувані за кордоном (цеоліти, смекта , атапульгіт та ін); ж) препарати, в яких використовують сорбційну активність деяких природних субстратів - харчові волокна, мікроцеллюлеза, сорбенти на основі хітину.
Застосування ЕС засноване на такій важливій особливості травлення, як підтримання відносної постійності внутрипросветного вмісту кишки або так званої ентеральної середовища. Ця сталість залежить від стану гомеостазу у всьому організмі людини. Порушення функціональної системи детоксикації при розвитку ендотоксикозу з накопиченням в крові первинних і вторинних ендотокіческіх субстанцій (від низькомолекулярних метаболітів до імунних комплексів) обумовлює їх підвищене надходження в ентеральне середовище, де вони сорбуються, при введенні в неї сорбентів.
Патобіохімічних сутність лікувальної дії ЕС визначаться виглядом і стадією ендотоксикозу, інтенсивністю обміну між кров'ю і ентеральної середовищем, структурою сорбентів. Крім того, має значення втручання ентеросорбенту в процеси так званої ентерогепатичної рециркуляції деяких нормальних і патологічних метаболітів, що виділяються з жовчю. За рахунок цього запобігається їх надходження в кров.
Загальними показаннями для ентеросорбції з метою активної детоксикації в хірургічній клініці є:
- Гострі хірургічні ендотоксикозу у зв'язку з тканинної деструкцією (панкреатит, токсичний гепатит);
- Наслідки тканинної ішемії (синдром реперфузії, синдром тривалого здавлення);
- Кишкова неспроможність з порушеннями процесів обміну ентеральної середовища з тканинною рідиною і патологічним травленням (перитоніт, кишкова непрохідність);
- Надлишкова контамінація тонкої кишки умовно-патогенної мікробіоти і гострий кишковий дисбактеріоз;
- Високоактивна хірургічна інфекція з генералізованою запальною реакцією.
У масообміну з ентеросорбентом беруть участь слина, шлунковий сік і вміст шлунка, жовч і панкреатичний сік, вміст тонкої і товстої кишок. Компоненти, що відбуваються з крові, переходять в интерстиций кишкової стінки, а потім у просвіт кишки через залозистий апарат, транс-і парацеллюлярно, досягають гіпокалікса і потім транспортуються в слизовий шар кишки в основному за рахунок дифузії. Транспорт сорбуємість субстанцій до сорбенту в просвіт кишки відбувається за рахунок полегшеної дифузії по градієнту концентрації і за рахунок конвекційних потоків, які підтримуються кишкової перистальтикою. Не виключена можливість утворення пристінкового шару з ентеросорбенту: деякі тверді адсорбенти здатні гострими крайками своїх часток перфорувати шар слизу, безпосередньо взаємодіючи з ентероцитами.
Найбільш простий і досить ефективний пероральний шлях використання ентеросорбентів, коли процес сорбції починається практично в шлунку і завершується в товстій кишці. Поза ендотоксикозу видалення перорально надійшли ксенобіотиків за допомогою ентеросорбції з найбільшою швидкістю відбувається в шлунку і в початкових відділах тонкої кишки. У дванадцятипалій кишці зазвичай починається сорбція жовчних кислот і холестерину, у порожній кишці - продуктів гідролізу і харчових алергенів, в товстій - мікробних тіл і бактеріальних токсинів. При виражених явищах ендогенної інтоксикації, при значному рівні циркулюючих ендотоксичного коштів, бактеріальної колонізації проксимальних відділів травного тракту ця закономірність змінюється: процеси ентеросорбції відбуваються інтенсивно в усіх відділах шлунково-кишкового тракту.
У випадках гострої кишкової суперінфекції клінічний ефект ентеросорбції може бути досягнутий введенням однієї ударної дози сорбенту (Лигносорб або ентероката), однак при хірургічних ендотоксикозу цього завжди недостатньо. При тривалих курсах пероральної ентеросорбції зазвичай використовують 3-4 кратне призначення препарату в перерві між прийомами їжі або сеансами ентерального штучного харчування. Інтервал між прийомом необхідних лікарських засобів, в тому числі і стимулюючих спорожнення шлунка - метоклопраміду (реглан, церукала), домперидону (Мотіліума), цизаприду (коордінакс), і прийомом ентеросорбенту повинен бути достатнім для їх всмоктування і становити не менше 40 хв. Іноді слід віддавати перевагу парентеральному запровадження таких лікарських засобів (реглани, церукала) або внутрішньовенно використовувати серотонін-адипінат, чітко прискорює спорожнення переповненій ентеросорбентом кишки.
При порушенні прохідності травного тракту (стеноз стравоходу або пілоричного відділу шлунка, кишкова непрохідність) варіантом використання ентеросорбентів може стати їх введення через зонд або стому, для чого перевага віддається рідким, пастоподібною і дрібногранульованою сорбентам. Враховуючи кінетику сорбції, при введенні ентеросорбенту безпосередньо в кишку достатня експозиція в 15-25 хв., Після чого він може бути виведений через той же зонд, потім використовується нова порція препарату, У даному випадку реалізуються два методи інтракорпоральной детоксикації: ентеросорбція і кишковий лаваж.
Ентеросорбенти можуть також вводитися з допомогою клізм в товсту кишку. Враховуючи порівняно невелику площу контакту і інтенсивність обміну в товстій кишці, стимуляцію кишкової моторики і спорожнення введеним сорбирующих розчином або суспензією ентеросорбенту, такий шлях детоксикації значно поступається перорального. Тим не менш, розроблений у нашій країні метод моніторної очищення товстої кишки застосуванням дрібнодисперсна ентеросорбентів (моніторний сорбційний діаліз) на апаратах типу АМОК дозволяє домагатися виразного детоксикаційної ефекту при деструктивних панкреатитах і розлитих перитонитах.
При лікуванні важких ендотоксикозом оптимальне сполучення ентеросорбції з екстракорпоральних методів детоксикації, що дозволяє не тільки зменшити кількість сеансів гемокоррекціі, а й закріплювати досягнутий під час кожного сеансу ефект.
2. Перитонеальний діаліз
Перитонеальний діаліз (ПД) як метод інтракорпоральной активної детоксикації має в інтенсивній терапії гострого ендотоксикозу обмежене застосування. У хірургічній клініці найчастіше детоксикаційні механізми ПД реалізують разом з перитонеальним промиванням (лаваж порожнини очеревини), яке спрямоване на видалення запального ексудату, фібрину плівок, бактеріальних токсинів та інших факторів ендогенної інтоксикації, якщо їх вогнищем є ця порожнина. Слід враховувати, що поряд з таким сануючих впливом промивання, величезна поверхню очеревини (1,7 - 2,0 м2 у дорослої людини) може стати діалізірующей мембраною, через яку будуть виходити з кровотоку циркулюючі ендотоксини. У ході промивання з організму хворого віддаляється надлишок продуктів білкового обміну, таких як сечовина, креатинін, у меншій мірі индикан, амінокислоти, олігопептиди. Чим швидше переходять ці речовини в рідину, що омиває очеревину, в так званий діалізат, тим інтенсивніше надходять в циркулюючої крові токсичні метаболіти з інтерстиціальної рідини і з мембрани клітин.
У деяких випадках ендотоксикозу з вираженим ураженням нирок перитонеальний діаліз може бути обраний як основний метод детоксикації, для чого проводять дренування порожнини очеревини з запровадженням спеціального катетера-дренажу. Хоча принципово можливі два способи перитонеального промивання - проточний або фракційний - в клінічній практиці перевага віддається останньому. У цьому випадку діалізат видаляють з порожнини очеревини (зливають) після більш-менш повного врівноваження його складу з внутрішнім середовищем організму, а потім порожнину очеревини заповнюють знову свіжою порцією діалізата. Кількість таких сеансів складає приблизно 8-10 на добу.
Основною вимогою до складу діалізата слід вважати близькість його електролітного складу і концентрації Н-іонів до звичайного складу позаклітинної рідини, відсутність надлишкової осмотичності: осмоляльність перитоніального діалізата вище 450 мосмоль / кг викликає болі в животі. У той же час раціональне спрямоване підвищення осмотичності діалізата за допомогою додавання глюкози дозволяє регулювати водний баланс в організмі хворого, а підбір електролітного складу коригувати калієм, плавно впливати на КОС крові.
Інтенсивне спостереження за станом життєво важливих функцій такого пацієнта, динамікою маркерів ендогенної інтоксикації, основних електролітів і КОС крові, концентрацією плазмового білка і відповідна корекція їх з урахуванням втрат з відтікає з порожнини очеревини рідини, дозволяє попереджувати виникнення гомеостатичних розладів ятрогенного походження і забезпечує успіх ПД як методу детоксикації.
Переносимість цього лікувального заходи при його правильному і планомірному проведенні протягом декількох днів і відповідному оснащенні досить висока. Абсолютних протипоказань до ПД немає. До відносних протипоказань слід віднести:
- Поширений спайковий процес на очеревині, що утруднює введення катетера-дренажу;
- Негерметизованих порожнину очеревини та закінчення діалізата, як наслідок технічних помилок при ушивання рани або евентрації;
- Індивідуальна непереносимість ПД у зв'язку з граничною гіпопротеїнемією, гіповолемією;
- Ускладнені форми ниркової недостатності, коли швидке вирішення ендогенної інтоксикації може бути досягнуто за допомогою екстракорпоральних процедур (гемодіалізу, гемофільтрації).
3. Інші способи
Інші способи інтракорпоральной активної детоксикації (штучна діарея, кишковий лаваж, легеневий діаліз) у клінічних ситуаціях з розвитком гострого ендотоксикозу відіграють допоміжну роль. У значної частини таких хворих перевага повинна бути віддана лікувальним заходам, заснованим на прямому вилученні внутрішньосудинної або позаклітинної рідини з розчиненими в ній ендотоксичного субстанціями і її внеорганізменной (екстракорпоральної) обробкою за допомогою різних технологій.
Аферезние методи активної детоксикації. Ці методи є розвитком ідей, які були закладені в гемафереза: у 18-19 століттях у формі терапевтичного кровопускання, а в середині 20 століття були реалізовані в операції заміщення крові. Виявилося, що необхідний детоксикаційний ефект може бути досягнутий заміщенням не всієї крові, а тільки її плазмового компонента в умовах лікувального плазмаферезу.
Детоксикаційний плазмаферез (ДПФ) в принципі спрямований на видалення ендотоксичного субстанцій, що містяться в плазмі крові. У той же час переміщення маркерів ендогенної інтоксикації з інтерстицію і клітинного пулу в плазму циркулюючої крові (у міру зниження їх концентрації) значною мірою розвантажує клітини і интерстиций від таких субстанцій. Для виконання цього варіанту гемафереза можуть бути використані дві технології: центрифужна, іноді некоректно звана гравітаційної, і мембранна, інакше фільтраційна.
За центріфужний технології можливе виконання двох варіантів ДПФ. При східчасто-поетапне або дискретному ручному методі плазмаферезу роблять забір крові по 0,5 - 0,5 л в здвоєні стандартні мішки контейнера «гемакона 500/300» або скляні флакони з цитратним стабілізатором. Після чого ці ємності центрифугують центрифузі з хрестоподібним ротором при швидкості 2500 об / хв протягом 15 хв. Після завершення центрифугування відокремилась плазму ручним плазмоекстрактором переводять в меншу ємність гемакона або відсмоктують з флакона. У ємність з еритроцитами вводять 200 мл збалансованого сольового або білкового кровозамінника, після чого ерітроцітная маса повертається хворому. В ході одного циклу дискретного плазмаферезу можна видалити 200-350 мл цитратної плазми.
Іноді для підвищення детоксикаційної ефекту процедури еритроцити двічі відмивають: розбавляють ізотонічним розчином натрію хлориду і повторно центрифугують при швидкості 2500 об / хв протягом 10 хв. Тим самим на практиці реалізується авторська ідея творців плазмаферезу - учених Військово-медичної академії В.А. Юревича і Н.К. Розенберга (1914) про підвищення ефективності цієї процедури. Тривалість одного циклу дискретного ДПФ - до 60 хв. Вся процедура включає 3-5 циклів за сеанс бо виразне дія виявляється тільки тоді, коли загальний обсяг плазмоізвлеченія становить близько половини ОЦК, тобто мінімум 1,2 - 1,5 л у дорослого пацієнта.
Безперервний або апаратний ДПФ по центріфужний технології проводять з використанням апаратів - сепараторів крові. Ці апарати дозволяють швидко отримувати плазму крові в кількостях, необхідних для отримання терапевтичного ефекту процедури, аж до повної заміни ОЦП: 800-1200 мл плазми видаляється приблизно за годину роботи сепаратора, підключеного до судинній системі хворого. Відділення плазми крові в ділильної камері, принципово представляє центрифугу, і реінфузія ресуспенцірованних еритроцитів хворого відбувається в замкнутій перфузійної системі. Це виключає виникнення основних циркуляторних ускладнень дискретного ДПФ і дозволяє комбінувати аферезние методики гемокоррекціі з сорбційними в одному перфузійному контурі.
При мембранної технології ДПФ забезпечується поділом крові на основні компоненти шляхом фільтрації по градієнту тиску через пристрої, що містять непроникну для клітин крові мембрану - плазмофільтр. Мембранний плазмаферез може бути виконаний при розміщенні плазмофільтр в перфузійному контурі з примусовою циркуляцією крові хворого або за безаппаратного методикою, яка є в даному випадку дискретної. Для цього виконують ексфузію крові в контейнер із стабілізатором, а потім виконують повернення еритроцитів після проходження крові через плазмофільтр з контейнера, піднятого на висоту більше 1 м над рівнем ліжка пацієнта.
Підбором мембрани можна створити ділильні пристрої, що дозволяють домагатися поділу і самої плазми на розчин альбуміну і фракції, що містять токсичні субстанції (антитіла, іммунокомплекси). Така каскадна плазмофільтрація дозволяє домагатися екстракорпоральної гемокоррекціі з видаленням факторів ендогенної інтоксикації без істотного зниження рівня білка крові хворого, іноді досить низького у зв'язку з основною патологією.
Побічні реакції. Незважаючи на те, що ДПФ вважається одним з безпечних методів активної детоксикації, для хворого в загрозливому або критичному стані при його проведенні можливі побічні реакції та ускладнення. Вони можуть бути зведені у дві великі групи.
Перша група є звичайною для всіх перфузійних методів і визначається особливостями доступу до судинної системи хворого (периферична чи центральна вена, магістральна артерія або аорта), впливом ексфузіі крові на організм хворого, впливом розділення крові на формені елементи і чинники системи згортання для плазмоексфузіі.
Друга група побічних реакцій і ускладнень ДПФ не залежить від його методики і визначається вихідним гемодинамічним статусом хворого і впливом на неї об'єму плазмоексфузіі і її швидкістю, а також вибором і обсягом плазмозамінних розчинів. На останню обставину слід звернути особливу увагу, так як кристалоїдні інфузійні середовища швидко залишають судинне русло і переходять до інтерстиціального сектор позаклітинного рідинного простору ще в процесі плазмаферезу. Тому при великих обсягах плазмоексфузіі, що наближаються до плазмообмену (більше 0,8 ОЦП хворого), бажано використовувати для відшкодування колоїдні середовища на основі як природних, так і штучних колоїдів.
Слід враховувати, що при значному за обсягом плазмозамещеніі кристалоїдами не тільки знижується ОЦК, а й відбувається деплазмірованіе еритроцитів. Це позначається на їх здатності переносити О2, яка зберігається при достатній кількості білка і колоїдних субстанцій в плазмі хворого. Правда, одночасно з деплазмірованіем зростає сорбційна здатність еритроцитів по відношенню до багатьох ендотоксин, що характерно для хірургічного ендотоксикозу. Тому при інтенсивному ДПФ необхідний динамічний контроль показників центральної гемодинаміки та пульсоксиметрії, реакція яких дозволяє установлівать адекватність плазмовозмещенія навіть при початково стабільному стані хворого, В усякому разі, обсяг колоїдних розчинів, що застосовуються у ході ДПФ, повинен становити не менше 40% загального обсягу плазмовозмещенія. При деяких критичних станах ця частка у вигляді цитратної плазми і розчинів ЧСА може досягати 80-90%. Саме з таким забезпеченням слід проводити плазмаферез на пізніх стадіях гострого едотоксікоза і в найближчому відновному періоді після раптової зупинки кровообігу.
Детоксикаційний ефект плазмаферза особливо значний, коли він поєднується з інтракорпоральнимі методами активної детоксикації (форсування діурез, ентеросорбція) або сорбційними методами екстракорпоральної детоксикації.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., _____________
Реферат
на тему:
Активна детоксикація організму
Виконала: студентка V курсу ______Перевірив: к.м.н., доцент ____________
Пенза
2008
План
1. Ентеросорбція2. Перитонеальний діаліз
3. Інші способи
Література
1. Ентеросорбція
Ентеросорбція (ЕС) - метод активної детоксикації, заснований на зв'язуванні з просвіті шлунково-кишкового тракту в ході функціонування останнього ендогенних і екзогенних речовин і субстанцій, надмолекулярних структур і клітин. Основу ЕС складає застосування ентеросорбентів, лікарських препаратів різної структури, які здійснюють зв'язування токсичних речовин і субстанцій у просвіті травного тракту шляхом абсорбції, адсорбції, іонообміну або комплексоутворення.
У нашій країні використовується широка різноманітність препаратів (за хімічною структурою), які можуть позначатися як ентеросорбенти: а) активоване вугілля і карбоніту; б) ентеросорбенти на основі лігніну (поліфепан, Лигносорб), в) сорбенти на основі кремнійорганічних сполук - силікагелі; г) похідні поліметоксілана (аеросилом, ентеросгель) і полівілпірролідона (ентеросорб); д) кремнійнеорганікі (ентеросгель), е) іонооменние матеріали на калій, на мікробні токсини і макромолекули (ентерокат); ж) мінеральні ентеросорбенти, найбільш часто використовувані за кордоном (цеоліти, смекта , атапульгіт та ін); ж) препарати, в яких використовують сорбційну активність деяких природних субстратів - харчові волокна, мікроцеллюлеза, сорбенти на основі хітину.
Застосування ЕС засноване на такій важливій особливості травлення, як підтримання відносної постійності внутрипросветного вмісту кишки або так званої ентеральної середовища. Ця сталість залежить від стану гомеостазу у всьому організмі людини. Порушення функціональної системи детоксикації при розвитку ендотоксикозу з накопиченням в крові первинних і вторинних ендотокіческіх субстанцій (від низькомолекулярних метаболітів до імунних комплексів) обумовлює їх підвищене надходження в ентеральне середовище, де вони сорбуються, при введенні в неї сорбентів.
Патобіохімічних сутність лікувальної дії ЕС визначаться виглядом і стадією ендотоксикозу, інтенсивністю обміну між кров'ю і ентеральної середовищем, структурою сорбентів. Крім того, має значення втручання ентеросорбенту в процеси так званої ентерогепатичної рециркуляції деяких нормальних і патологічних метаболітів, що виділяються з жовчю. За рахунок цього запобігається їх надходження в кров.
Загальними показаннями для ентеросорбції з метою активної детоксикації в хірургічній клініці є:
- Гострі хірургічні ендотоксикозу у зв'язку з тканинної деструкцією (панкреатит, токсичний гепатит);
- Наслідки тканинної ішемії (синдром реперфузії, синдром тривалого здавлення);
- Кишкова неспроможність з порушеннями процесів обміну ентеральної середовища з тканинною рідиною і патологічним травленням (перитоніт, кишкова непрохідність);
- Надлишкова контамінація тонкої кишки умовно-патогенної мікробіоти і гострий кишковий дисбактеріоз;
- Високоактивна хірургічна інфекція з генералізованою запальною реакцією.
У масообміну з ентеросорбентом беруть участь слина, шлунковий сік і вміст шлунка, жовч і панкреатичний сік, вміст тонкої і товстої кишок. Компоненти, що відбуваються з крові, переходять в интерстиций кишкової стінки, а потім у просвіт кишки через залозистий апарат, транс-і парацеллюлярно, досягають гіпокалікса і потім транспортуються в слизовий шар кишки в основному за рахунок дифузії. Транспорт сорбуємість субстанцій до сорбенту в просвіт кишки відбувається за рахунок полегшеної дифузії по градієнту концентрації і за рахунок конвекційних потоків, які підтримуються кишкової перистальтикою. Не виключена можливість утворення пристінкового шару з ентеросорбенту: деякі тверді адсорбенти здатні гострими крайками своїх часток перфорувати шар слизу, безпосередньо взаємодіючи з ентероцитами.
Найбільш простий і досить ефективний пероральний шлях використання ентеросорбентів, коли процес сорбції починається практично в шлунку і завершується в товстій кишці. Поза ендотоксикозу видалення перорально надійшли ксенобіотиків за допомогою ентеросорбції з найбільшою швидкістю відбувається в шлунку і в початкових відділах тонкої кишки. У дванадцятипалій кишці зазвичай починається сорбція жовчних кислот і холестерину, у порожній кишці - продуктів гідролізу і харчових алергенів, в товстій - мікробних тіл і бактеріальних токсинів. При виражених явищах ендогенної інтоксикації, при значному рівні циркулюючих ендотоксичного коштів, бактеріальної колонізації проксимальних відділів травного тракту ця закономірність змінюється: процеси ентеросорбції відбуваються інтенсивно в усіх відділах шлунково-кишкового тракту.
У випадках гострої кишкової суперінфекції клінічний ефект ентеросорбції може бути досягнутий введенням однієї ударної дози сорбенту (Лигносорб або ентероката), однак при хірургічних ендотоксикозу цього завжди недостатньо. При тривалих курсах пероральної ентеросорбції зазвичай використовують 3-4 кратне призначення препарату в перерві між прийомами їжі або сеансами ентерального штучного харчування. Інтервал між прийомом необхідних лікарських засобів, в тому числі і стимулюючих спорожнення шлунка - метоклопраміду (реглан, церукала), домперидону (Мотіліума), цизаприду (коордінакс), і прийомом ентеросорбенту повинен бути достатнім для їх всмоктування і становити не менше 40 хв. Іноді слід віддавати перевагу парентеральному запровадження таких лікарських засобів (реглани, церукала) або внутрішньовенно використовувати серотонін-адипінат, чітко прискорює спорожнення переповненій ентеросорбентом кишки.
При порушенні прохідності травного тракту (стеноз стравоходу або пілоричного відділу шлунка, кишкова непрохідність) варіантом використання ентеросорбентів може стати їх введення через зонд або стому, для чого перевага віддається рідким, пастоподібною і дрібногранульованою сорбентам. Враховуючи кінетику сорбції, при введенні ентеросорбенту безпосередньо в кишку достатня експозиція в 15-25 хв., Після чого він може бути виведений через той же зонд, потім використовується нова порція препарату, У даному випадку реалізуються два методи інтракорпоральной детоксикації: ентеросорбція і кишковий лаваж.
Ентеросорбенти можуть також вводитися з допомогою клізм в товсту кишку. Враховуючи порівняно невелику площу контакту і інтенсивність обміну в товстій кишці, стимуляцію кишкової моторики і спорожнення введеним сорбирующих розчином або суспензією ентеросорбенту, такий шлях детоксикації значно поступається перорального. Тим не менш, розроблений у нашій країні метод моніторної очищення товстої кишки застосуванням дрібнодисперсна ентеросорбентів (моніторний сорбційний діаліз) на апаратах типу АМОК дозволяє домагатися виразного детоксикаційної ефекту при деструктивних панкреатитах і розлитих перитонитах.
При лікуванні важких ендотоксикозом оптимальне сполучення ентеросорбції з екстракорпоральних методів детоксикації, що дозволяє не тільки зменшити кількість сеансів гемокоррекціі, а й закріплювати досягнутий під час кожного сеансу ефект.
2. Перитонеальний діаліз
Перитонеальний діаліз (ПД) як метод інтракорпоральной активної детоксикації має в інтенсивній терапії гострого ендотоксикозу обмежене застосування. У хірургічній клініці найчастіше детоксикаційні механізми ПД реалізують разом з перитонеальним промиванням (лаваж порожнини очеревини), яке спрямоване на видалення запального ексудату, фібрину плівок, бактеріальних токсинів та інших факторів ендогенної інтоксикації, якщо їх вогнищем є ця порожнина. Слід враховувати, що поряд з таким сануючих впливом промивання, величезна поверхню очеревини (1,7 -
У деяких випадках ендотоксикозу з вираженим ураженням нирок перитонеальний діаліз може бути обраний як основний метод детоксикації, для чого проводять дренування порожнини очеревини з запровадженням спеціального катетера-дренажу. Хоча принципово можливі два способи перитонеального промивання - проточний або фракційний - в клінічній практиці перевага віддається останньому. У цьому випадку діалізат видаляють з порожнини очеревини (зливають) після більш-менш повного врівноваження його складу з внутрішнім середовищем організму, а потім порожнину очеревини заповнюють знову свіжою порцією діалізата. Кількість таких сеансів складає приблизно 8-10 на добу.
Основною вимогою до складу діалізата слід вважати близькість його електролітного складу і концентрації Н-іонів до звичайного складу позаклітинної рідини, відсутність надлишкової осмотичності: осмоляльність перитоніального діалізата вище 450 мосмоль / кг викликає болі в животі. У той же час раціональне спрямоване підвищення осмотичності діалізата за допомогою додавання глюкози дозволяє регулювати водний баланс в організмі хворого, а підбір електролітного складу коригувати калієм, плавно впливати на КОС крові.
Інтенсивне спостереження за станом життєво важливих функцій такого пацієнта, динамікою маркерів ендогенної інтоксикації, основних електролітів і КОС крові, концентрацією плазмового білка і відповідна корекція їх з урахуванням втрат з відтікає з порожнини очеревини рідини, дозволяє попереджувати виникнення гомеостатичних розладів ятрогенного походження і забезпечує успіх ПД як методу детоксикації.
Переносимість цього лікувального заходи при його правильному і планомірному проведенні протягом декількох днів і відповідному оснащенні досить висока. Абсолютних протипоказань до ПД немає. До відносних протипоказань слід віднести:
- Поширений спайковий процес на очеревині, що утруднює введення катетера-дренажу;
- Негерметизованих порожнину очеревини та закінчення діалізата, як наслідок технічних помилок при ушивання рани або евентрації;
- Індивідуальна непереносимість ПД у зв'язку з граничною гіпопротеїнемією, гіповолемією;
- Ускладнені форми ниркової недостатності, коли швидке вирішення ендогенної інтоксикації може бути досягнуто за допомогою екстракорпоральних процедур (гемодіалізу, гемофільтрації).
3. Інші способи
Інші способи інтракорпоральной активної детоксикації (штучна діарея, кишковий лаваж, легеневий діаліз) у клінічних ситуаціях з розвитком гострого ендотоксикозу відіграють допоміжну роль. У значної частини таких хворих перевага повинна бути віддана лікувальним заходам, заснованим на прямому вилученні внутрішньосудинної або позаклітинної рідини з розчиненими в ній ендотоксичного субстанціями і її внеорганізменной (екстракорпоральної) обробкою за допомогою різних технологій.
Аферезние методи активної детоксикації. Ці методи є розвитком ідей, які були закладені в гемафереза: у 18-19 століттях у формі терапевтичного кровопускання, а в середині 20 століття були реалізовані в операції заміщення крові. Виявилося, що необхідний детоксикаційний ефект може бути досягнутий заміщенням не всієї крові, а тільки її плазмового компонента в умовах лікувального плазмаферезу.
Детоксикаційний плазмаферез (ДПФ) в принципі спрямований на видалення ендотоксичного субстанцій, що містяться в плазмі крові. У той же час переміщення маркерів ендогенної інтоксикації з інтерстицію і клітинного пулу в плазму циркулюючої крові (у міру зниження їх концентрації) значною мірою розвантажує клітини і интерстиций від таких субстанцій. Для виконання цього варіанту гемафереза можуть бути використані дві технології: центрифужна, іноді некоректно звана гравітаційної, і мембранна, інакше фільтраційна.
За центріфужний технології можливе виконання двох варіантів ДПФ. При східчасто-поетапне або дискретному ручному методі плазмаферезу роблять забір крові по 0,5 -
Іноді для підвищення детоксикаційної ефекту процедури еритроцити двічі відмивають: розбавляють ізотонічним розчином натрію хлориду і повторно центрифугують при швидкості 2500 об / хв протягом 10 хв. Тим самим на практиці реалізується авторська ідея творців плазмаферезу - учених Військово-медичної академії В.А. Юревича і Н.К. Розенберга (1914) про підвищення ефективності цієї процедури. Тривалість одного циклу дискретного ДПФ - до 60 хв. Вся процедура включає 3-5 циклів за сеанс бо виразне дія виявляється тільки тоді, коли загальний обсяг плазмоізвлеченія становить близько половини ОЦК, тобто мінімум 1,2 -
Безперервний або апаратний ДПФ по центріфужний технології проводять з використанням апаратів - сепараторів крові. Ці апарати дозволяють швидко отримувати плазму крові в кількостях, необхідних для отримання терапевтичного ефекту процедури, аж до повної заміни ОЦП: 800-1200 мл плазми видаляється приблизно за годину роботи сепаратора, підключеного до судинній системі хворого. Відділення плазми крові в ділильної камері, принципово представляє центрифугу, і реінфузія ресуспенцірованних еритроцитів хворого відбувається в замкнутій перфузійної системі. Це виключає виникнення основних циркуляторних ускладнень дискретного ДПФ і дозволяє комбінувати аферезние методики гемокоррекціі з сорбційними в одному перфузійному контурі.
При мембранної технології ДПФ забезпечується поділом крові на основні компоненти шляхом фільтрації по градієнту тиску через пристрої, що містять непроникну для клітин крові мембрану - плазмофільтр. Мембранний плазмаферез може бути виконаний при розміщенні плазмофільтр в перфузійному контурі з примусовою циркуляцією крові хворого або за безаппаратного методикою, яка є в даному випадку дискретної. Для цього виконують ексфузію крові в контейнер із стабілізатором, а потім виконують повернення еритроцитів після проходження крові через плазмофільтр з контейнера, піднятого на висоту більше
Підбором мембрани можна створити ділильні пристрої, що дозволяють домагатися поділу і самої плазми на розчин альбуміну і фракції, що містять токсичні субстанції (антитіла, іммунокомплекси). Така каскадна плазмофільтрація дозволяє домагатися екстракорпоральної гемокоррекціі з видаленням факторів ендогенної інтоксикації без істотного зниження рівня білка крові хворого, іноді досить низького у зв'язку з основною патологією.
Побічні реакції. Незважаючи на те, що ДПФ вважається одним з безпечних методів активної детоксикації, для хворого в загрозливому або критичному стані при його проведенні можливі побічні реакції та ускладнення. Вони можуть бути зведені у дві великі групи.
Перша група є звичайною для всіх перфузійних методів і визначається особливостями доступу до судинної системи хворого (периферична чи центральна вена, магістральна артерія або аорта), впливом ексфузіі крові на організм хворого, впливом розділення крові на формені елементи і чинники системи згортання для плазмоексфузіі.
Друга група побічних реакцій і ускладнень ДПФ не залежить від його методики і визначається вихідним гемодинамічним статусом хворого і впливом на неї об'єму плазмоексфузіі і її швидкістю, а також вибором і обсягом плазмозамінних розчинів. На останню обставину слід звернути особливу увагу, так як кристалоїдні інфузійні середовища швидко залишають судинне русло і переходять до інтерстиціального сектор позаклітинного рідинного простору ще в процесі плазмаферезу. Тому при великих обсягах плазмоексфузіі, що наближаються до плазмообмену (більше 0,8 ОЦП хворого), бажано використовувати для відшкодування колоїдні середовища на основі як природних, так і штучних колоїдів.
Слід враховувати, що при значному за обсягом плазмозамещеніі кристалоїдами не тільки знижується ОЦК, а й відбувається деплазмірованіе еритроцитів. Це позначається на їх здатності переносити О2, яка зберігається при достатній кількості білка і колоїдних субстанцій в плазмі хворого. Правда, одночасно з деплазмірованіем зростає сорбційна здатність еритроцитів по відношенню до багатьох ендотоксин, що характерно для хірургічного ендотоксикозу. Тому при інтенсивному ДПФ необхідний динамічний контроль показників центральної гемодинаміки та пульсоксиметрії, реакція яких дозволяє установлівать адекватність плазмовозмещенія навіть при початково стабільному стані хворого, В усякому разі, обсяг колоїдних розчинів, що застосовуються у ході ДПФ, повинен становити не менше 40% загального обсягу плазмовозмещенія. При деяких критичних станах ця частка у вигляді цитратної плазми і розчинів ЧСА може досягати 80-90%. Саме з таким забезпеченням слід проводити плазмаферез на пізніх стадіях гострого едотоксікоза і в найближчому відновному періоді після раптової зупинки кровообігу.
Детоксикаційний ефект плазмаферза особливо значний, коли він поєднується з інтракорпоральнимі методами активної детоксикації (форсування діурез, ентеросорбція) або сорбційними методами екстракорпоральної детоксикації.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х