Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Інтоксикація і детоксикація організму"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Ендогенна інтоксикація і гострий ендотоксикоз
2. Захисна функціональна система детоксикації організму
Література
Ендогенна інтоксикація, як правило, викликається не однією ендотоксичного субстанцією, яку можна вважати пусковим чинником цього явища, а кількома субстанціями, які так чи інакше потрапляють у кров хворого. Це відбувається або шляхом безпосереднього проникнення в кровоносні капіляри, прилеглі до місця утворення таких субстанцій, або опосередковано через тканинну рідину і лімфатичний дренаж. Лише іноді патогенну дію ендотоксинів реалізується на органному рівні (головний мозок), якщо внутрішнє середовище цього рівня в тій чи іншій мірі гуморально і структурно ізольована (гематоенцефалічний і гематолікворний бар'єри) від решти внутрішнього середовища організму хворого.
Поява у внутрішньому середовищі організму агресивних гуморальних факторів, які можуть розглядатися як ендотоксичного субстанції, або зростання їх концентрації вище гомеостатичного рівня можуть бути пов'язані не тільки з порушенням процесів метаболізації і перетворення цих факторів. Інший має значення механізм - підвищення проникності клітинних мембран і перехід в позаклітинний простір речовин, переважно містяться в клітинах. Це призводить до зміни звичайної фізіологічної асиметрії концентрації цих речовин (наприклад, іонів калію або магнію) по обидві сторони протоплазматичними мембрани.
При інших формах патології ендотоксичного субстанції можуть стати речовини, незвичайні для нормально протікають біологічних процесів, наприклад, протоплазматичними і мітохондріальні ферменти. Вони з'являються в рідинних середовищах організму (тканинна рідина, кров, лімфа, ліквор) в результаті граничного підвищення проникності мембран внутрішньоклітинних структур або прямого пошкодження цих структур у результаті дії первинних ендотоксинів, що визначають природу пускового чинника ендогенної інтоксикації.
Нарешті, третя можливість її розвитку визначається посиленням надходження у кров токсичних субстанцій при зниженні бар'єрних характеристик стінок порожнин або гистогематических бар'єрів тих чи інших органів, які можуть містити як звичайні метаболіти, так і незвичайні субстанції, наприклад, продукти збоченого травлення в просвіті паретичной кишки. Для тканинних зон, як джерел ендогенної інтоксикації, істотне значення має збереження можливості резорбції при розповсюджених процесах альтерації некробіозу і запалення.
Фактори первинної токсичної агресії. Компонентами гуморальної агресії і, отже, лабораторними маркерами ендогенної інтоксикації можуть бути самі різні субстанції: кінцеві та проміжні продукти нормального метаболізму, продуті збоченого тканинного обміну, компоненти порожнинних рідинних середовищ і продукти життєдіяльності мікрофлори в осередках і резервуарах інфекції, органо - і цітолокалізованние речовини при їх надмірному надходженні в позаклітинне рідина, лімфу та кров, імунно-чужорідні продукти тканинного розпаду і, нарешті, ефекторні субстанції регуляторних систем організму хворого.
Безсумнівно, що в клінічних умовах можна припустити або виявити поєднання декількох механізмів, що обумовлюють вступ у кров ендотоксинів, які обставини, при яких один механізм доповнюється чи змінюється іншим у міру розвитку патології. Тим не менш, за основним механізмом розвитку вітчизняні дослідники (Пугач В.І. та ін, 1976) виділяють наступні типи початковій ендогенної інтоксикації:
обмінна токсінемія, іноді звана продукційної, виникає внаслідок збочення тканинних обмінних процесів або темпу біотрансформації ендотоксинів, що веде в значних змін складу позаклітинної рідини, лімфи і крові у зв'язку з гіпоксією і гіпероксії, дистрофічними і некробіотичні процесами в окремих регіонах організму та органах, а також у зв'язку з ендокринними розладами або авитаминозами;
ретенційна токсінемія виникає внаслідок порушення елімінації продуктів обміну речовин, наприклад, глибоких вентиляційних порушення легеневого газообміну (накопичення в крові надлишку СО 2) при механічній жовтяниці (різке зростання вміст у крові компонентів жовчі) або при азотемії внаслідок порушення видільної функції нирок;
резорбционно токсінемія виникає внаслідок надходження у внутрішнє середовище організму продуктів розпаду тканин з природних порожнин (паретичной кишки, плевральної порожнини, сечового міхура), патологічних порожнинних утворень або тканинних зон (ранова порожнина, зона розтрощення м'яких тканин, особливо м'язів, опіків шкіри або великих вогнищ запалення ) обов'язково при збереженні резорбції накопичилися ендотоксинів. Зрозуміло, що рівень токсінеміі в таких обставинах може зростати, як тільки можливість резорбції під впливом рефлекторних, фізичних чи медикаментозних факторів збільшиться.
Поява токсінеміі при інфекційних процесах визначається не тільки продукцією і накопиченням субстанцій, які виділяють бактерії, найпростіші і віруси, або їх недосконалою біотрансформацією. Значення має і резорбція продуктів розпаду тканин, які пошкоджувалися в результаті вегетації збудників інфекційних процесів і захворювань. Тим не менш, специфічність синдрому ендогенної інтоксикації у таких пацієнтів дозволяє говорити про мікробної токсінеміі як окремому його вигляді.
Виділяють кілька груп метаболітів, які мають відношення до розвитку початкової токсінеміі. До них можна віднести аміак і кінцеві продукти азотистого обміну, основну частину яких складають сечовина, вільні амінокислоти, сечова кислота, креатин, индикан та ін Нагромадження цих продуктів у крові може бути пов'язано як з інтенсифікацією азотистого обміну, так і з порушенням їх природної елімінації . При азотемической інтоксикації важливі не конкретні концентрації азотистих метаболітів, а перш за все темп їх наростання, так як саме це визначає експресію механізмів адаптації в цій варіанту ендогенної інтоксикації.
Важливими чинниками первинної або початкової токсінеміі, рідше вторинної токсичної агресії, вважаються білірубін і жовчні кислоти, що стає звичним у тих випадках, коли те чи інше патологічний стан призводить до холем і клінічно проявляється жовтяницею. Токсична дія білірубіну, особливо некон'югованій фракції, також як і жовчних кислот, в першу чергу спрямована на паренхіму нирок і печінки.
Доказом безсумнівного наявності пошкодження, що веде до ендогенної інтоксикації, вважається сироваткова гіперферментемії. Істотне збільшення в сироватці крові активності так званих індикаторних ферментів від нормального рівня свідчить про пошкодження будь-якого органу з підвищенням проникності мембран його паренхіматозних клітин. При розповсюдженому некробіотичні зміні цього органу індикаторні ферменти можуть набувати клінічну значимість токсичних субстанцій. Прикладом цього може бути ферментна інтоксикація при гострому панкреатиті. Іноді надлишок протеїназ в крові утворюється при розпаді нейтрофілів, як циркулюють в крові, так і перебувають у вогнищах гнійного запалення. Проте особливе значення як фактор первинної токсінеміі набуває поява в крові надлишку лізосомальних ферментів. При цьому значення має інформація про рівень інгібіторів ферментів. Їх виснаження може давати проявитися повреждающему ефекту сироваткової гіперферментемії навіть при відносно невисокому рівні цих субстанцій.
У генезі первинної токсінеміі при ендогенної інтоксикації важливе місце відводиться біологічно активних речовин (БАР), перш за все гістаміну, серотоніну, простагландинам і кінінів. Патогенний значення може набувати не тільки абсолютний рівень цих речовин за рахунок їх гіперпродукції і надлишкового надходження у внутрішнє середовище організму хворого. Важливо брати до уваги і співвідношення БАР, що визначається функціональними механізмами, що регулюють рівень цих субстанцій у внутрішньому середовищі.
Істотне значення для розвитку початкової ендогенної інтоксикації при мікробної токсінеміі набувають як субстанції, що виділяються вегетируючим мікроорганізмами в процесі їхньої життєдіяльності (екзотоксини), так і субстанції, що надходять у внутрішнє середовище хворого після їх інтенсивної загибелі під впливом факторів природного антимікробного захисту і особливо антимікробних лікарських засобів ( ендотоксини). Чутливість макроорганізмів до мікробних токсинів підвищують денатуровані під впливом інфекційного фактора тканинні білки і БАВ.
Впливаючи на лімфу та кров, мікробні токсини можуть стати пусковими факторами багатьох аутокаталітіческіх процесів, які вносять свій внесок у розвиток ендогенної інтоксикації. Наприклад, через активацію фактора Хагемана плазми крові мікробні ендотоксини можуть активувати згортаючу, фібринолітичну і каллікреінкініновую системи, сприяти розвитку тканинної ішемії та імунодепресії. Інтоксикаційні ефекти мікробної агресії, пов'язані з виділенням її збудниками різноманітних токсичних субстанцій, визначаються не тільки токсинами, а й продукцією такими мікробами ферментів та інших факторів патогенності. Саме останні порушують структуру і функцію живих тканин макроорганізму, істотно змінюють їх функціональну активність і тим самим сприяють накопиченню у внутрішньому середовищі продуктів порушеного метаболізму, які стають ендотоксинами.
Чим ширше набір факторів патогенності у збудників інфекційних захворювань, ускладнень травм та хірургічних втручань, тим значніше порушення життєдіяльності у хворих. Транслоціруясь всередину клітин макроорганізму, мікробні токсичні субстанції можуть діяти на внутрішньоклітинні структури, виявляючи властивості ферментів. Вони призводять до порушення синтезу білка і компонентів аденілатціклазной системи, руйнують основну речовину сполучної тканини (гіалуронідази), гідролізують колаген (колагенази), отщепляют сіалові кислоти (нейроліпідази), знижують в'язкість тканин внаслідок деполімеризації нуклеїнових кислот (нуклеінази), призводять до внутрішньосудинного згортання крові в зоні інфекційного вогнища (коагулазу) і т.д.
Фактори вторинної токсичної аутоагресії. Одночасно з чинниками первинної токсінеміі у формуванні синдрому ендогенної інтоксикації, особливо при повному його розвитку, набувають фактори вторинної токсичної аутоагресії. До них можна віднести лізосомальні ферменти, продукти неферментної протеолізу і олігопептиди, які входять до складу цілої групи речовин так званих молекул середньої маси (МСМ), і продукти вільно радикального перекисного окислення ліпідів.
Основним джерел утворення МСМ вважають посилення катаболізму і протеолізу різних компонентів внутрішнього середовища, в тому числі і білків крові (фібриногену, альбуміну, тромбіну та ін.) Молекулярна маса цих маркерів токсінеміі становить 500-5000 Д. До цього пулу речовин відносяться фізіологічні речовини, наприклад, інсулін і деякі ефекторні субстанції, такі як ангіотензин і енкефалінів. Токсичні ефект МСМ різноманітні і виявляються на рівні клітин і тканин. Окремі компоненти цього пулу речовин інгібують еритропоез і пригнічують продукцію гемоглобіну, гальмують глюкогенез і синтез ДНК, надають залежне від концентрації цитотоксичну дію на ряд паренхіматозних органів. Так, володіючи вираженими властивостями порушувати проникність клітинних мембран і трансмембранний транспорт речовин, МСМ викликають порушення мікроциркуляції і лімфодинаміки в легенях з розвитком їх інтерстиціального набряку і прогресуючого пошкодження легенів.
Поряд з роллю МСМ в походженні вторинної токсичної агресії на тлі ендогенної інтоксикації в даний час визнається, що саме активізація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) за своєю практичною значущістю і реакційної здатності займає особливе місце у формуванні продукційної токсінеміі. За сучасними уявленнями вільно радикальне окислення є одним з компонентів нормального перебігу метаболічних процесів і протікає безперервно у всіх тканинах організму людини. Оптимальна інтенсивність ПОЛ життєво важлива для постійного оновлення біологічних мембран і напрацювання мембранолокалізованних ферментів. Вільно радикальне окислення відіграє істотну роль у регуляції мембранної проникності і в транспорті поживних і регуляторних речовин через клітинні мембрани, у переносі електронів у ланцюзі дихальних ферментів, у синтезі простагландинів і лейкотрієнів, метаболізмі катехоламінів і стероїдних гормонів, визначає швидкість клітинного ділення і диференціацію клітин. Але все це проявляється на тлі нормального рівня ПОЛ. Значне зростання інтенсивності, надмірність ПОЛ призводить до пошкодження клітин і тканин організму.
Імовірність надлишкового розвитку процесів ПОЛ зростає паралельно поглибленню ендогенної інтоксикації будь-якого походження. У деяких клінічних ситуаціях це зміна обміну речовин стає одним з основних механізмів ендогенної інтоксикації (анаеробний целюліт, панкреонекроз та ін.) Поряд з несприятливими ефектами продуктів ПОЛ, перш за все активних форм кисню і перекисів, мембраноповреждающему дії при важкій ЕНІ сприяє супутнє накопичення спиртів, кетонів, альдегідів, що утворюються при окислюванні жирних кислот. Значення має не тільки вираженість токсінеміі цього походження, а й адекватність реакцій так званої антиоксидантного захисту. Саме в ході розвитку токсінеміі вона може бути істотно змінений у зв'язку з вихідним станом організму хворого або порушуватися у зв'язку з патологічним явищем, яке призвело до розвитку ендогенної інтоксикації.
Антиоксидантний захист (АОЗ) організму многокомпонентна і інактивує фактори агресії (вільні радикали, первинні та вторинні продукти ПОЛ) різноманітними механізмами: від простого захоплення вільних радикалів до складного ланцюгового взаємодії в напрямку зниження токсичності та тривалості їх життя. Антиоксидантний захист "влаштована" асиметрично: переважна кількість антиоксидантів зосереджено внутрішньоклітинно. Зниження рівня антиокислювальних механізмів, що забезпечують захисну дію від агресії вільно радикального окислення, може стати детермінантою ушкоджуючої дії продуктів ПОЛ навіть при помірному підвищенні змісту останніх. Система "ПОЛ-антиоксиданти" в нормальних умовах життєдіяльності збалансована за механізмом зворотного зв'язку. Вважають, що сталість природної антиоксидантної активності крові і тканин служить одним з основних показників гомеостазу.
Система природних антиоксидантів, як правило, виявляється найбільш розбалансованою у випадках продукційної ендогенної інтоксикації, коли поєднуються циркуляторна гіпоксія та ішемія тканин з подальшою реоксігеаціей (реперфузія при синдромі тривалого роздавлювання, тривалих судинних операціях, пересадки органів, при наявності великих масивів пошкоджених тканин і в інших аналогічних ситуаціях). Зрозуміла небезпека застосування в таких випадках без додаткової медикаментозної антиоксидантного підтримки регіонарної і системної гіпероксії (у формі ГБО). Але навіть в менш критичних ситуаціях на тлі тривалої і вираженої активації ПОЛ настає виснаження пулу антиоксидантів: їх споживання прискорено, а подальше надходження до вогнища загальмовано через порушення мікроциркуляції. Слід враховувати, що деякі лікувальні заходи, в тому числі і детоксикаційної напрямки, можуть сприяти дисбалансу системи "ПОЛ-антиоксиданти". Це повинно враховуватися при складанні програми інтенсивної терапії.
Нарешті, слід враховувати ще одну можливість розвитку вторинної аутоагресії. Ендотоксини бактерій, а також фактори патогенності вірусів, грибків і найпростіших можуть сприяти посиленого вироблення великого пулу медіаторів запалення або так званих цитокінів, які в даний час вважаються важливими ендотоксичного засобами. Найбільш вірогідними представниками такого роду медіаторів є: фактор некрозу пухлин - ФНП (TNF) та інтерлейкіни (ІЛ1, ІЛ6, ІЛ 8), фактор активації тромбоцитів. Ці медіатори синтезуються активованими макрофагами, в тому числі і резидентними макрофагами печінки (клітинами Купфера).
Цитокіни вивільняються на первинні токсичні стимули, найпотужнішими з яких вважаються ендотоксини грамнегативних бактерій. Ці медіатори запалення надають шкідливу дію на ендотелій судин, особливо на ендотелій легеневих капілярів, підсилюють прокоагулянтную активність крові і вироблення фактора активації тромбоцитів, а також продукцію наступних медіаторів - лейкотрієнів з розвитком таких звичних симптомів мікробної та немікробної ендогенної інтоксикації як лихоманка.
Перша група захисних механізмів полягає у біотрансформації ендотоксичного коштів. Для багатьох ендогенних субстанцій, як і ксенобіотиків, ці механізми зосереджені в основному в печінці, а також в легенях і кишечнику. Завдяки таким механізмам, істотне значення серед яких займає монооксигеназної системи печінки, основна частина патологічних продуктів обміну і реабсорбироваться з вогнищ ендотоксинів перетворюється на нетоксичні водорозчинні сполуки. Вони легко вступають в подальші реакції біотрансформації і вже в малоактивним вигляді екскретуються з організму хворого. Метаболізація органічних речовин, які стали ендотоксичного, включає дві фази. У першій відбувається реакція мікросомального окислення чи гідролізу цих сполук. У другій фазі речовини з активованими групами - OH, - NH2, - SH,-COOH вступають в реакції кон'югації (наприклад, з гліцином, глютамином, глюкуроновою кислотою та ін) або синтезу з утворенням ефірів (альдегіди, спирти, феноли) з метилюванням і ацетилюванням.
Друга група захисних механізмів при ендогенної інтоксикації представлена процесами розподілу та іммобілізації ендотоксичного коштів. Їх активність проявляється за участю білкових субстратів тканинної рідини і крові, серед яких суттєве місце займає альбумін крові та тканин. Таким самим механізмом іммобілізації слід вважати і буферність крові і тканин, що дозволяє зв'язувати надлишок іонів водню і нелетких слабких кислот, який може стати несприятливим фоном токсичної дії багатьох продуктів метаболізму і розпаду пошкоджених тканин.
Встановлено, що на таку іммобілізацію в значній мірі впливають так звані активні центри зв'язування альбуміну. Деякі ендотоксини не тільки зв'язуються з альбуміном і тим самим мобілізують, вимикаючись з інтоксикації, але і транспортуються альбуміном з кров'ю в зони і органи їх біотрансформації. Цим самим вони також впливають на зв'язування інших, в тому числі регуляторних субстанцій, так як займають необхідні для їх транспорту на альбумін центри зв'язування. Найважливішими з таких субстанцій виявилися неестеріфіцірованних жирні кислоти, деякі амінокислоти та інші функціонально активні ліганди. На зв'язує ліганди здатність альбуміну впливають не тільки його концентрація в крові і міжклітинному просторі, але і фізико-хімічні фактори: іонна сила і іонний склад плазми крові і, зокрема, концентрація водневих іонів, температура внутрішнього середовища. Ось чому білкова недостатність з вираженою гипоальбуминемией є надзвичайно несприятливим фоном для проявів ендогенної інтоксикації.
Значення в процесах природної детоксикації мають і справжні процеси адсорбції ендотоксинів з крові і тканинної рідини. Принципово можна вважати, що сорбційні ефекти лежать як в основі патологічних впливів факторів ендогенної інтоксикації на клітини організму хворого, так і складають основу захисних реакцій. Багато ендогенні токсини адсорбуються на поверхні чутливих до них клітин і навіть проникають всередину таких клітин, формуючи прояви ендогенної інтоксикації на клітинному, органному та організменному рівнях. Високою сорбційною активністю володіють багато компоненти тканинних структур як клітинні (еритроцити, клітини ретикулоендотеліальної системи або резидентні макрофаги, епітеліоцити шлунково-кишкового тракту), так і позаклітинні (мукополісахариди, колаген, еластин). Разом з неминучою затримкою води в позаклітинному просторі, характерною для постагрессівной реакції будь-якого походження, і набуханням міжклітинних колоїдів, сорбційні властивості цих утворень грають роль першої лінії захисту при ендогенної інтоксикації. Іммобілізація багатьох токсинів на тканинних структурах і клітинних мембранах дозволяє зменшити навантаження на органи їх біотрансформації і дає можливість спрацювати механізмам адаптації.
Багато захисні реакції за допомогою сорбційних ефектів реалізується через імунну систему. Як відомо, дія імунної системи проявляється в розпізнаванні як мікроорганізмів (вірусів, бактерій, грибків, найпростіших і продуктів їх життєдіяльності), так і генетично імунно-чужорідних високомолекулярних сполук (білків, глікопротеїдів, поліелектролітів), що потрапляють у внутрішнє середовище організму хворого.
В основі дії практично всіх функціональних ланок імунної системи людини (розпізнавання антигенів, фагоцитозу, взаємодії антигену з антитілом, комплементом, з імуноглобулінами і клітинними мішенями) лежать фізико-хімічні процеси (рецепція, прилипання, адгезія і адсорбція). Рецепторно-адсорбційні властивості макрофагів (як циркулюючих, так і резидентних), мікрофагів (поліморфноядерних лейкоцитів) та функціональна активність лімфоцитів залежать від фізико-хімічних властивостей їх клітинних мембран. Це дозволяє розглядати клітинні мембрани імунно-компетентних клітин з вбудованими в них специфічними білками як свого роду поліфункціональні сорбенти, представлені великою різноманітністю поверхневих функціональних груп. Найважливіша ланка імунної системи - взаємодія антигену з антитілом - є за своєю суттю також адсорбційним процесом, який проявляється в утворенні імунного комплексу "антиген + антитіло + комплемент", який надалі повинен піддатися біотрансформації.
Екскреторні механізми системи детоксикації реалізуються за рахунок функціонування легенів, нирок, шлунково-кишкового тракту, потових і сальних залоз шкіри. Всі органи екскреції можуть доповнювати або частково компенсувати один одного, формуючи функціональну систему, в якій екскреція тісно пов'язана з механізмами біотрансформації первинних і вторинних факторів ендогенної інтоксикації та сорбції ендотоксинів.
Так, легкі виступають не тільки як орган видалення з організму надлишку СО 2, а й інших летючих речовин. Ця їхня особливість проявляється зокрема запахами, специфічність яких для даного варіанту ендогенної інтоксикації (наприклад, foetor Hepaticus) нерідко чітко вловлюється досвідченими клініцистами при першому контакті з хворим.
Хоча основна роль потових залоз людини полягає у забезпеченні терморегуляції, при деяких захворюваннях і зростанні потовиділення (до 1-2 л / добу) з потом можуть виводиться значні кількості сечовини і креатиніну (при нирковій недостатності), глюкоза і кетонові тіла (при неспроможності інсулярного апарату і декомпенсації цукрового діабету), аміак і жовчні кислоти (при печінковій недостатності).
Шлунково-кишковий тракт як орган екскреції грає роль одного з найбільш важливих шляхів компенсації розладів у функціональній системі детоксикації. Через кишечник у нормальних умовах життєдіяльності проходить 15-19 л ультрафільтрату плазми крові, який екскретується в тонкій кишці з кишковими соками і всмоктується в товстій кишці. Саме кишечник має виключне значення у виведенні з організму ліпідів, зокрема, холестерину, кінцевих продуктів обміну гемоглобіну (білірубін та інші залізовмісні сполуки). При патологічних станах, що протікають з нирковою недостатністю, або блокаді цього шляху детоксикації з калом можуть видалятися великі кількості сечовини, сечової кислоти, фенолів та інших продуктів обміну, які в такій ситуації стали ендотоксинами.
Нирки є не лише головним органом екскреції різних за походженням ендотоксичного коштів, але й мають метаболічними і ендокринними функціями, що грають основну роль у підтримці водно-електролітного і кислотно-основної рівноваги. Нирками виводяться не тільки кінцеві продукти обміну, поліелектроліти, амоній, але і з'єднання, зазвичай не піддаються метаболізації в організмі хворого. Незначно ж пошкодженими нирками можуть виводитися і істотні кількості токсичних олігопептидів (ЧСЧ), а також переварені фагоцитами рештки мікроорганізмів (бактерій, вірусів, найпростіших), продукти, які утворюються з комплексів "антиген-антитіло".
Нирки беруть активну участь у виділенні з організму і самих компонентів мікробної ендогенної інтоксикації. На користь визнання виняткової ролі цього органу в детоксикації свідчать давні дані Є.І. Вікториною (1956), яка встановила, що при виникненні мікробної токсінеміі саме нирки займають одне з перших місць в організмі людини за змістом бактеріальних токсинів у порівнянні з іншими паренхіматозними органами. Одночасно було встановлено, що неушкоджені нирки відіграють істотну роль у виведенні з організму вірусів, хоча інші мікроорганізми, вегетуючі поза цього органу (бактерії, рикетсії), як правило, з сечею не виводяться.
Характерно, що багато токсинів бактерій знешкоджуються і самої сечею, а тому можуть бути виявлені в сечі хворих з можливої мікробної токсінеміей тільки при посиленні сечовиділення. Дезінтоксикаційна здатність сечі особливо значна при помірному надходження такої токсину та вільний виділення його нирками. Вважають, що механізм такого ефекту пов'язаний з дегідратацією молекули мікробного токсину сечовиною. Тому збереження мочевінообразующей і особливо мочевіновиделітельной функції організму хворого відіграє істотну роль у процесах детоксикації при бактеріальних інфекціях.
У усуненні мікробної ЕНІ має значення і оптимізація виділення нирками мікробних полісахаридів, що мають відношення до формування ендогенної інтоксикації. Хоча ці полісахариди в цілому малотоксичні, їх дія визначає освіту цитокінів з розвитком не тільки пірогенних реакцій, що створюють додаткову катаболічних навантаження на організм хворого, але і блокадою моноцитарно-макрофагальної системи (раніше РЕЗ). Тим самим знижується здатність цієї захисної системи руйнувати ендотоксини.
У звичайних умовах життєдіяльності невисокий темп надходження таких ендотоксичного засобів запобігає субклінічні прояви ендогенної інтоксикації. Але й при помірному наростанні катаболізму, якщо функція нирок збережена, екскреторної механізм істотно зменшує клінічну і лабораторну вираженість інтоксикації. Цей же механізм пояснює дію низькомолекулярних колоїдних кровозамінників на основі полівінілпіролідону (гемодез) і полівінілового спирту (полідез), у меншій мірі желатини, активні субстанції яких утворюють активні комплекси з високотоксичними речовинами, які циркулюють в крові, які легко виводяться нирками.
Для розвитку синдрому ендогенної інтоксикації значення має також те, що викликають його ендотоксичного субстанції проявляють своє агресивне дію тільки тоді, коли їх зміст у внутрішньому середовищі перевищує певний рівень, індивідуальний для кожного хворого, що залежить від темпу наростання концентрації таких субстанцій та компенсаторних можливостей організму. Звідси зрозуміло, що для функціонального прояви ендогенної інтоксикації суттєве значення буде мати також величина рідинних просторів організму, а також вплив таких розладів як плазмопотеря і дегідратація, на тлі яких агресивна дія ендотоксинів стає більш значущим.
Іншою групою системних патологічних розладів, що сприяють розвитку ендогенної інтоксикації, є порушення кисневого режиму в організмі хворого - системні та регіональні. У таких випадках не тільки порушується біотрансформація ендотоксинів, наприклад, метаболізація імунних комплексів, але і створюються умови для додаткової продукції маркерів ендогенної інтоксикації. Токсичними субстанціями в такій ситуації можуть стати як продукти нормального біологічного окислення, так і незвичайні речовини, що утворюються в результаті стійкого збочення окислювально-відновних процесів. Нагромаджені метаболіти, в силу механізмів зворотного зв'язку, у свою чергу, будуть сприяти порушенню або блокування інших окислювально-відновних реакцій і надавати додаткові агресивні дії на ультраструктури клітин. Причому толерантність організму до дефіциту кисневого забезпечення при розвиненій картині ендогенної інтоксикації, як правило, істотно знижується.
Істотні порушення кисневого режиму не тільки безпосередньо посилюють ендогенну інтоксикацію, але й змінюють функціональні можливості органів і систем, які беруть участь у процесах детоксикації. Це проявляється зазвичай зростанням змісту амінокислот у позаклітинних рідинах із зміною їх оптимальних співвідношень, вазоактивних амінів і поліпептидів різної молекулярної маси, появою в рідинних просторах клітинних білків крові і тканин, наприклад, гемоглобіну і його похідних, закономірними розладами функцій життєзабезпечення, які можуть бути визначені як ендотоксикоз.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Інтоксикація і детоксикація організму"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Ендогенна інтоксикація і гострий ендотоксикоз
2. Захисна функціональна система детоксикації організму
Література
1. Ендогенна інтоксикація і гострий ендотоксикоз
Поряд з тканинною гіпоксією і порушенням енергозабезпечення клітин і тканин, розладами водно-електролітного обміну та кислотно-основного стану в розвитку гострої патології незмінно присутній ще один комплекс патогенних факторів. Його розвиток визначається тим, що основні патологічні процеси формують своєрідне явище, яке ініціює або супроводжує ряд гуморальних і функціональних розладів. Шкідливе дію цих факторів визначається накопиченням токсичних субстанцій, які виникають у самому організмі хворого, і може бути названо ендогенною інтоксикацією. Ендогенні токсичні субстанції являють собою як звичайні речовини і молекулярні комплекси фізіологічної природи, так і незвичайні, патологічно обгрунтовані субстанції, кількість яких в організмі перевищує межі норми. Але навіть у випадках фізіологічно обгрунтованих субстанцій при виникненні ендогенної інтоксикації правильніше говорити про недоцільному для даного організму протіканні обміну речовин.Ендогенна інтоксикація, як правило, викликається не однією ендотоксичного субстанцією, яку можна вважати пусковим чинником цього явища, а кількома субстанціями, які так чи інакше потрапляють у кров хворого. Це відбувається або шляхом безпосереднього проникнення в кровоносні капіляри, прилеглі до місця утворення таких субстанцій, або опосередковано через тканинну рідину і лімфатичний дренаж. Лише іноді патогенну дію ендотоксинів реалізується на органному рівні (головний мозок), якщо внутрішнє середовище цього рівня в тій чи іншій мірі гуморально і структурно ізольована (гематоенцефалічний і гематолікворний бар'єри) від решти внутрішнього середовища організму хворого.
Поява у внутрішньому середовищі організму агресивних гуморальних факторів, які можуть розглядатися як ендотоксичного субстанції, або зростання їх концентрації вище гомеостатичного рівня можуть бути пов'язані не тільки з порушенням процесів метаболізації і перетворення цих факторів. Інший має значення механізм - підвищення проникності клітинних мембран і перехід в позаклітинний простір речовин, переважно містяться в клітинах. Це призводить до зміни звичайної фізіологічної асиметрії концентрації цих речовин (наприклад, іонів калію або магнію) по обидві сторони протоплазматичними мембрани.
При інших формах патології ендотоксичного субстанції можуть стати речовини, незвичайні для нормально протікають біологічних процесів, наприклад, протоплазматичними і мітохондріальні ферменти. Вони з'являються в рідинних середовищах організму (тканинна рідина, кров, лімфа, ліквор) в результаті граничного підвищення проникності мембран внутрішньоклітинних структур або прямого пошкодження цих структур у результаті дії первинних ендотоксинів, що визначають природу пускового чинника ендогенної інтоксикації.
Нарешті, третя можливість її розвитку визначається посиленням надходження у кров токсичних субстанцій при зниженні бар'єрних характеристик стінок порожнин або гистогематических бар'єрів тих чи інших органів, які можуть містити як звичайні метаболіти, так і незвичайні субстанції, наприклад, продукти збоченого травлення в просвіті паретичной кишки. Для тканинних зон, як джерел ендогенної інтоксикації, істотне значення має збереження можливості резорбції при розповсюджених процесах альтерації некробіозу і запалення.
Фактори первинної токсичної агресії. Компонентами гуморальної агресії і, отже, лабораторними маркерами ендогенної інтоксикації можуть бути самі різні субстанції: кінцеві та проміжні продукти нормального метаболізму, продуті збоченого тканинного обміну, компоненти порожнинних рідинних середовищ і продукти життєдіяльності мікрофлори в осередках і резервуарах інфекції, органо - і цітолокалізованние речовини при їх надмірному надходженні в позаклітинне рідина, лімфу та кров, імунно-чужорідні продукти тканинного розпаду і, нарешті, ефекторні субстанції регуляторних систем організму хворого.
Безсумнівно, що в клінічних умовах можна припустити або виявити поєднання декількох механізмів, що обумовлюють вступ у кров ендотоксинів, які обставини, при яких один механізм доповнюється чи змінюється іншим у міру розвитку патології. Тим не менш, за основним механізмом розвитку вітчизняні дослідники (Пугач В.І. та ін, 1976) виділяють наступні типи початковій ендогенної інтоксикації:
обмінна токсінемія, іноді звана продукційної, виникає внаслідок збочення тканинних обмінних процесів або темпу біотрансформації ендотоксинів, що веде в значних змін складу позаклітинної рідини, лімфи і крові у зв'язку з гіпоксією і гіпероксії, дистрофічними і некробіотичні процесами в окремих регіонах організму та органах, а також у зв'язку з ендокринними розладами або авитаминозами;
ретенційна токсінемія виникає внаслідок порушення елімінації продуктів обміну речовин, наприклад, глибоких вентиляційних порушення легеневого газообміну (накопичення в крові надлишку СО 2) при механічній жовтяниці (різке зростання вміст у крові компонентів жовчі) або при азотемії внаслідок порушення видільної функції нирок;
резорбционно токсінемія виникає внаслідок надходження у внутрішнє середовище організму продуктів розпаду тканин з природних порожнин (паретичной кишки, плевральної порожнини, сечового міхура), патологічних порожнинних утворень або тканинних зон (ранова порожнина, зона розтрощення м'яких тканин, особливо м'язів, опіків шкіри або великих вогнищ запалення ) обов'язково при збереженні резорбції накопичилися ендотоксинів. Зрозуміло, що рівень токсінеміі в таких обставинах може зростати, як тільки можливість резорбції під впливом рефлекторних, фізичних чи медикаментозних факторів збільшиться.
Поява токсінеміі при інфекційних процесах визначається не тільки продукцією і накопиченням субстанцій, які виділяють бактерії, найпростіші і віруси, або їх недосконалою біотрансформацією. Значення має і резорбція продуктів розпаду тканин, які пошкоджувалися в результаті вегетації збудників інфекційних процесів і захворювань. Тим не менш, специфічність синдрому ендогенної інтоксикації у таких пацієнтів дозволяє говорити про мікробної токсінеміі як окремому його вигляді.
Виділяють кілька груп метаболітів, які мають відношення до розвитку початкової токсінеміі. До них можна віднести аміак і кінцеві продукти азотистого обміну, основну частину яких складають сечовина, вільні амінокислоти, сечова кислота, креатин, индикан та ін Нагромадження цих продуктів у крові може бути пов'язано як з інтенсифікацією азотистого обміну, так і з порушенням їх природної елімінації . При азотемической інтоксикації важливі не конкретні концентрації азотистих метаболітів, а перш за все темп їх наростання, так як саме це визначає експресію механізмів адаптації в цій варіанту ендогенної інтоксикації.
Важливими чинниками первинної або початкової токсінеміі, рідше вторинної токсичної агресії, вважаються білірубін і жовчні кислоти, що стає звичним у тих випадках, коли те чи інше патологічний стан призводить до холем і клінічно проявляється жовтяницею. Токсична дія білірубіну, особливо некон'югованій фракції, також як і жовчних кислот, в першу чергу спрямована на паренхіму нирок і печінки.
Доказом безсумнівного наявності пошкодження, що веде до ендогенної інтоксикації, вважається сироваткова гіперферментемії. Істотне збільшення в сироватці крові активності так званих індикаторних ферментів від нормального рівня свідчить про пошкодження будь-якого органу з підвищенням проникності мембран його паренхіматозних клітин. При розповсюдженому некробіотичні зміні цього органу індикаторні ферменти можуть набувати клінічну значимість токсичних субстанцій. Прикладом цього може бути ферментна інтоксикація при гострому панкреатиті. Іноді надлишок протеїназ в крові утворюється при розпаді нейтрофілів, як циркулюють в крові, так і перебувають у вогнищах гнійного запалення. Проте особливе значення як фактор первинної токсінеміі набуває поява в крові надлишку лізосомальних ферментів. При цьому значення має інформація про рівень інгібіторів ферментів. Їх виснаження може давати проявитися повреждающему ефекту сироваткової гіперферментемії навіть при відносно невисокому рівні цих субстанцій.
У генезі первинної токсінеміі при ендогенної інтоксикації важливе місце відводиться біологічно активних речовин (БАР), перш за все гістаміну, серотоніну, простагландинам і кінінів. Патогенний значення може набувати не тільки абсолютний рівень цих речовин за рахунок їх гіперпродукції і надлишкового надходження у внутрішнє середовище організму хворого. Важливо брати до уваги і співвідношення БАР, що визначається функціональними механізмами, що регулюють рівень цих субстанцій у внутрішньому середовищі.
Істотне значення для розвитку початкової ендогенної інтоксикації при мікробної токсінеміі набувають як субстанції, що виділяються вегетируючим мікроорганізмами в процесі їхньої життєдіяльності (екзотоксини), так і субстанції, що надходять у внутрішнє середовище хворого після їх інтенсивної загибелі під впливом факторів природного антимікробного захисту і особливо антимікробних лікарських засобів ( ендотоксини). Чутливість макроорганізмів до мікробних токсинів підвищують денатуровані під впливом інфекційного фактора тканинні білки і БАВ.
Впливаючи на лімфу та кров, мікробні токсини можуть стати пусковими факторами багатьох аутокаталітіческіх процесів, які вносять свій внесок у розвиток ендогенної інтоксикації. Наприклад, через активацію фактора Хагемана плазми крові мікробні ендотоксини можуть активувати згортаючу, фібринолітичну і каллікреінкініновую системи, сприяти розвитку тканинної ішемії та імунодепресії. Інтоксикаційні ефекти мікробної агресії, пов'язані з виділенням її збудниками різноманітних токсичних субстанцій, визначаються не тільки токсинами, а й продукцією такими мікробами ферментів та інших факторів патогенності. Саме останні порушують структуру і функцію живих тканин макроорганізму, істотно змінюють їх функціональну активність і тим самим сприяють накопиченню у внутрішньому середовищі продуктів порушеного метаболізму, які стають ендотоксинами.
Чим ширше набір факторів патогенності у збудників інфекційних захворювань, ускладнень травм та хірургічних втручань, тим значніше порушення життєдіяльності у хворих. Транслоціруясь всередину клітин макроорганізму, мікробні токсичні субстанції можуть діяти на внутрішньоклітинні структури, виявляючи властивості ферментів. Вони призводять до порушення синтезу білка і компонентів аденілатціклазной системи, руйнують основну речовину сполучної тканини (гіалуронідази), гідролізують колаген (колагенази), отщепляют сіалові кислоти (нейроліпідази), знижують в'язкість тканин внаслідок деполімеризації нуклеїнових кислот (нуклеінази), призводять до внутрішньосудинного згортання крові в зоні інфекційного вогнища (коагулазу) і т.д.
Фактори вторинної токсичної аутоагресії. Одночасно з чинниками первинної токсінеміі у формуванні синдрому ендогенної інтоксикації, особливо при повному його розвитку, набувають фактори вторинної токсичної аутоагресії. До них можна віднести лізосомальні ферменти, продукти неферментної протеолізу і олігопептиди, які входять до складу цілої групи речовин так званих молекул середньої маси (МСМ), і продукти вільно радикального перекисного окислення ліпідів.
Основним джерел утворення МСМ вважають посилення катаболізму і протеолізу різних компонентів внутрішнього середовища, в тому числі і білків крові (фібриногену, альбуміну, тромбіну та ін.) Молекулярна маса цих маркерів токсінеміі становить 500-5000 Д. До цього пулу речовин відносяться фізіологічні речовини, наприклад, інсулін і деякі ефекторні субстанції, такі як ангіотензин і енкефалінів. Токсичні ефект МСМ різноманітні і виявляються на рівні клітин і тканин. Окремі компоненти цього пулу речовин інгібують еритропоез і пригнічують продукцію гемоглобіну, гальмують глюкогенез і синтез ДНК, надають залежне від концентрації цитотоксичну дію на ряд паренхіматозних органів. Так, володіючи вираженими властивостями порушувати проникність клітинних мембран і трансмембранний транспорт речовин, МСМ викликають порушення мікроциркуляції і лімфодинаміки в легенях з розвитком їх інтерстиціального набряку і прогресуючого пошкодження легенів.
Поряд з роллю МСМ в походженні вторинної токсичної агресії на тлі ендогенної інтоксикації в даний час визнається, що саме активізація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) за своєю практичною значущістю і реакційної здатності займає особливе місце у формуванні продукційної токсінеміі. За сучасними уявленнями вільно радикальне окислення є одним з компонентів нормального перебігу метаболічних процесів і протікає безперервно у всіх тканинах організму людини. Оптимальна інтенсивність ПОЛ життєво важлива для постійного оновлення біологічних мембран і напрацювання мембранолокалізованних ферментів. Вільно радикальне окислення відіграє істотну роль у регуляції мембранної проникності і в транспорті поживних і регуляторних речовин через клітинні мембрани, у переносі електронів у ланцюзі дихальних ферментів, у синтезі простагландинів і лейкотрієнів, метаболізмі катехоламінів і стероїдних гормонів, визначає швидкість клітинного ділення і диференціацію клітин. Але все це проявляється на тлі нормального рівня ПОЛ. Значне зростання інтенсивності, надмірність ПОЛ призводить до пошкодження клітин і тканин організму.
Імовірність надлишкового розвитку процесів ПОЛ зростає паралельно поглибленню ендогенної інтоксикації будь-якого походження. У деяких клінічних ситуаціях це зміна обміну речовин стає одним з основних механізмів ендогенної інтоксикації (анаеробний целюліт, панкреонекроз та ін.) Поряд з несприятливими ефектами продуктів ПОЛ, перш за все активних форм кисню і перекисів, мембраноповреждающему дії при важкій ЕНІ сприяє супутнє накопичення спиртів, кетонів, альдегідів, що утворюються при окислюванні жирних кислот. Значення має не тільки вираженість токсінеміі цього походження, а й адекватність реакцій так званої антиоксидантного захисту. Саме в ході розвитку токсінеміі вона може бути істотно змінений у зв'язку з вихідним станом організму хворого або порушуватися у зв'язку з патологічним явищем, яке призвело до розвитку ендогенної інтоксикації.
Антиоксидантний захист (АОЗ) організму многокомпонентна і інактивує фактори агресії (вільні радикали, первинні та вторинні продукти ПОЛ) різноманітними механізмами: від простого захоплення вільних радикалів до складного ланцюгового взаємодії в напрямку зниження токсичності та тривалості їх життя. Антиоксидантний захист "влаштована" асиметрично: переважна кількість антиоксидантів зосереджено внутрішньоклітинно. Зниження рівня антиокислювальних механізмів, що забезпечують захисну дію від агресії вільно радикального окислення, може стати детермінантою ушкоджуючої дії продуктів ПОЛ навіть при помірному підвищенні змісту останніх. Система "ПОЛ-антиоксиданти" в нормальних умовах життєдіяльності збалансована за механізмом зворотного зв'язку. Вважають, що сталість природної антиоксидантної активності крові і тканин служить одним з основних показників гомеостазу.
Система природних антиоксидантів, як правило, виявляється найбільш розбалансованою у випадках продукційної ендогенної інтоксикації, коли поєднуються циркуляторна гіпоксія та ішемія тканин з подальшою реоксігеаціей (реперфузія при синдромі тривалого роздавлювання, тривалих судинних операціях, пересадки органів, при наявності великих масивів пошкоджених тканин і в інших аналогічних ситуаціях). Зрозуміла небезпека застосування в таких випадках без додаткової медикаментозної антиоксидантного підтримки регіонарної і системної гіпероксії (у формі ГБО). Але навіть в менш критичних ситуаціях на тлі тривалої і вираженої активації ПОЛ настає виснаження пулу антиоксидантів: їх споживання прискорено, а подальше надходження до вогнища загальмовано через порушення мікроциркуляції. Слід враховувати, що деякі лікувальні заходи, в тому числі і детоксикаційної напрямки, можуть сприяти дисбалансу системи "ПОЛ-антиоксиданти". Це повинно враховуватися при складанні програми інтенсивної терапії.
Нарешті, слід враховувати ще одну можливість розвитку вторинної аутоагресії. Ендотоксини бактерій, а також фактори патогенності вірусів, грибків і найпростіших можуть сприяти посиленого вироблення великого пулу медіаторів запалення або так званих цитокінів, які в даний час вважаються важливими ендотоксичного засобами. Найбільш вірогідними представниками такого роду медіаторів є: фактор некрозу пухлин - ФНП (TNF) та інтерлейкіни (ІЛ1, ІЛ6, ІЛ 8), фактор активації тромбоцитів. Ці медіатори синтезуються активованими макрофагами, в тому числі і резидентними макрофагами печінки (клітинами Купфера).
Цитокіни вивільняються на первинні токсичні стимули, найпотужнішими з яких вважаються ендотоксини грамнегативних бактерій. Ці медіатори запалення надають шкідливу дію на ендотелій судин, особливо на ендотелій легеневих капілярів, підсилюють прокоагулянтную активність крові і вироблення фактора активації тромбоцитів, а також продукцію наступних медіаторів - лейкотрієнів з розвитком таких звичних симптомів мікробної та немікробної ендогенної інтоксикації як лихоманка.
2. Захисна функціональна система детоксикації організму
На тлі початкового розвитку ендогенної інтоксикації у зв'язку з надходженням у внутрішнє середовище надлишку ендотоксичного коштів з джерела, джерела вогню інтоксикації швидко встановлюється рівновага між кров'ю і тканинною рідиною. Ця рівновага визначається протіканням двох сполучених процесів: ретенції ендотоксинів клітинами і основною речовиною тканин і виділенням їх з організму хворого. Один з процесів сприяє "отруєння" організму, інший - природною детоксикації. Синдром ендогенної інтоксикації розвивається тому, що накопичення ендотоксичного коштів у тканинах і рідинах йде швидше, ніж їх метаболічна дезинтоксикация і виділення. У кінцевому рахунку, темп наростання клінічних проявів ендогенної інтоксикації залежить не тільки від активності реакцій, що ведуть до накопичення продуктів обміну, бактеріальних токсинів і медіаторів запалення, але і від ефективності захисних детоксикуючої механізмів.Перша група захисних механізмів полягає у біотрансформації ендотоксичного коштів. Для багатьох ендогенних субстанцій, як і ксенобіотиків, ці механізми зосереджені в основному в печінці, а також в легенях і кишечнику. Завдяки таким механізмам, істотне значення серед яких займає монооксигеназної системи печінки, основна частина патологічних продуктів обміну і реабсорбироваться з вогнищ ендотоксинів перетворюється на нетоксичні водорозчинні сполуки. Вони легко вступають в подальші реакції біотрансформації і вже в малоактивним вигляді екскретуються з організму хворого. Метаболізація органічних речовин, які стали ендотоксичного, включає дві фази. У першій відбувається реакція мікросомального окислення чи гідролізу цих сполук. У другій фазі речовини з активованими групами - OH, - NH2, - SH,-COOH вступають в реакції кон'югації (наприклад, з гліцином, глютамином, глюкуроновою кислотою та ін) або синтезу з утворенням ефірів (альдегіди, спирти, феноли) з метилюванням і ацетилюванням.
Друга група захисних механізмів при ендогенної інтоксикації представлена процесами розподілу та іммобілізації ендотоксичного коштів. Їх активність проявляється за участю білкових субстратів тканинної рідини і крові, серед яких суттєве місце займає альбумін крові та тканин. Таким самим механізмом іммобілізації слід вважати і буферність крові і тканин, що дозволяє зв'язувати надлишок іонів водню і нелетких слабких кислот, який може стати несприятливим фоном токсичної дії багатьох продуктів метаболізму і розпаду пошкоджених тканин.
Встановлено, що на таку іммобілізацію в значній мірі впливають так звані активні центри зв'язування альбуміну. Деякі ендотоксини не тільки зв'язуються з альбуміном і тим самим мобілізують, вимикаючись з інтоксикації, але і транспортуються альбуміном з кров'ю в зони і органи їх біотрансформації. Цим самим вони також впливають на зв'язування інших, в тому числі регуляторних субстанцій, так як займають необхідні для їх транспорту на альбумін центри зв'язування. Найважливішими з таких субстанцій виявилися неестеріфіцірованних жирні кислоти, деякі амінокислоти та інші функціонально активні ліганди. На зв'язує ліганди здатність альбуміну впливають не тільки його концентрація в крові і міжклітинному просторі, але і фізико-хімічні фактори: іонна сила і іонний склад плазми крові і, зокрема, концентрація водневих іонів, температура внутрішнього середовища. Ось чому білкова недостатність з вираженою гипоальбуминемией є надзвичайно несприятливим фоном для проявів ендогенної інтоксикації.
Значення в процесах природної детоксикації мають і справжні процеси адсорбції ендотоксинів з крові і тканинної рідини. Принципово можна вважати, що сорбційні ефекти лежать як в основі патологічних впливів факторів ендогенної інтоксикації на клітини організму хворого, так і складають основу захисних реакцій. Багато ендогенні токсини адсорбуються на поверхні чутливих до них клітин і навіть проникають всередину таких клітин, формуючи прояви ендогенної інтоксикації на клітинному, органному та організменному рівнях. Високою сорбційною активністю володіють багато компоненти тканинних структур як клітинні (еритроцити, клітини ретикулоендотеліальної системи або резидентні макрофаги, епітеліоцити шлунково-кишкового тракту), так і позаклітинні (мукополісахариди, колаген, еластин). Разом з неминучою затримкою води в позаклітинному просторі, характерною для постагрессівной реакції будь-якого походження, і набуханням міжклітинних колоїдів, сорбційні властивості цих утворень грають роль першої лінії захисту при ендогенної інтоксикації. Іммобілізація багатьох токсинів на тканинних структурах і клітинних мембранах дозволяє зменшити навантаження на органи їх біотрансформації і дає можливість спрацювати механізмам адаптації.
Багато захисні реакції за допомогою сорбційних ефектів реалізується через імунну систему. Як відомо, дія імунної системи проявляється в розпізнаванні як мікроорганізмів (вірусів, бактерій, грибків, найпростіших і продуктів їх життєдіяльності), так і генетично імунно-чужорідних високомолекулярних сполук (білків, глікопротеїдів, поліелектролітів), що потрапляють у внутрішнє середовище організму хворого.
В основі дії практично всіх функціональних ланок імунної системи людини (розпізнавання антигенів, фагоцитозу, взаємодії антигену з антитілом, комплементом, з імуноглобулінами і клітинними мішенями) лежать фізико-хімічні процеси (рецепція, прилипання, адгезія і адсорбція). Рецепторно-адсорбційні властивості макрофагів (як циркулюючих, так і резидентних), мікрофагів (поліморфноядерних лейкоцитів) та функціональна активність лімфоцитів залежать від фізико-хімічних властивостей їх клітинних мембран. Це дозволяє розглядати клітинні мембрани імунно-компетентних клітин з вбудованими в них специфічними білками як свого роду поліфункціональні сорбенти, представлені великою різноманітністю поверхневих функціональних груп. Найважливіша ланка імунної системи - взаємодія антигену з антитілом - є за своєю суттю також адсорбційним процесом, який проявляється в утворенні імунного комплексу "антиген + антитіло + комплемент", який надалі повинен піддатися біотрансформації.
Екскреторні механізми системи детоксикації реалізуються за рахунок функціонування легенів, нирок, шлунково-кишкового тракту, потових і сальних залоз шкіри. Всі органи екскреції можуть доповнювати або частково компенсувати один одного, формуючи функціональну систему, в якій екскреція тісно пов'язана з механізмами біотрансформації первинних і вторинних факторів ендогенної інтоксикації та сорбції ендотоксинів.
Так, легкі виступають не тільки як орган видалення з організму надлишку СО 2, а й інших летючих речовин. Ця їхня особливість проявляється зокрема запахами, специфічність яких для даного варіанту ендогенної інтоксикації (наприклад, foetor Hepaticus) нерідко чітко вловлюється досвідченими клініцистами при першому контакті з хворим.
Хоча основна роль потових залоз людини полягає у забезпеченні терморегуляції, при деяких захворюваннях і зростанні потовиділення (до 1-2 л / добу) з потом можуть виводиться значні кількості сечовини і креатиніну (при нирковій недостатності), глюкоза і кетонові тіла (при неспроможності інсулярного апарату і декомпенсації цукрового діабету), аміак і жовчні кислоти (при печінковій недостатності).
Шлунково-кишковий тракт як орган екскреції грає роль одного з найбільш важливих шляхів компенсації розладів у функціональній системі детоксикації. Через кишечник у нормальних умовах життєдіяльності проходить 15-19 л ультрафільтрату плазми крові, який екскретується в тонкій кишці з кишковими соками і всмоктується в товстій кишці. Саме кишечник має виключне значення у виведенні з організму ліпідів, зокрема, холестерину, кінцевих продуктів обміну гемоглобіну (білірубін та інші залізовмісні сполуки). При патологічних станах, що протікають з нирковою недостатністю, або блокаді цього шляху детоксикації з калом можуть видалятися великі кількості сечовини, сечової кислоти, фенолів та інших продуктів обміну, які в такій ситуації стали ендотоксинами.
Нирки є не лише головним органом екскреції різних за походженням ендотоксичного коштів, але й мають метаболічними і ендокринними функціями, що грають основну роль у підтримці водно-електролітного і кислотно-основної рівноваги. Нирками виводяться не тільки кінцеві продукти обміну, поліелектроліти, амоній, але і з'єднання, зазвичай не піддаються метаболізації в організмі хворого. Незначно ж пошкодженими нирками можуть виводитися і істотні кількості токсичних олігопептидів (ЧСЧ), а також переварені фагоцитами рештки мікроорганізмів (бактерій, вірусів, найпростіших), продукти, які утворюються з комплексів "антиген-антитіло".
Нирки беруть активну участь у виділенні з організму і самих компонентів мікробної ендогенної інтоксикації. На користь визнання виняткової ролі цього органу в детоксикації свідчать давні дані Є.І. Вікториною (1956), яка встановила, що при виникненні мікробної токсінеміі саме нирки займають одне з перших місць в організмі людини за змістом бактеріальних токсинів у порівнянні з іншими паренхіматозними органами. Одночасно було встановлено, що неушкоджені нирки відіграють істотну роль у виведенні з організму вірусів, хоча інші мікроорганізми, вегетуючі поза цього органу (бактерії, рикетсії), як правило, з сечею не виводяться.
Характерно, що багато токсинів бактерій знешкоджуються і самої сечею, а тому можуть бути виявлені в сечі хворих з можливої мікробної токсінеміей тільки при посиленні сечовиділення. Дезінтоксикаційна здатність сечі особливо значна при помірному надходження такої токсину та вільний виділення його нирками. Вважають, що механізм такого ефекту пов'язаний з дегідратацією молекули мікробного токсину сечовиною. Тому збереження мочевінообразующей і особливо мочевіновиделітельной функції організму хворого відіграє істотну роль у процесах детоксикації при бактеріальних інфекціях.
У усуненні мікробної ЕНІ має значення і оптимізація виділення нирками мікробних полісахаридів, що мають відношення до формування ендогенної інтоксикації. Хоча ці полісахариди в цілому малотоксичні, їх дія визначає освіту цитокінів з розвитком не тільки пірогенних реакцій, що створюють додаткову катаболічних навантаження на організм хворого, але і блокадою моноцитарно-макрофагальної системи (раніше РЕЗ). Тим самим знижується здатність цієї захисної системи руйнувати ендотоксини.
У звичайних умовах життєдіяльності невисокий темп надходження таких ендотоксичного засобів запобігає субклінічні прояви ендогенної інтоксикації. Але й при помірному наростанні катаболізму, якщо функція нирок збережена, екскреторної механізм істотно зменшує клінічну і лабораторну вираженість інтоксикації. Цей же механізм пояснює дію низькомолекулярних колоїдних кровозамінників на основі полівінілпіролідону (гемодез) і полівінілового спирту (полідез), у меншій мірі желатини, активні субстанції яких утворюють активні комплекси з високотоксичними речовинами, які циркулюють в крові, які легко виводяться нирками.
Для розвитку синдрому ендогенної інтоксикації значення має також те, що викликають його ендотоксичного субстанції проявляють своє агресивне дію тільки тоді, коли їх зміст у внутрішньому середовищі перевищує певний рівень, індивідуальний для кожного хворого, що залежить від темпу наростання концентрації таких субстанцій та компенсаторних можливостей організму. Звідси зрозуміло, що для функціонального прояви ендогенної інтоксикації суттєве значення буде мати також величина рідинних просторів організму, а також вплив таких розладів як плазмопотеря і дегідратація, на тлі яких агресивна дія ендотоксинів стає більш значущим.
Іншою групою системних патологічних розладів, що сприяють розвитку ендогенної інтоксикації, є порушення кисневого режиму в організмі хворого - системні та регіональні. У таких випадках не тільки порушується біотрансформація ендотоксинів, наприклад, метаболізація імунних комплексів, але і створюються умови для додаткової продукції маркерів ендогенної інтоксикації. Токсичними субстанціями в такій ситуації можуть стати як продукти нормального біологічного окислення, так і незвичайні речовини, що утворюються в результаті стійкого збочення окислювально-відновних процесів. Нагромаджені метаболіти, в силу механізмів зворотного зв'язку, у свою чергу, будуть сприяти порушенню або блокування інших окислювально-відновних реакцій і надавати додаткові агресивні дії на ультраструктури клітин. Причому толерантність організму до дефіциту кисневого забезпечення при розвиненій картині ендогенної інтоксикації, як правило, істотно знижується.
Істотні порушення кисневого режиму не тільки безпосередньо посилюють ендогенну інтоксикацію, але й змінюють функціональні можливості органів і систем, які беруть участь у процесах детоксикації. Це проявляється зазвичай зростанням змісту амінокислот у позаклітинних рідинах із зміною їх оптимальних співвідношень, вазоактивних амінів і поліпептидів різної молекулярної маси, появою в рідинних просторах клітинних білків крові і тканин, наприклад, гемоглобіну і його похідних, закономірними розладами функцій життєзабезпечення, які можуть бути визначені як ендотоксикоз.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001.2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х.