Інтраназально і зовнішня
етмоідектомія.
William Lawson, MD
Anthony J. Reino, MD, MSc
Переклад Леснічевой М.В.
Інтраназальний етмоідектомія.
Перша хірургічна операція на гратчастої пазусі була проведена Гіппократом (460 - 377 р. до н.е.), який видаляв поліпи порожнини носа і примикають клітини решітчастої кістки за допомогою губки, з'єднаної зі струною (1). Це пристосування було схоже на сучасні інструменти для видалення поліпів. Гемостаз здійснювався за допомогою розпеченого заліза. Ця найпростіша техніка поліпектомії була стандартною до 1894 р., коли Jansen вперше застосував трансназальная етмоідектомію (2). Ця операція стала першою у низці запланованих хірургічних маніпуляцій по видаленню ураженої гратчастої пазухи.
У 1912 р. Mosher представив метод трансназальная екстирпації гратчастої пазухи, заснований анатомії цієї області (3). Цей спосіб припускав широкий розтин лабіринту і повне видалення середньої носової раковини. Yankauer (4) описав повне видалення гратчастої і передньої стінки клиноподібної пазухи, яке він назвав сфеноетмоідектомія.
На підставі знання анатомії гратчастого лабіринту і його взаємин з оточуючими анатомічними утвореннями трансназальная етмоідектомія розвивалася від класичної (звичайної), що виконується за допомогою лобного рефлектора, до маніпуляції з використанням оптичних пристосувань, таких, як мікроскоп і ендоскоп. Процедура може включати видалення частини або всієї гратчастої пазухи.
Часткова етмоідектомія або остіомеатальная резекція проводиться у випадках обмеженого захворювання передніх клітин гратчастої пазухи. Вона охоплює частину практики авторів. При дифузному захворюванні лабіринту виконується тотальна етмоідектомія в поєднанні з сінусотоміей клиноподібної пазухи. Передбачуване отвір в клиновидній пазусі служить критичним орієнтиром задньої кордону розтину і видалення уражених тканин. Тотальна сфеноетмоідектомія застосовується у пацієнтів з множинними поліпами порожнини носа в поєднанні з бронхіальною астмою або без неї.
Операційна техніка включає в себе як джерело світла, що знаходиться на голові хірурга, так і ендоскопи, комбінуючи переваги обох методів. Авторська методика відрізняється від суто ендоскопічного підходу, при якому резекція проводиться в передньо-задньому напрямку за методом Yankauer (5) і потім ендоскопічно проводиться ретроградно по даху гратчастої кістки за технологією Wigand і Hosemann (6). Для розширення операційного доступу середня носова раковина частково резецируется. Видалення базальної пластинки середньої носової раковини частково дестабілізує її і сприяє розвитку синехій, що часто вимагає оперативного лікування. Ми не виявили жодного випадку розвитку атрофічного риніту після її резекції при спостереженні декількох тисяч хворих.
Більшість операцій виконується під загальною анестезією без збільшення втрати крові при практично повній елімінації інтраопераційних нападів астми.
При лікуванні пацієнтів, загрозою з розвитку кровотечі при прогресуванні захворювання, у яких неможливе або утруднене послідовне ендоскопічне видалення, проводиться хірургічне лікування з застосуванням освітлення, що падає з голови хірурга, що значно знижує час операції.
Оперативне лікування захворювань гратчастої пазухи є спірним з часу його введення в широку лікарську практику на початку століття. Різні школи интраназальной, трансназальная, зовнішньої та ендоскопічної етмоідектоміі мають свої думки, засновані на перевагах і недоліках того чи іншого методу. Так чи інакше, розвиток обладнання і технологій сильно вплинуло на дану процедуру.
Показання.
Кандидатами на виконання интраназальной етмоідектоміі є пацієнти з хронічними синуїт, резистентними до медикаментозного лікування, що мають радіологічні докази присутності патології пазухи. Хірургічне лікування хронічних етмоїдитом включає в себе не тільки екстирпацію ураженої ділянки лабіринту, а й реверсію змін слизової оболонки верхньощелепної, лобової і клиноподібної пазух шляхом розширення отворів і поліпшення вентиляції їх порожнин. Клінічний діагноз синуїт встановлюється на основі симптоматики, риноскопії та даних радіографічного дослідження. Деякі симптоми, такі як періодична ріноррея, болі в області обличчя і зубів, запах з носа, утруднене дихання дозволяють підозрювати наявність запального процес, інші, як, наприклад, головний біль, постназального розвантаження цього зробити не дозволяють.
Перевагою ендоскопічного підходу до діагностики є можливість огляду порожнини носа і виявлення оточених або поліпозно змінених ділянок слизової оболонки і підвищеної секреції в поглибленнях латеральної стінки, розпізнаючи хвороботворний процес. Також можлива демонстрація телескопічною риноскопії таких анатомічних структур, як гіпертрофований гачковидний відросток або bulla ethmoidalis, а також збільшена або парадоксально вигнута середня носова раковина, як привертають до розвитку синуїтів чинників, що створюють обструкцію середнього носового ходу. Радіографічний дослідження, проведене Zinreich і співроб. (7,8), проаналізували серії коронарних КТ знімків, показало стратегічне положення надлишково вентильованих передніх і інфраорбітальний клітин гратчастої кістки, службовців причиною звуження лійки і обструкції лобової і верхньощелепної пазух з порушенням відтоку з них, створюючи умови для виникнення хронічного запального процесу. При порівняльному вивченні КТ знімків 166 хворих на хронічні синуїтом і 36 здорових людей Bolder і співроб. (9) довели присутність інфраорбітальний клітин, пневматизації середньої носової раковини і патологічно зігнутої середньої носової раковини в обох груп. Існують різні варіанти розвитку гратчастого комплексу, що скоріше може бути названо анатомічними варіантами, ніж анатомічними аномаліями, які відіграють важливу роль у розвитку захворювань пазух. Присутність анатомічних варіантів може бути розцінено як показання до хірургічного втручання. Calhoun і співроб. (10) також порівнювали КТ знімки 100 пацієнтів з синуїт з 82 контрольними і прийшли до висновку, що частота народження парадоксально викривленої середньої носової раковини в обох групах однакова (12%). Bolder і співроб. (9) і Havas і співроб. (11) виявили аномалії слизової оболонки в одній або декількох навколоносових пазухах на КТ у 42% пацієнтів, що не пред'являють скарги, характерні для синуїтів. Glasier і співроб. (12) і Diamant і співроб. відзначили безсимптомний присутність захворювань слизової оболонки у дітей до 1 року в 70% випадків і у дітей до 12 років в 50% випадків. Автори не оперують пацієнтів з асимптомним перебігом захворювання, у яких випадково виявлено явне витончення слизової оболонки. Хірургічні операції рідко проводяться пацієнтам з яскравими симптомами і практично нормальними КТ знімками. Хірургічні маніпуляції здійснюються у пацієнтів з хронічними синуїт, який діагностовано на основі симптоматики, риноскопії та даних радіографічесого дослідження, резистентними до звичайної медикаментозної терапії. Пацієнти з яскравим клінічним анамнезом і частими рецидивами, але з негативними результатами КТ та ендоскопічного дослідження, повинні знову піддатися КТ, коли симптоматика дозволяє виявити уражену область для вирішення питання про хірургічне втручання. Cook і співроб. (14) оперували групу подібних пацієнтів (18 осіб) з переконливими доказами головного болю і загострень сінуітов і зробили висновок, що підбір кандидатів на хірургічне лікування потребує уваги та обережності.
Інша велика група пацієнтів включала хворих з поліпами слизової порожнини носа і бронхіальною астмою або без неї, а також з встановленою атопією. Домінуючим симптомом була обструкція носа, з приєднанням вторинної інфекції на тлі зниження секреції.
Профіль ендоскопічної хірургії включає її розширення до декомпресії лобових і гратчастих мукоцеле шляхом проникнення в порожнину носа, також, як це робиться у випадку верхньощелепних і клиноподібних мукоцеле багато років загальноприйнятими методиками. Kennedy і співроб. (15) були першими, хто представив задовільну техніку ендоскопічного лікування мукоцеле. Вони успішно видалили 11 лобових та 5 клиноподібних мукоцеле, і лише 2 освіти лобової пазухи зажадали зовнішнього доступу (динамічне спостереження 17,4 місяця). Деякі статті продовжують підтверджувати ці результати. Har-El і співроб. (16) успішно прооперували 112 лобових і гратчастих мукоцеле (динамічне спостереження 32 місяці). Benninger і Merk (17) провели ендоскопічне лікування 6 гратчастих мукоцеле (2 з них з проведенням остеопластики) з двома рецидивами за рік.
Lund (18) успішно провів ендоскопічне лікування 20 мукоцеле пазух (динамічне спостереження 34 місяці), інші 28 оперовані за допомогою комбінації зовнішнього та ендоскопічного підходів з трьома рецидивами (динамічне спостереження 44 місяці). У пацієнтів, які потребують комбінованого підходу, були візуальні ознаки погіршення стану, поліпи порожнини носа, формування фістул і безліч лікувальних процедур в анамнезі. Beasley і Jones (19) при лікуванні 34 мукоцеле (22 лобових, 11 гратчастих, 1 клиновидное) використовували ендоскопічний підхід у 22 випадках і зовнішній доступ в 12 випадках з одним рецидивом в кожній групі при динамічному спостереженні протягом 2-х років. Вони представили такі показання до застосування зовнішнього доступу: латерально розташоване лобне мукоцеле, гіпертрофована кістка лобової пазухи, ревізія після зовнішнього доступу, присутність малігнізації.
Здається, що у випадку підбору пацієнтів, ми досягли задовільного рівня. Анатомічні і патологічні фактори можуть зробити кращими зовнішній і комбінований доступи. Тривале спостереження необхідно для визначення ефективності будь-якої процедури на лобовій пазусі. Складність будь гомолатеральной операції на лобовій пазусі, як у випадку хронічних запальних процесів, так і мукоцеле, - це стеноз повідомлення з порожниною носа, тривале спостереження якого необхідно для досягнення успіху. Підтвердженням цього є дослідження Neel і співроб. (20), які показали рівень неефективності лікування в 7% випадків за 3 роки; цей показник зріс до 20% за 10 років.
Дослідження Kennedy і співроб. (15) включали лікування мукопіоцеле лобової пазухи з ерозією задньої пластинки з ризиком проникнення в порожнину черепа. Ведення таких мукоцеле - дуже спірне питання з-за небезпеки ретроградного інфікування з розвитком внутрішньочерепних ускладнень. Більше того, поширення епідурального мукоцеле є чинником вибору лікування, а в разі великих утворень навіть з поверненням до нейрохірургічного підходу. Остаточне лікування може зажадати комбінації марсупіалізаціі, резекції твердої мозкової оболонки і облітерації пазухи (21). Автори вважають за краще ізоляцію лобової пазухи від порожнини носа за допомогою видалення всієї слизової оболонки епідуральних утворень.
Протипоказання до интраназальной етмоідектоміі пов'язані з анатомічними аномаліями і патологічними станами, які можуть розвиватися в результаті подразнення, власне травми або хірургічного втручання. Вони включають в себе кісткові дефекти паперової пластинки, fovea ethmoidalis або гратчастої пластинки. Невеликі дефекти цих областей не створюють проблем для хірурга. Великі вроджені або травматичні дефекти паперової пластинки зі значним випинанням в гратчастий лабіринт можуть спричинити за собою очноямкових ускладнення. Дефекти даху порожнини носа з вистоянія твердої мозкової оболонки або енцефалоцеле можуть стати причиною внутрішньочерепних ускладнень. Це особливо важливо при проведенні ревізії або присутності множинних поліпів порожнини носа. Автори вважають присутність очноямкового абсцесу або внутрішньочерепних ускладнень сінуітов ще одним протипоказанням до суто интраназальном підходу. Stammberger (22) віддає перевагу ендоскопічне лікування очноямкових ускладнень сінуітов і вважає, що тільки внутрішньочерепні ускладнення захворювання є обмеженням даного методу. Ми вважаємо за краще зовнішній Очноямковий доступ для лікування постсептальних целюліту і абсцесів з проведенням хірургічного дренування, широкого розтину гратчастої пазухи і, якщо необхідно, декомпресії очниці.
Техніка.
Процедура виконується як під місцевою, так і під загальною анестезією. Остання краща через хвилювання пацієнта і розширення можливості контролювати артеріальний тиск і виробляти бронходилатацию при бронхіальній астмі з застосуванням переважно інгаляційних агентів. В обох випадках проводиться анемізація слизової оболонки порожнини носа шляхом місцевої аплікації 4% розчину кокаїну інфільтрації 1% розчином лідокаїну з епінефіном 1 / 100, 000 в перегородку і латеральну стінку порожнини носа.ето забезпечує зменшення венозного тиску і, що більш важливо, поміщає підставу порожнини носа паралельно підлозі кімнати, роблячи більш зручним доступ в fovea ethmoidalis. Ця процедура виконується із застосуванням лобового освітлювача і ендоскопів. Ендоскопи використовуються для зміщення певних областей, таких як решітчаста ямка і лобне поглиблення, вгору. Обидва ендоскопа використовуються поперемінно. Ендоскопи забезпечують збільшення і огляд простору під кутом. Перспектива спотворюється через вузькість носових ходів і неможливості стереоскопічного огляду. Це компенсується джерелом світла, розташованим на голові, який забезпечує більш тривимірне зображення. Відео дисплей необхідний, в основному, з метою навчання, для остаточного огляду; він забезпечує двомірну візуалізацію. Ми вважаємо, що тактильні відчуття є важливим чинником проведення даної операції, що полягає в звичайному виділення кісткової перегородки від тонких кісткових пластинок, що відокремлюють гратчасту пазуху від очної ямки і порожнини черепа.
Якщо є значна викривлення носової перегородки, воно виправляється для поліпшення доступу та розширення середнього носового ходу. Середня носова раковина зазвичай зберігається для захисту гратчастої пластинки медіально, якщо вона не значно гіпертрофована, пневматізірована, поліпозно змінена чи утрудняє огляд гратчастого лабіринту.
Середня носова раковина зміщується медіально. Ми вважаємо за краще підхід до лабіринту через bulla щоб уникнути випадкового проникнення до слізної кістки через гіпоплазованою гачковидний відросток. Після проникнення в гратчасту пазуху видаляються поліпи і перегородка. Тупим шляхом переламується перегородка між клітинами і порожнину оглядається на предмет дегісценцій на медіальній стінці очниці. Хірург використовує м'які затиски для видалення поліпів і кісткових фрагментів, покладаючись на тактильні відчуття. Розчавлюють затискачі і кюретки застосовувати не рекомендується. Розтин здійснюється ретроградно для відкриття крючковидной відростка і передніх клітин гратчастої кістки. Розтин продовжує проводитися кзади через основну пластинку середньої носової раковини, відкриваючи й руйнуючи майже весь лабіринт.
Середня носова раковина в даний час частково резецируется, тримаючи леза ножиць горизонтально, щоб зберегти верхню частину раковини, розчищаючи шлях у напрямку до відведеної донизу носовій раковині. При тотальній сфеноетмоідектоміі резекція середньої носової раковини зазвичай проводиться не тільки для поліпшення інтраопераційної візуалізації, але і для розкритого стану середнього носового ходу після операції, оскільки видалення основної платівки дестабілізує раковину і сприяє її латеральної міграції. Задні гратчасті клітки, що примикають до гратчастої кістки, відкриваються шляхом видалення м'яких тканин та перегородки за допомогою підйомника Freer.
Положення отвори на 7 см і 30% є найкращим. Перед розширенням отвору він зондується за допомогою спеціально розробленого невеликого, вигнутого під кутом вправо зонда (4 мм). Якщо клиновидное отвір розташований в декількох мм від перегородки носа, випадкові відхилення носової перегородки можуть призвести зонд в задні гратчасті клітки, і це може бути небезпечним. Коли вигнутий вправо зонд знаходиться в клиновидній пазусі і повернений вниз, він фіксований в цьому положенні; стінки задніх гратчастих кліток тонкі і можуть зламатися при тиску на зонд. Отвір розширюється невеликими загнутими вправо розчавлюють щипцями догори і медіально. Розширення обмежується внизу з-за небезпеки пошкодити крилонебную артерію.
етмоідектомія.
William Lawson, MD
Anthony J. Reino, MD, MSc
Переклад Леснічевой М.В.
Інтраназальний етмоідектомія.
Перша хірургічна операція на гратчастої пазусі була проведена Гіппократом (460 - 377 р. до н.е.), який видаляв поліпи порожнини носа і примикають клітини решітчастої кістки за допомогою губки, з'єднаної зі струною (1). Це пристосування було схоже на сучасні інструменти для видалення поліпів. Гемостаз здійснювався за допомогою розпеченого заліза. Ця найпростіша техніка поліпектомії була стандартною до 1894 р., коли Jansen вперше застосував трансназальная етмоідектомію (2). Ця операція стала першою у низці запланованих хірургічних маніпуляцій по видаленню ураженої гратчастої пазухи.
У 1912 р. Mosher представив метод трансназальная екстирпації гратчастої пазухи, заснований анатомії цієї області (3). Цей спосіб припускав широкий розтин лабіринту і повне видалення середньої носової раковини. Yankauer (4) описав повне видалення гратчастої і передньої стінки клиноподібної пазухи, яке він назвав сфеноетмоідектомія.
На підставі знання анатомії гратчастого лабіринту і його взаємин з оточуючими анатомічними утвореннями трансназальная етмоідектомія розвивалася від класичної (звичайної), що виконується за допомогою лобного рефлектора, до маніпуляції з використанням оптичних пристосувань, таких, як мікроскоп і ендоскоп. Процедура може включати видалення частини або всієї гратчастої пазухи.
Часткова етмоідектомія або остіомеатальная резекція проводиться у випадках обмеженого захворювання передніх клітин гратчастої пазухи. Вона охоплює частину практики авторів. При дифузному захворюванні лабіринту виконується тотальна етмоідектомія в поєднанні з сінусотоміей клиноподібної пазухи. Передбачуване отвір в клиновидній пазусі служить критичним орієнтиром задньої кордону розтину і видалення уражених тканин. Тотальна сфеноетмоідектомія застосовується у пацієнтів з множинними поліпами порожнини носа в поєднанні з бронхіальною астмою або без неї.
Операційна техніка включає в себе як джерело світла, що знаходиться на голові хірурга, так і ендоскопи, комбінуючи переваги обох методів. Авторська методика відрізняється від суто ендоскопічного підходу, при якому резекція проводиться в передньо-задньому напрямку за методом Yankauer (5) і потім ендоскопічно проводиться ретроградно по даху гратчастої кістки за технологією Wigand і Hosemann (6). Для розширення операційного доступу середня носова раковина частково резецируется. Видалення базальної пластинки середньої носової раковини частково дестабілізує її і сприяє розвитку синехій, що часто вимагає оперативного лікування. Ми не виявили жодного випадку розвитку атрофічного риніту після її резекції при спостереженні декількох тисяч хворих.
Більшість операцій виконується під загальною анестезією без збільшення втрати крові при практично повній елімінації інтраопераційних нападів астми.
При лікуванні пацієнтів, загрозою з розвитку кровотечі при прогресуванні захворювання, у яких неможливе або утруднене послідовне ендоскопічне видалення, проводиться хірургічне лікування з застосуванням освітлення, що падає з голови хірурга, що значно знижує час операції.
Оперативне лікування захворювань гратчастої пазухи є спірним з часу його введення в широку лікарську практику на початку століття. Різні школи интраназальной, трансназальная, зовнішньої та ендоскопічної етмоідектоміі мають свої думки, засновані на перевагах і недоліках того чи іншого методу. Так чи інакше, розвиток обладнання і технологій сильно вплинуло на дану процедуру.
Показання.
Кандидатами на виконання интраназальной етмоідектоміі є пацієнти з хронічними синуїт, резистентними до медикаментозного лікування, що мають радіологічні докази присутності патології пазухи. Хірургічне лікування хронічних етмоїдитом включає в себе не тільки екстирпацію ураженої ділянки лабіринту, а й реверсію змін слизової оболонки верхньощелепної, лобової і клиноподібної пазух шляхом розширення отворів і поліпшення вентиляції їх порожнин. Клінічний діагноз синуїт встановлюється на основі симптоматики, риноскопії та даних радіографічного дослідження. Деякі симптоми, такі як періодична ріноррея, болі в області обличчя і зубів, запах з носа, утруднене дихання дозволяють підозрювати наявність запального процес, інші, як, наприклад, головний біль, постназального розвантаження цього зробити не дозволяють.
Перевагою ендоскопічного підходу до діагностики є можливість огляду порожнини носа і виявлення оточених або поліпозно змінених ділянок слизової оболонки і підвищеної секреції в поглибленнях латеральної стінки, розпізнаючи хвороботворний процес. Також можлива демонстрація телескопічною риноскопії таких анатомічних структур, як гіпертрофований гачковидний відросток або bulla ethmoidalis, а також збільшена або парадоксально вигнута середня носова раковина, як привертають до розвитку синуїтів чинників, що створюють обструкцію середнього носового ходу. Радіографічний дослідження, проведене Zinreich і співроб. (7,8), проаналізували серії коронарних КТ знімків, показало стратегічне положення надлишково вентильованих передніх і інфраорбітальний клітин гратчастої кістки, службовців причиною звуження лійки і обструкції лобової і верхньощелепної пазух з порушенням відтоку з них, створюючи умови для виникнення хронічного запального процесу. При порівняльному вивченні КТ знімків 166 хворих на хронічні синуїтом і 36 здорових людей Bolder і співроб. (9) довели присутність інфраорбітальний клітин, пневматизації середньої носової раковини і патологічно зігнутої середньої носової раковини в обох груп. Існують різні варіанти розвитку гратчастого комплексу, що скоріше може бути названо анатомічними варіантами, ніж анатомічними аномаліями, які відіграють важливу роль у розвитку захворювань пазух. Присутність анатомічних варіантів може бути розцінено як показання до хірургічного втручання. Calhoun і співроб. (10) також порівнювали КТ знімки 100 пацієнтів з синуїт з 82 контрольними і прийшли до висновку, що частота народження парадоксально викривленої середньої носової раковини в обох групах однакова (12%). Bolder і співроб. (9) і Havas і співроб. (11) виявили аномалії слизової оболонки в одній або декількох навколоносових пазухах на КТ у 42% пацієнтів, що не пред'являють скарги, характерні для синуїтів. Glasier і співроб. (12) і Diamant і співроб. відзначили безсимптомний присутність захворювань слизової оболонки у дітей до 1 року в 70% випадків і у дітей до 12 років в 50% випадків. Автори не оперують пацієнтів з асимптомним перебігом захворювання, у яких випадково виявлено явне витончення слизової оболонки. Хірургічні операції рідко проводяться пацієнтам з яскравими симптомами і практично нормальними КТ знімками. Хірургічні маніпуляції здійснюються у пацієнтів з хронічними синуїт, який діагностовано на основі симптоматики, риноскопії та даних радіографічесого дослідження, резистентними до звичайної медикаментозної терапії. Пацієнти з яскравим клінічним анамнезом і частими рецидивами, але з негативними результатами КТ та ендоскопічного дослідження, повинні знову піддатися КТ, коли симптоматика дозволяє виявити уражену область для вирішення питання про хірургічне втручання. Cook і співроб. (14) оперували групу подібних пацієнтів (18 осіб) з переконливими доказами головного болю і загострень сінуітов і зробили висновок, що підбір кандидатів на хірургічне лікування потребує уваги та обережності.
Інша велика група пацієнтів включала хворих з поліпами слизової порожнини носа і бронхіальною астмою або без неї, а також з встановленою атопією. Домінуючим симптомом була обструкція носа, з приєднанням вторинної інфекції на тлі зниження секреції.
Профіль ендоскопічної хірургії включає її розширення до декомпресії лобових і гратчастих мукоцеле шляхом проникнення в порожнину носа, також, як це робиться у випадку верхньощелепних і клиноподібних мукоцеле багато років загальноприйнятими методиками. Kennedy і співроб. (15) були першими, хто представив задовільну техніку ендоскопічного лікування мукоцеле. Вони успішно видалили 11 лобових та 5 клиноподібних мукоцеле, і лише 2 освіти лобової пазухи зажадали зовнішнього доступу (динамічне спостереження 17,4 місяця). Деякі статті продовжують підтверджувати ці результати. Har-El і співроб. (16) успішно прооперували 112 лобових і гратчастих мукоцеле (динамічне спостереження 32 місяці). Benninger і Merk (17) провели ендоскопічне лікування 6 гратчастих мукоцеле (2 з них з проведенням остеопластики) з двома рецидивами за рік.
Lund (18) успішно провів ендоскопічне лікування 20 мукоцеле пазух (динамічне спостереження 34 місяці), інші 28 оперовані за допомогою комбінації зовнішнього та ендоскопічного підходів з трьома рецидивами (динамічне спостереження 44 місяці). У пацієнтів, які потребують комбінованого підходу, були візуальні ознаки погіршення стану, поліпи порожнини носа, формування фістул і безліч лікувальних процедур в анамнезі. Beasley і Jones (19) при лікуванні 34 мукоцеле (22 лобових, 11 гратчастих, 1 клиновидное) використовували ендоскопічний підхід у 22 випадках і зовнішній доступ в 12 випадках з одним рецидивом в кожній групі при динамічному спостереженні протягом 2-х років. Вони представили такі показання до застосування зовнішнього доступу: латерально розташоване лобне мукоцеле, гіпертрофована кістка лобової пазухи, ревізія після зовнішнього доступу, присутність малігнізації.
Здається, що у випадку підбору пацієнтів, ми досягли задовільного рівня. Анатомічні і патологічні фактори можуть зробити кращими зовнішній і комбінований доступи. Тривале спостереження необхідно для визначення ефективності будь-якої процедури на лобовій пазусі. Складність будь гомолатеральной операції на лобовій пазусі, як у випадку хронічних запальних процесів, так і мукоцеле, - це стеноз повідомлення з порожниною носа, тривале спостереження якого необхідно для досягнення успіху. Підтвердженням цього є дослідження Neel і співроб. (20), які показали рівень неефективності лікування в 7% випадків за 3 роки; цей показник зріс до 20% за 10 років.
Дослідження Kennedy і співроб. (15) включали лікування мукопіоцеле лобової пазухи з ерозією задньої пластинки з ризиком проникнення в порожнину черепа. Ведення таких мукоцеле - дуже спірне питання з-за небезпеки ретроградного інфікування з розвитком внутрішньочерепних ускладнень. Більше того, поширення епідурального мукоцеле є чинником вибору лікування, а в разі великих утворень навіть з поверненням до нейрохірургічного підходу. Остаточне лікування може зажадати комбінації марсупіалізаціі, резекції твердої мозкової оболонки і облітерації пазухи (21). Автори вважають за краще ізоляцію лобової пазухи від порожнини носа за допомогою видалення всієї слизової оболонки епідуральних утворень.
Протипоказання до интраназальной етмоідектоміі пов'язані з анатомічними аномаліями і патологічними станами, які можуть розвиватися в результаті подразнення, власне травми або хірургічного втручання. Вони включають в себе кісткові дефекти паперової пластинки, fovea ethmoidalis або гратчастої пластинки. Невеликі дефекти цих областей не створюють проблем для хірурга. Великі вроджені або травматичні дефекти паперової пластинки зі значним випинанням в гратчастий лабіринт можуть спричинити за собою очноямкових ускладнення. Дефекти даху порожнини носа з вистоянія твердої мозкової оболонки або енцефалоцеле можуть стати причиною внутрішньочерепних ускладнень. Це особливо важливо при проведенні ревізії або присутності множинних поліпів порожнини носа. Автори вважають присутність очноямкового абсцесу або внутрішньочерепних ускладнень сінуітов ще одним протипоказанням до суто интраназальном підходу. Stammberger (22) віддає перевагу ендоскопічне лікування очноямкових ускладнень сінуітов і вважає, що тільки внутрішньочерепні ускладнення захворювання є обмеженням даного методу. Ми вважаємо за краще зовнішній Очноямковий доступ для лікування постсептальних целюліту і абсцесів з проведенням хірургічного дренування, широкого розтину гратчастої пазухи і, якщо необхідно, декомпресії очниці.
Техніка.
Процедура виконується як під місцевою, так і під загальною анестезією. Остання краща через хвилювання пацієнта і розширення можливості контролювати артеріальний тиск і виробляти бронходилатацию при бронхіальній астмі з застосуванням переважно інгаляційних агентів. В обох випадках проводиться анемізація слизової оболонки порожнини носа шляхом місцевої аплікації 4% розчину кокаїну інфільтрації 1% розчином лідокаїну з епінефіном 1 / 100, 000 в перегородку і латеральну стінку порожнини носа.ето забезпечує зменшення венозного тиску і, що більш важливо, поміщає підставу порожнини носа паралельно підлозі кімнати, роблячи більш зручним доступ в fovea ethmoidalis. Ця процедура виконується із застосуванням лобового освітлювача і ендоскопів. Ендоскопи використовуються для зміщення певних областей, таких як решітчаста ямка і лобне поглиблення, вгору. Обидва ендоскопа використовуються поперемінно. Ендоскопи забезпечують збільшення і огляд простору під кутом. Перспектива спотворюється через вузькість носових ходів і неможливості стереоскопічного огляду. Це компенсується джерелом світла, розташованим на голові, який забезпечує більш тривимірне зображення. Відео дисплей необхідний, в основному, з метою навчання, для остаточного огляду; він забезпечує двомірну візуалізацію. Ми вважаємо, що тактильні відчуття є важливим чинником проведення даної операції, що полягає в звичайному виділення кісткової перегородки від тонких кісткових пластинок, що відокремлюють гратчасту пазуху від очної ямки і порожнини черепа.
Якщо є значна викривлення носової перегородки, воно виправляється для поліпшення доступу та розширення середнього носового ходу. Середня носова раковина зазвичай зберігається для захисту гратчастої пластинки медіально, якщо вона не значно гіпертрофована, пневматізірована, поліпозно змінена чи утрудняє огляд гратчастого лабіринту.
Середня носова раковина зміщується медіально. Ми вважаємо за краще підхід до лабіринту через bulla щоб уникнути випадкового проникнення до слізної кістки через гіпоплазованою гачковидний відросток. Після проникнення в гратчасту пазуху видаляються поліпи і перегородка. Тупим шляхом переламується перегородка між клітинами і порожнину оглядається на предмет дегісценцій на медіальній стінці очниці. Хірург використовує м'які затиски для видалення поліпів і кісткових фрагментів, покладаючись на тактильні відчуття. Розчавлюють затискачі і кюретки застосовувати не рекомендується. Розтин здійснюється ретроградно для відкриття крючковидной відростка і передніх клітин гратчастої кістки. Розтин продовжує проводитися кзади через основну пластинку середньої носової раковини, відкриваючи й руйнуючи майже весь лабіринт.
Середня носова раковина в даний час частково резецируется, тримаючи леза ножиць горизонтально, щоб зберегти верхню частину раковини, розчищаючи шлях у напрямку до відведеної донизу носовій раковині. При тотальній сфеноетмоідектоміі резекція середньої носової раковини зазвичай проводиться не тільки для поліпшення інтраопераційної візуалізації, але і для розкритого стану середнього носового ходу після операції, оскільки видалення основної платівки дестабілізує раковину і сприяє її латеральної міграції. Задні гратчасті клітки, що примикають до гратчастої кістки, відкриваються шляхом видалення м'яких тканин та перегородки за допомогою підйомника Freer.
Положення отвори на 7 см і 30% є найкращим. Перед розширенням отвору він зондується за допомогою спеціально розробленого невеликого, вигнутого під кутом вправо зонда (4 мм). Якщо клиновидное отвір розташований в декількох мм від перегородки носа, випадкові відхилення носової перегородки можуть призвести зонд в задні гратчасті клітки, і це може бути небезпечним. Коли вигнутий вправо зонд знаходиться в клиновидній пазусі і повернений вниз, він фіксований в цьому положенні; стінки задніх гратчастих кліток тонкі і можуть зламатися при тиску на зонд. Отвір розширюється невеликими загнутими вправо розчавлюють щипцями догори і медіально. Розширення обмежується внизу з-за небезпеки пошкодити крилонебную артерію.
Якщо неможливо розширити клиновидное отвір цим методом, воно досягається транссептальної. У цьому випадку воно розширюється з контралатеральной боку, і перегородка між пазухами і задня частина кісткової перегородки носа видаляються перекушуванням по середній лінії для елімінації обструкції кісткової пластинки. На клиноподібної пазусі ніколи не оперують без знань її анатомії і протягу пневматизації, заснованих на передопераційному КТ скануванні.
Поліпозно змінена слизова клиноподібної пазухи електрокоагуліруется для зменшення ризику артеріальної кровотечі. Задній край середньої носової раковини також коагулюються для запобігання кровотечі з латеральної гілки клиноподібної артерії. Ніколи не проводиться розтин задніх клітин гратчастої кістки, розташованих над і за передньою поверхнею клиноподібної пазухи, для запобігання поранення n. орticus та зменшення ризику проникнення в порожнину черепа. Дах клиноподібної пазухи є верхньою межею етмоідектоміі. Розтин всього гратчастого лабіринту виконується, проникаючи кпреді від гратчастої ямки, використовуючи вигнутий ендоскоп (30 °). Відкриття верхньої групи передніх клітин служить марсупіалізаціі лобової пазухи і забезпечує її дренаж. Це виконується тільки при наявності радіографічних даних про захворювання лобової пазухи.
Антростомія середнього носового ходу виконується за допомогою розширення природного отвори розчавлюють ножицями під ендоскопічним контролем. Поліпозно змінені тканини видаляються вигнутими під кутом захоплюючими щипцями. Антростомія, так само, як і унцінектомія, повинна проводитися не надто кпереди для запобігання поранення носослізного каналу. Невелика кількість марлі поміщається в гратчасту порожнину і антростому і залишається там на ніч.
Показники успішності лікування.
Іноді важко інтерпретувати і порівнювати отримані результати интраназальной етмоідектоміі. Так відбувається через брак єдиної системи класифікації і течії, що характеризує тип (інфекція або поліпи) і поширеність (локальне або дифузне) захворювання, так само як і наявності факторів, що супроводжують хвороби та імунодефіциту, які включають такі важливі визначальні чинники, як атопія, астма або підвищена чутливість до аспірину. Більше того, у багатьох випадках пацієнти позначаються як піддані функціональному ендоскопічному хірургічному втручанню на навколоносових пазухах, що має на увазі обмежену остіомеатальную резекцію частіше, ніж тотальну сфеноетмоідектомію. Також критерії успіху розрізняються, варіюючи від симптоматичного полегшення носового дихання або рінорреі до повної відсутності захворювання і нормальної ринологічного картиною порожнини носа. Предметна оцінка пацієнтів утруднена через широкої поширеності додаткового медикаментозного лікування антибіотиками, стероїдами, муколітики, антикоагулянтами та антигістамінними препаратами, які значною впливають на симптоматику. Об'єктивні параметри рідко розглядаються як підсумок лікування. Зрештою, тривале спостереження часто знижує показники успішності лікування, особливо у пацієнтів з поліпозний захворюваннями.
Таблиця 30-1 підсумовує опубліковані результати ендоскопічної хірургії пазух за останній час (23-37). Термін «успіх» досить глобальний і включає в себе розвиток симптомів від малопомітних до яскравих. Це ілюструється Lund і Scadding (31), у яких 87% з 650 пацієнтів відчули покращення протягом 6 місяців, причому тільки 9% лікувалися у них самих. Також 82% з 220 хворих Wigand і Hosemann підтверджували поліпшення стану, але тільки у 24% повністю зникла симптоматика хвороби.
Високі цифри успіху мають тенденцію з часом знижуватися. Існує кілька серій випадків з періодом спостереження більше 3-х років. Найбільша вибірка з 182 пацієнтів спостерігалася протягом 42,5 місяців Chambers і співроб. (35) з рівнем успіху 77%. Наступна велика вибірка (146) випадків представлена Sogg (38), що показав рівень успіху 69% в інтервалі від 6 до 13 років. Lawson (32) спостерігав 122 випадки протягом 44 місяців з рівнем успіху 74%. Schaitkin і співроб. доповів відсоток успіху 91% у 91 пацієнта з терміном спостереження 48 місяців (29), а Senior і співроб. (37) описав рівень успіху 98,4% у 72 пацієнтів протягом 7,8 року. На противагу цьому Jantti-Alanko і співроб. (39) показали рівень успіху 34% за 4 роки. Senior і співроб. (37) показали поліпшений рівень успіху з найбільш довгим терміном спостереження.
Рівень поліпшення так само різний при оцінці варіабельних симптомів. Marks і Shamsa (34) показали, що скарги на головний біль і порушення функції носового дихання найбільш постійні, ніж інші. Senior і співроб. довели зворотні результати цього дослідження (37). Lund і Scadding (31) вказали, що при об'єктивному дослідженні видно ознаки поліпшення мукоциліарного кліренсу при незмінності інших тестів.
Також існує недостатня кореляція між симптомами і ендоскопічними даними. Незважаючи на клінічне поліпшення, послеоператівние аномалії були відзначені в 44,9% випадків Senior і співроб. (37), 48% випадків у Wigand і Hosemann (6) і в 52% у Vleming і DeVries (23).
Таблиця 30-2 підсумовує фактори, що впливають на прогноз (29, 31, 32, 34-37). Слід зазначити, що немає єдиного чинника, що визначає успіх хірургічного втручання. Хоча більшість авторів вважають, що у пацієнтів з астмою рівень успіху нижче, це думка не підтверджує Senior і співроб. (37). Інші фактори включають використання стероїдів (40, 41), стать (жіночий) (41), поразка гратчастої пазухи (25), гіперчутливість до аспірину (27, 30, 42), освіта поліпів (29, 36) та викривлення носової перегородки (33 ). Навпаки, пацієнти з імунодефіцитом, цістофіброзом завжди показують низький рівень успішності лікування.
При вивченні авторами (42) 90 пацієнтів, яким було виконано 166 процедур, протягом 3,5 років рівень успіху склав 73%. При аналізі типу та поширеності захворювання і присутності астми остання стала найбільш примітним чинником. У той час як рецидиви захворювань у не хворіють на астму відзначалися у 12% випадків, захворювання у хворих з астмою рецидивували в 50% випадків. Пролонгована спостереження необхідно, тому що середній термін рецидивування захворювання, за даними авторів, склав 30 місяців.
Виявляється, що хірургічне лікування - багатосторонній процес, що включає тип і обширність захворювання, анатомічні аномалії носа, фактори, супутні хвороби і ефект додаткового медикаментозного лікування. Якщо локалізоване обструктивне захворювання є найбільш курабельной, то дифузні полісінуіти, причиною яких може служити біохімічна або локальна аномалія слизової оболонки, часто лікуються з обмеженим успіхом. Мета цього дослідження - аналіз хірургічного лікування в популяції, заснований на універсальному підході до класифікації і періодизації захворювань.
Ускладнення.
Ускладнення интраназальной сфеноетмоідектоміі можуть бути поділені на очноямкових, інтракраніальні, сіноназальной та інші. Ускладнення интраназальной сфеноетмоідектоміі залежать від різних факторів, таких як анатомічна комплекція гратчастого лабіринту, тип і обширність захворювання, присутність попередніх хірургічних втручань і досвід хірурга. Порівняльне вивчення різних методів інтранахальной хірургії показало, що при проведенні загальноприйнятих, ендоскопічних і мікроскопічних операцій ускладнення виникають з приблизно однаковою частотою, складаючи 1 - 3% у більшості доповідей (32). Найбільш високий рівень ускладнень сягає 29% (43 - 44) в невеликих вибірках при недосвідченості хірурга і спробі провести тотальну етмоідектомію при великому захворюванні.
Повідомлення про 2500 і 4000 виконаних ендоскопічних (45) і мікроскопічних (46) операціях, проведених без ускладнень, важко пояснити в світлі того факту, що помилки відбуваються в усіх областях хірургії. Також має бути зазначено, що навіть найбільш досвідчені хірурги не захищені від невдач.
Причини, що викликають ускладнення, включають проведення ревізії, кровотеча або відсутність средненосовой раковини, хронічні інфекції, хірургічні втручання праворуч і недосвідченість хірурга. Фактори, що зменшують кількість ускладнень, включають уважне вивчення КТ знімків перед операцією, достатнє освітлення, використання пози сидячи, сприяє зменшенню кровотечі, хороший доступ при хірургії носової перегородки і раковин, робота у відповідності до анатомічних орієнтирами, а також пильне спостереження.
Розвиток так званих загальноприйнятих методів интраназальной етмоідектоміі грунтувалося на макроскопічними вивченні, воно дає можливість дотримуватися анатомічних маркерів для досягнення точної оперативної орієнтації. Вони включають в себе клиноподібну пазуху з розширеним отвором, залишок середньої носової раковини і мембранозний частина середнього носового ходу і дозволяють бачити тривимірну перспективу гратчастого лабіринту. Візуальне спостереження необхідно, тому що може статися перфорація паперової пластинки, яка не розпізнається ендоназальні. У сукупності з інструментами для гратчастого лабіринту візуальне спостереження має бути постійним. Пальпація пуговчатий зондом повинна передувати накладення щипців, так як може бути пошкоджена медіальна стінка очниці. При проведенні загальноприйнятої маніпуляції візуальне спостереження має бути постійним навіть при найменших рухах голови і очей хірурга, навіть якщо процедура виконується за допомогою оптичної системи або телевізійного екрану.
Для досягнення максимального успіху операції на середньому носовому ході і клиноподібної пазусі проводиться часткова резекція носової раковини. Ця маніпуляція також дозволяє легко очистити відкриті порожнини пазух в післяопераційному періоді і зменшити ризик закриття середнього носового ходу при формуванні синехії. Виходячи з авторського досвіду лікування, Озена не спостерігається при резекції середньої носової раковини, якщо присутній нормальна нижня носова раковина. Малу частоту розвитку атрофічних ринітів відзначають також Friedman і Katsanotis (47). Необхідність збереження частини середньої носової раковини також відзначалася багатьма нашими колегами (48,49).
Класифікація ускладнень интраназальной етмоідектоміі.
Очноямковий: глазничная гематома, Очноямковий целюліт, періорбітальний екхімози, періорбітальний емфізема, пошкодження м'язів очного яблука, пошкодження n.opticus.
Інтракраніальні: лікворрея, менінгіт, пневмоенцефалоцее, пошкодження і геморагії головного мозку, пошкодження сонної артерії, каротидного-кавернозне сполучення.
Сіноназальной: пошкодження ductus nasofrontalis, лобне мукоцеле, фронтит, пошкодження носослізного каналу, аносмия, Озена, закриття отворів пазух, синехія, геморагії.
Інші: невралгії, напад астми, реакції на анестетики.
Зовнішня етмоідектомія.
Деякі хірурги вважають за краще зовнішній доступ до гратчастої пазусі, найкраще вивчений Lynch і Howarth (54,55). Принципи і техніку зовнішньої етмоідектоміі в 1894 р. вперше докладно описав Jansen (2). Knapp (51) і Ritter (52) детально описали успішне проведення подібної операції у групи пацієнтів. У 1929 р. Mosher зробив висновок, що інтраназально етмоідектомія теоретично значно більш легко здійсненна, але на практиці виявилося, що така маніпуляція призводить до смерті хворого (53). Зростаюча незадоволеність интраназальном підходом і його безсумнівна небезпека призвели до широкого використання екстраназального доступу, що віддається перевага Lynch, Howarth і Smith (54 - 56). Поліпшення візуальних технологій, інструментів і ендоскопічних методик дозволило повернутися до мінімально інвазивної интраназальной етмоідектоміі, звертаючись до зовнішнього доступу тільки в рідкісних випадках.
Показання.
Зовнішня етмоідектомія забезпечує доступ до гратчастої, лобової і клиноподібної пазух, передньої частини підстави черепа і задньої області порожнини носа. тому вона використовується для видалення різних утворень і корекції дефектів цій галузі. Операція включає видалення остеом, мукоцеле, м'яких пухлин, лікування лікворреі. Вона також використовується для декомпресії великих поліпоідние мукоцеле з інтракраніальних зростанням, дозволяючи потім облітеріровать скорочену порожнину через остеопластической вікно, усуваючи необхідність краніотомії.
Процедура може бути розширена до лобової пазухи для лікування її хронічних запальних процесів. Вона не використовується при хронічних етмоїдитом, крім незвичайних випадків поширення первинного або вторинного захворювання на задні гратчасті клітки. Maniglia стверджує, що зовнішній доступ показаний пацієнтам з одним бачить оком, так як вони відчувають себе значно безпечніше, ніж при интраназальном підході (57).
Зовнішня етмоідектомія проводиться у випадках гострих запальних захворювань лобної і гратчастої пазух при поширенні процесу в бік очниці. Це особливо важливо при виникненні постхрящевих очноямкових ускладнень, таких як субперіостальний і Очноямковий абсцеси, очноямкових целюліти, коли зростаюче внутріглазнічное тиск потребує термінової повної декомпресси. Зовнішній доступ дозволяє видалити уражені тканини пазух, проводити дренування абсцесів і декомпресію очниці шляхом видалення кістки і, якщо потрібно, розтину періорбітальний тканин. При хронічних захворюваннях лобової пазухи подібна операція є альтернативою більш травматичною маніпуляції зі створенням остеопластической вікна при неуспішному попередньому ендоскопічному лікуванні. При невеликих фронтита, коли довготривала конструкція та виконання загальноприйнятої остеопластической операції може бути технічно складним, зовнішня фронтоетмоідектомія забезпечує видалення всієї ураженої слизової оболонки.
Пацієнтам з інвазивними хронічними грибковими синуїтом зовнішній доступ дозволяє безпечно видалити грибкові і грануляційні тканини, що поширюються у напрямку до очниці і основи черепа.
Зовнішня етмоідектомія також дозволяє широко оголити дно передньої черепної ямки для виявлення і лікування лікворреі. Вона забезпечує бімануальне дії із застосуванням ендоскопа або мікроскопа через два доступу. Це особливо корисно при лікуванні хворих з вузькою порожниною носа, яка може обмежити ендоскопічне втручання і доступ для інструментів при интраназальном підході.
Перевагами зовнішньої етмоідектоміі є:
1. Вона може проводитися через порівняно невеликий і косметично прийнятний розріз.
2. Вона забезпечує доступ до гратчастої, клиновидної і лобової пазухи.
3. Вона не є деформуючий, так як область видалення кістки не зачіпає контури особи.
Недоліками даної процедури є:
1. Вона підходить тільки для гомолатеральной захворювань.
2. Вона не адекватна при втручанні на великий або септірованной лобової пазусі.
3. Вона не забезпечує облітерацію пазухи.
4. Комунікації з порожниною носа та іншими навколоносових пазух можуть служити причиною ретроградного інфікування.
5. Закриття заново розширеного лобноносового отвору може призвести до формування мукоцеле.
Технологія.
Процедура виконується під ендотрахеальним наркозом. Після підготовки особи tarsus підшивається шовком № 6-0 для захисту рогівки. Проводиться розріз приблизно 3 см довжиною по заздалегідь прокресленою лінії від точки нижче медіальної частини брови до рівня медіального кута ока, між спинкою носа і внутрішнім кутом ока. Шкіра отсепаровивается і маркується, щоб зберегти правильний напрямок і укладання тканин при завершенні процедури. Шкіра та підшкірна клітковина поділяються пошарово, кровотеча з пересічених гілок судин кута ока зупиняється електрокоагуляцією. Проводиться розріз по периосту, і він піднімається до медіальної стінки очниці підйомником Freer. Опір, що зустрічається в області слізної ямки, вимагає застосування сили для відділення передній і задній складових зв'язки медіального кута ока. У цьому місці периост прошивається шовком № 4-0 для маркування позиції зв'язки медіального кута ока і для розширення рани. Слізний мішок відводиться з ямки латерально. Очне яблуко атравматично зміщується з допомогою очноямкового або вузького м'якого стрічкового ретрактора, оголюючи паперову платівку гратчастої кістки. Кровотеча з невеликих діплоетіческіх вен зупиняється електрокоагуляцією. Ключовий орієнтир при зміщенні вгору і вкінці періорбіти - лінія лобнорешетчатого шва, яка позначає перехід очниці в передню черепну ямку. Лінія шва у дорослих може бути облітерерована і виявлена за переднім і заднім гратчастим судинах, які до неї прилягають. Знання анатомії кровоносних судин необхідно для виконання даної процедури.
Класичне вивчення анатомії 150 очниць Kirchner і співроб. (58) показало, що переднє гратчасте отвір розташовується поблизу лобнорешетчатого шва в 68%, і на 1-4 мм вище за нього в 32% випадків. У 5 з 70 збережених очниць артерія була відсутня. Відстань від слезноверхнечелюстного шва до переднього гратчастого отвори в 64% випадків склало 14-18 мм, у всій вибірці відстань варіювалося від 9 до 27 мм. Відстань від переднерешетчатого отвору до заднього решетчетого отвори склало 10-11 мм. Заднє гратчасте отвір розташовувався в лобнорешетчатом шві у 87% випадків і було трохи вище нього в інших. Як і переднє гратчасте отвір, воно ніколи не розташовувалося нижче лінії шва. Задня решітчаста артерія була відсутня в 22 з 70 вивчених очниць. Хоча передня решітчаста артерія більше, ніж задня, в 4 очницях було знайдено зворотне співвідношення. Відстань від заднього гратчастого отвору до очноямкового нерва було відносно постійним і склало 4-7 мм у 84% випадків. N. opticus проникає в очну ямку під гострим кутом до медіальної її стінки і частіше лежить на відстані 1-2 мм від задньої гратчастої артерії, що проходить з м'яких тканин очниці до свого отвору. Це розташування зорового нерва становить ризик його пошкодження при розтині, проведення лігатур і електрокоагуляції задньої гратчастої артерії. Слід виявити увагу при лигирование або кліпування передньої гратчастої артерії поблизу лобнорешетчатого з'єднання, так як існує ризик пошкодження судин і їх ретракції.
Періорбітальний тканини обережно виводяться на лінію верхнього краю слізної ямки, поки не стане видно глибока інвагінація для того, щоб проникнути в медіальну стінку очниці. Періорбітальний тканини в цій точці зменшуються, і тиск поширюється на випинання глазничной клітковини. Це служить сигналом присутності судин у цьому місці. Триваюча ретракція може стати причиною кровотечі в порожнину очниці. Деякі автори радять електрокоагуліровать передню гратчасту артерію біполярно, що також створює орієнтир на поверхні кістки для більш точної ідентифікації лобнорешетчетого шва пізніше. Периост піднімається кзади до ідентифікації меншою задньої гратчастої артерії, але вона не лигируется через свою близькість до n. opticus. Періорбітальний тканини піднімаються, щоб оголити нижню стінку лобової пазухи допереду від гратчастих судин і догори від слізної ямки.
Через паперову платівку проникають в гратчастий лабіринт за допомогою невеликих прямих розчавлюють щипців. Медійна стінка очниці видаляється вигнутими під кутом розчавлюють щипцями (напр. Kerrison). Краями отвори є вгорі - лінія лобнорешетчатого шва, ззаду - рівень задньої гратчастої артерії, попереду - передній слізний гребінь, внизу - перехід медіальної стінки в дно очниці. Якщо необхідна подальша декомпресія очниці, кістка видаляється до canalis et foramen infraorbitalis. Кісткові перегородки гратчастих кліток видаляються до тих пір, поки не сформується велика загальна порожнину. Слизова оболонка може бути збережена, якщо вона буде використана при реконструкції носолобного канал.
Якщо потрібно відкрити лобову пазуху, кістка видаляється вигнутими вправо розчавлюють щипцями догори до слізної ямки. Носолобний канал зазвичай ідентифікується та розширюється. Якщо присутні супраорбітальние гратчасті клітки, слід трепанували нижню стінку лобової пазухи медіально. Кость, через яку вироблялося втручання, може бути безпечно видалена для створення додаткового отвору в порожнину носа. середня носова раковина резецируется інтраназально за допомогою вигнутих ножиць. Місце прикріплення середньої носової раковини є критичним орієнтиром, так як медіально до неї розташована продірявлена платівка. У цій точці можливо оглянути дах гратчастого лабіринту, продірявлену платівку і зовнішню поверхню клиноподібної пазухи. Отвір клиноподібної пазухи розташовується медіально від задньої гратчастої артерії.
Деякі автори вважають за краще відновлення носолобного каналу за допомогою трубки з тонкого полімерного матеріалу за методом Neel (59). Трубка закріплюється вгорі вікріловим швом № 4-0, розташовані в глибині тканини під медіальної частини брови. Трубка залишається в цьому положенні 8-10 тижнів і віддаляється трансназально. Після ретельного гемостазу рана зашивається пошарово, використовуючи Вікріл № 4-0 для окістя. Цей етап є критичним, тому що потрібно заново приєднати зв'язку медіального кута ока і блок. Підшкірна клітковина ушивається окремими хромовими швами № 4-0 і потім безперервним швом з використанням нейлону 5-0. Порожнина носа не обробляється для забезпечення адекватного дренування. Місце розрізу покривається шаром антибіотиків, і очей залишається не покритим для відстеження будь-якого прецеденту внутріглазнічного кровотечі, при якому можуть знадобитися декомпрессионниє заходи.
Рівень успішності лікування.
Окреслити успіх цієї процедури важко з таких причин:
1. Недостатньою є кількість великих вибірок.
2. Вона виконується при різноманітних станах.
3. Вона технічно диференціюється з операцією з відновлення носолобного каналу.
4. Необхідно тривале спостереження.
Було показано, що дана процедура дозволяє провести більш широке видалення поліпів, але не виліковує повністю., А забезпечує лише тимчасову ремісію. Також вона не має переваг перед интраназальной хірургією при хронічних синуїт, за винятком незвичайних випадків (напр., рецидивуючі захворювання задніх гратчастих кліток в їх глазничной частини або супраорбітальних гратчастих кліток). Вона ефективна при лікуванні очноямкових ускладнень сінуітов шляхом забезпечення дренування, розтину гратчастої пазухи і декомпресії очниці.
У той час, як зовнішня етмоідектомія вельми успішно виконується при безпечному видаленні невеликих і великих лобноносових остеом, результати лікування мукоцеле прийнятні при закритті носолобного каналу фіброзної тканиною або регенерованої кісткою. Трансорбітальний доступ для лікування хронічної лікворреі і енцефалоцеле визнаний багатьма авторами ефективним. Ще не існує досліджень, що показують ефективність трансназальная доступу при лікуванні дефектів різних областей і розмірів.
Головним лімітуючим фактором успіху цієї операції є те, що вона вимагає постійного відкриття новосформованого каналу. Рівень невдачі при зовнішній фронтоетмоідектоміі залежить від часу спостереження за пацієнтами. Цей показник склав 20-30% у Harris, Goodale, Williams і Holman, Neel і співроб. (60-63). Така високий показник не потребує значного поліпшення за допомогою методів, що дозволяють зробити реепітелізації носолобного каналу.
Ускладнення.
Існує безліч великих і малих ускладнень зовнішньої етмоідектоміі; тим не менш вони не є постійними. Їх поява залежить від пошкодження прилеглих структур, таких, як гратчасті судини, слізний мішок, блок і вміст очниці.
Проведення розрізу занадто близько до ока може призвести до формування тканини, що нагадує епікант. Корекція здійснюється Z-подібною пластикою. Дісторзія медіального кута ока є наслідком неповної або невірної укладання періорбітальний тканин. Чітке вирівнювання і фіксація розсмоктується швами може призвести кут ока в первинний стан. Приєднання блоку досягається ретельним прошиванням окістя очної ямки. Транзиторна диплопія є результатом дисбалансу нижнього косого м'яза очного яблука. Медійна пряма м'яз не пошкоджується, на відміну від трансназальная етмоідектоміі, і не може бути причиною післяопераційної диплопія. Досить рідкісним ускладненням є дакріостеноз після пошкодження носослізного каналу, хоча тимчасова епіфора часто відбувається в результаті енергійного скорочення слізного мішка. Також рідкісні післяопераційні дакриоцистита. Періорбітальний целюліт є результатом хронічних синуїтів або інфекції порожнини носа при відсутності медіальної стінки очниці; постсептальние очноямкових ускладнення у поєднанні з інтактною периорбитальной тканиною досить рідкісні. Найбільш загальним ускладнень і лімітуючим фактором успішності зовнішньої фронтоетмоідектоміі є стеноз носолобного каналу з рецидивом інфекції і вторинним формуванням мукоцеле лобової пазухи.
Пошкодження гратчастих судин або неповна їх оклюзія шляхом лігування або електрокоагуляції може призвести до кровотечі та глазничной ретробульбарной гематоми. Це відбувається в інтра-або ранньому післяопераційному періоді і вимагає термінового втручання. Втрата зору може бути наслідком тромбозу артерії сітківки від ретробульбарной гематоми або прямого пошкодження n. opticus розкриттям або електрокоагуляції, проведеними занадто глибоко в порожнині очниці; це також рідкісне ускладнення.
Пошкодження гратчастої ямки є причиною лікворреі. Якщо вона виявляється інтраопераційно, проводиться пластику клаптем лицьовій слизової оболонки.
Важливим ускладненням даної процедури є післяопераційний закриття новоутвореної каналу формуванням вторинного мукоцеле. Розвиток мукоцеле зазвичай розтягується на кілька років, але може статися і за кілька днів після хірургічного втручання.
За даними Американської Академії Оториноларингології (64) зовнішня етмоідектомія має більшу частоту ускладнень, ніж інтраназально, але різниця статистично невелика. Так відбувається тому, що більш інвазивний зовнішній доступ здійснюється в ускладнених випадках. У більш, ніж 100 втручаннях, проведених авторами, не було випадків очноямкових ускладнень, лікворреі, внутрішньочерепних ускладнень або смерті хворого.
Інтраназальний тотальна сфеноетмоідектомія є операцією вибору при хронічних пансінуітах. Вона не може бути розділена на класичний та ендоскопічний методи, так як використання ендоскопа стало стандартом лікування з-за переваг, які він надає. Підхід, описаний авторами, використовує двофазну візуалізацію; вона містить у собі джерело світла, розташоване на голові хірурга, для візуалізації глибоких порожнин в стереоскопічною перспективі і використання ендоскопа для інтенсивного спрямованого прямого і кутового освітлення і маніпуляцій. При створенні тривимірної порожнини впізнання критичних орієнтирів необхідно (клиновидне отвір, отвір верхньощелепної пазухи і середня носова раковина). Використання джерела світла на голові хірурга також дозволяє здійснювати внутріносових маніпуляції, коли активна кровотеча не дозволяє використовувати ендоскоп. Автори не знаходять причиною виникаючих післяопераційних ускладнень часткову турбінектомію середньої носової раковини.
Зовнішня етмоідектомія дозволяє проводити лікування різних утворень лобової і гратчастої пазух і передньої частини підстави черепа за допомогою спрямованого широкого оголення цих областей. Вона не вимагає додаткового використання мікроскопа або ендоскопа. Процедура досить безпечна, в післяопераційному періоді з рани формується невеликий непомітний шрам. При виконанні операції на лобовій пазусі важливо правильно сформувати новий лобноносовой канал.
Ускладнення зовнішньої етмоідектоміі.
Великі: глазничная гематома, офтальмоплегия, сліпота, лікворрея.
Малі: гіпертрофічний шрам, деформація медіального кута ока, стеноз носослізного каналу, стеноз носолобного каналу, диплопія, інфекції, геморагії.
Поліпозно змінена слизова клиноподібної пазухи електрокоагуліруется для зменшення ризику артеріальної кровотечі. Задній край середньої носової раковини також коагулюються для запобігання кровотечі з латеральної гілки клиноподібної артерії. Ніколи не проводиться розтин задніх клітин гратчастої кістки, розташованих над і за передньою поверхнею клиноподібної пазухи, для запобігання поранення n. орticus та зменшення ризику проникнення в порожнину черепа. Дах клиноподібної пазухи є верхньою межею етмоідектоміі. Розтин всього гратчастого лабіринту виконується, проникаючи кпреді від гратчастої ямки, використовуючи вигнутий ендоскоп (30 °). Відкриття верхньої групи передніх клітин служить марсупіалізаціі лобової пазухи і забезпечує її дренаж. Це виконується тільки при наявності радіографічних даних про захворювання лобової пазухи.
Антростомія середнього носового ходу виконується за допомогою розширення природного отвори розчавлюють ножицями під ендоскопічним контролем. Поліпозно змінені тканини видаляються вигнутими під кутом захоплюючими щипцями. Антростомія, так само, як і унцінектомія, повинна проводитися не надто кпереди для запобігання поранення носослізного каналу. Невелика кількість марлі поміщається в гратчасту порожнину і антростому і залишається там на ніч.
Показники успішності лікування.
Іноді важко інтерпретувати і порівнювати отримані результати интраназальной етмоідектоміі. Так відбувається через брак єдиної системи класифікації і течії, що характеризує тип (інфекція або поліпи) і поширеність (локальне або дифузне) захворювання, так само як і наявності факторів, що супроводжують хвороби та імунодефіциту, які включають такі важливі визначальні чинники, як атопія, астма або підвищена чутливість до аспірину. Більше того, у багатьох випадках пацієнти позначаються як піддані функціональному ендоскопічному хірургічному втручанню на навколоносових пазухах, що має на увазі обмежену остіомеатальную резекцію частіше, ніж тотальну сфеноетмоідектомію. Також критерії успіху розрізняються, варіюючи від симптоматичного полегшення носового дихання або рінорреі до повної відсутності захворювання і нормальної ринологічного картиною порожнини носа. Предметна оцінка пацієнтів утруднена через широкої поширеності додаткового медикаментозного лікування антибіотиками, стероїдами, муколітики, антикоагулянтами та антигістамінними препаратами, які значною впливають на симптоматику. Об'єктивні параметри рідко розглядаються як підсумок лікування. Зрештою, тривале спостереження часто знижує показники успішності лікування, особливо у пацієнтів з поліпозний захворюваннями.
Таблиця 30-1 підсумовує опубліковані результати ендоскопічної хірургії пазух за останній час (23-37). Термін «успіх» досить глобальний і включає в себе розвиток симптомів від малопомітних до яскравих. Це ілюструється Lund і Scadding (31), у яких 87% з 650 пацієнтів відчули покращення протягом 6 місяців, причому тільки 9% лікувалися у них самих. Також 82% з 220 хворих Wigand і Hosemann підтверджували поліпшення стану, але тільки у 24% повністю зникла симптоматика хвороби.
Високі цифри успіху мають тенденцію з часом знижуватися. Існує кілька серій випадків з періодом спостереження більше 3-х років. Найбільша вибірка з 182 пацієнтів спостерігалася протягом 42,5 місяців Chambers і співроб. (35) з рівнем успіху 77%. Наступна велика вибірка (146) випадків представлена Sogg (38), що показав рівень успіху 69% в інтервалі від 6 до 13 років. Lawson (32) спостерігав 122 випадки протягом 44 місяців з рівнем успіху 74%. Schaitkin і співроб. доповів відсоток успіху 91% у 91 пацієнта з терміном спостереження 48 місяців (29), а Senior і співроб. (37) описав рівень успіху 98,4% у 72 пацієнтів протягом 7,8 року. На противагу цьому Jantti-Alanko і співроб. (39) показали рівень успіху 34% за 4 роки. Senior і співроб. (37) показали поліпшений рівень успіху з найбільш довгим терміном спостереження.
Рівень поліпшення так само різний при оцінці варіабельних симптомів. Marks і Shamsa (34) показали, що скарги на головний біль і порушення функції носового дихання найбільш постійні, ніж інші. Senior і співроб. довели зворотні результати цього дослідження (37). Lund і Scadding (31) вказали, що при об'єктивному дослідженні видно ознаки поліпшення мукоциліарного кліренсу при незмінності інших тестів.
Також існує недостатня кореляція між симптомами і ендоскопічними даними. Незважаючи на клінічне поліпшення, послеоператівние аномалії були відзначені в 44,9% випадків Senior і співроб. (37), 48% випадків у Wigand і Hosemann (6) і в 52% у Vleming і DeVries (23).
Таблиця 30-2 підсумовує фактори, що впливають на прогноз (29, 31, 32, 34-37). Слід зазначити, що немає єдиного чинника, що визначає успіх хірургічного втручання. Хоча більшість авторів вважають, що у пацієнтів з астмою рівень успіху нижче, це думка не підтверджує Senior і співроб. (37). Інші фактори включають використання стероїдів (40, 41), стать (жіночий) (41), поразка гратчастої пазухи (25), гіперчутливість до аспірину (27, 30, 42), освіта поліпів (29, 36) та викривлення носової перегородки (33 ). Навпаки, пацієнти з імунодефіцитом, цістофіброзом завжди показують низький рівень успішності лікування.
При вивченні авторами (42) 90 пацієнтів, яким було виконано 166 процедур, протягом 3,5 років рівень успіху склав 73%. При аналізі типу та поширеності захворювання і присутності астми остання стала найбільш примітним чинником. У той час як рецидиви захворювань у не хворіють на астму відзначалися у 12% випадків, захворювання у хворих з астмою рецидивували в 50% випадків. Пролонгована спостереження необхідно, тому що середній термін рецидивування захворювання, за даними авторів, склав 30 місяців.
Виявляється, що хірургічне лікування - багатосторонній процес, що включає тип і обширність захворювання, анатомічні аномалії носа, фактори, супутні хвороби і ефект додаткового медикаментозного лікування. Якщо локалізоване обструктивне захворювання є найбільш курабельной, то дифузні полісінуіти, причиною яких може служити біохімічна або локальна аномалія слизової оболонки, часто лікуються з обмеженим успіхом. Мета цього дослідження - аналіз хірургічного лікування в популяції, заснований на універсальному підході до класифікації і періодизації захворювань.
Ускладнення.
Ускладнення интраназальной сфеноетмоідектоміі можуть бути поділені на очноямкових, інтракраніальні, сіноназальной та інші. Ускладнення интраназальной сфеноетмоідектоміі залежать від різних факторів, таких як анатомічна комплекція гратчастого лабіринту, тип і обширність захворювання, присутність попередніх хірургічних втручань і досвід хірурга. Порівняльне вивчення різних методів інтранахальной хірургії показало, що при проведенні загальноприйнятих, ендоскопічних і мікроскопічних операцій ускладнення виникають з приблизно однаковою частотою, складаючи 1 - 3% у більшості доповідей (32). Найбільш високий рівень ускладнень сягає 29% (43 - 44) в невеликих вибірках при недосвідченості хірурга і спробі провести тотальну етмоідектомію при великому захворюванні.
Повідомлення про 2500 і 4000 виконаних ендоскопічних (45) і мікроскопічних (46) операціях, проведених без ускладнень, важко пояснити в світлі того факту, що помилки відбуваються в усіх областях хірургії. Також має бути зазначено, що навіть найбільш досвідчені хірурги не захищені від невдач.
Причини, що викликають ускладнення, включають проведення ревізії, кровотеча або відсутність средненосовой раковини, хронічні інфекції, хірургічні втручання праворуч і недосвідченість хірурга. Фактори, що зменшують кількість ускладнень, включають уважне вивчення КТ знімків перед операцією, достатнє освітлення, використання пози сидячи, сприяє зменшенню кровотечі, хороший доступ при хірургії носової перегородки і раковин, робота у відповідності до анатомічних орієнтирами, а також пильне спостереження.
Розвиток так званих загальноприйнятих методів интраназальной етмоідектоміі грунтувалося на макроскопічними вивченні, воно дає можливість дотримуватися анатомічних маркерів для досягнення точної оперативної орієнтації. Вони включають в себе клиноподібну пазуху з розширеним отвором, залишок середньої носової раковини і мембранозний частина середнього носового ходу і дозволяють бачити тривимірну перспективу гратчастого лабіринту. Візуальне спостереження необхідно, тому що може статися перфорація паперової пластинки, яка не розпізнається ендоназальні. У сукупності з інструментами для гратчастого лабіринту візуальне спостереження має бути постійним. Пальпація пуговчатий зондом повинна передувати накладення щипців, так як може бути пошкоджена медіальна стінка очниці. При проведенні загальноприйнятої маніпуляції візуальне спостереження має бути постійним навіть при найменших рухах голови і очей хірурга, навіть якщо процедура виконується за допомогою оптичної системи або телевізійного екрану.
Для досягнення максимального успіху операції на середньому носовому ході і клиноподібної пазусі проводиться часткова резекція носової раковини. Ця маніпуляція також дозволяє легко очистити відкриті порожнини пазух в післяопераційному періоді і зменшити ризик закриття середнього носового ходу при формуванні синехії. Виходячи з авторського досвіду лікування, Озена не спостерігається при резекції середньої носової раковини, якщо присутній нормальна нижня носова раковина. Малу частоту розвитку атрофічних ринітів відзначають також Friedman і Katsanotis (47). Необхідність збереження частини середньої носової раковини також відзначалася багатьма нашими колегами (48,49).
Класифікація ускладнень интраназальной етмоідектоміі.
Очноямковий: глазничная гематома, Очноямковий целюліт, періорбітальний екхімози, періорбітальний емфізема, пошкодження м'язів очного яблука, пошкодження n.opticus.
Інтракраніальні: лікворрея, менінгіт, пневмоенцефалоцее, пошкодження і геморагії головного мозку, пошкодження сонної артерії, каротидного-кавернозне сполучення.
Сіноназальной: пошкодження ductus nasofrontalis, лобне мукоцеле, фронтит, пошкодження носослізного каналу, аносмия, Озена, закриття отворів пазух, синехія, геморагії.
Інші: невралгії, напад астми, реакції на анестетики.
Зовнішня етмоідектомія.
Деякі хірурги вважають за краще зовнішній доступ до гратчастої пазусі, найкраще вивчений Lynch і Howarth (54,55). Принципи і техніку зовнішньої етмоідектоміі в 1894 р. вперше докладно описав Jansen (2). Knapp (51) і Ritter (52) детально описали успішне проведення подібної операції у групи пацієнтів. У 1929 р. Mosher зробив висновок, що інтраназально етмоідектомія теоретично значно більш легко здійсненна, але на практиці виявилося, що така маніпуляція призводить до смерті хворого (53). Зростаюча незадоволеність интраназальном підходом і його безсумнівна небезпека призвели до широкого використання екстраназального доступу, що віддається перевага Lynch, Howarth і Smith (54 - 56). Поліпшення візуальних технологій, інструментів і ендоскопічних методик дозволило повернутися до мінімально інвазивної интраназальной етмоідектоміі, звертаючись до зовнішнього доступу тільки в рідкісних випадках.
Показання.
Зовнішня етмоідектомія забезпечує доступ до гратчастої, лобової і клиноподібної пазух, передньої частини підстави черепа і задньої області порожнини носа. тому вона використовується для видалення різних утворень і корекції дефектів цій галузі. Операція включає видалення остеом, мукоцеле, м'яких пухлин, лікування лікворреі. Вона також використовується для декомпресії великих поліпоідние мукоцеле з інтракраніальних зростанням, дозволяючи потім облітеріровать скорочену порожнину через остеопластической вікно, усуваючи необхідність краніотомії.
Процедура може бути розширена до лобової пазухи для лікування її хронічних запальних процесів. Вона не використовується при хронічних етмоїдитом, крім незвичайних випадків поширення первинного або вторинного захворювання на задні гратчасті клітки. Maniglia стверджує, що зовнішній доступ показаний пацієнтам з одним бачить оком, так як вони відчувають себе значно безпечніше, ніж при интраназальном підході (57).
Зовнішня етмоідектомія проводиться у випадках гострих запальних захворювань лобної і гратчастої пазух при поширенні процесу в бік очниці. Це особливо важливо при виникненні постхрящевих очноямкових ускладнень, таких як субперіостальний і Очноямковий абсцеси, очноямкових целюліти, коли зростаюче внутріглазнічное тиск потребує термінової повної декомпресси. Зовнішній доступ дозволяє видалити уражені тканини пазух, проводити дренування абсцесів і декомпресію очниці шляхом видалення кістки і, якщо потрібно, розтину періорбітальний тканин. При хронічних захворюваннях лобової пазухи подібна операція є альтернативою більш травматичною маніпуляції зі створенням остеопластической вікна при неуспішному попередньому ендоскопічному лікуванні. При невеликих фронтита, коли довготривала конструкція та виконання загальноприйнятої остеопластической операції може бути технічно складним, зовнішня фронтоетмоідектомія забезпечує видалення всієї ураженої слизової оболонки.
Пацієнтам з інвазивними хронічними грибковими синуїтом зовнішній доступ дозволяє безпечно видалити грибкові і грануляційні тканини, що поширюються у напрямку до очниці і основи черепа.
Зовнішня етмоідектомія також дозволяє широко оголити дно передньої черепної ямки для виявлення і лікування лікворреі. Вона забезпечує бімануальне дії із застосуванням ендоскопа або мікроскопа через два доступу. Це особливо корисно при лікуванні хворих з вузькою порожниною носа, яка може обмежити ендоскопічне втручання і доступ для інструментів при интраназальном підході.
Перевагами зовнішньої етмоідектоміі є:
1. Вона може проводитися через порівняно невеликий і косметично прийнятний розріз.
2. Вона забезпечує доступ до гратчастої, клиновидної і лобової пазухи.
3. Вона не є деформуючий, так як область видалення кістки не зачіпає контури особи.
Недоліками даної процедури є:
1. Вона підходить тільки для гомолатеральной захворювань.
2. Вона не адекватна при втручанні на великий або септірованной лобової пазусі.
3. Вона не забезпечує облітерацію пазухи.
4. Комунікації з порожниною носа та іншими навколоносових пазух можуть служити причиною ретроградного інфікування.
5. Закриття заново розширеного лобноносового отвору може призвести до формування мукоцеле.
Технологія.
Процедура виконується під ендотрахеальним наркозом. Після підготовки особи tarsus підшивається шовком № 6-0 для захисту рогівки. Проводиться розріз приблизно 3 см довжиною по заздалегідь прокресленою лінії від точки нижче медіальної частини брови до рівня медіального кута ока, між спинкою носа і внутрішнім кутом ока. Шкіра отсепаровивается і маркується, щоб зберегти правильний напрямок і укладання тканин при завершенні процедури. Шкіра та підшкірна клітковина поділяються пошарово, кровотеча з пересічених гілок судин кута ока зупиняється електрокоагуляцією. Проводиться розріз по периосту, і він піднімається до медіальної стінки очниці підйомником Freer. Опір, що зустрічається в області слізної ямки, вимагає застосування сили для відділення передній і задній складових зв'язки медіального кута ока. У цьому місці периост прошивається шовком № 4-0 для маркування позиції зв'язки медіального кута ока і для розширення рани. Слізний мішок відводиться з ямки латерально. Очне яблуко атравматично зміщується з допомогою очноямкового або вузького м'якого стрічкового ретрактора, оголюючи паперову платівку гратчастої кістки. Кровотеча з невеликих діплоетіческіх вен зупиняється електрокоагуляцією. Ключовий орієнтир при зміщенні вгору і вкінці періорбіти - лінія лобнорешетчатого шва, яка позначає перехід очниці в передню черепну ямку. Лінія шва у дорослих може бути облітерерована і виявлена за переднім і заднім гратчастим судинах, які до неї прилягають. Знання анатомії кровоносних судин необхідно для виконання даної процедури.
Класичне вивчення анатомії 150 очниць Kirchner і співроб. (58) показало, що переднє гратчасте отвір розташовується поблизу лобнорешетчатого шва в 68%, і на 1-4 мм вище за нього в 32% випадків. У 5 з 70 збережених очниць артерія була відсутня. Відстань від слезноверхнечелюстного шва до переднього гратчастого отвори в 64% випадків склало 14-18 мм, у всій вибірці відстань варіювалося від 9 до 27 мм. Відстань від переднерешетчатого отвору до заднього решетчетого отвори склало 10-11 мм. Заднє гратчасте отвір розташовувався в лобнорешетчатом шві у 87% випадків і було трохи вище нього в інших. Як і переднє гратчасте отвір, воно ніколи не розташовувалося нижче лінії шва. Задня решітчаста артерія була відсутня в 22 з 70 вивчених очниць. Хоча передня решітчаста артерія більше, ніж задня, в 4 очницях було знайдено зворотне співвідношення. Відстань від заднього гратчастого отвору до очноямкового нерва було відносно постійним і склало 4-7 мм у 84% випадків. N. opticus проникає в очну ямку під гострим кутом до медіальної її стінки і частіше лежить на відстані 1-2 мм від задньої гратчастої артерії, що проходить з м'яких тканин очниці до свого отвору. Це розташування зорового нерва становить ризик його пошкодження при розтині, проведення лігатур і електрокоагуляції задньої гратчастої артерії. Слід виявити увагу при лигирование або кліпування передньої гратчастої артерії поблизу лобнорешетчатого з'єднання, так як існує ризик пошкодження судин і їх ретракції.
Періорбітальний тканини обережно виводяться на лінію верхнього краю слізної ямки, поки не стане видно глибока інвагінація для того, щоб проникнути в медіальну стінку очниці. Періорбітальний тканини в цій точці зменшуються, і тиск поширюється на випинання глазничной клітковини. Це служить сигналом присутності судин у цьому місці. Триваюча ретракція може стати причиною кровотечі в порожнину очниці. Деякі автори радять електрокоагуліровать передню гратчасту артерію біполярно, що також створює орієнтир на поверхні кістки для більш точної ідентифікації лобнорешетчетого шва пізніше. Периост піднімається кзади до ідентифікації меншою задньої гратчастої артерії, але вона не лигируется через свою близькість до n. opticus. Періорбітальний тканини піднімаються, щоб оголити нижню стінку лобової пазухи допереду від гратчастих судин і догори від слізної ямки.
Через паперову платівку проникають в гратчастий лабіринт за допомогою невеликих прямих розчавлюють щипців. Медійна стінка очниці видаляється вигнутими під кутом розчавлюють щипцями (напр. Kerrison). Краями отвори є вгорі - лінія лобнорешетчатого шва, ззаду - рівень задньої гратчастої артерії, попереду - передній слізний гребінь, внизу - перехід медіальної стінки в дно очниці. Якщо необхідна подальша декомпресія очниці, кістка видаляється до canalis et foramen infraorbitalis. Кісткові перегородки гратчастих кліток видаляються до тих пір, поки не сформується велика загальна порожнину. Слизова оболонка може бути збережена, якщо вона буде використана при реконструкції носолобного канал.
Якщо потрібно відкрити лобову пазуху, кістка видаляється вигнутими вправо розчавлюють щипцями догори до слізної ямки. Носолобний канал зазвичай ідентифікується та розширюється. Якщо присутні супраорбітальние гратчасті клітки, слід трепанували нижню стінку лобової пазухи медіально. Кость, через яку вироблялося втручання, може бути безпечно видалена для створення додаткового отвору в порожнину носа. середня носова раковина резецируется інтраназально за допомогою вигнутих ножиць. Місце прикріплення середньої носової раковини є критичним орієнтиром, так як медіально до неї розташована продірявлена платівка. У цій точці можливо оглянути дах гратчастого лабіринту, продірявлену платівку і зовнішню поверхню клиноподібної пазухи. Отвір клиноподібної пазухи розташовується медіально від задньої гратчастої артерії.
Деякі автори вважають за краще відновлення носолобного каналу за допомогою трубки з тонкого полімерного матеріалу за методом Neel (59). Трубка закріплюється вгорі вікріловим швом № 4-0, розташовані в глибині тканини під медіальної частини брови. Трубка залишається в цьому положенні 8-10 тижнів і віддаляється трансназально. Після ретельного гемостазу рана зашивається пошарово, використовуючи Вікріл № 4-0 для окістя. Цей етап є критичним, тому що потрібно заново приєднати зв'язку медіального кута ока і блок. Підшкірна клітковина ушивається окремими хромовими швами № 4-0 і потім безперервним швом з використанням нейлону 5-0. Порожнина носа не обробляється для забезпечення адекватного дренування. Місце розрізу покривається шаром антибіотиків, і очей залишається не покритим для відстеження будь-якого прецеденту внутріглазнічного кровотечі, при якому можуть знадобитися декомпрессионниє заходи.
Рівень успішності лікування.
Окреслити успіх цієї процедури важко з таких причин:
1. Недостатньою є кількість великих вибірок.
2. Вона виконується при різноманітних станах.
3. Вона технічно диференціюється з операцією з відновлення носолобного каналу.
4. Необхідно тривале спостереження.
Було показано, що дана процедура дозволяє провести більш широке видалення поліпів, але не виліковує повністю., А забезпечує лише тимчасову ремісію. Також вона не має переваг перед интраназальной хірургією при хронічних синуїт, за винятком незвичайних випадків (напр., рецидивуючі захворювання задніх гратчастих кліток в їх глазничной частини або супраорбітальних гратчастих кліток). Вона ефективна при лікуванні очноямкових ускладнень сінуітов шляхом забезпечення дренування, розтину гратчастої пазухи і декомпресії очниці.
У той час, як зовнішня етмоідектомія вельми успішно виконується при безпечному видаленні невеликих і великих лобноносових остеом, результати лікування мукоцеле прийнятні при закритті носолобного каналу фіброзної тканиною або регенерованої кісткою. Трансорбітальний доступ для лікування хронічної лікворреі і енцефалоцеле визнаний багатьма авторами ефективним. Ще не існує досліджень, що показують ефективність трансназальная доступу при лікуванні дефектів різних областей і розмірів.
Головним лімітуючим фактором успіху цієї операції є те, що вона вимагає постійного відкриття новосформованого каналу. Рівень невдачі при зовнішній фронтоетмоідектоміі залежить від часу спостереження за пацієнтами. Цей показник склав 20-30% у Harris, Goodale, Williams і Holman, Neel і співроб. (60-63). Така високий показник не потребує значного поліпшення за допомогою методів, що дозволяють зробити реепітелізації носолобного каналу.
Ускладнення.
Існує безліч великих і малих ускладнень зовнішньої етмоідектоміі; тим не менш вони не є постійними. Їх поява залежить від пошкодження прилеглих структур, таких, як гратчасті судини, слізний мішок, блок і вміст очниці.
Проведення розрізу занадто близько до ока може призвести до формування тканини, що нагадує епікант. Корекція здійснюється Z-подібною пластикою. Дісторзія медіального кута ока є наслідком неповної або невірної укладання періорбітальний тканин. Чітке вирівнювання і фіксація розсмоктується швами може призвести кут ока в первинний стан. Приєднання блоку досягається ретельним прошиванням окістя очної ямки. Транзиторна диплопія є результатом дисбалансу нижнього косого м'яза очного яблука. Медійна пряма м'яз не пошкоджується, на відміну від трансназальная етмоідектоміі, і не може бути причиною післяопераційної диплопія. Досить рідкісним ускладненням є дакріостеноз після пошкодження носослізного каналу, хоча тимчасова епіфора часто відбувається в результаті енергійного скорочення слізного мішка. Також рідкісні післяопераційні дакриоцистита. Періорбітальний целюліт є результатом хронічних синуїтів або інфекції порожнини носа при відсутності медіальної стінки очниці; постсептальние очноямкових ускладнення у поєднанні з інтактною периорбитальной тканиною досить рідкісні. Найбільш загальним ускладнень і лімітуючим фактором успішності зовнішньої фронтоетмоідектоміі є стеноз носолобного каналу з рецидивом інфекції і вторинним формуванням мукоцеле лобової пазухи.
Пошкодження гратчастих судин або неповна їх оклюзія шляхом лігування або електрокоагуляції може призвести до кровотечі та глазничной ретробульбарной гематоми. Це відбувається в інтра-або ранньому післяопераційному періоді і вимагає термінового втручання. Втрата зору може бути наслідком тромбозу артерії сітківки від ретробульбарной гематоми або прямого пошкодження n. opticus розкриттям або електрокоагуляції, проведеними занадто глибоко в порожнині очниці; це також рідкісне ускладнення.
Пошкодження гратчастої ямки є причиною лікворреі. Якщо вона виявляється інтраопераційно, проводиться пластику клаптем лицьовій слизової оболонки.
Важливим ускладненням даної процедури є післяопераційний закриття новоутвореної каналу формуванням вторинного мукоцеле. Розвиток мукоцеле зазвичай розтягується на кілька років, але може статися і за кілька днів після хірургічного втручання.
За даними Американської Академії Оториноларингології (64) зовнішня етмоідектомія має більшу частоту ускладнень, ніж інтраназально, але різниця статистично невелика. Так відбувається тому, що більш інвазивний зовнішній доступ здійснюється в ускладнених випадках. У більш, ніж 100 втручаннях, проведених авторами, не було випадків очноямкових ускладнень, лікворреі, внутрішньочерепних ускладнень або смерті хворого.
Інтраназальний тотальна сфеноетмоідектомія є операцією вибору при хронічних пансінуітах. Вона не може бути розділена на класичний та ендоскопічний методи, так як використання ендоскопа стало стандартом лікування з-за переваг, які він надає. Підхід, описаний авторами, використовує двофазну візуалізацію; вона містить у собі джерело світла, розташоване на голові хірурга, для візуалізації глибоких порожнин в стереоскопічною перспективі і використання ендоскопа для інтенсивного спрямованого прямого і кутового освітлення і маніпуляцій. При створенні тривимірної порожнини впізнання критичних орієнтирів необхідно (клиновидне отвір, отвір верхньощелепної пазухи і середня носова раковина). Використання джерела світла на голові хірурга також дозволяє здійснювати внутріносових маніпуляції, коли активна кровотеча не дозволяє використовувати ендоскоп. Автори не знаходять причиною виникаючих післяопераційних ускладнень часткову турбінектомію середньої носової раковини.
Зовнішня етмоідектомія дозволяє проводити лікування різних утворень лобової і гратчастої пазух і передньої частини підстави черепа за допомогою спрямованого широкого оголення цих областей. Вона не вимагає додаткового використання мікроскопа або ендоскопа. Процедура досить безпечна, в післяопераційному періоді з рани формується невеликий непомітний шрам. При виконанні операції на лобовій пазусі важливо правильно сформувати новий лобноносовой канал.
Ускладнення зовнішньої етмоідектоміі.
Великі: глазничная гематома, офтальмоплегия, сліпота, лікворрея.
Малі: гіпертрофічний шрам, деформація медіального кута ока, стеноз носослізного каналу, стеноз носолобного каналу, диплопія, інфекції, геморагії.