П Р Е Д И С Л О В І Е
За останні роки дерматовенерології Білорусі накопичили великий досвід по оптимізації методів лікування хворих різними стадіями та формами сифілісу, працюючи у відповідності до "Інструкції по лікуванню і профілактиці сифілісу", затвердженою МОЗ СРСР 28 грудня 1987 У процесі роботи йшло удосконалення методів лікування з укороченням їх тривалості завдяки підвищенню разових і курсових доз пеніциліну, розширився діапазон неспецифічної терапії, впроваджувалися фізіотерапевтичні методики в комплексну терапію цих хворих.
При складанні Інструкції використані матеріали "Інструкції по лікуванню і профілактиці сифілісу", затвердженої наказом МОЗ України 28.ХII.1987 р., методичних рекомендацій Міністерства охорони здоров'я Росії "Лікування та профілактика сифілісу" (1993), а також матеріали кафедр шкірних і венеричних хвороб Мінського, Вітебського та Гродненського медичних інститутів і Білоруського інституту удосконалення лікарів, шкірно-венерологічних диспансерів м. Мінська, Брестської, Вітебської, Гомельської, Гродненської, Мінської та Могильовської областей.
Інструкція підготовлена на виконання Наказу МОЗ Білорусі № 138 від 20 липня 1993р. "Про вдосконалення роботи Шкірно-венерологічної служби Республіки Білорусь".
У цій Інструкції наводяться кілька варіантів методик стаціонарного, стаціонарно-амбулаторного та амбулаторного лікування для кожної стадії сифілісу. Вибір того чи іншого варіанта здійснюється лікуючим лікарем з урахуванням конкретної ситуації.
З моменту затвердження Міністерством охорони здоров'я Білорусі цієї Інструкції втрачає силу "Інструкція по лікуванню і профілактиці сифілісу", затверджена Міністерством охорони здоров'я СРСР 28 грудня 1987 року.
I. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ СИФІЛІСОМ
Специфічне лікування призначається хворому на сифіліс після усунення діагнозу. Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини, виявлення збудника захворювання (при відповідних клінічних проявах) і результатів серологічного дослідження (КСР, РІФ, РІТ). Можуть використовуватися і такі специфічні тести підтвердження діагнозу як імуноферментний аналіз ІФА, реакція пасивної гемаглютинації - РПГА.
Превентивне лікування проводять з метою попередження сифілісу особам, що знаходився в статевому і тісному побутовому контакті з хворими на заразні форми сифілісу.
Профілактичне лікування проводять вагітним, хворим на або хворіли сифілісом, та дітям, народженим такими матерями.
Пробне лікування можна призначити при підозрі на специфічне ураження внутрішніх органів, нервової системи, органів почуттів, опорно-рухового апарату, коли немає можливості підтвердити діагноз переконливими лабораторними даними, а клінічна картина не дозволяє виключити можливість сифілітичної інфекції.
Хворі гонореєю з невиявленими джерелами зараження підлягають превентивному протисифілітичного лікування у разі неможливості встановлення за ними диспансерного спостереження (бомж, бродяги тощо). Якщо у такого хворого є постійне місце проживання і роботи, то превентивне лікування проти сифілісу йому не проводиться, але після лікування гонореї він повинен знаходитися на клініко-серологічному спостереженні протягом 3 місяців.
Кожен хворий на сифіліс проходить у стаціонарі ретельне клініко-лабораторне обстеження. Дослідження спинномозкової рідини з діагностичною метою проводиться пацієнтам з клінічними симптомами ураження нервової системи, а також при прихованих і пізніх формах сифілісу.
При лікуванні в стаціонарі хворому на сифіліс необхідне проведення загальних аналізів крові та сечі 1 раз на 10 днів, дослідження КСР 1 раз на 10-14 днів, а при сифілісі первинному серонегативному і превентивному лікуванні - 1 раз на 5 днів. Діагноз первинного серонегативного сифілісу ставиться на підставі клінічних ознак, негативних результатів КСР без обліку РІФ і реакції Колмера. Якщо в КСР отримано одноразово слабо позитивний результат, то встановлюється діагноз первинного серопозитивного сифілісу. Остаточний діагноз первинного серонегативного сифілісу може бути поставлений тільки при виписці хворого зі стаціонару.
При резкоположітельних результати дослідження КСР і РІФ повинно проводитися обов'язкове визначення титру реагинов.
До початку лікування необхідно з'ясувати питання про переносимість препаратів пеніциліну (або інших антибіотиків) у минулому і зробити відповідний запис в історію хвороби, наприклад: "вказівок на переносимість пеніциліну в анамнезі немає". Крім того, за 30 хвилин до першої ін'єкції пеніциліну, а також перед кожною ін'єкцією дюрантних препаратів (наприклад, Біцилін-3) слід призначати по 1 таблетці одного з антигістамінних засобів.
II. Превентивне лікування
Проводиться особам, які мали статевий або тісний побутовий контакт з хворими на заразні форми сифілісу, якщо з моменту контакту пройшло не більше 3 місяців. Лікування проводиться по одній з наступних методик:
МЕТОДИКА № 1. Водорозчинний пеніцилін вводиться по 400 000 ОД 8 разів на добу протягом 14 днів, на курс 44800000 ОД.
МЕТОДИКА № 2. Лікування проводять внутрішньом'язовими ін'єкціями новокаїнової солі по 600 000 ОД 2 рази на добу протягом 14 днів, на курс - 16 800 000 ОД.
МЕТОДИКА № 3. Лікування проводять амбулаторно дюрантних препаратами пеніциліну: бициллином-1 або -5 в разовій дозі 1 500 000 ЕД, бициллином-3 - 1 800 000 ОД, 2 рази на тиждень на курс 4 ін'єкції.
Особам, у яких з моменту контакту з хворим на сифіліс пройшло від 3 до 6 місяців, проводиться дворазове з інтервалом у 2 місяці клініко-серологічне обстеження (з дослідженням КСР, РІТ, РІФ). Якщо з моменту контакту пройшло більше 6 місяців, то проводиться одноразове клініко-серологічне обстеження.
За однією з названих методик проводиться також превентивне лікування реципієнту, якому перелита кров хворого на сифіліс, якщо з моменту трансфузії пройшло не більше 3 місяців. Якщо минуло від 3 до 6 місяців, то реципієнт підлягає клініко-серологическому контролю (з постановкою КСР, РІФ, РІТ) двічі з інтервалом у 2 місяці. Якщо після переливання крові пройшло більше 6 місяців, то проводиться одноразове клініко-серологічне обстеження.
III. ЛІКУВАННЯ хворих на первинні та Вторинний свіжий сифіліс
а) Методики для стаціонарного лікування:
1. МЕТОДИКА № 1. Лікування проводиться водорастворім пеніциліном, що вводиться внутрішньом'язово по 400 000 ОД через 3 години протягом 14 днів, сумарна доза антибіотика - 44,8 млн. ОД. Методика показана хворим первинним серонегативний сифіліс.
При первинному серонегативному і вторинному свіжому сифілісі лікування 16 днів, на 16-ий день через 3 години після закінчення пеніцилінотерапії одноразово вводять біцилін-3 в дозі 4 800 000 ОД (по 2 400 000 ОД внутрішньом'язово двухмоментно в кожну сідницю) або біцилін-5 в дозі 3 000 000 ОД з призначенням за 30 хвилин до ін'єкції 1 таблетки антигістамінного препарату.
2. МЕТОДИКА № 2. Новокаїнова сіль бензилпеніциліну вводиться внутрішньом'язово по 600 000 ОД 2 рази на добу протягом 16 днів. Курсова доза антибіотика становить 19 200 000 ОД.
б) Методика для стаціонарно-амбулаторного лікування.
Перші 7 днів лікування хворих первинним і вторинним свіжим сифілісом проводиться в стаціонарі водорозчинним пеніциліном по 500 000 ОД 8 разів на добу, а потім продовжується амбулаторно бициллином-3 по 2 400 000 ОД або бициллином-5 по 1500000 два рази на тиждень (перша ін'єкція бициллином проводиться в стаціонарі через 3 години після останньої ін'єкції пеніциліну). Всього хворі первинним сифілісом отримують 4 ін'єкції біциліну, первинним серопозитивним - 6, вторинним свіжим - 8 ін'єкцій. З другого дня стаціонарного лікування хворі первинним серопозитивним і вторинним свіжим сифілісом отримують щоденні ін'єкції біогенних стимуляторів, наприклад, спленина (по 1 мл внутрішньом'язово, на курс - 15 ін'єкцій) або імуностимуляторів, наприклад, тимогена (по 1 мл внутрішньом'язово через день, всього 6 - 7 ін'єкцій).
в) Методика амбулаторного лікування. Лікування проводиться одним з дюрантних препаратів пеніциліну - 1, -3, -5. Разова доза Біцилін-1 становить 1 200 000 ОД, Біцилін-3 - 2 400 000 ОД, Біцилін-5 -1 500 000 ОД. Перша ін'єкція проводиться в неповній дозі - 300 000 ОД, друга ін'єкція проводиться на другу добу лікування в повній разовій дозі, наступні ін'єкції виробляються внутрішньом'язово 2 рази на тиждень. Число ін'єкцій у повній дозі: сифіліс первинний серонегативний - 7, первинний серопозитивний - 8, вторинний вторинний свіжий сифіліс - 10. Переважно розпочати лікування в денному стаціонарі водорозчинним пеніциліном у дозі 100 000 ОД, через 3 години внутрішньом'язово вводиться 600 000 ОД біциліну-3, наприклад, а з другого дня лікування проводиться бициллином у повній дозі із зазначеним вище числом ін'єкцій.
VI. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ВТОРИННОЮ РЕЦЕДІВНИМ І ПРИХОВАНИХ раннім сифілісом
а) Методики для стаціонарного лікування.
1. МЕТОДИКА № 1. Лікування починають з водорозчинного пеніциліну, що вводиться внутрішньом'язово по 400 000 ОД 8 разів на добу протягом 28 днів. Починаючи з третього дня пеніцилінотерапії призначають по 2 мл через день до сумарної дози 45-50 мл або по 1,5 мл 1 раз на 3 дні до сумарної дози 16-20 мл (препарати вісмуту вводяться в підігрітому вигляді внутрішньом'язово, двухмоментно, курс лікування ними закінчується амбулаторно).
2. МЕТОДИКА № 2. Лікування проводиться новокаїнової сіллю пеніциліну, по 600 000 ОД 2 рази на добу протягом 28 днів.
3. МЕТОДИКА № 3. Водорозчинний пеніцилін (натрієву сіль) застосовують у разовій дозі 1000 000 ОД (пеніцилін розводять в 2 мл фізіологічного розчину або дистильованої води) 6 разів протягом 28 днів (курсова доза 168 000 ОД).
Лікування за даною методикою в комплексі з неспецифічною і симптоматичною терапією підлягають також хворі з серологічними та клінічними рецедиви, хворі трансфузійним сифілісом і раннім нейросифилисом, зі злоякісним перебігом сифілісу.
б) Методика для стаціонарно-амбулаторного лікування.
Лікування починають у стаціонарі водорозчинним пеніциліном (натрієвою сіллю) внутрішньом'язово у разовій дозі 1 000 000 ОД (пеніцилін розводять в 2 мл фізіологічного розчину або дистильованої води) 6 разів на добу протягом 14 днів. Надалі лікування продовжують амбулаторно бициллином-3 по 2 400 000 ОД або бициллином-5 по 1 500 000 ОД 2 рази на тиждень, всього 10 ін'єкцій (перша ін'єкція біциліну проводиться в стаціонарі через 3 години після останньої ін'єкції пеніциліну). Лікування антибіотиками проводиться в поєднанні з імуномодуляторами, антиоксидантною комплексом вітамінів та гепатопротекторами.
в) Методика амбулаторного лікування. Лікування проводиться одним з дюрантних препаратів пеніциліну - бициллином-1, -3, -5. Разова доза Біцилін-1 становить 1 200 000 ОД біциліну-3 -2400000 ОД, Біцилін-5 -1 500 000 ОД. Перша ін'єкція проводиться в неповній дозі - 300 000 ОД, друга ін'єкція проводиться на другу добу лікування в повній разовій дозі, наступні ін'єкції виробляються внутрішньом'язово 2 рази на тиждень, всього 15 ін'єкцій. Переважно розпочати лікування в денному стаціонарі водорозчинним пеніциліном у дозі 100 000 ОД, через 3 години - 300 000 ОД на тлі антигістамінних засобів, після чого через 3 години внутрішньом'язово вводиться 600 000 ОД біциліну-3, наприклад, а з другого дня лікування проводиться бициллином в повній дозі із зазначеним вище числом ін'єкцій.
Стаціонарно-амбулаторне та амбулаторне лікування показано соціально адаптованим хворим первинним, вторинним свіжим, вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом з давністю хвороби до 1 року, без важкої супутньої патології, які бажають лікуватися амбулаторно і зобов'язуються дотримуватися лікувальний режим у процесі амбулаторного лікування, подальшого клініко-серологічного контрольного спостереження і надають допомогу у проведенні протиепідемічної роботи.
У тих випадках, коли у хворих прихованим раннім сифілісом шляхом конфронтації, вивчення анамнезу та за даними лабораторних досліджень вірогідно встановлений термін захворювання, відповідний первинному сіропозитивному або вторинному свіжому сифілісу, лікування цих хворих можна проводити за методиками, рекомендованими для терапії зазначених стадій сифілісу.
Специфічне лікування хворих вторинним і раннім прихованим сифілісом рекомендується поєднувати з неспецифічною терапією і фізіотерапевтичними процедурами.
V. МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ сифилид
При наявності у хворого гігантських, виразкових, множинних шанкров, широких кондилом, пустулезно-виразкових сифилидов рекомендується використовувати примочки з 0,05%-им розчином хлоргексидину у фізіологічному розчині з вмістом пеніциліну 100 000 ОД в 1 мл рідини. Ці примочки застосовуються до повної епітелізації або рубцювання сифилидов.
Для прискорення розсмоктування щільного лімфоїдного інфільтрату в основі сифилидов рекомендується змащувати їх гепариновой маззю 3 рази на день або щоденне змазування цих сифилидов до повного розсмоктування інфільтрату сумішшю: подофіліну, розчину диметилсульфоксиду і гліцерину в співвідношенні 1: 5: 5.
Доброчинна дія на рубцювання виразкових шанкров і розсмоктування лімфоїдного інфільтрату в їх основі, на прискорення термінів розсмоктування широких кондилом і строки санації сіфіліческіх ектіми надають опромінення гелій-неоновим лазером. Довжина хвилі 0,632 мкм. Можна використовувати апарат "Люзар", опромінення ведеться сфокусованим червоним світлом, вихідна потужність 15-20 мВт/см2, на кожен елемент по 5-10 хвилин щодня, всього 10-15 процедур.
VI. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ СИФІЛІСОМ З СУПУТНІМИ інфекція сечостатевого тракту
Хворі на сифіліс повинні обстежитися на ВІЛ та інші інфекції, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, уреаплазмоз тощо).
При наявності у хворого сифілісом гонореї лікування проводиться протягом 14 днів, препарат приймається антибіотиками, активними як відносно гонокока, так і блідої трепонеми (препарати пеніциліну, доксициклін, сумамед).
При поєднанні ранніх форм сифілісу та хламідійної інфекції, або сифілісу, гонореї і хламідійної інфекції рекомендується лікування сумамедом (азитроміцином). Лікування проводиться протягом 14 днів, препарат приймається по 0,5 г 1 раз на день (або по 0,25 г 2 рази на день) через 2 години після їжі або за 1 годину до їжі. У перший день лікування доза сумамеда становить 1г, яка приймається в один або два (вранці і ввечері) прийому.
При виявленні у хворого трихомоніазу лікування його проводиться одночасно з противосифилитической терапією.
При виявленні у хворого на ВІЛ-антітал він направляється для подальшого лікування та постійного спостереження в регіональний Центр з лікування СНІДу з рекомендаціями щодо лікування сифілісу.
VII. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ прихований пізнішими СИФІЛІСОМ (придбаних і уроджених)
Лікування починають з підготовки бийохинола по 2 мл через день внутрішньом'язово до отримання 12-14 мл препарату, після чого приєднують пеніціллінтерапію по 400 000 ОД через 3 години протягом 28 днів. Загальну дозу бийохинола доводять до 45-50 мл. Бийохинол може бути замінений бисмоверола, який застосовують по 1 мл через день внутрішньом'язово, на курс 18-20 мл. Після 30-денної перерви призначають другий аналогічний курс пеніцилін-висмутовой терапії, при цьому пеніцилін може бути замінений бициллином. Біцилін-1 вводять по разовій дозі 1 200 000 ОД, біцилін-3 - у дозі 2 400 000 ОД, біцилін-5 - у дозі 1 500 000 ЕД, ін'єкції 2 рази на тиждень, на курс 8 ін'єкцій. При наявності протипоказань до призначення вісмутових препаратів, лікування проводять трьома курсами пеніциліну по 400 000 ОД через 3 години протягом 21 дня, з інтервалом 2 тижні між курсами. Перед початком першого курсу протягом 10 днів проводять підготовку еритроміцином, тетрацикліном або олететрина по 0,5 4 рази на день. При проведенні третього курсу замість розчинної пеніциліну можливе застосування бициллином у вказаних вище дозах, на курс 7 ін'єкцій. Лікування хворих пізнім прихованим сифілісом слід поєднувати з широким застосуванням неспецифічних засобів і фізіотерапевтичних процедур.
Лікування хворих прихованим неуточненим сифілісом рекомендується проводити індивідуалізовано (аналогічно пізньому або раннього прихованого сифілісу).
VIII. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ вісцеральних та Третинний сифіліс
Лікування хворих вісцеральним сифілісом повинно включати в себе, крім специфічних, також неспецифічні та симптоматичні препарати і проводитись під наглядом терапевта.
Специфічне лікування хворих вісцеральним і третинним сифілісом проводиться за схемою пізнього прихованого сифілісу з більш тривалою підготовкою бийохинола, до дози препарату 20 мл. При лікуванні пізніх сифилитических гепатитів, а також специфічних уражень нирок і сечовивідних шляхів препарати вісмуту не призначають. В інших випадках питання про застосування вісмуту вирішується індивідуально.
При сифилитическом аортите, ускладненому аневризмою аорти або недостатністю аортальних клапанів, підготовка бійохінілом повинна починатися з разової дози 1 мл (3 ін'єкції), з наступним підвищенням до 1,5 мл (3 ін'єкції), потім до 2 мл. Після отримання 25-30 мл препарату приєднують пеніціллінотерапія і її починають з разової дози 50 000 ОД через 3 години. Підвищення разової дози проводиться через день за такою схемою: 50 000 - 100 000 - 200 000 - 400 000 ОД. Тривалість пеніцилінотерапії становить 28 днів. Після 30-денної перерви призначають другий курс пеніциліну-висмутовой терапії, з використанням бисмоверола (16-20 мл на курс). Якщо після 2 пеніцилін-вісмутових курсів залишаються клінічні симптоми захворювання, доцільно призначити додатково два курси висмутовой терапії, один з яких проводять бійохінілом (40-50 мл на курс), інший - бисмоверола (16-20 мл на курс).
При протипоказання до застосування вісмуту підготовка проводиться еритроміцином або олететрина по 0,5 4 рази на день протягом 2 тижнів. При наявності протипоказань до призначення вісмутових препаратів лікування проводять трьома курсами пеніциліну по 400 000 ОД через 3 години протягом 21 дня, з інтервалом 2 тижні між курсами. На другому і третьому курсі з самого початку разова доза пеніциліну складає 400 000 ОД.
Специфічне лікування вісцерального сифілісу проводиться під контролем функціонального стану ураженого органу (аналізи крові, сечі, біохімічні проби, показники згортання крові, ЕКГ тощо).
Вибір методу лікування при гуммозно ураженні залежить від локалізації гуми і загального стану хворого. При третинному сифілісі з локалізацією гуми на шкірі лікування проводиться аналогічно пізньому прихованому сифілісу.
IX. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ Нейросифіліс
При ранніх формах нейросифилиса лікування проводиться за методикою N3 для стаціонарного лікування хворих вторинним рецидивним сифілісом. Для підвищення концентрації пеніциліну в спинно-мозкової рідини доцільно застосування препаратів, що затримують виведення антибіотика з організму, зокрема, пробенециду по 0,5 х 4 рази на день, або етаміда по 1,05 (3 табл.) Х 4 рази на день протягом 10 днів.
Хворі пізнім нейросифилисом, за винятком хворих з атрофією зорових нервів, підлягають лікуванню за схемами пізнього прихованого сифілісу. Кожен курс специфічної терапії необхідно доповнювати вітамінами, загальнозміцнюючих і стимулюючими засобами. Лікування слід проводити під наглядом невропатолога і окуліста: перші два курси в стаціонарі, а при атрофії зорових нервів - всі 3 курсу в стаціонарі.
При первинній атрофії зорових нервів перший курс лікування починають з вітамінного насичення: 1) прийом всередину вітаміну А по 33 000 МО 2 рази на добу в будь-яких перерахованих нижче формах: драже або таблетки ретинолу ацетату, масляний розчин ретинолу ацетату в капсулах, таблетки або масляний розчин Ренолі пальмітату; 2) прийом комплексу вітамінів у вигляді суміші в порошку: кислоти аскорбінової 0,15, кислоти нікотинової 0,05, кислоти глютамінової 0,5, рибофлавіну 0,025; 3) прийом кальцію пангамата 0,1 (по 2 таблетки 3 рази на день) або кальцію гліцерофосфату по 0,1 х 3 рази на день. Внутрішньом'язово призначають ін'єкції вітамінів В1 (тіамін хлорид 5% - 2 мл щоденно, N30), В6 (піридоксин 5% - 1 мл через день, N15), В12 (по 200 мкг щоденно, N30); натрієвої солі аденозинтрифосфорної кислоти по 1-2 мл в комбінації з екстрактом алое (1 мл) або скловидним тілом (2 мл) N30, щодня. Паралельно починають пеніціллінотерапія з малих доз (50 000 ОД), з подальшим їх підвищенням на 50 000 ОД через день (50 - 100 - 150 - 200 000 ОД). Пеніцилін у разовій дозі 200 000 ОД застосовують протягом тижня, після чого разову підвищують до 400 000 ОД. Тривалість пеніцилінотерапії 28 днів.
У подальшому проводять ще 2 курси пеніцилінотерапії у разовій дозі 400 000 ОД через 3 години протягом 28 днів. Інтервали між курсами - 1 місяць. Паралельно зі специфічною терапією у кожному курсі слід проводити неспецифічну, стимулюючу і вітамінотерапію, необхідне систематичне спостереження окуіста.
X. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ СИФІЛІСОМ при непереносимості Препарати пеніциліну
Для лікування хворих на сифіліс, профілактичного та превентивного лікування при непереносимості препаратів пеніцилінового ряду можуть бути застосовані антибіотики широкого спектру дії: тетрациклін, олететрин, еритроміцин, сумамед або доксициклін.
Для превентивного лікування еритроміцин, тетрациклін і олететрин застосовують по 0,5 4 рази на день, доксициклін у капсулах по 0,1 3 рази на день протягом 14 днів.
При свіжих формах сифілісу ці антибіотики в тих же дозах застосовують протягом 20 днів при первинному сифілісі, 25 днів - при вторинному свіжому. При вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі рекомендуються 2 курсу по 30 днів названих антибіотиків у зазначених дозах, інтервал між курсами 2 тижні (краще в поєднанні з одним курсом солей вісмуту).
При безперервності препаратів бензилпеніциліну можливе застосування напівсинтетичних пеніцилінів-оксациліну, ампіциліну. Так, оксацилін призначають внутрішньом'язово по
1 000 000 ОД на ін'єкцію (доза розводиться в 5-6 мл дистильованої води) чотири рази на добу, при свіжих формах сифілісу протягом 14 днів, при вторинному рецидивному і прихованому ранньому - 28 днів.
При одночасній непереносимості пеніциліну, еритроміцину і тетрацикліну лікування може бути проведене цефазоліном (цефамізіном). Препарат застосовують внутрішньом'язово по 1,0 шість разів на добу протягом 14 днів при первинному серонегативному, 16 днів - при первинному сіропозитивному і вторинному свіжому сифілісі, 28 днів - при вторинному рецидивному і прихованому ранньому сифілісі.
При лікуванні свіжих форм сифілісу можна застосовувати сумамед (азитроміцин) перорально по 0,25 два рази на день або по 0,5 один раз на день протягом 14 днів.
При пізньому прихованому сифілісі можливе поєднання препаратів вісмуту з антибіотиками резерву (за тим же принципом, як і з препаратами пеніциліну), або лікування лише цими антибіотиками в обсязі 2-3 курсів. Тривалість курсу антибіотикотерапії - 28 днів, перерва між курсами - 2 тижні при застосуванні тільки антибіотиків, 4 тижні - при їх поєднанні з вісмутом.
XI. Неспецифічної терапії хворих СИФІЛІСОМ
У хворих на сифіліс виявлено зниження активності реакції фагоцитозу і Т-клітинного імунітету. З огляду на це, а також патоморфоз збудника, сучасні особливості клінічного перебігу сифілітичної інфекції, застосовуються короткі пермаментние схеми лікування хворих необхідно використовувати неспецифічні засоби і фізіотерапевтичні методики, які надають загальнозміцнюючу дію і допомагають організму подолати інфекцію. Неспецифічна терапія особливо показана при вторинному рецидивному, ранньому і пізньому прихованому сифілісі, нейровісцеросіфілісе, при злоякісному перебігу сифілісу, при уповільненій негативації серореакции.
До методів неспецифічної терапії належать: піротерапія, ін'єкції пірогенних стимуляторів, вітамонотерапія, а також імуномодулятори - препарати, що стимулюють або коригуючі імунологічні процеси в організмі. Вибір засобів неспецифічної терапії проводиться індивідуально після лабораторного та клінічного обстеження хворого з урахуванням показань і протипоказань до того чи іншого препарату.
Піротерапія призводить до посилення процесів теплопродукції, поліпшення умов крово-і лімфообігу в уражених органах і тканинах, активації гістіоцитарно-ретикулярної системи, посилення фагоцитозу, ферментативної і секреторної діяльності шлунка і слинних залоз. Серед пірогенних препаратів найбільш апробовані та рекомендуються пирогенал і продігізан.
Пірогенал - складний полісахаридний комплекс - призначається у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій у верхньо-зовнішній квадрат сідниці, у початковій дозі 5-10 мкг, з поступовим підвищенням на 10-30 мкг на ін'єкцію, доводячи до 120-150 мкг залежно від реакції організму. Препарат вводиться 1 раз на 2-3 дні, всього на курс лікування 10-15 ін'єкцій.
Продігіозан - ліпополісахарид, близький по дії на організм до пирогеналом, вводиться внутрішньом'язово 2 рази на тиждень в дозах від 25 до 100 мкг; всього на курс 4-6 ін'єкцій.
Біогенні стимулятори (ФіБС для ін'єкцій, зваж і екстракт плаценти для ін'єкцій, спленін, плазмол, склоподібне тіло, полібіолін) призначають вигляді підшкірних ін'єкцій по 1 мл щодня протягом 10 днів і більше (до 20 днів). Спленін вводять внутрішньом'язово щоденно по 2 мл протягом 10 днів, полібіолін (вміст флакона - 0,5 г - розчиняють в 5 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну) вводять внутрішньом'язово щоденно по 5 мл розчину протягом 10 днів. Вітаміни С, групи В, аевіт застосовують одночасно зі специфічним лікуванням протягом всього курсу лікування. Аскорбінову кислоту застосовують по 0,2 г 3 рази на день, аевіт в капсулах по 1 капсулі 3 рази на день. Вітаміни В1, В6 і В12 у вигляді ампульних розчинів вводяться внутрішньом'язово через день, на курс 10-15 ін'єкцій. Окремим хворим сифілісом необхідно включати в комплексну терапію адаптогенні препарати - пантокрин, екстракт елеутерококу, родіоли рожевої, настойки женьшеню, настоянки лимонника. Імунокорекції бажано проводити під контролем імунограми. З метою стимуляції або корекції імунних процесів у хворих сифілісом можуть використовуватися левамізол (декаріс), метилурацил, нуклеінат натрію, пирроксан, тактовно, тималін, тимоген.
Левамізол (декаріс) підвищує функціональну активність фагоцитів і Т-лімфоцитів. Препарат призначається по 150 мг щодня протягом 3 днів з наступною перервою протягом 4 або 7 днів, всього 2-3 таких циклу (під контролем кількості кропив'янки, нудоти, блювоти, токсичного впливу на еритроцити і лейкоцити.
Метилурацил прискорює процеси клітинної регенерації, стимулює клітинні і гуморальні фактори резистентності. Його призначають циклами по 0,5 г 4 рази на день протягом 10-14 днів з 5-7-денними перервами, всього 2-3 цикли.
Нуклеїнат натрію підвищує функціональну активність імунокомпетентних клітин, стимулює фактори неспецифічної резистентності організму. Препарат призначають двотижневими циклами по 0,1 г 3 рази на день з тижневою перервою.
Пирроксан в комплексній терапії сифілісу застосовується, головним чином, в осіб, які страждають на хронічний алкоголізм. Він володіє детоксикаційна дією, купірує явища алкогольної абстиненції, покращує засвоєння кисню тканинами. Він застосовується всередину в таблетках по 0,015 г 3 рази на день, двома десятиденні курси з перервою в 7-10 днів.
Тактивин і тималін - препарати поліпептидної природи, виділені з тимусу великої рогатої худоби. При імунодефіцитних станах ці препарати нормалізують кількісні і функціональні показники Т-системи імунітету, стимулюють продукцію лімфокінів, відновлюють активність Т-кілерів, функціональну активність стовбурових гемопоетичних клітин, підсилюють фагоцитоз, нормалізують інші показники клітинного імунітету. Введення імуномодуляторів доцільно починати з 10-12-14-го дня антибіотикотерапії.
Тактивин вводиться підшкірно по 1 мл 0,01% розчину один раз на день 3 дні поспіль, потім 2 рази на тиждень, на курс - 6-8 ін'єкцій.
Тималін вводиться внутрішньом'язово по 10 мг (розводити у 1-2 мл ізотонічного розчину хлориду натрію до отримання рівномірної суспензії) через день, на курс 6-8 ін'єкцій.
Тимоген - синтетичний пептид-глютамілтріптофан. Він нормалізує кількість Т-хелперів, відновлює співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів. Тимоген вводиться внутрішньом'язово по 100 мкг (розчинити в 1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) 2 рази на тиждень, на курс 5-8 ін'єкцій.
XII. ФІЗІОТЕРАПЕВТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Фізіотерапевтичні методики лікування, що включаються в комплексні схеми лікування хворих на сифіліс, мають ті ж свідчення, що і неспецифічна терапія. До фізіотерапевтичним методиками, рекомендованими до включення в комплексні схеми лікування хворих на сифіліс, відносяться: індуктотермія поперекової області з одночасним призначенням етимізол; магнітотерапія паравертебрально; мікрохвильова (дециметрова) терапія на область проекції надниркових залоз, щитовидної залози і сонячного сплетіння; лазеротерапія на імуногенні зони.
При використанні індуктотермії поперекової області з одночасним використанням етимізол лікування починають з 2-3 дня пеніціллінтерапіі призначенням етимізол по 0,1 три рази на день, через день приєднуються сеанси індуктотермії поперекової області. З цією метою використовується вітчизняний апарат з частотою коливань 13,56 МГц і силою струму 150-200 мкА. Сеанси індуктотермії проводять через день, починаючи з експозиції 10 хвилин з наступним поступовим збільшенням їх до 20 хвилин. На курс 8-10 процедур.
Магнітотерапія проводиться на апараті "Полюс-1", індуктори розташовуються уздовж хребта на відстані 25-30 см один від одного контактно без зазору. Перемикач інтенсивності поля встановлюють у положення 3, форма струму синусоїдальна, режим безперервний. Процедури продожітельностью 15-30 хвилин проводять щоденно: один день на область шейногрудних симпатичних вузлів, інший день - на попереково-крижову область, число процедур - 16-25.
Протипоказаннями для призначення магнітотерапії є вегетативні поліневрити, викликані впливом магнітних полів у виробничих умовах, мастопатії.
Мікрохвильова терапія проводиться на апараті ДМВ-20 (Ранет) або на апараті "Хвиля-2". Використовується плоский дископодібний випромінювач діаметром 40 або 100 мм при вихідній потужності 15-20 Вт при слаботеплавом відчутті. Випромінюють поміщають на відстані не більше 5 см від поверхні шкіри підлягає впливу ділянки тіла. В один день процедури відпускаються на область щитовидної залози і епігастрію, інший день - на область наднирників і епігастрію. Тривалість перших процедур 10 хвилин, поступово вони збільшуються до 15 хвилин, на курс - 15-16 процедур.
Протипоказання до призначення ДМВ-терапії є злоякісні утворення, вагітність, гіпертонічна хвороба ПБ і III стадій.
Лазеротерапія проводиться на апараті "Люзар" сфокусованим червоним променем, вихідна потужність 15-20 мВт/см2, довжина хвилі 0,632 мкм, шляхом опромінення підщелепних, пахвових, пахових лімфатичних вузлів і області проекції тимуса на грудині, тривалість опромінень - по 3 хвилини, сумарна доза 21 хвилина, на курс - 15 процедур.
XIII. Специфічним, ПРОФІЛАКТИЧНИЙ І ПРЕВЕНТАТІВНОЕ ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ
При виявленні у вагітних первинного або вторинного свіжого сифілісу специфічне лікування проводиться пеніциліном по 400 000 ОД через 3 години протягом 14 днів, прівиявленіі вторинного рецидивного або раннього прихованого сифілісу - у тих разових або добових дозах протягом 28 днів. При встановленні прихованого пізнього сифілісу проводиться лікування трьома курсами пеніциліну по 67 200 000 ОД на курс, в разових дозах по 400 000 ОД через 3 години, з інтервалом між курсами 7-10 днів.
Для профілактики вродженого сифілісу рекомендується дворазове серологічне обстеження вагітних: у першій половині вагітності (при явці до акушера-гінеколога для взяття на облік по вагітності) і в другій її половині (на 6-7 місяцях, але не пізніше оформлення декретної відпустки). При отриманні у вагітних позитивних результатів КСР необхідно провести дослідження сироватки крові на РІТ і РІФ. При позитивних результатах цих тестів вагітна підлягає стаціонарному обстеженню і лікуванню у відповідності з встановленим діагнозом. При негативних результатах РІТ і РІФ вагітна повинна перебувати на клініко-серологічному контролі з щомісячним дослідженням КСР, РІТ і РІФ до пологів і протягом 3 місяців після них.
Вагітні, хворіли сифілісом в минулому, підлягають проведенню профілактичного лікування під час кожної вагітності до зняття з обліку. Якщо все серологічні реакції (КСР, РІТ, РІФ) негатівіровалісь до настання вагітності, то профілактичне лікування не проводиться.
Після зняття з обліку профілактичне лікування проводиться при першій вагітності жінкам з серорезистентности. Жінки, які отримали превентивне противосифилитическое лікування, профілактичному лікуванню під час вагітності не підлягають.
Профілактичне лікування вагітних проводиться по одній з наступних методик:
МЕТОДИКА № 1. Водорозчинний пеніцилін вводиться по 400 000 ОД 8 разів на добу протягом 14 днів. Курсова доза 44800000 ОД.
МЕТОДИКА № 2. Лікування проводиться одним з дюрантних препаратів пеніциліну - бициллином-1, - 3, або -5 в дозі 1200000 ОД (2400000 ОД і 1 500 000 ЕД відповідно) 2 рази на тиждень, всього 8 ін'єкцій.
Перевага повинна бути віддана лікування за методикою № 1, що проводиться в умовах стаціонару. Розчинна пеніцилін забезпечує більш високу концентрацію антибіотика в організмі матері і в тканинах плоду.
При неможливості госпіталізувати вагітну слід скористатися методикою № 2, більш тривалою за часом. Якщо специфічне лікування почато в пізні строки вагітності, то профілактичне лікування проводять з інтервалом не більше 2 тижнів після основного або без перерви. Якщо специфічне лікування проведено в ранні терміни вагітності, то профілактичне лікування повинно бути розпочато не пізніше VI-VII місяці вагітності. Превентивне лікування вагітних, що знаходилися у контакті з хворими на заразні форми і раннім прихованим сифілісом, проводиться у відповідності до даної інструкції (див. розділ "Превентивне лікування"). При лікуванні вагітних з непереносимістю препаратів пеніцилінового ряду недоцільно застосовувати еритроміцин, оскільки, надаючи хороший клінічний ефект у матері, він недостатньо проникає через плаценту і не попереджує виникнення вродженого сифілісу у дитини. Препарати тетрациклінового ряду попереджують вроджений сифіліс, але відкладаються в кістковій тканині і зубах плоду. Тому доцільно використовувати у вагітних оксацилін, який вводять внутрішньом'язово по 1 000 000 ОД з інтервалами в 6 годин, 4 рази на добу, протягом 14 або 28 днів в залежності від стадії захворювання. XIV. ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА СИФІЛІСУ У ДІТЕЙПревентивне, профілактичне і специфічне лікування дітей проводиться препаратами пеніциліну. Для дітей у віці до 2 років використовуються натрієва і новокаїнова солі пеніциліну, у дітей старше 2 років можуть використовуватися і Біцилін. Добова доза пеніциліну (натрієвої і новокаїнової солей) обчислюється з розрахунку 100 000 ОД / кг дітям у віці до 6 місяців, 75 000 ОД / кг - у віці від 6 місяців до 1 року, 50 000 ОД / кг - старше 1 року. Добова доза поділяється на 6 рівних разових доз для водорозчинного пеніциліну і на 2 дози для новокаїнової солі його. Біцилін-1, -3, -5 вводять по 300 000 ОД 1 раз на добу. При гарній переносимості після кількох ін'єкцій можна перейти на введення по 600 000 ОД 1 раз на 2 доби (по 300 000 ОД у кожну сідницю). Тривалість превентивного лікування становить 2 тижні, профілактичного - 2-4 тижні (див. нижче), специфічного при ранньому природженому сифілісі - 4 тижні, при пізньому вродженому - 4 тижні антибіотикотерапії у поєднанні з вісмутовий препаратами. Тривалість лікування набутого сифілісу у дітей при свіжих формах захворювання складає 2 тижні, при вторинному рецидивному і прихованому ранньому - 4 тижні. При непереносимості пеніциліну можна використати оксацилін або ампіцилін. Оксацилін призначають внутрішньом'язово в наступних добових дозах: новонародженим - 240 мг / кг маси тіла, дітям у віці до 3 місяців - 200 мг / кг, від 3 місяців до 2 років - 1,0 на добу, від 2 років і старше - 2, 0 г на добу. Можливе застосування оксациліну всередину, за 1 годину до їжі або через 2-3 після неї в наступних добових дозах: новонародженим - 90-150 мг / кг, у віці до 3 місяців - 200 мг / кг, від 3 місяців до 2 років і старше - 2,0 г на добу. Ампіциліну натрієву сіль застосовують внутрішньом'язово у таких дозах: новонародженим - 100 мг / кг, іншим дітям - 50 мг / кг, максимально - 2,0 на добу. Добову дозу ділять на 4-6 ін'єкцій. Ампіцилін у таблетках застосовують усередину в тих же дозах, незалежно від прийому їжі. Добову дозу ділять на 4-6 прийомів. У випадку непереносимості напівсинтетичних пеніцилінів можливе використання еритроміцину дітям у віці від 1 року до 3 років - у дозі 0,4 на добу, 3-6 років - 0,5-0,75, 6-8 років - 0,75, 8 - 12 років - до 1,0 на добу. Препарат дають рівними дозами 4-6 разів на добу. Для попередження алергічних реакцій до початку і під час лікування слід призначати антигістамінні препарати, препарати кальцію. На 2-3-й день лікування і в кінці курсу необхідно досліджувати кров на ВРХ. Превентивне лікуванняПревентивне лікування проводиться дітям дошкільного віку в усіх випадках, коли встановлена можливість зараження дітей при тісному побутовому контакті з хворими на заразні форми сифілісу, включаючи ранній прихований сифіліс, при цьому дітям до 3-річного віку - в обов'язковому порядку. Для більш старших дітей питання про лікування вирішується індивідуально, з урахуванням форми сифілісу, локалізації висипань і ступеня контакту з дитиною. Превентивне лікування проводиться, якщо з моменту останнього контакту з хворим пройшло не більше 3 місяців. При більш тривалому терміні дитині необхідно провести повне клінічне і серологічне (КСР, РІТ, РІФ, ІФА) обстеження. При відсутності у дитини клінічних та серологічних проявів захворювання лікування не проводиться, але дитина підлягає повторному обстеженню через 6 місяців з моменту останнього контакту з хворим. У разі переливання крові дітям від донорів, хворих сифілісом, призначається лікування за схемою первинного серопозитивного сифілісу в термін до 3 місяців після переливання. Отримали лікування знімаються з обліку в шкірно-венерологічному диспансері після дворічного спостереження. У випадках, коли мав місце статевий контакт хворого сифілісом з дитиною, превентивне лікування дитині слід проводити, виходячи зі схем превентивного лікування дорослих, дозами антибіотиків, відповідними віком. ПРОФІЛАКТИЧНИЙ ЛІКУВАННЯДіти, народжені матерями, хворими, болевшими сифілісом або перебували під час вагітності в тісному контакті з хворими на заразні форми сифілісу, підлягають клінічному, серологическому і рентгенологічного обстеження в перші три місяці життя. Обов'язковими обстеженнями є: консультація педіатра, дерматовенеролога, невропатолога, отолорінголога, окуліста, дослідження крові (КСР, РІФ, РІТ), рентгенографія кісток кінцівок. При наявності клінічних неврологічних змін показано проведення спинномозкової пункції. Для профілактичного лікування застосовується пеніцилін. При непереносимості пеніциліну призначається лікування напівсинтетичними антибіотиками (оксациліном, ампіциліном) або препаратами цефалоспоррінового ряду в середньотерапевтичних дозах. Не підлягають профілатіческому лікування діти, що народилися від матерів, що хворіли на сифіліс, які отримали повноцінне специфічне лікування до вагітності і профілатіческое лікування в період вагітності, а також у разі, якщо мати до вагітності отримала повноцінне специфічне лікування, а у народжену дитину відсутні клінічні, рентгенологічні та серологічні прояви захворювання. Народжена дитина не підлягає лікуванню, якщо у матері серорезистентности, за умови, що мати отримала повноцінне специфічне лікування до вагітності, додаткове, а також профілактичне лікування під час вагітності, при відсутності у дитини клінічних та серологічних ознак сифілісу. Діти матерів, хворих сифілісом, які не отримали специфічного лікування, підлягають профілактичному лікуванню за схемою раннього вродженого сифілісу, навіть за відсутності у дітей клінічних та серологічних проявів захворювання. Профілактичне лікування протягом 2 тижнів з розрахунку добової дози антибіотика 100 000 ОД на 1 кг маси тіла дитини (добова доза вводиться у 6 прийомів, через кожні 4 години) проводиться дітям, народженим матерями, лікування яких розпочато у матері негативних результатів КСР, але мати не отримала профілактичного лікування, а у народжених дітей відсутні клінічні, серологічні та рентгенологічні прояви сифілісу. Профілактичне лікування протягом 3 тижнів з розрахунку добової дози антибіотика 100 000 ОД на 1 кг маси тіла дитини проводиться дітям, які народилися від матерів, специфічне лікування яких розпочато у другій половині вагітності або в останні місяці вагітності, закінчено до пологів, а також у матерів, отримали неповноцінне специфічне лікування, а серологічні реакції у всіх цих матерів залишилися позитивними, і у дітей відсутні клінічні, серологічні та рентгенологічні прояви сифілісу. Якщо дитина вперше обстежується у віці старше 1 року, то при негативних результатах обстеження лікування йому не проводиться. У сумнівних випадках рекомендується пеніціллінотерапія тривалістю в 2 тижні. Специфічне лікування ДІТЕЙ, ХВОРИХ Природжений сифілісЛікування дітей, хворих раннім вродженим сифілісом, проводиться натрієвою або новокаїнової сіллю бензилпеніциліну в умовах стаціонару (разові й добові дози вказані вище). Тривалість лікування становить 28 днів. Лікування дітей, хворих пізнім уродженим сифілісом, проводиться препаратами пеніциліну в поєднанні з вісмутом, по типу пізнього прихованого сифілісу у дорослих. Лікування починають бійохінілом або бисмоверола, які вводяться внутрішньом'язово 2 рази на тиждень у віковому дозуванні (див. табл. 1). Таблиця 1. Разові та курсові дози препаратів вісмуту при лікуванні дітей, хворих пізнім уродженим сифілісом
Після досягнення 1 / 4 курсової дози бійохініла його введення припиняють і переходять на ін'єкції розчинного пеніциліну або його новокаїнової солі. Добова доза розраховується по масі тіла дитини (див. вище). Тривалість пеніцилінотерапії - 28 днів. Після закінчення введення антибіотика продовжують лікування препаратами вісмуту до досягнення курсової дози. Після 30-денної перерви призначають другий аналогічний курс пеніцилін-висмутовой терапії, при цьому пеніцилін може бути замінений бициллином (у відповідних вікових дозах). При непереносимості препаратів пеніциліну призначаються оксацилін, ампіцилін або еритроміцин. Одночасно з антибіотикотерапією рекомендується прийом ністатину та антигістамінних препаратів. ЛІКУВАННЯ НАБУТОГО СИФІЛІСУ У ДІТЕЙЛікування проводиться препаратами пеніциліну за принципом лікування сифілісу у дорослих. Розрахунок добової дози антибіотика проводиться, як зазначено на початку цього розділу. Тривалість терапії при первинному і вторинному свіжому сифілісі - 14 днів, вторинному рецедівном і прихованому ранньому - 28 днів. При пізньому прихованому проібретенним сифілісі лікування проводиться так само, як при пізньому вродженому. XV. КЛІНІКО-серологічний КОНТРОЛЬ ПІСЛЯ ЗАКІНЧЕННЯ ЛІКУВАННЯДорослі та діти, які отримали превентивне лікування після статевого або тісного побутового контакту з хворими ранніми формами сифілісу, знімаються з спостереження одразу після закінчення превентатівного лікування, в сумнівних випадках підлягають однократному клініко-серологическому обстеженню через 3 місяці після лікування. Якщо превентивне лікування проводилося у зв'язку з переливанням крові від хворого сифілісом, то клініко-серологічний контроль проводиться щоквартально протягом 1 року. Особи, які перенесли гонорею та інші хвороби, що передаються статевим шляхом, без виявленого і обстеженого джерела зараження, а також особи, які зазнали статевою насильству і не отримали превентатівного протисифілітичного лікування підлягають клініко-серологическому контролю протягом 6 місяців, з періодичністю обстеження 1 раз на квартал. Хворі первинним серонегативний сифіліс підлягають щоквартальному клініко-серологическому контролю протягом 6 місяців. Хворі первинним серопозитивним і вторинним свіжим сифілісом, у яких негативація КСР відбулася протягом перших 3 місяців після закінчення лікування знаходяться на щоквартальному клініко-серологічному контролі протягом 1 року. при уповільненій негативації КСР (у терміни до 1 року) клініко-серологічне спостереження продовжується до 2 років. Хворі вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом, підлягають клініко-серологическому контролю протягом 3 років, за умови, що останні 1,5 року спостереження КСР були стабільно негативними. Клініко-серологічний контроль проводиться щоквартально протягом 2 років, надалі - 1 раз на 6 місяців. При сповільненій негативації КСР, а також при відсутності на протязі 3 років тенденції до зниження позитивності РІТ, РІФ, ІФА хворі знімаються з обліку після 5 років клініко-серологічного контролю. Хворі третинним, пізнім прихованим неуточненим, вісцеральним і нейросифилисом підлягають клініко-серологическому спостереження протягом 5 років. Клініко-серологічний контроль проводять щокварталу протягом 2 років, протягом третього року - 1 раз на 6 місяців, надалі - 1 раз на рік. Якщо негативація КСР, РІФ, РІТ, ІФА (підтверджена повторно негативними результатами через 6 місяців) сталася раніше, то пацієнт може бути знятий з обліку до закінчення цього терміну. Хворі з розвиненої серорезистентности, отримали повноцінне основне і додаткове лікування, при сприятливих даних обстеження фахівців, знаходяться на клініко-серологічному контролі 5 років. На розсуд лікаря термін контролю може бути продовжений до 10 років. Діти, які отримали профілактичне лікування у зв'язку із захворюванням матерів, знаходяться на щоквартальному клініко-серологічному контролі протягом 1 року. Діти, які не підлягають профілактичному лікуванню, також повинні знаходитися на контролі 1 рік. Діти, які отримали специфічне лікування з приводу як раннього, так і пізнього вродженого сифілісу, підлягають клініко-серологическому спостереженню протягом 3 років: перші 2 роки КСР досліджують щоквартально, на третьому році 1 раз на 6 місяців. Дітям, які мають лікування з приводу набутого сифілісу, клініко-серологічне спостереження проводитися за тими ж принципами, що й у дорослих. При виникненні клінічного або серологічного рецидиву хворі підлягають обстеженню терапевта (з ретгенографіей органів грудної клітини), невропатолога, окуліста, отоларінгтолога; рекомендується дослідження спинно-мозкової рідини. Лікування проводиться в обсязі, передбаченому для вторинного рецидивного сифілісу за будь-якої з методик з призначенням неспецифічної терапії та фізіотерапевтичних процедур. Серорезистентности після закінченого лікування з приводу ранніх стадій сифілісу встановлюється в тих випадках, коли протягом року після закінчення терапії РСК з трепонемні і кардіоліпіновим антигенами залишається стійко позитивною або титр реагинов знижується менше ніж у 4 рази. Таким хворим призначається додаткове лікування. Якщо через рік після повноцінного лікування негативація РСК не настала, але спостерігається зниження титру реагинов більш ніж в 4 рази або зниження ступеня позитивності РСК від різко позитивної до слабо позитивної, то ці випадки розглядають як сповільнену негативації серореакций. Таких хворих спостерігають ще 6 місяців, проводять їм відновне лікування. Якщо протягом цього часу негативація КСР не настає, проводять додаткове лікування. Серед методик відновного лікування рекомендуються до використання поєднання тималіну, АЕвіта, аскорбінової кислоти, ретаболіл (по 1 мл 5%-го масляного розчину внутрішньом'язово 1 раз на 10 днів, всього 3-4 ін'єкції) з мікрохвильовою терапією - 15-20 процедур (методика наведена в розділі "Фізіотерапевтичне лікування"); тактивина, аскорбінової кислоти, АЕвіта, ретаболіл з магнитотерапией паравертебрально - 15-20 процедур; лазеротерапія на імуногенні зони в поєднанні з Карсилом ®, аевіт, аскорбінової кислотою і ретаболілом, тривалість курсу лікування 3 тижні. При необхідності проводиться повторний курс відновного лікування за іншою методикою через 30-45 днів. Показання до проведення відновного лікування є відсутність негативації РСК протягом 6 місяців після закінчення специфічного лікування. У дітей питання про серорезистентности слід вирішувати через 6 місяців після закінчення лікування. При відсутності до цього терміну зниження титру реагинов по РСК і МРП проводять додаткове лікування, при наявності зниження позитивності КСР залишають дитину без лікування ще на 6 місяців. Додаткове лікування проводиться бензилпенициллином по 1 000 000 ОД внутрішньом'язово 6 разів на добу в умовах стаціонару протягом 28 днів у поєднанні з вітамінами А, С, Е, імуномодуляторами, фізіотерапевтичними процедурами. Після закінчення пеніцилінотерапії слід провести 1-2 курси вісмутових препаратів (за відсутності протипоказань). В окремих випадках додаткове лікування може бути проведене амбулаторно одним з бициллином (-1, -3, -5) у дозах 1 200 000 ОД, 2 400 000 ОД та 1 500 000 ОД відповідно, 2 рази на тиждень у поєднанні з неспецифічною терапією, наприклад, ін'єкціями пірогеналу. Всього проводиться 12 ін'єкцій бициллином. Дітям додаткове лікування проводиться в стаціонарі пеніциліном протягом 28 днів у добових дозах, передбачених для дітей даної інструкцією, в поєднанні з неспецифічною терапією. Бажано також використання вісмутових препаратів в дозах, зазначених у таблиці № 1. При непереносимості пеніциліну додаткове лікування проводиться антибіотиками резерву. При відсутності негативації КСР після додаткового лікування повторно додаткове лікування не проводиться. Термін клініко-серологічного контролю обчислюється від моменту закінчення основного лікування. При збереженні позитивного КСР після повноцінного лікування пізніх форм сифілісу питання про серорезистентности не ставиться. Таким хворим можна провести 1-2 курси відновного лікування, додаткове лікування не проводиться. РІТ, РІФ, ІФА (РПГА) досліджується у хворих на усі форми сифілісу через 6 місяців після закінчення лікування і потім щороку до зняття з обліку. XVI. ЗНЯТТЯ З ОБЛІКУПісля закінчення клініко-серологічного спостереження хворі усіма формами сифілісу підлягають рентгенологічного та повного клінічного (огляд невропатолога, окуліста, отоларінгтолога і терапевта) обстеженню. Необхідно зіставити дані цього обстеження з даними, отриманими при встановленні первинного діагнозу, відображеними у виписці з історії хвороби. Ликворологического обстеження при знятті з обліку проводиться пацієнтам, лікування яких було розпочато з приводу раннього або пізнього нейросифилиса; особам, у яких в процесі клініко-серологічного контролю з'явилися якісь клінічні прояви специфічного ураження нервової системи; особам з серорезистентности, що зберігається до кінця клініко- серологічного спостереження. При знятті з обліку дітей, які отримали лікування з приводу вродженого і набутого сифілісу рекомендується обстеження, що включає консультації педіатра, невропатолога, окуліста, отоларінгтолога, рентгенограми трубчастих кісток (при наявності в анамнезі кісткової патології), постановку КСР, РІТ, РІФ (ІФА). Критеріями излеченности виступає: а) якість проведеного лікування і його відповідність діючих інструкцій; б) дані клінічного (шкірні покриви, слизові, внутрішні органи, нервова система і органи чуття) і рентгенологічного обстеження; в) результати лабораторного (серологічного і при показаннях ликворологического) дослідження. Хворі на сифіліс, працівники дитячих установ і підприємств громадського харчування допускаються до роботи відразу після виписки зі стаціонару по закінченню лікування, а отримували амбулаторне лікування - після зникнення всіх клінічних проявів захворювань. Діти, які отримали лікування з приводу набутого сифілісу, допускаються в дитячі установи після закінчення лікування. XVII. Профілактики венеричних захворюваньа) Громадська профілактика У Республіці Білорусь діє державна система боротьби з поширенням венеричних захворювань, що включає в себе лікувально-діагностичні, диспансерні, протиепідемічні, юридичні, в тому числі й законодавчі заходи. Громадська профілактика боротьби з сифілісом в Республіці Білорусь базується на обов'язковому обліку хворих сифілісом та іншими венеричними хворобами; на обов'язкове залучення до лікування протягом 24 годин з моменту встановлення діагнозу хворих на заразні форми сифілісу в шкірно-венерологічних установах республіки; обстеженні всіх осіб, що знаходилися в статевому і побутовому контакті з хворим на сифіліс; безкоштовне лікування всіх хворих на сифіліс; застосування єдиних методів діагностики та схем терапії хворих на сифіліс і при показаннях - контактних з хворими осіб; примусовому огляді і лікуванні осіб, яким такі заходи показані і які ухиляються від добровільного їх застосування; контрольному спостереженні за пацієнтами після закінчення лікування до зняття їх з обліку; збереженні лікарської таємниці; караності за дії, що сприяють поширенню венеричною інфекції хворими, які знають про своє захворювання; пропаганді санітарно-гігієнічних знань з профілактики венеричних захворювань; участь у боротьбі з поширенням венеричних хвороб інших зацікавлених відомств і організацій. З метою охорони здоров'я населення, попередження трансфузионного і вродженого сифілісу, раннього активного виявлення хворих профілактичним обстеженням на сифіліс підлягають донори, вагітні, хворі психо-неврологічних, терапевтичних та інших стаціонарів для дорослих, працівники дитячих установ, харчових підприємств, автопарків та деяких інших установ. Порядок, методика обстеження, перелік контингентів обстежуваних регламентуються спеціальною інструкцією Міністерства охорони здоров'я, узгодженої з БРК профспілок. Обов'язковому обстеженню з застосуванням серологічних методів піддаються групи ризику, визначені відповідними документами. При необхідності можуть проводитися цільові медичні огляди окремих контингентів населення. Справі профілактики венеричних захворювань служать науково-дослідні розробки нових, більш досконалих методів діагностики, лікування та попередження сифілісу і оперативне впровадження їх у практичну охорону здоров'я. б) Особиста профілактика Вона здійснюється як у пунктах індивідуальної профілактики венеричних захворювань, так і самостійно особою, що мали випадкову статевий зв'язок і таким чином зазнали небезпеки зараження венеричним захворюванням. Аутопрофілактіка проводиться за допомогою індивідуальних портативних (кишенькових) профілактичних кошти відповідно з доданою до них інструкцією. До числа таких засобів відносяться хлоргексидин біглюконат, цидипол, мірамістин та інші. Особиста профілактика може бути здійснена цілодобово також у пунктах індивідуальної профілактики, що є в шкірно-венерологічному диспансерах. Профілактика проводиться чоловікам за допомогою 2-3% водного розчину протарголу та вищезазначених Гібітану, Цидіполу та ін Для жінок використовують розчин сулеми 1:1000, розчин перманганату калію 1:5000, 1-2%-ий розчин азотнокіслотного срібла, гібітан, цидипол. З метою особистої профілактики венеричних хвороб рекомендується також використання презервативів. | ||||