РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка по частоте занимает первое место среди раковых опухолей и встречается чаще у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет. Среди случаев смерти от рака он составляет около 25%.
Классификация.
Клинико-анатомическая классификация рака желудка учитывает локализацию опухоли, характер ее роста, микроскопическую форму рака и гистологический тип.
В зависимости от локализации рака в том или ином отделе желудка различают шесть его видов: пилорический (50%), малой кривизны тела с переходом на стенки (27%), кардиальный (15%), большой кривизны (3%), фундальный (2%), тотальный (3%). Мультицентрический рак желудка встречается редко. Как видно, в 3/4 случаев рак локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка, что имеет несомненное диагностическое значение. В зависимости от характера роста выделяют следующие клинико-анатомические формы рака желудка (В.В. Серов):
І. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:
бляшковидный рак;
полипозный рак (в том числе развившийся из полипа желудка);
фунгозный (грибовидный) рак;
изъязвленный рак (злокачественные язвы):
а) первично-язвенная форма рака желудка;
б) блюдцеобразный рак (рак-язва);
в) рак из хронической язвы (язва-рак).
П. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:
инфильтративно-язвенный рак;
диффузный рак (с ограниченным или тотальным поражением желудка).
Ш. Рак с экзоэндофитным, смешанным, характером роста: переходные формы.
Согласно этой классификации, формы рака желудка являются одновременно фазами развития рака, что позволяет наметить определенные варианты развития рака желудка со сменой форм-фаз во времени в зависимости от преобладания экзофитного или эндофитного характера роста.
Пат.анатомия.
Бляшковидный рак (уплощенный, поверхностный, стелящийся) встречается в 1-5% случаев рака желудка и является наиболее редкой формой, которая течет бессимптомно, плохо распознается в клинике и обнаруживается обычно на вскрытии случайно. Опухоль находят чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2-3 см, бляшковидного утолщения слизистой оболочки. Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль прорастает под слизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже недифференцированного рака.
Полипозный рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см, который располагается на ножке. Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами, легко кровоточит. Иногда полипозный рак развивается из полипа желудка, однако чаще он представляет следующую фазу экзофитного роста бляшковидного рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают аденокарциному, иногда недифференцированный рак.
Фунгозный (грибовидный) рак встречается в 10% случаев. Как и полипозный рак, он имеет вид узловатого бугристого (реже с гладкой поверхностью) образования, сидящего на коротком широком основании. На фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать как фазу экзофитного роста полипозного рака, поэтому при гистологическом исследовании он представлен теми же типами карциномы, что и полипозный.
Изъязвленный рак встречается очень часто (более чем в 50% случаев желудка). Он объединяет различные по генезу злокачественные изъявления желудка, к которым относят первично-язвенную форму рака.
Первично-язвенная форма рака желудка мало изучена. Обнаруживают
ее редко. К этой форме относится экзофитный рак с изъязвлением в самом
начале его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затем
хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При
микроскопическом исследовании чаще обнаруживается
недифференцированный рак.
Блюдцеобразный рак (рак-язва)- одна из самых частых форм рака желудка. Возникает при изъязвлении экзофитно-растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлениями в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически блюдцеобразный рак чаще представлен аденокарциномой, реже – солидной и слизистой карциномой, еще реже – фиброзным раком.
Язва-рак развивается из хронической язвы, длительно существующей язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т.е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке – разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Она чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже – недифференцированного рака.
Инфилътративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму рака характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других – эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообразна – это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживаются как аденокарцинома, так и недифференцированный рак.
Диффузный рак наблюдается в 20-25% случаев. Опухоль растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительно-тканных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает свой обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Поражение желудка может быть ограниченным (в этом случае опухоль находят чаще всего в пилорическом отделе) или тотальным (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка иногда сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет суживается. Диффузный рак обычно представлен вариантами недифференцированной карциномы -фиброзным или перстневидным раком.
Переходные формы рака составляют примерно 10-15% всех раковых опухолей желудка. Это либо экзофитные карциномы, которые приобрели на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к интрагастральному росту, либо, наконец, две (иногда и больше) раковые опухоли разной клинико-анатомической формы в одном и том же желудке.
В последние годы выделяют так называемый ранний рак желудка, который имеет не более 1см в диаметре и растет не глубже подслизистого слоя. Диагностика раннего рака желудка стала возможна только благодаря введению в практику прицельной гастробиопсии. Выделение этой формы рака имеет большое практическое значение: до 100% таких больных живут после операции более 5 лет, только 5% из них имеет метастазы.
Раку желудка свойственны распространение за пределы самого органа й прорастание в соседние органы и ткани. Рак, расположенный на малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки и в пилорическом отделе, врастает в поджелудочную железу, ворота печени, воротную вену, желчные протоки и желчный пузырь, малый сальник, корень брыжейки, нижнюю полую вену. Кардиальный рак желудка переходит на пищевод, фундальный – врастает в ворота селезенки, диафрагму. Тотальный рак, как и рак большой кривизны желудка, прорастает в поперечную ободочную кишку, большой сальник, который при этом сморщивается, укорачивается.
Гистологические типы рака желудка отражают структурные и
функциональные особенности опухоли. По международной гистологической
классификации рака желудка выделяют: аденокарциному,
недифференцированный, плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный
(аденокарциноид) и не классифицируемые раки. Железистый рак может быть
дифференцированным (папиллярная и тубулярная аденокарциномы или
малодифференцированным (муциозная аденокарцинома).
Недифференцированный рак представлен несколькими вариантами солидный, скиррозный, перстневидно-клеточный.
Метастазы весьма характерны для рака желудка. Рак желудка метастазирует различными путями, среди которых наибольшее значение имеют лимфогенный, гематогенный и имплантационный (контактный) пути. Лимфогенный путь метастазирования играет основную роль в распространении опухоли и клинически наиболее важный. Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. Они встречаются более чем в половине случаев рака желудка, появляются первыми и в значительной мере определяют объем и характер оперативного вмешательства.
В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам, имеющим важное диагностическое значение при раке желудка, относятся метастазы в надключичные лимфатические узлы, обычно левые "вирховские метастазы", или ("вирховская железа"), в лимфатические узлы параректальной клетчатки ("шницлеровские метастазы"). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов рака желудка является так называемый крукенбергский рак яичников. Как правило, метастатическое поражение касается обоих яичников, которые резко увеличиваются, становятся плотными, белесоватыми. Лимфогенные метастазы появляются в легких, плевре, брюшине. Карциноматоз брюшины – частый спутник рака желудка; при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняются имплантационным путем. Брюшина становится усеянной различной величины опухолевыми узлами сливающимися в конгломераты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной полости появляется серозно- или фибринозно-геморрагический выпот (так называемый канкрозный перитонит).
Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, поражают прежде всего печень, где они обнаруживаются в 1/3-1/2 случаях рака желудка. Это единичные или множественные узлы различной величины, которые в ряде случаев почти полностью вытесняют ткань печени. Такая печень с множественными метастазами рака достигает иногда огромных размеров и массы 8-10 кг. Метастатические узлы подвергаются некрозу и расплавлению, являясь иногда источником кровотечения в брюшную полость или перитонита. Гематогенные метастазы встречаются в легких, поджелудочной железе, костях, почках, надпочечниках. В результате гематогенного метастазирования рака желудка возможен милиарный карциноматоз легких и плевры.
Осложнения рака желудка разделяют на две группы: первые связаны с вторичными некротическими и воспалительными изменениями ОПУХОЛИ, вторые распространением рака желудка в соседние органы и ткани и -метастазами.
Метастазы весьма характерны для рака желудка. Рак желудка метастазирует различными путями, среди которых наибольшее значение имеют лимфогенный, гематогенный и имплантационный (контактный) пути. Лимфогенный путь метастазирования играет основную роль в распространении опухоли и клинически наиболее важный. Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. Они встречаются более чем в половине случаев рака желудка, появляются первыми и в значительной мере определяют объем и характер оперативного вмешательства.
В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам, имеющим важное диагностическое значение при раке желудка, относятся метастазы в надключичные лимфатические узлы, обычно левые "вирховские метастазы", или ("вирховская железа"), в лимфатические узлы параректальной клетчатки ("шницлеровские метастазы"). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов рака желудка является так называемый крукенбергский рак яичников. Как правило, метастатическое поражение касается обоих яичников, которые резко увеличиваются, становятся плотными, белесоватыми. Лимфогенные метастазы появляются в легких, плевре, брюшине. Карциноматоз брюшины – частый спутник рака желудка; при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняются имплантационным путем. Брюшина становится усеянной различной величины опухолевыми узлами сливающимися в конгломераты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной полости появляется серозно или фибринозно-геморрагический выпот (так называемый канкрозный перитонит).
Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, поражают прежде всего печень, где они обнаруживаются в 1/3-1/2 случаях рака желудка. Это единичные или множественные узлы различной величины, которые в ряде случаев почти полностью вытесняют ткань печени. Такая печень с множественными метастазами рака достигает иногда огромных размеров и массы 8-10 кг. Метастатические узлы подвергаются некрозу и расплавлению, являясь иногда источником кровотечения в брюшную полость или перитонита. Гематогенные метастазы встречаются в легких, поджелудочной железе, костях, почках, надпочечниках. В результате гематогенного метастазирования рака желудка возможен милиарный карциноматоз легких и плевры.
Осложнения рака желудка разделяют на две группы: первые связаны с вторичными некротическими и воспалительными изменениями опухоли, вторые распространением рака желудка в соседние органы и ткани и метастазами.
БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
Острый энтерит – острое воспаление тонкой кишки.
Этиология.
Часто возникает при многих инфекционных заболеваниях (холера, брюшной тиф, колибациллярная, стафилококковая и вирусная инфекция, сепсис, лямблиоз, описторхоз и др.), особенно пищевых токсикоинфекпиях (сальмонеллез, ботулизм), отравлениях (химические яды, ядовитые грибы) и т.д.
Известен острый энтерит алиментарного (чрезмерное переедание, употребление грубой пищи, пряностей, крепких спиртных напитков и т.д.) и аллергического (идиосинкразия к пищевым продуктам, лекарствам) происхождения.
Пат.анатомия.
Острый энтерит может быть катаральным, фибринозным, гнойным, некротически-язвенным.
Наиболее часто встречается катаральный энтерит, при котором полнокровная и отечная слизистая оболочка кишки обильно покрыта серозным, серозно-слизистым или серозно-гнойным экссудатом. Отек и воспалительная инфильтрация охватывает не только слизистую оболочку, но и подслизистый слой. Отмечаются дистрофия и десквамация эпителия, особенно на верхушках ворсинок (катаральный десквамативный энтерит), гиперплазия бокаловидных клеток ("бокаловидная трансформация"), мелкие эрозии и кровоизлияния.
При фибринозном энтерите, чаще илеите, слизистая оболочка кишки некротизирована и пронизана фибринозным экссудатом, в результате чего на поверхности ее появляются серые или серо-коричневые пленчатые наложения.
В зависимости от глубины некроза воспаление может быть крупозным или дифтерическим, при котором после отторжения фибринозных пленок образуются глубокие язвы. Гнойный энтерит характеризуется диффузным пропитыванием стенки кишки гноем (флегмонозный энтерит) или образованием гнойничков, особенно на месте лимфоидных фолликулов
(апостематозный энтерит). При некротическо-язвенном энтерите деструктивные процессы могут касаться в основном групповых и солитарных лимфатических фолликулов кишки, как это наблюдается при брюшном тифе, или же охватывать слизистую оболочку вне связи с лимфатическим аппаратом кишки. При этом некроз и изъязвление имеют распространенный (грипп, сепсис) или очаговый характер (аллергический васкулит, узелковый периартериит).
Независимо от характера воспалительных изменений слизистой оболочки при остром энтерите развиваются гиперплазия и ретикуломакрофагальная трансформация лимфатического аппарата кишки. Иногда она бывает выражена чрезвычайно резко (например, так называемое мозговидное набухание групповых и солитарных фолликулов при брюшном тифе)и обусловливает последующие деструктивные изменения кишечной стенки.
В мезентеральных лимфатических узлах также наблюдаются реактивные процессы в виде гиперплазии лимфоидных элементов, плазмоцитарной и ретикуломакрофагальной их трансформации, а нередко и воспаления.
К осложнениям острого энтерита относятся кровотечение, перфорация стенки кишки с развитием перитонита (например, при брюшном тифе), а также обезвоживание и деминерализация (например, при холере).
Острый энтерит обычно протекает вместе с инфекционным заболеванием, выражением или осложнением которого он является. Однако в ряде случаев он может перейти в хронический энтерит.
1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 33