Ім'я файлу: Перфораційна виразка.doc
Розширення: doc
Розмір: 306кб.
Дата: 13.06.2020
скачати
Пов'язані файли:
грижа(1).docx
Розширення: doc
Розмір: 306кб.
Дата: 13.06.2020
скачати
Пов'язані файли:
грижа(1).docx
Оперативні втручання при гострих виразкових кровотечах.
1) Екстреним оперативним втручаннямпідлягають хворі із триваючою кровотечею, що не піддається медикаментозному й ендоскопічному гемостазу, а також хворі з ранньою рецидивною кровотечею (всі ці хворі відразу направляються в операційну, де й проводяться всі подальші лікувальні заходи, у тому числі й ендоскопічний гемостаз) [3,6,10,28]. У цій категорії хворих виділяються три групи:
I група - хворі молодого й середнього віку, що мають тривалий виразковий анамнез, безуспішну консервативну терапію, без серйозних супутніх захворювань на тлі щодо стабільних показників гемодинаміки. У таких випадках виконується радикальна операція: для шлункової виразки - резекція шлунка, для дуоденальної виразки - як правило, ваготомія з висіченням виразки тип.
II група (хворі із украй нестійкими показниками гемодинаміки, важкою супутньою патологією, наявністю виражених конкуруючих захворювань) оперативне втручання виконується вимушено з єдиною метою - хірургічної зупинки триваючої або рецидивногї кровотечі. Об’єм операції мінімальний - гастро - або гастродуоденотомія й прошивання осудини, що кровоточить, у виразці типв.
Першій і другій групі хворих екстрене оперативне втручання показане:
1). У перші 4-5 годин від надходження при триваючій кровотечі й невдалій спробі його медикаментозного й ендоскопичного гемостазатипА;
2). У перші 2-5 годин від надходження, коли а) була масивна крововтрата плюс нестабільний гемостаз; б) масивна крововтрата плюс ендоскопічно досягнутий тимчасовий гемостаз при артеріальній кровотечі. Зазначені 5 годин використали для того, щоб перелити кров і заповнити ОЦК. У противному випадку повторна кровотеча, нашаровуючись на вже колишню масивну крововтрату, приводить до зриву досягнутої нестійкої стабілізації й операція носить характер операції "розпачу"тип В.
3). При рецидиві кровотечі в стаціонарі - незалежно від часу початку попередньої кровотечі. Повторну езофагогастродуоденоскопію з метою ендоскопічного гемостазу вживати при відмові пацієнта від екстреної операції, а також у найважчої категорії хворих, коли принципово ухвалене рішення про неоперабельностітип В [16,22,28].
В III групу входять хворі (у яких ризик загальної анестезії перевищує ризик операції) з наступною супутньою патологією:
Недостатність кровообігу III ступеня.
Гострий трансмуральный інфаркт міокарда.
Гостре порушення мозкового кровообігу.
Гіпертонічна хвороба III ст. з порушенням кровообігу II-Ш ступеня.
Легенево-серцева недостатність із недостатністю кровообігу II- III ст.
Декомпенсований цироз печінки, гепатоцелюлярна недостатність важкого ступеня.
Поразка нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності III ступеня.
Цукровий діабет у стадії клинико-метаболичної декомпенсації з кетоацидозом, діабетична кома.
Всім хворим III групи при клініці профузного кровотечі й невдалої спроби медикаментозного й ендоскопічного гемостазу - показане екстрене оперативне лікування за життєвими показниками. Об’єм оперативного втручання мінімальний [3,10,20].
Виключенням може бути, коли хворий перебуває в термінальному стані при клініці капілярної кровотечі. У цьому випадку, протягом однієї години від надходження хворого в стаціонар, треба створити консиліум для вирішення питання про тактику подальшого лікування. Ціль консиліуму вирішити питання про обґрунтованості повторної спроби зупинити капілярну кровотечу неоперативним шляхом (консиліум це може дозволити робити на строк не більше 3 годин). А ці 3 години використати для корекції життєво важливих функцій організму (це можна буде назвати надалі й передопераційною підготовкою). А якщо за цей час кровотеча не зупинилася, то виконується операція розпачутип В [8,28,30].
2) Терміновим оперативним втручанням підлягають наступні хворі. У цій категорії виділяються дві групи хворих:
1 група - хворі у віці не більше 70 років і без важких конкуруючих захворювань.
2 група - хворі старші 70 років або з вираженими конкуруючими захворюваннями. Цій групі термінове оперативне лікування не показане.
Термінове оперативне лікування показане I групі хворих і проводиться протягом 6-36 годин від надходження в стаціонар при:
a. Наявності ознак високого ризику повторної кровотечі, незважаючи на досягнутий тимчасовий ендоскопічний гемостаз.
b. При клінічно нестійкому гемостазі, що виражається у відсутності ознак нормалізації гематологічних показників, незважаючи на переливання більше 1 літра еритроцитарної маси протягом 12 годин.
c. При наявності у хворого рідкої групи крові із зупиненою важкою кровотечею.
3) Відстрочені оперативні втручання виконуються через 12-14 доби від надходження після відповідного обстеження й підготовки пацієнта до операції. Термінове оперативне лікування називати плановим не можна, тому що після екстреної госпіталізації, перенесеної крововтрати, досягнуте благополучний стан хворого досить тендітне. Ця ситуація жадає від хірурга безпомилкового виконання оперативного втручання, коли будь-які промахи й недоліки непрощенні. Резерв у хворого занадто малий, щоб компенсувати ймовірні ускладнення. У плановій хірургії такі ситуації досить рідкітип В.
Показанням до відстроченого оперативного лікування є знаходження у хворих показань до планового оперативного лікування виразкової хвороби [28].
Показання для планового оперативного лікування при виразковій хворобі шлунка:
a. Пенетрація виразки в сусідні органи без утворення внутрішніх нориць.
b. Рецидив виразки після її ушивання.
c. Кровотеча в анамнезі.
d. Безуспішність консервативної терапії протягом 3 місяців з моменту виявлення виразки.
e. Сполучення виразки шлунка й виразки дванадцятипалої кишки (2 тип по Johnson).
f. Виразки пілорічного каналу (3 тип по Johnson).
Показання для планового оперативного лікування при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки:
a. Пенетрація виразки в сусідні органи без утворення внутрішніх нириць.
b. Рецидив виразки після її ушивання.
c. Кровотеча в анамнезі.
d. Хронічна постбульбарна виразка.
e. Тривалий виразковий анамнез і безуспішність консервативної терапії протягом 2 років (періодично в стаціонарі).
f. Виразкова хвороба з безперервним типом кислотопродукції, декомпенсованою кислотонейтрализуючою функцією антрального відділу, а також при компенсації останньої, але негативної реакції на атропін.
Інтраопераційна діагностика
Повноцінної ревізії дванадцятипалої кишки для виявлення низької виразки або дивертикулу може допомогти мобілізація кишки за Кохером
Якщо під час операції джерело кровотечі не знаходять, то доцільно вдатися до інтраопераційної ендоскопії або здійснити гастротомію. Вона звичайно зводиться до широкого розрізу передньої стінки шлунка, що містить меншу кількість судин. Гарним доступом до дистальної частини шлунка й дванадцятипалої кишки є поздовжній розріз (довжиною близько 6 см) через ворота (мал. 2а), а до проксимального - поздовжній або поперечний розріз у верхній третині шлунка. При цьому окремі хірурги для більш детального огляду слизової оболонки пропонують скористатися цистоскопом, увівши його через гастротомічний отвір. Пілородуоденальний розріз зашивають за типом пілоропластики за Гейнеке-Микуличем (мал. 2б), інші розрізи - звичайним шляхом із застосуванням двох рядів швівтип З [3,20,23].
Виявлення розширених вен шлунка й великого сальника при наявності або відсутності характерного для цирозу виду печінки, як правило, свідчить про існування портальної гіпертензії із внутріпечінковою або позапечінковою блокадою, відповідно, і, отже, вказує на можливе джерело кровотечі - розширені вени стравоходу тип В.
Інтраопераційна тактика.
При виразці шлунка, що кровоточить:
Для 1 типу за Johnson: операція вибору - резекція 2/3 шлунка за Більрот-I.
Для 2 типу за Johnson: операція вибору - резекція 2/3 шлунка за Більрот- II.
Для 3 типу за Johnson: операції вибору - пілорозбережуючі резекції за Більрот-I або резекція 2/3 шлунка за Більрот- II.
Для 4 типу за Johnson: операції вибору - проксимальна резекція шлунка, сходова резекція шлунка, субтотальна резекція шлунка, гастротомія (вибір цих операцій залежить від відстані локалізації виразки від стравоходу).
Для 5 типу за Johnson: тут частіше гострі виразки, тому лікування частіше консервативне. Але якщо не вдалося зупинити кровотечу ендоскопічно, то показано: гастротомія, прошивання або висічення виразок, що кровоточать, і одночасно задня стовбурна й передня проксимальна селективна ваготомія з пілоропластикою.
Найбільш доцільним є диференційований підхід до вибору оперативного втручання. Резекція шлунка - патогенетично виправдана операція як при хронічній виразці шлунка, так і при виразці дванадцятипалої кишки. Виразка, що кровоточить, повинна «піти» у препарат разом з гастринпродуцуючою зоною при виразці шлунка або разом з вилученою частиною шлунка в межах 2/3 цього органа при виразці дванадцятипалої кишки. При підозрі на злоякісний характер виразки шлунка резекцію шлунка роблять із дотриманням онкологічних принципів..
У хворих з високим ступенем ризику, що перебувають у вкрай важкому стані, припустимі паліативні операції у вигляді висічення або прошивання виразки. Висічення виразки варто робити дугоподібним розрізом у поздовжньому напрямку, щоб уникнути функціонально невигідної деформації шлунка при зашиванні дефекту.
При технічних складнощах у випадку висічення виразки (локалізація великої кальозної виразки на задній стінці шлунка або високо в проксимальному його відділі) рекомендують прошивати судину, що кровоточить, з додаткової тампонадою пористою гемостатичною губкою. Іноді для тампонади виразкового кратера використовують частину сальника або м'яза.
Кровотеча може бути із країв виразки або з магістральної судини у виразці. Його зупиняють застосуванням різних швів з використанням ниток із материалу,тип що не розсмоктується В (мал. 3).
При прошиванні виразки доцільно накладати Z-подібний шов. З його допомогою можна надійно зупинити кровотечу при наявності щільного виразкового інфільтрату. Слід зазначити, що паліативні операції при виразкових шлунково-кишкових кровотечах дають погані віддалені результати. Майже у половини з них виникає необхідність у повторних оперативних втручаннях. Отже, такі операції широко застосовувати не слід.
Що рекомендує інтраопераійна тактика при виразці дванадцятипалої кишки, що кровоточить : Операція вибору - висічення виразки, що кровоточить, з пілоро- або дуоденопластикою і селективною проксимальною ваготомією (СПВ). Також застосовується резекція 2/3 шлунка за Більрот-II. А якщо виразка дванадцятипалої кишки локалізована на задній стінці й може бути видалена вільно - то резекція 2/3 шлунка за Більрот-I; якщо низька виразка дванадцятипалої кишки - те резекція 2/3 шлунка на вимикання за Більрот-II.
Прошивання виразки дванадцятипалої кишки або шлунка, що кровоточить, робити тільки у ослаблених хворих з вираженою супутньою патологією або вкрай нестабільною гемодинамікою. Після прошивання виразки рецидив кровотечі в стаціонарі близько 30% і повторне оперативне втручання виконується потім частіше на декомпенсованому хворому, що приводить до високої післяопераційної летальності.
Лікування поєднаних виразок (виразки дванадцятипалої кишки й шлунка) здійснюють, як правило, так само, як і лікування виразки дванадцятипалої кишки. Перевагу віддають задньої стовбурної й передньої селективної проксимальної ваготомії із дренуючою шлунок операцією (поперечна пілоропластика). Виразку шлунка , що кровоточить, при цьому висікають або зашивають. Вона є вторинною стосовно виразки дванадцятипалої кишки й дуже рідко малігнизується. Проте, якщо її не висікали, то такий хворий підлягає динамічному спостереженню з ендоскопічним (при необхідності з біопсією) контролем надалі тип В.
Зупинку кровотечі з пептичної виразки шлунково-кишкового анастомозу, що розвилася після резекції шлунка, здійснюють прошиванням судини, що кровоточить. Стовбурна ваготомія в цих випадках також є найкращою операцією. Вона дозволяє уникнути більш травматичної ререзекції шлунка при недостатній по обсягу первинної резекції шлунка. Відмінною рисою такого втручання є відсутність необхідності в дренуючій операції.
Якщо причиною пептичної виразки виявляється залишена під час резекції шлунка ділянка слизової оболонки антрального відділу шлунка, то стовбурну ваготомію доповнюють видаленням залишку антрального відділу.
Стан значно складніший, якщо пептична виразка викликана гастриномою (синдром Золлінгера - Еллісона). Цей патологічний стан зустрічається рідко й діагностика його важка. Загальноприйнятої хірургічної тактики при ньому в умовах гострої виразкової кровотечі не вироблено. Немає сумніву в необхідності зупинки кровотечі шляхом обшивання судин і видалення пухлини при її виявленні. Викликає заперечення рекомендація робити гастректомію (патогенетично виправдану) як при виявленої, так і при невиявленої гастриномі. Більше доцільним представляється пропозиція обмежити хірургічне втручання зупинкою кровотечі, доповнивши її стовбурною ваготомією із дренуючою шлунок операцією, щоб надалі здійснити спеціальне обстеження й зробити радикальну операцію в плановому порядкутип
Матеріали для самоконтролю:
А. (Тестові завдання) Виразкова кровотеча.
1.Вкажіть найбільш ймовірні фактори ризику виникнення виразкової кровотечі
а.Локалізація виразки на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки або малій кривині шлунка, тривалий виразковий анамнез, пенетрація виразки, виразка значних розмірів, генералізований атеросклероз, гіпертонічна хвороба
б. Локалізація виразки на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, тривалий виразковий анамнез, пенетрація виразки, виразка значних розмірів
в. Тривалий виразковий анамнез, пенетрація виразки, виразка значних розмірів, генералізований атеросклероз, гіпертонічна хвороба, хронічний пенкреатит
г. Виразка великої кривини шлунка, виразка задньої стінки дванадцятипалої кишки, порушення дієти, гіповітаміноз, хронічний гепатит.
2. Вкажіть клінічні ознаки виразкової кровотечі
а. Блювання кавовою гущею, блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, мелена
б. Блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, незмінена кров у калових масах, виразковий анамнез,блювання кавовою гущею
в. Блювання кавовою гущею, блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, мелена, виразковий анамнез, миготлива аритмія
г. Блідість обличчя, головокружіння, тахікардія, гіпотонія, мелена, виразковий анамнез, блювання кавовою гущею, здуття живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
3. При ФГДС виявлена капілярна кровотеча із стінок виразки дванадцятипалої кишки
Вкажіть ступінь активності виразкової кровотечі відпоавідно до класифікації Forrest
а. Актиана кровотеча
б. Кровотеча, що припинилася
в.Стійкий гемостаз
г.Нестійкий гемостаз
4.При ФГДС наявна незначна кровотеча з-під тромбу який знаходиться на дні виразки.
Вкажіть ступень активності виразкової кровотечі відпоавідно до класифікації Forrest
а. Актиана кровотеча
б. Кровотеча, що припинилася
в.Стійкий гемостаз
г.Нестійкий гемостаз
5. Наявна тромбована судина на дні виразки. Вкажіть ступень активності кровотечі відповідно до класифікації Forrest
а. Кровотеча, що припинилася
б. Актиана кровотеча
в. Стійкий гемостаз
г. Нестійкий гемостаз ї
Б. Ситуаційні задачі:
1.Хворий 56 років, який страждає виразковою хворобою дванадцятипалої кишки протягом 18 років, та хронічним радикулітом вживав протизальні нестероїдні засоби з приводу радикуліта. Через добу відчув загальну слабкість, головокружіння, тошноту у зв’язку з чим
викликав сімейного лікаря. Об’єктивно: Загальний стан хворого задовільний, шкірні покрови звичайного кольору, А/т 120/70 мм рт. ст. Живіт м’який, безболісний без ознак подразнення очеревини. При ректальному дослідженні наявна мелена.
Встановіть діагноз, визначте лікувально-діагностичну тактику.
2.Хворий 64 років госпіталізований в хірургічне відділення з діагнозом виразкова хвороба дванадцятипалої кишки ускладнена кровотечою. Стан хворого середнього ступеню важкості. А/т 110/60 мм рт.ст., пульс 100 ударів за хв. Живіт м’який безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні. При ФГДС встановлено виразку задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки із стінок якої наявна капілярна кровотеча.
Визначте найбільш оптимальну лікувальну тактику у цього хворого.
3.У хворого 32 років госпіталізований з діагнозом виразкової кровотечі. Стан хворого важкий. Шкірні покрови бліді. Було неодноразове блювання „кавовою гущою”. А/т 80/50 мм рт. ст., пульс 118 ударів за хвилину. Гемоглобін 80 г/л, еритроцити 2,6• 1012, гематокрит 21 од. При ФГДС встановлено струминну кровотечу з арозованої судини на дні виразки задньої стінки дванадцятипалої кишки.
Визначте лікувальну тактику у цього хворого.
4. Хворий 43 років госпіталізований в хірургічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, головокружіння, блювання „кавовою гущою”. А/т 100/60 мм рт.ст., пульс 100 ударів за хвилину. Гемоглобін 105 г/л, еритроцити 3,2• 1012, гематокрит 29 од. При ФГДС встановлено виразку задньї стінки дванадцятипалої кишки на дні якої наявна тромбована судина. У порожнині шлунка наявна незначна кількість „кавової гущі” та артеріальної крові.
Визначте лікувальну тактику.
5. В хірургічне відділення госпіталізовано хворого у якого зі скаргами на загальну слабкість, головокружіння. Напередодні було блювання „кавовою гущою”. Загальний стан серднього ступеню важкості. Шкірні покрови бліді, живіт при пальпації м’який, безболісний у всіх відділах. При ректальному дослідженні виявлена мелена. А/т 110/60 мм рт.ст., пульс 90ударів за хвилину. Гемоглобін 110 г/л, еритроцити 3,6• 1012, гематокрит 27 од. При ФГДС встановлено виразку задньї стінки дванадцятипалої кишки дно якої покрито фібрином. У порожнині шлунка „кавової гущі” не встановлено.
Призначте лікування цьому хворому.
Література.
Основна:
1.Хірургия. Захараш М.П..-"Здоров'я" Київ, 2007,- 235-254с.
2. Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.И. "Медицина". -Москва. - 1986. - 704с.
3. Шпитальна хірургія під редакцією Ковальчука Л.Я..- Тернопіль. - 1999
4. Хірургія травневого тракту. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф..-"Здоров'я" Київ, 1987, - 567с.
Додаткова:
1.Соколов Л.К. Атлас эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва, “Медицина”, 1975, 71 с.
2. Лекційний матреиал.
3.Саенко В.Ф., В.В. Грубник, Ю.В. Грубник, С.Г. Четвериков. Современные методы лечения язвенной болезни. Київ, “Здоров’я”, 2002 р. 271 с.
4.Василюк М.Д., Нейко Є.М., Шевчук А.Г. Ускладнені виразки шлунку та дванадцятипалої кишки. 1998, с.
1 2 3 4 5