Ім'я файлу: Перфораційна виразка.doc
Розширення: doc
Розмір: 306кб.
Дата: 13.06.2020
скачати
Пов'язані файли:
грижа(1).docx
Розширення: doc
Розмір: 306кб.
Дата: 13.06.2020
скачати
Пов'язані файли:
грижа(1).docx
Патогенез
Патогенез перфорації дотепер залишається невиясненим. Проте, у генезі захворювання істотне значення мають наступні чинники:
1. Деякі автори пов'язують цей процес із проникненням у стінку шлунка вірулентної інфекції (С.С.Юдiн, 1935 р.). У наші дні до такої інфекції відносять Helicobactеr pylori.
2. Доречна й інша обґрунтована точка зору, що пояснює виникнення перфорації судинною реакцією гіперергічного типу, здатної призвести до тромбозу вен шлунка. Тому тромбоз вен шлунка і дванадцятипалої кишки деякі автори відносять до основ патогенезу гострого прориву цих двох органів. Автори які визнають неврогенний фактор ведучим у патогенезі ВХ, приходять до висновку, підтвердженому патанатомічно, що розлад венозного кровообігу, головним чином тромбоз вен, відіграє важливу роль у патогенезі гострої проривної виразки.
3. Існує точка зору про автоімунний механізм виразкового процесу, відповідно до якого перфорація розглядається як маніфестація місцевого автоімунного конфлікту. Доказом того є імуноморфологічні процеси в ділянці виразки, у вигляді фібриноїдних змін стінок судин з нагромадженням кислих мукополісахаридів на периферії виразки, з високим коефіцієнтом плазматизації слизової оболонки, великою кількістю тучних клітин у стані дегрануляції.
Таким чином, можна поєднати три точки зору в єдиний патогенетичний ланцюжок: інфекція - місцева гіперсенсибілізація судин - тромбоз і тромбофлебіт - перфорація.
Надалі патофізіологічні зміни, пов'язані з надходженням у вільну черевну порожнину шлункового і дуоденального вмісту, що діє на очеревину як подразник (фізичний, хімічний і, головним чином, бактерійний). Частіше перфорують виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки та пілороантральної ділянки: у переважної кількості хворих через високу кислотність шлункового соку розвивається перитоніт, який у початковому періоді носить "хімічний" характер, а через 6-8 годин набуває "бактерійного", тобто ускладнення набуває ознак саме перитоніту з усіма характерними для зазначеного стану патофізіологічними процесами.
КЛАСИФІКАЦІЯ перфораТИВних ВИРАЗОК
За етіологією
перфорація пептичної виразки;
перфорація гострої симптоматичної виразки.
За локалізацією: виразки шлунка (пілоричні, передпілоричні, антральні, виразки кута і тіла шлунка, кардіальні, передньої або задньої стінки шлунка або дванадцятипалої кишки);
виразки дванадцятипалої кишки (бульбарні, постбульбарні).
Клінічні форми
Типова перфорація:
перфорація у вільну черевну порожнину.
Атипова перфорація:
перфорація прикрита,
перфорація двох виразок,
перфорація у чепцеву сумку,
перфорація у заочеревний простір,
мікроперфорація
перфорація в суміжні органи.
Клінічні обставини передбачають поєднання перфорації з
кровотечею,
стенозом,
пенетрацією.
За клінічним перебігом (періоди)
період шоку;
період „удаваного здоров’я”;
період перитоніту.
Клінічні ознаки
За А. Мондором клінічні ознаки перфораційної виразки можна розділити на дві групи:
головні (провідні) ознаки;
допоміжні (побічні) ознаки.
Основні симптоми:
біль;
напруження передньої черевної стінки;
виразковий анамнез.
Матеріали для самоконтролю:
Тестові завдання
1.Вкажіть анатомічні відділи шлунка
А.Кардіальний, субкардіальний, дно, тіло, пілоричний відділ
Б. Кардіальний, дно, тіло, пілоричний відділ
В. Кардіальний, дно, тіло, препілоричний, пілоричний відділ
Г. Кардіальний, субкардіальний, дно, тіло, препілоричний, пілоричний відділ
2.Які ферменти продукує шлунок?
А,Гастрин
Б.Гострон
В.Трипсин
Г.Пепсин
Д.Ліпазу
3.Якими артеріями кровопостачається шлунок?
А. лівою шлунковою, правою шлунковою, правою та лівою шлунковосальниковими, селезінковою артерією.
Б. лівою шлунковою, правою шлунковою, середньою шлунковою, правою та лівою шлунковосальниковими, селезінковою артерією.
В. Черевнис стовббуром, лівою шлунковою, середньою шлунковою, правою шлунковою, правою та лівою шлунковосальниковими, селезінковою артерією.
Г. печінковою, лівою шлунковою, правою шлунковою, правою та лівою шлунковосальниковими, селезінковою артерією.
1.Вкажіть етіологічні фактори виникнення перфоративної виразки
а. Поглиблення дегенеративно-деструктивних змін в ділянці виразки, загострення виразки, вживання алкоголю, порушення дієти
б. Порушення дієти, підвищення артеріального тиску, загострення виразки
в. Поглиблення дегенеративно деструктивних змін в ділянці виразки, закрепи, дуодено-гатральний рефлюкс, хронічний панкреатит
г. Загострення виразки, вживання протизапальних нестероїдних препаратів, миготлива аритмія, хроніний холецистит.
2. Які виразки найчастіше ускладнюються перфорацією?
а. Передньої стінки дванадцятипалої кишки
б. Малої кривини шлунка
в. Великої кривини шлунка
г. Задньої стінки дванадцятипалої кишки
3.Які перфоративні виразки слід віднести до атипових ?
а. Прикрита перфоратина виразка, задньої стінки шлунка та дванадцятипалої кишки, множинні перфоративні виразки
б. Прикрита перфоратина виразка, виразка великої кривини шлунка, виразка в ділянці воротаря
в. Виразка задньої стінки шлунка та дванадцятипалої кишки, множинні перфоративні виразки, пенетрація виразки
г. Виразка великої кривини шлунка, виразка в ділянці воротаря, перфорація у чепцеву сумку та заочеревний простір
4. Типові ознаки перфоративної виразки
а. Кинжальний біль та дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки, наявний газ у вільній черевній порожнині, виразковий анамнез
б. Біль у верхній половині живота, виразковий анамнез, наявність виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки
в. Напруження м’язів передньої черевної стінки, виразковий анамнез, блювання, наявність рідини у правому та лівому фланках черевної порожнини.
г. Наявна виразка передніьої черевної стінки дванадцятипалої кишки, біль у верхній половині живота, тривалий виразковий анамнез
5. Ознаки прикритої перфоративної виразки
а. Біль, захисне напруження м’язів у правому підребір’ї, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, наявна визка дванадцятипалої кишки
б.Наявна виразка передньої стінки дванадцятипалої кишки, інтенсивний біль у верхній половині живота, печія, відрижка,
в. Наявна виразка передньої стінки дванадцятипалої кишки, біль у епігастральній ділянці, блювання, підвищення температури тіла, лейкоцитоз
г. Наявна виразка задньої стінки дванадцятипалої кишки, біль у верїхій половині живота, блювання, гіпотонія, тахікардія
Ситуаційні задачі:
1 У хворого 24 років вперше виник інтенсивний біль у епігастральній ділянці, повторне блювання після вживання алкоголю. Захворювання виникло за 2 години до обстеження. Об’єктивно: Дихання прискорене до 30 за хв. Пульс 110 уд за хв. А/т 120/70 мм рт. ст. Температура тіла 37,7 ° С. Язик вологий. Живіт не надутий, обмежено приймає участь при диханні. Визначається захисне напруження м’язів передньої черевної стінки у власне епігастральній ділянці та правому підребі’ї. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини вільний газ під правим куполом діафрагми не визначається.
Вкажіть найбільш вірогідний діагноз та методи дослідження які сприятимуть його верифікації.
2. Хворий 22 років за 1 годину до госпіталізації вперше відчув інтенсивний біль в епігастральній ділянці після порушення дієти – напередодні вживав алкоголь, спожив значну кількість їжі. Об’єктивно: обличчя бліде, відмічено напруження мімічних м’язів, дихання поверхневе, прискорене, черевна стінка напружена у всіх відділах, позитивний симптом Спіжарного. Пульс 112 за хв. А/т 110/70 мм рт. ст.
Встановіть діагноз. Визначте лікувальну тактику.
3. Хворий 53 років протягом 14 років страждає на виразкову хворобу дванадцятипалої кикши. Упродовж періоду захворювання неодноразово перебував на стаціонарному лікуванні у зв’язку з загостренням виразки. У цього хворого раптово виник біль у епігастральній ділянці, було одноразове блювання. Перебував у вимушеному положенні на боку з зігнутими і приведеними до живота ногами. Згодом біль значно зменшився, стан хворого покращився. Наступного дня звернувся до дільничого лікаря зі скаргами на помірний біль у правому підребір’ї, підвищення температури тіла до 37,8° С. Об’єктивно: Загальний стан середнього ступеню важкості, язик дещо сухий. Визначається помірне захисне напруження м’язів у правому підребі’ї та нечітко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга. Пульс 92 за хв. А/т 120/70 мм рт.ст. Лейкоцитоз 11,4•109, паличкоядерних нейтрофілів – 14
Визначте попередній діагноз, діагностичну програму та лікувальну тактику.
4. Хворий 34 років після зловживання алкоголем відчув інтенсивний біль у епігастральній ділянці, було одноразове блювання. За медичною допомогою своєчасно не звернувся самостійно приймав знеболюючі засоби, спазмолітики. Стан покращився і протязом 4-5 годин хворий почував себе задовільно. Однак, невдовзі виник помірний нелокалікалізований біль у животі та його здуття, повторилося блювання. А/т 100/60 мм рт.ст., пульс 110 за хв., підвищення температури тіла до 38 ° С, лейкоцитоз 18,7•109, паличкоядерних нейтрофілів – 21. Хворий госпіталізований у хірургічне відділення з діагнозом перфоративної виразки.
Вкажіть стадію клінічного перебігу перфоративної виразки. Визначте лікувальну тактику.
5. У хворого 48 років з наявним виразковим анамнезом протягом 16 років виник інтенсивний біль у власне епігастральній ділянці, який ірадіював у ділянку спини. Було одноразове блювання. Об’єктивно: стан важкий, язик сухий, помірне здуття живота у верхній його половині та незначно виражений дефанс м’язів у епігастральній ділянці. Симптоми Спіжарного, Орланки негативні, А/т 120/70 мм рт.ст., пульс 112 за хв., температура тіла 37, 9° С, лейкоцитоз 19,2•109, паличкоядерних нейтрофілів –17. Виникла підозра на перфоративну виразку задньої стінки дванадцятипалої кишки.
Проведіть дифенційну діагностику? На підставі яких методів дослідження можна верифікувати зазначений діагноз?
Література.
Основна
Хірургія Захараш М.П.”Медицина”.- Київ.-2006 р. -221-235 с.
Хірургічні хвороби під редакцією Кузіна М.И. "Медицина". -Москва. - 1986. - 704с.
Шпитальна хірургія під редакцією Ковальчука Л.Я..- Тернопіль. – 1999
Хірургія травного тракту. Шалімов О.О., Саєнко В.Ф .-"Здоров'я" Київ, 1987, - 567с
Додаткова:
Атлас операцій на органах пищеварения. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., „Наукова думка”.- Киев.- 2003.-165 с.
Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Оноприев В.И.-„Издательско-полиграфичное производственное арендное предприятие.- Краснодар.-1995г .
II. Виразкова кровотеча
1.Актуальність теми: Кровотеча зустрічається у 20% випадків хворих на виразкову хворобу. Кровотеча, як непосередня причина смерті хворих на виразкову хворобу займає перше місце.
2 Конкретні цілі. Студенти повинні знати:
Знати особливості локалізації та клінічного перебігу виразкової хвороби, які сприяють виникненню кровотечі
Знати фактори ризику виникнення виразкової кровотечі
Засвоїти етіологію, патогенез, клінічну класифікацію виразкової кровотечі та класифікацію ступеню крововтрати.
Знати клінічну картину виразкової кровотечі в залежності від її інтенсивності та ступеню крововтрати.
Знати методи лабораторних та інструментальних досліджень при виразковій кровотечі, вміти провести диференційну діагностику кровотечі з інших джерел травного каналу
Засвоїти лікувальну тактику при виразкові кровотечі: консервативне лікування виразкової кровотечі, методи ендоскопічного гемостазу та показання до їх застосування, методи оперативних втручань в залежності від локалізації виразки.
Вміти:
Провести клінічні діагностичні дослідження у хворого з виразковою кровотечою: зібрати анамнез, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію, ректальне дослідження.
Визначити найбільш характерні клінічні ознаки виразкової кровотечі
Скласти план обстеження хворого з виразковою кровотечою
Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень
Визначити показання до вибору оптимального способу лікування, обсяг оперативного лікування в залежності від локалізаці виразки, інтенсивності кровотечі, ступеню крововтрати.
Провести підготовку хворого до оперативного втручання.
Здійснити курацію хворого з написанням історії хвороби
Вміти виконувати наступні маніпуляції: внутрішньовенні ін’єкції, декомпресію шлунку, перев’язки, догляд за дренажами черевної порожнини, зондом для декомпресії шлунка..
Використовувати навчальну та наукову літературу для вирішення профісійних завдань та підвищення рівня підготовки
Здійснювати прогноз перебігу захворювання та працездатності.
Виховні цілі: Оволодіти навиками встановлення психологічного контакту та створення довіри між лікарем та хворим.
Розвинути уявлення про вплив екологічних, соціально-економічних факторів на стан здоров’я.
Формувати деонтологічні уявлення, навики щодо хворих даної патології.
Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстеження хворого, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування та пов’язані з ними побічні ефекти.
3. Знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми правильність професійних дій. Міждисциплінарна інтеграція:
| | Знати | Вміти |
| а). Попередні | Анатомію шлунка та | Визначити |
| дисципліни | дванадцатипалої | топографію шлунка |
| | кишки, топографічну | та дванадцатипалої |
| | анатомію, | кишки, |
| | фармакологію, | інтерпретувати |
| | рентгенологію в | показники |
| | рентгенологію в | показники |
| | прикладному аспекті | лабораторних тесті];, рентгенограм, результатів ЕФГДС |
| в). Наступні | Госпітальну | Застосувати |
| дисципліни | хірургію | отримані базові |
| | анестезіологію та | знання для |
| | реаніматологію, | подальшого вивчення |
| | ренгенолопю, | проблеми виразкової |
| | клінічну | хвороби, |
| | фармакологію | профілактики з'явлення хронічнил оскладнень . |
| с).Внутрішньо- | Питому вагу гострих | Оцінювати резуль- |
| предметна інтеграція | ускладнень виразко- | тати подальшого |
| | вої хвороби в струк- | обстеження хворих |
| | турі хірургічних | на виразкову |
| | захворювань, зв'язок | хворобу в динаміці; |
| | виразкової хвороби з | використовувати |
| | іншими | методи |
| | захворюваннями | профілактики |
| | (рефлюкс- гастрит, | виразкової хвороби |
| | рефлюкс езофагіт ) | |
Зміст заняття:
(структурно-логічна схема)
| Визначення | Кровотеча - ускладнення, яке виникає при ерозії судин стінки шлунка (12-ти палої кишки) |
| Класифікація | Кровотеча (Рогге8І І.А.Н.): 1. Кровотеча активна: 1А - струнне; ЇВ - капілярне; 1С - з под тромба. сгустка. 2. Кровотеча зупинена: 2А - тромбовава судина; 2В - фіксований сгусток; 2С - мілкі тромбовані судини. 3. Кровотеча повністю зупинене: ЗА - виразковий дефект під шаромфібріну; ЗВ - виразковий дефект без |
| | фібріну. 4. Причина кровотечи не встановлена. |
| Клініка | Кровотеча - блювота кофейною гущею, мелена |
| Діагностика | Грунтується на скаргах, результатах огляду хворого, об'єктивного дослідження та даних додаткових методів дослідження: кровотеча ЕФГДС; |
| Диференційна діагностика | Кровотеча- сидром Мелорі-Вейса, варикозне розширення вен стравоходу, поліп шлунка. |
| Лікувальна тактика | Виразка 12-палої кишки (шлунка) ускладнена кровотечею консервативна терапія при кровотечі ЇВ -3 по Рогге8І - Н2 блокатори, блокатори протонової помпи, діцинон, вікасол; при кровотечі 1А- оператине лікування -прошивання судини, виделення виразки + ваготомія (стволова, селективна, селективна проксимальна) якщо виразка дуоденальна; резекція шлунка при виразці шлунка. |
Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
| Термін | Визначення |
| 1. Гематомезис 2. Блювання «кавовою гущею» 3. Мелена 4. Гематохезія | - блювання незміненою кров’ю - перетворення гемоглобіну піід дією соляної кислоти в солянокислий гематин -дегтеподібний стілець -виділення незміненої крові з прямої кишки |
4.2. Теоретичні питання до заняття:
Етіологія та патогенез виразкової кровотечі.
Методи обстеження хворих з визаковою кровотечою.
Класифікація виразкових кровотеч.
Клініка виразкової кровотечі.
Диференціальна діагностика виразкової кровотечі.
Особливості перебігу виразкової кровотечі в залежності від ступеня її активності.
Особливості клінічного перебігу активної кровотечі .
Особливості клінічного перебігу виразкової кровотечі що припинилася
Техніка зшивання перфоративної виразки.
Вибір способу зупинки кровотечі в залежності від ступеня її активності
Показання до консервативного лікування виразкової кровотечі
Терапія виразкової кровотечі
Методи ендоскопічного гемостазу та показання до їх застосування
Методи оперативних втручань при виразковій кровотечі
Вибір методу оперативного втручання в залежності від стану хворого, інтенсивності кровотечі, ступеня крововтрати, локалізації виразки
Особливості техніки оперативних втручань при виразковій кровотечі
Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі.
Лікування ускладнень у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі
Особливості ведення хворих з виразковою кровотечою у ранньому та пізньому післяопераційному періоді.
Ускладнення у пізньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки.
Лікування ускладнень у пізньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки.
1 2 3 4 5