1   2   3   4   5
Ім'я файлу: Перфораційна виразка.doc
Розширення: doc
Розмір: 306кб.
Дата: 13.06.2020
скачати
Пов'язані файли:
грижа(1).docx

Практичні навички до змістовного модулю

Виразкова кровотеча.

Вміти:

  1. збирати анамнез у хворого на виразкову кровотечу

  2. проводити фізикальне обстеження всіх органів та систем;

  3. оцінювати показники пульсу та артеріального тиску;

  4. правильно оцінювати наявність „кавової гущі”, мелени

  5. прогнозувати рецидив кровотечі

  6. визначати ступінь активності виразкової кровотечі,

  7. визначати ступень крововтрати при виразковій кровотечі;

  8. визначити показання до вибору оптимального способу лікування хворого на виразкову кровотечу

  9. визначати методи обстеження у хворого на виразкову кровотечу;

  10. визначати показання до консервативного лікування;

  11. визначати показання до застосування методів ендоскопічного гемостазу

  12. визначати показання до застосування методів оперативного лікування при виразковій кровотечі

  13. асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання;

  14. скласти індивідуальну програму ведення пацієнта у післяопераційному періоді

  15. діагностувати ускладнення після оперативних втручань у ранньому післяопераційному періоді з приводу виразкової кровотечі;

  16. виконувати зміну пов’язок;

  17. здійснювати догляд за дренажами;

  18. промивати дренажі та вводити в них лікарські препарати;

  19. видаляти дренажі;

  20. знімати шви;

  21. дренувати та промивати шлунок;

  22. оцінювати ступень гемостазу в залежності від промивних вод зі шлунка

  23. виконувати очисну клізму та оцінювати наявність мелени;

  24. виконувати в/в введення лікарських препаратів;

  25. здійснювати катетеризацію сечового міхура у чоловіків та у жінок;

  26. оформити історію хвороби

  27. оформити лікарняний лист;

  28. виписати рецепт;

  29. надавати правильні рекомендації щодо життя у післяопераційному періоді (харчовий режим, трудова діяльність);

  30. здійснювати прогноз результату оперативного втручання

  31. використовувати учбову та наукову літературу, включаючи інтернет в учбовому класі;

  32. інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень (рентгенографія, ФГДС, УЗД, КТ);

  33. встановлювати доброзичливі відносини з медичним персоналом, хворим, його родичами та друзями;

  • .

Класифікація.

Загальна класифікація ШКК ( Саєнко В.Ф. 1997р.):


  1. За етіологічними ознаками

    1. Кровотечі, обумовлені захворюваннями органів травного каналу( виразкова хвороба, злоякісні та доброякісні пузлини, неспецифічні коліти, дивертикули травного каналу та ін.)

    2. Кровотечі не пов’язані з органічною патологією стравоходу, шлунка та кишечника(гострі виразки та ерозії слизової оболонки, синдром портальної гіпертензії, геморагічні діатези, хвороби крові та ін.)

    3. Несправжні кровотечі в просвіт травного каналу( проковтнута кров при кровоточивості ясен або не великій легеневій кровотечі).

    4. Кровотечі нез’ясованої етіології.

  2. За локалізацією джерела: кровотеча із стравоходу, шлунка, дванадцятипалої, тонкої ,товстої та прямої кишки та поєднана.

  3. За клінічним перебігом: прихована кровотеча, триваюча струйна або дифузна, зупинена кровотеча.

  4. За ступенем важкості крововтрати: кровотеча легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеню важкості.

  5. За ступенем геморагічного шока: кровотеча з компенсованим, декомпенсованим зворотнім та декомпенсованим незворотнім геморагічним шоком.

За ступенем крововтрати (за О.О. Шалімовим):

I ступінь - легкий - спостерігається при втраті до 20% об’єму циркулюючої крові (до 1000 мл у хворого з вагою тіла 70 кг). Загальний стан задовільний або середньої важкості, шкіра бліда (судинний спазм), з'являється пітливість; пульс 90-100 в 1 хв, артеріальний тиск 100-90/60 мм. рт. ст., занепокоєння змінюється легкою загальмованістю, свідомість ясна, подих трохи прискорений, рефлекси знижені, м'язи розслаблені, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, олігурія. Без компенсації крововтрати виражених розладів кровообігу не відзначається.

II ступінь - середній - спостерігається при втраті від 20 до 30% об'єму циркулюючої крові (від 1000 до 1500 мл у хворого з вагою тіла 70 кг). Загальний стан середньої важкості, хворий загальмований, говорить повільно, відзначаються виражена блідість шкіри, липкий піт, пульс 120-130 в 1 хв, слабкого наповнення, артеріальний тиск 90-80/50 мм. рт. ст., прискорений поверхневий подих, виражениа олігурія. Внаслідок спазму судин артеріальний тиск може бути нормальним або навіть підвищеним. Однак він може в будь-який момент знизитися внаслідок виснаження компенсаторних механізмів і розширення судин. Без компенсації крововтрати хворий може вижити, однак залишаються значні порушення кровообігу, метаболізму й функції нирок, печінки, кишечнику.

III ступінь -важкий - спостерігається при втраті більше 30% об’єму циркулюючої крові (від 1500 до 2500 мол у хворого з масою тіла 70 кг). Загальний стан важкий або дуже важкий, пригноблена рухова реакція, шкіра й слизові оболонки блідо-цианотичні або плямисті (спазм судин змінюється дилатацією). Хворий на питання відповідає повільно, пошепки, часто непритомніє, пульс ниткоподібний, 130-140 в 1 хв, періодично не прораховується або не пальпується, максимальний артеріальний тиск від 0-60 до 50 мм. рт. ст., центральний венозний тиск низький, подих поверхневий, рідкий, кінцівки й тіло холодні, температура тіла знижена. Олігурія змінюється анурією. Заповнення крововтрати може привести до швидкого відновлення гемодинамики (лабільна форма). Якщо ж швидкого поліпшення не відбувається, це свідчить про ушкодження життєво важливих паренхіматозних органів (торпидна форма). У цьому випадку, як і при лабільній формі, є дилатація артеріо-венулярного комплексу з відкритими артеріо-венозними анастомозами. Нерідко відзначаються геморагічні явища, що свідчать про розповсюджене внутрисудинне тромбоутворення; артерио-венозная різниця зменшуються, загальний стан погіршується, наростають явища інтоксикації.

Класифікація за Forest :

• триваюча кровотеча(активна)
   - F1a струменева, пульсуюча, артеріальна кровотеча (active bleeding (sputing hemorrhage)
   - F1b венозна, вяла, паренхиматозна кровотеча (active bleeding (oozing hemorrhage)


•кровотеча, що відбулася:
   - F2a наявність в ділянці джерела кровотечі тромбованої судини (visible vessel-pigmented protuberance)
   - F2b фіксований тромб або згусток (adherent clot)
   - F2c геморагічне пропитування дна виразки (black base)

• кровотеча, що відбулася
   - F3 чисте дно виразки, відсутність прямих візуальних вищеперелікованих ознак (no stigmata)

-F3 дно виразки під шаром фібрину.
Класифікація за причинами виникнення (В. Д. Братусь ,1980) :
I. Кровотечі, пов’язані з захворюванями шлунку і 12-палої кишки: 1) при виразковій хворобі; 2) невиразковогого генезу—при пухлинах шлунку; геморагічному эрозивному гастриті; грижах стравохідного отвору діафрагми; дивертикулах стравохіду та 12-палої кишки; туберкульозному ураженні шлунку; синдромі Маллорі—Вейсса.

II. Кровотечі, визначені нешлунковими захворюваннями—при порталь­ній гіпертензії на фоні циррозу печінки та внепечінкової блокади; геморагічних діатезах; атеросклерозі та гіпертонічній хворобі; гемофілії, аневризмі або механічному пошкодженні грудної частини аорти і судин шлунку.

Загальна класифікація ШКК:

За етіологічними ознаками.

1. Виразкові кровотечі при:

 а) хронічних кальозних і пенетруючих виразках;

 б) пептичних виразках шлунково-кишкових анастомозів;

 в) гострих виразках:

  • виникаючих у результаті токсичного або медикаментозного впливу на слизові оболонки шлунку або кишки;

  • стресових, гастродуоденальных, що виникають після опіків, великих хірургічних операцій, у гострому періоді інфаркту міокарда та ін.;

  • виникаючих при захворюваннях внутрішніх органів (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, лейкози, цироз печінки, уремія);

  • ендокринних виразках (синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратіреїдоз).

2. Невиразкові кровотечі при:

 варикозному розширенні вен стравоходу й шлунка при портальній гіпертензії;

 защемленій грижі стравохідного отвору діафрагми;

 лінійних розривах слизової оболонки й глибших шарів стінки кардиального відділу шлунка (синдром Мэллорі-Вейса);

 эрозивному геморагічному гастриті;

 доброякісних і злоякісних пухлинах шлунку й кишечника;

дивертикулах травного тракту;

 інших рідких захворюваннях (хвороба Крона, аневризма аорти та ін.).

За локалізацією джерела кровотечі: стравохідні, шлункові, дуоденальні, тонкокишечні, товстокишечні кровотечі.

За клінічним плином: профузні, торпідні, що тривають, зупинені кровотечі.

За ступеням важкості кровотечі (кількості крововтрати): легка, середня, важка крововтрата.

За обсягом крововтрати розрізнюють кровотечу:

· масивна (профузна) - 2 л;

· помірна – 0,7-1,3 л;

· незначна - до 0,5 л;

· мікрокровотеча .

Клінічні прояви:

Основними клінічними ознаками кровотеч із верхніх відділів ШКТ (прямими симптомами) є блювання кров'ю і чорний дьогтєподібний стілець (мелена) (табл. 1) .

Блювання кавовою гущею відзначається звичайно при значній за об’ємом крововтраті (більше 500 мл) і, як правило, завжди супроводжується меленою. Артеріальна стравохідна кровотеча характеризується блювотою з домішкою незміненої крові. Кровотеча з варикозних вен стравоходу нерідко буває профузною і проявляється блювотою із кров'ю темно-вишневого кольору. При шлунковій кровотечі в результаті взаємодії гемоглобіну із соляною кислотою й утворення хлориду гематина блювотні маси мають вигляд кавової гущи. При вираженій гіпохлоргидрії, а також при профузній кровотечі, блювотні маси зберігають домішки незміненої крові .

Таблиця 1. Клінічні прояви кровотеч із верхніх відділів ШКТ

Прямі
Непрямі

Блювання кров'ю

Мелена
Загальна слабкість

Запаморочення

Задуха

Тахікардія

Падіння артеріального тиску

Мелена (рясний рідкий дьогтєподібний стілець) нерідко супроводжує блювоті із кров'ю, але може спостерігатися й без неї. Мелена характерна для кровотеч із дванадцятипалої кишки, але нерідко зустрічається й при більш високо розташованих джерелах кровотечі, особливо якщо вона відбувається досить повільно. У більшості випадків мелена виявляється не раніше ніж через 8 г після початку кровотечі, при цьому крововтрати обсягом 500 мл може бути вже достатнім для її появи. При менш рясній кровотечі, а також при уповільненні пасажу кишкового вмісту кал здобуває чорний колір, але залишається оформленим .

З появою темного кольору стільця варто мати на увазі можливість псевдомелени, що спостерігається при прийомі препаратів заліза, вісмуту, активованого вугілля, а також уживанні в їжу чорниці й чорної смородини.

При прискореному (менш 8 г) транзиті вмісту по кишечнику й крововтраті об’ємом понад 1000 мл кровотеча з верхніх відділів ШКТ може проявлятися виділенням з калом червоної крові (гематохезія), що вважається більше характерним для кровотеч із нижніх відділів ШКТ.

До загальних симптомів (непрямим ознакам) кровотеч із верхніх відділів ШКТ відносяться загальна слабкість, запаморочення, відчуття шуму у вухах і потемніння в очах, мельтешіння «мушок» перед очами, задуха, серцебиття, холодний піт . У ряді випадків непрямі симптоми шлунково-кишкових кровотеч можуть передувати виникненню мелени й блювоти із кров'ю або ж виступати на передній план у клінічній картині. Втрата свідомості, навіть короткочасна, повинна розцінюватися як ознака важкої крововтрати для даного хворого незалежно від відносного об’єму зниження ОЦК .

Крововтрата до 500 мл може не супроводжуватися ніякими клінічними проявами. При крововтраті, що перевищує 1000 мл, звичайно змінюються артеріальний тиск і пульс - залежно від положення тіла пацієнта (постуральні зміни); перехід з горизонтального у вертикальний стан супроводжується зниженням систолічного артеріального тиску принаймні на 10-20 мм рт. ст. і підвищенням частоти пульсу на 20 ударів у хв і більше .

Гостра крововтрата об’ємом 2000 мл часто супроводжується розвитком геморагічного шоку. Головними клінічними проявами геморагічного шоку є стійка гіпотонія на тлі прискорення серцевих скорочень, часткова або повна втрата свідомості, зниження периферійних рефлексів до повної арефлексії, зниження погодинного діурезу нижче 20 мл/г, поява вираженої блідості із сірувато-ціанотичним відтінком, вторинне порушення функції зовнішнього подиху внаслідок розвитку синдрому «шокової легені».

Діагностика виразкової кровотечі:

Скарги

  • Блювота червоною кров'ю або кольору «кавової гущи»;

  • Запаморочення;

  • відчуття шуму у вухах і мельтешіння «мушок» перед очами;

  • рясний рідкий дьогтєподібний стілець (мелена);

  • Задуха;

  • Серцебиття;

  • Холодний піт;

  • Загальна слабкість.

Анамнез. При гострій кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту насамперед необхідно з'ясувати, чи були у пацієнта блювота кров'ю або вмістом кольору кавової гущи, дьогтеподібний стілець, кров при пальцевому дослідженні прямої кишки, симптоми хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, чи приймав пацієнт нестероїдні протизапальні засоби. Також уточнити, чи страждає пацієнт хронічною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, чи були в нього колись епізоди кровотеч, запаморочення або непритомності, чи вживає алкоголь і які лікарські препарати приймає в цей час. Звернути увагу варто на симптом Бергмана: посилення болю і диспептичних явищ до кровотечі, зниження або повне зникнення в момент і після кровотечі.

Огляд хворого. Насамперед необхідно оцінити гемодинамічні показники. Це здійснюється виміром центрального венозного тиску, артеріального тиску й пульса, а також виявленням змін, обумовлених переходом пацієнта з лежачого положення в стояче (так званих постуральних змін).

Має значення такий діагностичний показник як колір кон’юнктиви. Для визначення його відводять нижнє віко, при легкій крововтраті - воно ясно-рожеве, при крововтраті середньої важкості - блідо-жовтогаряче, якщо крововтрата важка, те конъюнктива здобуває сірий колір.

Визначення гематокритного числа при гострій крововтраті. Гематокрит - виражає масу еритроцитів у відсотках від загального об’єму крові. Зменшення гематокрита відбувається тільки зі зменшенням гемоглобіну. У чоловіків у нормі гематокритне число становить 49-54%, у жінок 39-49%.

При гострій кровотечі взаємодіють багато факторів, що впливають на гематокритне число. Інтерпретація цього показника при гострій крововтраті досить складна. На початку кровотечі гематокритне число залишається на первинному рівні. Надалі його зниження залежить від об’єму втраченої крові, кількості, типу й швидкості внутрішньовенного введення інфузійних препаратів, а також здатності організму відновити об’єм циркулюючої крові за рахунок переходу інтерстициальної рідини в судинне русло. Найбільш швидке зниження гематокритного числа спостерігається при швидкому внутрішньовенному введенні великої кількості рідин. Коли кровотеча зупиняється, а інфузійну терапію зменшують або припиняють зовсім, часто триває повільне наростання компенсаторної гемодилюції. Подальша тенденція до зниження гематокритного числа й позитивні результати дослідження калу на сховану кров можуть привести до виникнення помилкової підозри на наявність невеликої триваючої або рецидивної кровотечі. Коли лікар уперше бачить пацієнта до початку інфузійної терапії, оцінка гематокритного числа може бути здійснена на підставі його нормального рівня з урахуванням можливої тривалості кровотечі. Це дозволяє приблизно розрахувати остаточне зниження гематокритного числа й об’єм крововтрати. Після зупинки кровотечі, якщо інфузійна терапія не проводилася, протягом перших 2 г гематокритне число зменшується на 25% від максимального зниження його рівня, протягом наступних 8 г - на 50%, і тільки через 72 г гематокритне число знижується максимально.

Пальцеве дослідження прямої кишки. Ціль – диференційна діагностика висоти рівня кровотечі.. Мелена (дьогтєподібний кал), як правило, вказує на те, що джерело кровотечі перебуває проксимальніше худої кишки й проявляється в тих випадках, коли об’єм крововтрати становить не менш ніж 200 мл. Іноді мелена виникає й при наявності джерела кровотечі в правій половині ободової кишки, якщо в пацієнтів збільшений час пасажу калу по кишечнику (більше 72 г), як, наприклад, у літніх пацієнтів. Наявність незміненої крові в калі (кривавий або кров'янистий стілець) означає, що джерело кровотечі розташоване або в середніх, або в дистальних відділах шлунково-кишкового тракту, або є ознакою масивної кровотечі.

1   2   3   4   5

скачати

© Усі права захищені
написати до нас