Ім'я файлу: Перфораційна виразка.doc
Розширення: doc
Розмір: 306кб.
Дата: 13.06.2020
скачати
Пов'язані файли:
грижа(1).docx
Розширення: doc
Розмір: 306кб.
Дата: 13.06.2020
скачати
Пов'язані файли:
грижа(1).docx
Заведення назогастрального зонда. Заведення назогастрального зонда проводиться з метою діагностики ШКК і промивання шлунка. У більшості випадків після того як шлунок відмитий від крові, що залишилася, повторні промивання шлунка дозволяють визначити, чи триває кровотеча, або вже зупинилась. Надходження по зонду великої кількості крові свідчить про наявність кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту . Завжди варто пам'ятати, що приблизно в 10 % пацієнтів з виразкою дванадцятипалої кишки, що кровоточить, при заведенні назогастрального зонда й евакуації шлункового вмісту крові не виявляється. Зі шлунка кров при відсутності епізодів свіжої кровотечі проходить у кишку досить швидко, і при цьому при закладі назогастрального зонда також можна не виявити кров.
Для видалення зі шлунка згустків крові потрібен шлунковий зонд великого діаметра (24 Fr або більше). Для проведення ендоскопічного дослідження необхідно, щоб шлунок якнайкраще був очищений від крові й згустків. Промивання шлунка рекомендується здійснювати водопроводною водою кімнатної температури.
Екстрені лабораторні дослідження
Клінічний аналіз крові;
Протромбиновий індекс;
Час згортання крові;
Кількість тромбоцитів;
Концентрація електролітів сироватки крові;
Печінкові проби;
Група крові й резус-фактор.
Орієнтовна оцінка об’єму крововтрати й важкості стану хворого із кровотечею
| Показник крововтрати | Ступінь крововтрати | ||
| 1 ступінь (легка) | 2 ступінь (середньої важкості) | 3 ступінь (важка) | |
| Загальний стан | задовільний | середньої важкості | важкий, шок |
| Кількість єритроцитів | > 3,5*1012/л | 3,5*1012/л – 2,5*1012/л | <2,5*1012/л |
| Гемоглобін, г/л | >100 | 80-100 | <80 |
| ЧСС за хв. | До 80 | 80-100 | Вище 100 |
| Систоличний АТ, мм рт.ст. | >110 | 110-90 | <90 |
| ЦВТ, см вод. ст. | 5-15 | 1-5 | <1 |
| Порушення свідомості | немає | тривога | збудження,дезорієнтація,кома |
| Ht, % | 30 | 25-30 | 25 |
| ОЦК, втрата ві норми, % | До 20 | Від 20 до 30 | 30 і більше |
| Діурез (мл/доб) | >1500 | <1000 | <300 |
| Можлива крововтрата,мл | 500 | 1000 | Більше 1000 |
Визначення інтенсивності кровотечі:
V = обьєм кровотечі / час кровотечі
Швидкість кровотечі:
· швидке> 300 мл/год – невідкладне оперативне лікування;
· уповільнене- от 100 до 300 мл/год .– консервативне, якщо немає ефекту – оперативне лікування;
· повільне < 100 мл/год. – консервативне лікування.
Шоковий індекс Альговера. Орієнтовно об’єм крововтрати може бути встановлений шляхом обчислення шокового індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску.
Шоковий індекс – Об’єм крововтрати (% ОЦК)
0,8 і менш - 10% (10% ОЦК =500 мл крові);
0,9-1,2 - 20% (20% ОЦК =1000 мл крові);
1,3-1,4 - 30% (30% ОЦК =1500 мл крові);
1,5 і більше - 40%.(40% ОЦК =2000 мл крові).
Індекс Альговера від 0.8 і менше означає мікрокрововтрату. Від 0,9 до 1.2 - легка крововтрата. Від 1,3 до 1,4 - крововтрата середньої важкості, від 1.5 і більше - важка крововтрата .
Шкала підрахунку для виявлення високого ризику рецидиву кровотечі при нестабільному гемостазі. За допомогою цієї шкали підрахунку визначаються хворі, яким показане термінове оперативне лікування . На підставі ознак визначається ймовірний відсоток рецидиву (%).
А. Клінічні ознаки:
1. Колапс в анамнезі - 35,3%.
2. Коли кривава блювота й (або) мелена за добу була 2 і більше разів - 16,6%.
Б. Лабораторні ознаки:
1. Якщо гемоглобін, еритроцити в перші 48 годин від початку клініки кровотечі стали: гемоглобін менш 100 г/л, еритроцити менш 2,5*1012/л то відсоток рецидиву – 16%.
В. Ендоскопічні ознаки:
Розмір діаметра виразкового дефекту:
а) для дванадцятипалої кишки більше 1,0 см - 31,4%
б) для шлунка: від 1,0 до 2,0 см - 12,7% , більше 2,0 см - 50%
Локалізація виразок:
а) дванадцятипала кишка задня стінка - 26,3%
б) шлунка: верхня третина або на задній стінці, або уздовж великої або малої кривизни - 33%
При первинній ендоскопії:
а) ознаки нестабільного гемостазу - 12,9%
б) ознаки триваючої кровотечі, яку зупинено ендоскопічно - 26,8% .
Визначити відсоток рецидиву можна підсумовуючи перераховані вище відсотки (%) за кожною ознакою, і якщо сума більше 50% - те ризик рецидиву високий, а якщо сума більше 80% - те ризик рецидиву достовірний. При ризику рецидиву більше 50% - хворому пропонувати оперативне лікування в терміновому порядку, але якщо хворий категорично відмовляється, це повинно бути занесено в історію хвороби.
Ендоскопічне дослідження. Езофагогастродуоденоскопія - найбільш чутливе й специфічне дослідження для визначення джерела кровотечі з верхнього відділу ШКТ; воно виявляє очевидне або потенційне джерело кровотечі більш ніж в 80% випадків. В ідеалі ФГДС повинна бути проведена протягом 12 г із моменту виникнення кровотечі. Можуть виникнути труднощі з локалізацією джерела кровотечі у зв'язку зі зсілою в шлунку кров'ю, але все-таки ця процедура дозволяє виключити ряд можливих причин кровотечі, що може допомогти в подальшій тактиці ведення пацієнта. Чим більше помітна кровотеча, тим більше ймовірність виявлення його джерела . Потрібно пам'ятати, що кровотечі з верхніх відділів ШКТ у пацієнтів, що страждають цирозом печінки, мають неварикозне походження приблизно в 30% випадків.
Лікування:
Загальні принципи консервативного лікування хворих із кровотечами з верхніх відділів ШКТ:
Екстрена госпіталізація;
Відновлення ОЦК;
Гемостатична терапія;
Гемотрансфузія;
Внутрішньовенний доступ: для початкового відновлення ОЦК використовуються голки великого калібру (14G-16G). Якщо периферійний венозний доступ утруднений, може знадобитися катетеризація яремної, підключичної або стегнової вени. Моніторинг ЦВД дозволяє вчасно виявити рецидив кровотечі й особливе значення має в літніх пацієнтів і пацієнтів з масивною крововтратою. Падіння ЦВД на 5 див водного ст. протягом менш чим 2 години вказує на рецидив кровотечі.
Відновлення ОЦК
Інфузійну терапію необхідно починати з усунення дефіциту об’єму циркулюючої рідини за рахунок колоїдних середньомолекулярних розчинів, що поліпшують реологічні властивості крові.
Реологічні середовища (реополіглюкин, 5% розчин альбуміну, полівисолин та ін.), поліпшуючи центральну гемодинаміку, створюють умови для нормалізації микроциркуляції. У сполученні із сольовими й глюкозируваними розчинами досягається можливість впливу на транскапилярныи обмін і міграцію у тканини активних компонентів колоїдних середовищ. Якщо немає ознак гіпоперфузії внутрішніх органів, проводиться повільна інфузія фізіологічного розчину (NaCl 0,9%) для підтримки внутрішньовенного доступу й об’єму рідин.
Тахікардія, артеріальна гіпотензія вказують на низький внутрісудинний об’єм. У такому випадку варто внутрішньвенно ввести 500 мол - 1 л колоїдного розчину протягом години, після чого повільно продовжувати інфузію до одержання препаратів крові.
Також варто стежити за діурезом і катетеризувати сечовий міхур при наявності ознак гіпоперфузії. Бажано домогтися діурезу, що перевищує 30 мл/г. Своєчасне відновлення ОЦК сприяє збільшенню діурезу [16,19,29].
Гемотрансфузію необхідно проводити хворим із клінічною картиною геморагічного шоку, тахікардією й систолічним тиском менше 90 мм рт. ст. (у горизонтальному положенні), а також при падінні рівня гемоглобіну нижче 100 г/л. Гемотрансфузія показана також при триваючій кровотечі, якщо гематокритне число знизилося до <30%. Крім того, гемотрансфузія дає гарний лікувальний ефект при триваючій кровотечі і є профілактичною мірою для запобігання його рецидиву. При наявності картини шоку додають ще 4 дози крові (1 доза = 250 мл), а при поновленні кровотечі після його первінної зупинки ще 2 дози (табл. 5).
При низькому рівні фібриногену може знадобитися кріопреципитат. Після трансфузії декількох одиниць цитрат-утримуючої крові може зменшитися рівень кальцію сироватки. Тому після переливання кожних 3-4 доз крові необхідне введення 10 мол (4,5 мэкв) розчину кальцію глюконата. При необхідності варто вводити магній і фосфати (їхній рівень низок в осіб, що зловживають алкоголем).
При наявності сумісної крові варто проводити її інфузію зі швидкістю 1 доза/г, якщо швидкість кровотечі невелика - краща еритромаса. Трохи мілілитрів сироватки потрібно залишити для ретроспективної оцінки біологічної сумісності.
Таблиця 5. Умови проведення й зміст инфузионно-трансфузионной терапії.
| Вміст еритроцитів, х10 в 12 /л | Концентрація гемоглобіну, г/л | Інфузійно-трансфузійна рідина | |
| Трансфузії | Інфузії (співвідношення кристалоїди/калоїди 2:1) | ||
| Більше 4,0 | Більше 100 | Не показане | 20 мл/кг |
| Більше 3,0 | Більше 100 | Плазма нативна або свіжозаморожена – 500 мл | 20 мл/кг |
| 3,0 і менше | 100 і менше | Еритроконцентрат або свіжостабілізована кров – не менше 6 мл/кг, плазма нативна або свіжозаморожена – не менше 500 мл | Не менше 30 мл/кг |
| 2,1–2,9 | 75-99 | Плазма нативна або свіжозаморожена – 500 мл. Кров 500-700 мл | 30 мл/кг |
| Меньше 2,7 | Меньше 75 | Еритроконцентрат або свіжостабілізована кров – не менше 6 мл/кг, плазма нативна або свіжозаморожена. | 30 мл/кг |
Потрібно остерігатися перевантаження об’ємом (її ознаками є підвищення ЦВД, набрякання яремних вен, набряк легенів, периферійні набряки). Занадто швидка трансфузія може викликати набряк легенів навіть до того, як буде відновлений весь загублений об’єм кровітипА.
Певні надії на гемостатичний ефект пов'язують із застосуванням різних видів регіонарної гіпотермії. Зокрема, використовують постійне промивання шлунка холодною водою або вплив охолодженого етилового спирту, поміщеного в гумовий балон. Місцева гіпотермія найбільш ефективна при ерозивному геморагічному гастриті. У широкій медичній практиці найбільш часто вона досягається вживанням дрібних шматочків льоду у сполученні із прийомом гемостатичних препаратів місцевого впливу (питво через кожні 15-20 хв 1% розчину амінокапронової кислоти в кількості 100-150 мол або тромбіну, розчиненого в склянці холодної води). Однак назогастральний зонд доставляє незручності пацієнтові й сам може послужити причиною повторної кровотечі, шлунково-стравохідного рефлюкса і аспірації шлункового вмісту [8,10,28].
Схема консервативного лікування
Після зупинки кровотечі
Схема в/м ін'єкцій (гемостатична терапія):
Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 рази в добу типС
Схема лікування per os:
Омепразол по 20 мг 2 рази в добу типу[6,7,20,21].
кларитроміцин (клацид) 250 мг. 2 рази в день. При відсутності амоксициллин по 500 мг. 2 рази в день наприкінці їжі типу
метронидазол (трихопол) по 500 мг. 2 рази в день наприкінці їжі типу
Sol. Acidi aminocapronici 5% по 1 столовій ложці 6-8 разів у добу типС
Установлено, що оптимальною дозою є 80 мг омепразола болюсно, надалі - 8 мг/г протягом перших трьох днів лікування. В 4-х рандомизированных контрольованих плацебо дослідженнях на 927 пацієнтах з гострими ГДК був отриманий достовірний статистичний і клінічний ефект застосування ИПП (омепразол) відносно виникнення повторних ГДК, а також зменшення кількості пацієнтів, що бідують у терміновій операції. Позначка-аналіз 11 рандомизированных контрольованих досліджень показав, що ефективність ИПП у лікуванні виразкових кровотеч вірогідно перевищує таку в Н2-блокаторів гістамінових рецепторів[21,28,31,32].
Для профілактики кровотечі з верхніх відділів ШКТ
рекомендовані два види терапії:
1. Безперервна ( плиномімісяців) підтримуюча терапія омепразол по 20 мг або фамотидин (квамател) по 20 мг на нічтипА.
2. Профілактична терапія "на вимогу", що передбачає з появою симптомів, характерних для загострення захворювання прийом омепразола в повній добовій дозі по 20 мг. ранком і ввечері плином 3 днів, а потім по 20 мг. на нічтипА.
Застосування соматостатину при кровотечах.
На підставі позначки-аналізу 14 контрольованих рандомізованих досліджень виявлене що, застосування соматостатина не привело до поліпшення результатів лікування кровотеч у порівнянні з іншою медикаментозної або ендоскопічною терапією.
Ендоскопічне лікування при кровотечах.
Позначка-аналіз показав що виявлення при ендоскопічному дослідженні ознак активної виразкової кровотечі (струменевої або з повільним виділенням крові) є показанням до застосування ендоскопічних методів зупинки кровотечі, які ефективно знижують ризик повторних кровотеч, показники летальності, частоту екстрених хірургічних втручаньтипА [11,14,23,30]. Найчастіше використають різні термоактивні способи ендоскопічної зупинки кровотечі, засновані на тім, що дія високої температури призводить до коагуляції білків тканин, стиску просвіту посудини й зменшенню кровотока. До таких методів відносяться лазеротерапія, мультиполярна електрокоагуляція, термокоагуляція. З гемостатичною метою застосовують також ін'єкційне введення в ділянкуь виразки різні склерозучі і судинозвужуючі препарати (розчинів адреналіну, полідоканола, етанола та ін.). Методом вибору при ендоскопічному лікуванні виразкових кровотеч у цей час вважаються електрокоагуляція, термокоагуляція, ін'єкційна склеротерапія, а також комбіноване застосування термокоагуляції й ін'єкційної склеротерапії (табл. 6)
Таблиця 6. Варіанти ендоскопічного гемостазу
| Метод | Тип | Основний механізм дії |
| Термічне | Електрокоагуляція Термокоагуляція Лазерна фотокоагуляція Аргоноплазмена коагуляція | Стимуляція тромбоутворення в кровоточуючій судині |
| Інїекційні | Епінефрін | Вазокнстрикція |
| Алкоголь Склерозанти | Хімічна коагуляція+дегідратація | |
| Ціанакрілати Фібриновий клей | Пломбування | |
| Механічні | Клипування, лігірування | Здавлення судини |
У тих випадках, коли ендоскопичні методи зупинки виразкових кровотеч виявляються неефективними (кровотеча триває або ж для стібілізації показників гемодинаміки й рівня гемоглобіну потрібно більше 6 доз крові за добу), прибігають до хірургічного лікування [13,14,20].
1 2 3 4 5