МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Львівський національний медчний університет імені Данила Галицького
Кафедра інфекційних хвороб
Зав.кафедрою:
Куратор:
І С Т О Р І Я Х В О Р О Б И
Хворий: Васько Володимир Михайлович,79 роки
Основний діагноз: Вірусна кишкова інфекція неуточнена. Перебіг сердньо-важкий.
Виконав: студент 5 курсу,
мед. Факультету №1, групи 11,
Русін Н.І.
Особисті дані:
П.І.П хворого : Васько Володимир Михайлович
2. Дата народження: 09.06.1944
3. Місце роботи: не працює.
4. Група інвалідности: 2 група
5. Освіта: вища спеціальна.
6. Сімейний стан: не одружений.
7. Дата захворювання 23.09.23
7. Дата надходження в клініку: 24.03.23
Медичний заклад, який видав скерування. Бр. ШМД №18
Діагноз при скеруванні. Гостра кишкова інфекція
Діагноз при поступленні. Гостра кишкова інфекція
Клінічний діагноз Гостра кишкова інфекція неуточнена
Спосіб санітарної обробки хворого і дата її проведення.
Дата виписки 02.10.23
Скарги:
Хворий скаржиться на загальну слабкість, водянисті випорожнення 6-8 разів, важкість у животі, підвищення температури тіла до 38 °C.
Анамнез хвороби:
Госпіталізований в ургентному порядку. Вважає себе хворим з 23.09, коли підвищилася температура тіла до 38°C, намагалися понизити температуру ін`єкцією Анальгіну+дімедрол. 24.09 ввечері з`явилася діарея, водянистими випорожненями 6-8 разів. Викликали бригаду швидкої медичної допомоги і був доставлений в 7 відділення.
Анамнез життя
Народився в 1944 році в м Львів здоровою, доношеною дитиною. Ріс і розвивався відповідно до віку і статі. У дитинстві перехворів на простудні захворювання, вітряну віспу, ГРВІ. За останні 6 місяців операції не проводились. Матеріальна забезпеченість задовільна. Побутові умови без особливостей, проживає сам. Пенсіонер. Із перенесених захворювань- дитячі простудні захворювання. Має інвалідність 2 групи.
Спадковий анамнез не обтяжений. СНІД, Туберкульоз, цукровий діабет, хворобу Боткіна - заперечує. Гемотрансфузії не проводились. Шкідливі звички заперечує.
Епідеміологічний анамнез.
Проживає сам. Відряджень та поїздок на відпочинок не було.
Харчування картопляне пюре, салат овочевий з олією(домашня їжа)
Алергологічний анамнез
Алергія на препарат новокаїн.
Обєктивне обстеження
Загальний стан важкого ступеня важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Грудна клітка нормостенічна, статура правильна. Зріст 182 см., Вага 96 кг. Температура 37 ° C. Вираз обличчя спокійний, емоції не виражені.
Шкіра бліда, без висипань. Слизова оболока ротоглотки рожева волога. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Набряків немає.
Стан нігтів і волосся задовільний. Нігті звичайної форми. Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно.
Лімфовузли підщелепні, привушні, потиличні, групи лімфатичних вузлів, розташованих перед і за m. sternocleidomastoideus, над- і підключичні, пахвові і ліктьові, підколінні, пахові не пальпуються. Молочні залози симетричні при пальпації.
При огляді кістково-м'язової системи, деформації скелета не виявлено, болі при постукуванні м'язів немає. М'язова система розвинена помірно, відповідно статті та віку. Конфігурація суглобів не змінена.
Суглоби нормальної конфігурації. Припухлість, флюктуація відсутні. Температура шкіри над суглобами нормальна. Функції суглобів збережені, хрускоту при русі немає.
Система органів дихання
Дихання грудного типу. ЧД-16/хв. SpO2-96%. Носове дихання не утруднене. Голос без змін. Форма грудної клітини циліндрична. Обидві половини симетричні, Однаково беруть участь в акті дихання. При пальпації грудної клітки безболісна, неєластична,t ° на симетричний ділянках однакова. Голосове дихання рівномірне, резистентність не підвищена. Дихання: вільне. Дихальні рухи симетричні. Над легенями посилене дихання. Аускультативно - дихання везикулярне над усією поверхнею легень. Хрипів немає. Шуму тертя плеври немає.
При порівняльної перкусії притуплення перкуторного звуку не відмічається. При топографічної перкусії:
- Верхня межа легень - висота стояння верхівок обох легень спереду на 2 см вище ключиць, ззаду - на рівні VII шийного хребця.
- Нижня межа
| | Правої легені | Лівої легені |
| l. parasternales | 6-е | - |
| l. medioclavicularis | 7-е | - |
| l. axillaris anterior | 8-е | 8-е |
| l. axillaris media | 9-е | 9-е |
| l. axillaris posterior | 10-е | 10-е |
| l. scapularis | 11-е ребро | 11-е ребро |
| l. paravertebralis | Ост. відр Th XII | Ост. відр Th XII |
Ширина полів Креніга - 7 см справа і 6 см зліва.
Серцево-судинна система:
Візуально ділянка серця не змінена. Конфігурація серця звичайна. При аускультації тони серця приглушені по всім точкам. Розщеплення другого тону над аортою не відмічається. ЧСС-56 за хв, скорочення аритмічні. Пульс задовільного наповнення і напруження, однаковий на лівій і правій руці. Пульс на магістральних артеріях верхніх та нижніх кінцівок, а також на шиї ослаблений. АТ 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 56 за хв.
Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї зліва на 1,5 см досередини середньоключичної лінії.
Межі відносної тупості:
Права - в IV міжребер'ї на 1,5 см латеральніше правого краю грудини
Ліва - в V міжребер'ї зліва на 1,5 см досередини від середньоключичної лінії.
Верхня - в III міжребер'ї зліва по білястернальной лінії.
Межі абсолютної тупості:
Права - лівий край грудини в IV міжребер'ї
Ліва - на 3 см досередини від середньоключичної лінії в V міжребер'ї
Верхня - у лівого краю грудини в IV міжребер'ї
Ширина судинного пучка: не виходить за краї грудини
При аускультації: тони серця приглушені, аритмічні. Патологічні кардіальні і екстракардіальні шуми не вислуховуються.
Травна система:
При огляді ротової порожнини язик сухий, обкладений білим нальотом, мигдалики в розмірах не збільшені. Слизова ротової порожнини волога, чиста, блідо-рожевого кольору. Ясна не запалені, не кровоточать. Акт ковтання в нормі, без порушень.
Пальпаторно: живіт м’який, доступний для пальпації у всіх відділах, дещо чутливий в епігастрії та за ходом сигмоподібної кишки. Наявність грижі білої лінії живота, пупкової кили не виявлено. Шкіра помірної вологості, тургор і еластичність без змін. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, патологічних утворень не виявлено. Діастаза м'язів передньої черевної стінки не спостерігається. Симптом Щоткіна- Блюмберга негативний. Поверхнево локалізовані пухлиноподібні утворення відсутні. Велика кривизна шлунку не пальпуються.
Печінка пальпаторно безболісна, щільна, з-під реберної дуги виступає на 1 см. Розміри печінки по Курлову 10 * 9 * 8 см. Жовчний міхур не пальпується, його пальпація безболісна. Селезінка безболісна.
Перкуторно: вільна рідина в черевній порожнині не визначається, флуктуації немає, газу в черевній порожнині немає. При аускультації не виявлено уражень перистальтики кишечника. Випорожнення 8 разів на день водянисте.
Сечовидільна система:
При огляді, набряків та припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний.
Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання без больових відчуттів, утруднене, 3-5 разів на добу.
Ендокринна система:
Розвиток вторинних статевих ознак за чоловічим типом, відповідно до віку. Щитоподібна залоза не збільшена, безболісна, при пальпації. Симптоми гіпотиреозу та гіпертиреозу відсутні. Змін обличчя і кінцівок, характерні для акромегалії відсутні. Порушень ваги ( ожиріння, виснаження) немає. Волосяний покрив розвинений нормально, випадіння волосся немає.
Неврологічний статус.
Менінгіальні симптоми відсутні. Паталогічні рефлекси відсутні.
Попередній діагноз.
-на підставі скарг хворого:загальну слабкість, водянисті випорожнення 6-8 разів, важкість у животі, підвищення температури тіла до 38 °C.
-на підставі анамнезу захворювання: Госпіталізований в ургентному порядку. Вважає себе хворим з 23.09, коли підвищилася температура тіла до 38°C, намагалися понизити температуру ін`єкцією Анальгіну+дімедрол. 24.09 ввечері з`явилася діарея, водянистими випорожненями 6-8 разів.
-харчовий анамнез картопляне пюре, салат овочевий з олією (їжа домашня)
-на підставі об’єктивного методу обстеження : Загальний стан сердньо важкий. в свідомості. Шкірні покриви бліді, без висипань. Слизова оболонка ротоглотки рожева, волога. Язик сухий обкладений білим нальотом. Дихання носом вільне виділень немає. Над легенями вислуховується жорстке дихання з обох сторін, хрипи не чути. ЧД=16/хв. ЧСС=56/хв, АТ=120/80 мм рт ст. Живіт мякий, доступний пальпації у всіх відділах, дещо чутливий в епігастрії та за ходом сигмоподібної кишки. Печінка не виспуває з-під краю реберної дуги. Перистальтика вислуховується. Селезінка не пальпується. Випорожнення 8 разів на день водянисті. Діурез збережений зі слів хворого. Менінгіальні симптоми негативні.
Можна поставити попередній діагноз: Гостра кишкова інфекція.
План обстежень
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічне дослідження крові
Посів калу на ТПГ, УПФ
УЗД ОЧП
Дані лабараторних досліджень
Загальний аналіз крові 25.09.23
Лейкоцити 6,06
Нейтрофіли 3,08
Лімфоцити 2,01
Моноцити 0,78
Еозинофіли 0,14
Базофіли 0,06
Нейтрофіли% 50,8
Лімфоціти% 33,1
Моноцити% 12,8
Еозинофіли% 2,3
Базофіли% 1,0
Еритроцити 4,56
Гемоглобін 151
Гемокрит 47,3%
Середній об`єм еритроцитів 103,5
Середній об`єм гемоглобіну 33,1
MCHC 320
Тромбоцити 167
Прокальцитонін 0,14
Загальний аналіз сечі
Глюкоза -
Білірубін -
Кетонові тіла -
Густина 1,025
Еритроцити -
pH 5.5
Білок -
Солі -
Лейкоцити -
Біохімічне дослідження крові
АСТ 24,1
Тимолова проба 2,8
Сечовина 4,8
Креатинін 84,0
Лужна фосфотаза 179,8
Амілаза 31,9
Ггпт 22,2
Посів калу на ТПГ, УПФ
Дизентерійної групи не виявлено
Сальмонельозної групи не виявлено
Еширихій не виявлено
УЗД ОЧП
УЗ ознаки хронічного холецеститу, ліпоматозу підшлункової залози, мікролітів обох нирок.
Щоденик
26.09.23
Температура тіла 37. Загальний стан пацієнта середньо-важкий . В свідомості. Обєктивно: шкірні покриви бліді, без висипань. Слизова оболонка ротоглотки рожева волога. Язик сухуватий без налету. Дихання носом вільне, виділень немає. Над легенями вислуховується жорстке дихання з обох сторін, хрипи не чути. ЧД=16/хв. Серцеві тони аритмічні, звучні, ЧСС=60/хв АТ=120/хв мм рт ст. SpO2=96%. Живіт мякий, доступний для пальпації у всіх відділах дещо чутливий при пальпації в епігастрії та за ходом сигмоподібної кишки. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Перистальтика вислуховується. Селезінка не пальпується. Випорожнення 5р/д розріджені. Діурез збережений. Лікування згідно листка призначень.
29.09.23
Температура тіла 36,7. Загальний стан пацієнта середньо-важкий, з позитивною динамікою . В свідомості. Обєктивно: шкірні покриви блідо-рожеві, без висипань. Слизова оболонка ротоглотки рожева, волога. Язик вологий, без налету. Дихання носом вільне, виділень немає. Над легенями вислуховується жорстке дихання з обох сторін, хрипи не чути. ЧД=16/хв. Серцеві тони аритмічні, звучні, ЧСС=65/хв АТ=120/хв мм рт ст. SpO2=96%. Живіт мякий, доступний для пальпації у всіх відділах. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Перистальтика вислуховується. Селезінка не пальпується. Випорожнення 2р/д, розріджені. Діурез - збережений. Лікування згідно листка призначень.
Поточна дезінфекція
ізоляцію хворого в окрему кімнату чи в її відгороджену частину;
виділення окремої білизни, рушників, предметів догляду, посуду (посуд та предмети догляду за хворим зберігають окремо від посуду членів сім’ї);
окреме утримування та збір брудної білизни хворого від білизни членів сім’ї;
дотримання чистоти в приміщеннях та місцях спільного користування;
використання окремого інвентарю для прибирання кімнати хворого та туалету;
проведення знезараження виділень (блювотних мас, фекалій, сечі та об’єктів навколишнього середовища – посуду, предметів догляду за хворим, білизни, іграшок, суден, інвентарю для прибирання, ручок дверей, меблів, приміщення тощо), застосовують найбільш прості способи: кип’ятіння у 2% розчині соди впродовж 15 хвилин, вологе прибирання з використанням мийно-дезінфікуючих засобів побутового призначення, прання з попереднім кип’ятінням, спалювання малоцінних речей;
систематичне проведення боротьби з мухами, які контактуючи з усіма видами покидьків та нечистот, переносять на своїх лапках збудників кишкових інфекцій, для знищення мух застосовують липкі стрічки та інсектицидні засоби, які зареєстровані у встановленому порядку та дозволені до використання в Україні.
Диференціальний діагноз
Дифернціювали з Амебіазом
На основі скарг про підвищення температури, загальна слабкість, відчуття тяжкості в епігастрії, рідкі випорожнення до 10 разів. Провівши посів калу, а також за відсутністю характерних симптомів рідкі або напіврідкі випорожнення (до 10 разів на добу й частіше) з домішками скловидного слизу та крові („малинове желе”), постійний або переймоподібний біль у правій здухвинній ділянці було виключено дане захворювання.
З ботулізмом
Спільними є симптоми гастроентериту, загальної інтоксикації, зв’язок захворювання з харчовим фактором. Але в хворого не характерні водянисті виділенн 8р/д. а також відсутні офтальмоплегічних і бульбарних розладів.
З Гепатитом А
короткий період (від кількох год до двох діб) між вживанням недоброякісного продукту та початком захворювання; гострий, бурхливий початок захворювання; виражений гастроінтестинальний синдром з діареєю; швидке одужання а також дані про відстуність контаку з хворими і лабораторні дослідження дали можливість виключити дане захворювання.
З ротавірусною інфекцією
Захворювання починається гостро з появи підвіш еної температури тіла (як правило, 38—38,5), інтоксикації, діареї (зазвичай 5— 10 разів надень), повторного блювання, болю в животі, здуття і бурчання кишок. Зазначені симптоми виникають майже одночасно у 1-й день хвороби. Катаральні прояви на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів, ротової частини горла і кон'юнктиві (сполучній оболонці ока) також виявляють з 1-го дня від початку' хвороби; вони характеризуються поєднанням таких симптомів, як гіперемія слизової оболонки твердого і м'якого піднебіння, дужок, мигдаликів, розрихленість задньої стінки горла, риніт, кон’юнктивіт, незначний сухий кашель.
З Лямбліозом
У клінічній симптоматиці маніфестного лямбліозу виділяють 4 основних синдроми: диспепсичний, больовий, астеноневротичний, алергічний. У разі масивної інвазії переважають симптоми порушення функції верхнього відділу травного каналу (диспепсичний синдром). Хворі скаржаться на нудоту, зниження апетиту або перебірливість у їжі, печію, незначний тупий або, рідше, переймистий біль у животі — у надчеревній, пілородуоденальній, пупковій ділянках, у правому і лівому підребер’ях; можливі блювання, відрижка. Біль частіше не пов’язаний зі споживанням їжі. Періодично спостерігають метеоризм, здуття і гурчання в животі, напіврідкі випорожнення (смердючі, пінисті, жироподібні)
Заключний Діагноз
-на підставі скарг хворого:загальну слабкість, водянисті випорожнення 6-8 разів, важкість у животі, підвищення температури тіла до 38 °C.
-на підставі анамнезу захворювання: Госпіталізований в ургентному порядку. Вважає себе хворим з 23.09, коли підвищилася температура тіла до 38°C, намагалися понизити температуру ін`єкцією Анальгіну+дімедрол. 24.09 ввечері з`явилася діарея, водянистими випорожненями 6-8 разів.
-харчовий анамнез картопляне пюре, салат овочевий з олією (їжа домашня)
-на підставі об’єктивного методу обстеження : Загальний стан сердньо важкий. в свідомості. Шкірні покриви бліді, без висипань. Слизова оболонка ротоглотки рожева, волога. Язик сухий обкладений білим нальотом. Дихання носом вільне виділень немає. Над легенями вислуховується жорстке дихання з обох сторін, хрипи не чути. ЧД=16/хв. ЧСС=56/хв, АТ=120/80 мм рт ст. Живіт мякий, доступний пальпації у всіх відділах, дещо чутливий в епігастрії та за ходом сигмоподібної кишки. Печінка не виспуває з-під краю реберної дуги. Перистальтика вислуховується. Селезінка не пальпується. Випорожнення 8 разів на день водянисті. Діурез збережений зі слів хворого. Менінгіальні симптоми негативні.
- даних обстежень: Біохімічний аналіз крові: АСТ 24,1, Тимолова проба 2,8, Сечовина 4,8 Креатинін 84,0 Лужна фосфотаза 179,8 Амілаза 31,9 Ггпт 22,2;
Загальний аналіз сечі Глюкоза - Білірубін - Кетонові тіла - Еритроцити - Білок - Солі - Лейкоцити - Загальний аналіз крові 25.09.23
Лейкоцити 6,06 Нейтрофіли 3,08 Лімфоцити 2,01 Моноцити 0,78 Еозинофіли 0,14 Базофіли 0,06 Нейтрофіли% 50,8 Лімфоціти% 33,1 Моноцити% 12,8 Еозинофіли% 2,3 Базофіли% 1,0 Еритроцити 4,56 Гемоглобін 151 Гемокрит 47,3% Посів калу на ТПГ, УПФ збудника не виявлено.
Можна встановити діагноз: Вірусна кишкова інфекція неуточнена. Перебіг сердньо-важкий.
Лікування
Терапія ГКІ має 4 складових: дієтотерапія, регідратаційна терапія, антибактерійна терапія та допоміжна терапія
З раціону виключаються:
молочні продукти;
сирі овочі, ягоди і фрукти;
смажені продукти;
жирне;
солоне;
гостре;
копчене;
салати.
Регідратаційну терапію проводять з врахування тяжкості зневоднення.
Глюкозо сольові розчини, ентеросорбенти.
1 Sol. Glucosi 5% -200,0
2 Sol. Xylati 200,0
3 Sol. Izosoli 200,0
4 Смекта 1п. 3 р/д per os
Рекомендації нагляд у сімейного лікаря, правильне харчування.
Rp.: Sol. Glucosae 5% - 200.0
S. Внутрішньо венно, краплино 1 раз на добу.
Rp.: Sol. Xylati - 200.0
S. Внутрішньо венно, краплино 1 раз на добу.
Rp.: Sol. Izosoli - 200.0
S. Внутрішньо венно, краплино 1 раз на добу.
Rp.: Pulv. "Smecta" № 30
D.S.: Приймати по 1 пакетику 3 раза на добу
Епікриз
25.09.23 був госпіталізований Васько Володимир Михайлович,79 роки зі скаргами на загальну слабкість, водянисті випорожнення 6-8 разів, важкість у животі, підвищення температури тіла до 38 °C.
Вважає себе хворим з 23.09, коли підвищилася температура тіла до 38°C, намагалися понизити температуру ін`єкцією Анальгіну+дімедрол. 24.09 ввечері з`явилася діарея, водянистими випорожненями 6-8 разів. Викликали бригаду швидкої медичної допомоги і був доставлений в 7 відділення.
За даними анамнезу хвороби та результатами об’єктивного обстеження був встановлений попередній діагноз – гостра кишкова інфекція не відомої етіології
Були призначені та проведені лабораторні дослідження. На основі попереднього діагнозу, даних лаб досліджень та диф. діагнозу встановлено заключний діагноз - Вірусна кишкова інфекція невідомої етіології. Середньо важкий перебіг
Пацієнту було призначено регідратаційну та симптоматичну терапію згідно листка призначень, на фоні отриманого лікування спостерігалась поступова позитивна динаміка пацієнта. Виписаний з одужанням.