Ім'я файлу: Діагностика і лікування невідкладних станів(ЕНМД) (2).docx
Розширення: docx
Розмір: 1532кб.
Дата: 15.04.2022
скачати
Розширення: docx
Розмір: 1532кб.
Дата: 15.04.2022
скачати
План лекции
Актуальность темы
Диагностика и экстренная медицинская помощь при остром коронарном синдроме.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при кардиогенном шоке.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при гипертоническом кризе.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при анафилактическом шоке.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при гипотермии.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при утоплении.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при поражении электрическим током.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при коме неизвестной этиологии.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при комах, связанных с сахарным диабетом.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при отравлении неизвестным газом.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при отравлении неизвестным веществом.
Актуальность темы.
В настоящей лекции рассматривается достаточно много различных неотложных состояний, которые могут представлять собой непосредственную угрозу жизни больного. Для качественного оказания помощи таким больным необходимо, прежде всего, уметь диагностировать эти состояния, а это иногда не так просто. Мы четко знаем, что классическим проявлением острого коронарного синдрома является боль в грудной клетке, однако этот симптом характерен и для другой патологии, например, плевропневмонии, пневмоторакса, тромбоэмболии легочной артерии и ряда другой, менее опасной для жизни патологии, например, межреберной невралгии или остеохондроза. Или, например, мы понимаем, что такие на первый взгляд разные состояния, как острый коронарный синдром, гипертонический криз и шоки можно объединить одним признаком – нарушением гемодинамики, т.е. поражением сердечно-сосудистой системы: повышением или снижением артериального давления, изменением частоты сердечных сокращений, аритмиями. Однако при этом следует помнить, что значительное снижение или повышение артериального давления может вызвать вторичную утрату сознания. Например, одной из причин комы может явиться обструкция верхних дыхательных путей и наоборот, обструкция верхних дыхательных путей развиться в результате комы. И здесь важно не только знание симптомов, а и умение распознать характерные клинические признаки и выделить ведущий синдром, собрать анамнестические данные, назначить дополнительное обследование и правильно оценить его результаты, затратив при этом минимум времени.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при остром коронарном синдроме.
Острый коронарный синдром является типичным осложнением ишемической болезни сердца. При ишемической болезни сердца просвет коронарных артерий уменьшается, что вызывает уменьшение потока крови к миокарду. Острая ишемия миокарда (клинически проявляется болью или дискомфортом в грудной клетке) развивается вследствие критического снижения кровотока в одной или нескольких коронарных артериях. Причинами нарушения коронарного кровотока являются ангиоспазм, перекрытие просвета атеросклеротической бляшкой или разрыв атеросклеротической бляшки с формированием на ее поверхности тромба. Инфаркт миокарда развивается при повреждении или гибели участка мышечной массы миокарда, который кровоснабжается поврежденной коронарной артерией.
В настоящее время к острому коронарному синдрому относят нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.
Нестабильной считается стенокардия, при которой боль в грудной клетке:
– развивается при физическом усилии, и не исчезает в покое,
- появилась впервые и не сопровождается изменениями на ЭКГ
- имеет рецидивирующий характер (нарастает частота приступов и уменьшается степень физической нагрузки)
В противоположность этому, стабильная стенокардия сопровождается болью в грудной клетке в момент физической нагрузки, которая проходит в покое.
Боль в грудной клетке преимущественно локализуется за грудиной, пациенты зачастую описывают ее как давящую или сжимающую, сильную по интенсивности. Длительность боли, как правило, это минуты или часы (минимум 20 минут), но не дни или недели. Боль может иррадиировать в левую половину шеи, нижнюю челюсть, лопатку или руку. Зачастую боль в грудной клетке сопровождается другими симптомами, такими, как одышка, потоотделение, тошнота или рвота, головокружение или даже потеря сознания.
ЭКГ - это ключевое исследование для диагностики острого коронарного синдрома и выбора тактики дальнейшего лечения. Запись и передача биометрической ЭКГ обычно не превышает 5 минут. Диагностически значимым для инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST является подъем сегмента ST более 0,1 mV (1 мм) в как минимум двух соседних отведениях с конечностей или 0,2 mV (2 мм) в двух соседних грудных отведениях. Также на ЭКГ возможно наличие впервые возникшей блокады левой ножки пучка Гиса, которая развивается в результате нарушения проводимости по левому желудочку вследствие его инфаркта. При блокаде ЛПНГ на ЭКГ, как правило, выявляется наджелудочковый ритм, узкий QRS комплекс (до 0,12 сек), изменения в V1 (QS или rS) и V6 (RsR'), при этом в грудных отведениях зубец Т и комплекс QRS дискордантны (направлены в разные стороны). Если зубец Т и комплекс QRS направлены в одну сторону, это свидетельствует о ишемии или инфаркте миокарда.
Рис. 1 Характерные ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса
Рис. 2 ЭКГ признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
Рис.3 Характерные ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с элевацией и без элевации сегмента ST.
Рис.4 ЭКГ пациента с инфарктом миокарда с элевацией сегмента SТ (передняя стенка ЛЖ).
При отсутствии элевации сегмента ST на ЭКГ следующим шагом является оценка сердечных ферментов в плазме крови. К таким ферментам относят тропонин Т, тропонин I, миоглобин, МВ-фракция креатинкиназы. Тропонин, в частности тропонин Т или I является самым чувствительным и специфичным маркером некроза клеток миокарда, поскольку высвобождается из цитоплазмы кардиомиоцитов. Уровень тропонинов также может повышаться при тяжелой тромбоэмболии легочной артерии, вызывающей острую перегрузку правых отделов сердца, при сердечной недостаточности, миокардите. После повреждения миокарда тропонин появляется в крови через 2-4 часа и остается повышенным до 7 дней. Высокая концентрация тропонинов отражает высокий риск неблагоприятного исхода.
В случае положительного результата диагностируют инфаркт миокарда без элевации сегмента ST, в случае отрицательного – нестабильную стенокардию.
Таким образом, для обеих форм инфаркта миокарда (т.е. с элевацией и без элевации сегмента ST) характерно повышение сердечных энзимов. Обе формы являются угрожающими жизни состояниями, которые требуют экстренной терапии. Однако инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST сопровождается более серьезной окклюзией коронарной артерии, которая вызывает трансмуральную ишемию миокарда. И в этом случае показана немедленная реперфузионная терапия (первичное чрезкожное коронарное вмешательство или догоспитальный фибринолиз). Таким образом, показаниями к реперфузионной терапии являются инфакрт миокарда с элевацией сегмента ST или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, которая сопровождается повышенным уровнем сердечных энзимов.
Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST характеризуется неполной окклюзией коронарной артерии, вызывающей поверхностную ишемию миокарда. На ЭКГ при этом чаще имеется депрессия сегмента ST. При такой форме инфаркта реперфузионная терапия обычно не используется.
Рис. 5. ЭКГ пациента с инфарктом миокарда без элевации сегмента SТ (передне-боковая стенка ЛЖ).
При сборе анамнеза заболевания следует уточнить:
точное время от начала боли и ее длительность.
характер боли, ее локализацию и иррадиацию
медикаменты, которые принял пациент до прибытия бригады СМП, были ли попытки уменьшить боль приемом нитроглицерина, если да, то насколько прием нитроглицерина уменьшил боль
условия, при которых развилась боль, связана ли она с физической нагрузкой, эмоциональным перенапряжением
аналогичность локализации и характера текущего болевого синдрома или одышки тем, которые возникали раньше при физической нагрузке.
наличие приступов боли, изменение толерантности к физической нагрузке и потребности в нитратах в последнее время.
По возможности уточнить анамнез жизни:
какие медикаменты пациент принимает постоянно
наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия.
сопутствующие заболевания: аритмии, нарушения мозгового кровообращения, онкологические заболевания, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, заболевания крови, кровотечения, ХОЗЛ.
аллергологический анамнез.
Неотложная помощь при остром коронарном синдроме.
Аспирин, клопидогрель
Нитраты и морфин
Кислород
Бета-блокаторы
Гепарины/фибринолитики
Нитраты. Нитроглицерин обладает способностью расширять венозные сосуды, коронарные, и в меньшей степени периферические артерии. Он используется при остром коронарном синдроме, если систолическое АД не ниже 90 мм.рт.ст. (особенно у пациентов с брадикардией). У пациентов с инфарктом нижней стенки левого желудочка и при подозрении на инфаркт правого желудочка нитроглицерин противопоказан. Нитроглицерин назначается в таблетках 0,5 (под язык) или аэрозоль трижды каждые 5 минут.
Морфин. Является средством выбора для купирования боли, рефрактерной к нитратам. Обладает седативным эффектом. Обладает способностью расширять венозные сосуды и эффективен при отеке легких. Начальная доза морфина составляет 3-5 мг внутривенно. Ее можно повторять через несколько минут до исчезновения боли. Нестероидные противовоспалительные средства для купирования боли противопоказаны в связи с их способностью провоцировать тромбоз.
Кислород. Показан при снижении сатурации гемоглобина менее 95% у пациентов без сопутствующей патологии и при снижении менее 88%, если пациент имеет гиперкапническую дыхательную недостаточность.
Аспирин. Обладает способностью ингибировать агрегацию тромбоцитов. Назначается сразу всем пациентам с подозрением на ОКС за исключением тех, кто имеет аллергию на этот препарат. Начальная доза препарата для разжевывания составляет 160-325 мг.
Клопидогрель. Способен необратимо ингибировать аденозиндифосфатные (АДФ) рецепторы тромбоцитов. Это нарушает способность тромбоцитов к агрегации. Негативными эффектами являются повышение риска кровотечений у пациентов с массой тела менее 60 кг, старше 75 лет, с инсультами или транзиторными ишемическими атаками в анамнезе. В случае инфаркта миокарда без элевации сегмента ST назначается сразу, при выборе консервативной тактики лечения – 300 мг, при планировании PCI – 600 мг. Если диагностирован инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST и планируется PCI, клопидогрель назначают в дозе 600 мг, если планируется фибринолиз и возраст пациента до 75 лет – 300 мг, если возраст свыше 75 лет – 75 мг.
Гепарин. Нефракционированный гепарин является непрямым ингибитором тромбина и может применяться при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без элевации сегмента ST. Используется в дозе 5000 ЕД внутривенно. Однако учитывая его способность вызывать кровотечения и тромбоцитопению, рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов - фондапарина или эноксапарина. Фондапарин 2,5 мг п/к является средством выбора при планировании консервативной терапии (при нестабильной стенокардии), эноксапарин 0,5 мг/кг внутривенно – при проведении коронарографии или PCI.
Бета-блокаторы. Назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний. Применяются пропранолол под язык или перорально до 20 мг или метопролол до 25 мг. В случае тяжелой гипертензии или аритмий применяется внтуривенное введение метопролола.
Реперфузионная терапия. Это метод восстановления кровотока в окклюзированной артерии, который достигается с помощью введения фибринолитика и/или перкутанного коронарного вмешательства (PCI). Эффективность реперфузионной терапии значительно зависит от длительности симптомов. Выполнение реперфузионной терапии в течение максимум 3 часов от начала боли увеличивает выживаемость больных на 50%.
Фибринолитики. Фибринолиз эффективен в пределах первые 3 часов от начала симптомов. Этот метод применяется после оценки отсутствия противопоказаний и времени, которое может понадобиться для транспортировки в стационар.
Противопоказания к фибринолитической терапии:
1. Абсолютные противопоказания:
геморрагический инсульт или инсульт неуточненной этиологии в анамнезе
ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев
поражение или опухоль центральной нервной системы
тяжелая травма / хирургическое вмешательство / черепно-мозговая травма в предыдущие 3 недели
желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца
нарушение свертывающей системы крови
расслоение аорты
2. Относительные противопоказания:
транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев
прием оральных антикоагулянтов
беременность или послеродовый период в течение 1 недели
травматическая реанимация
рефрактерная гипертензия (систолическое АД свыше 180 мм.рт.ст.)
прогрессирующее заболевание печени
инфекционный эндокардит
пункция в течение последних суток с невозможностью компрессии месте пункции (например, биопсия печени, спинномозговая пункция и т.п.)
язвенный процесс в стадии обострения
Если время от первого медицинского контакта до выполнения коронарографии и PCI составит более 90 минут, используются фибринолитики, причем в течение максимум 30 минут от момента первого медицинского контакта. В качестве тромболитических средств используются:
стрептокиназа: болюсное введение 5000 ЕД гепарина, затем 1,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл 0,9% натрия хлорида в течение 30-60 минут,
альтеплаза: болюсное введение 5000 ЕД гепарина, затем 15 мг альтеплазы внутривенно болюсом, затем инфузия 0,75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 минут и 0,5 мг/кг (не более 35 мг) в течение последующих 60 минут на фоне параллельной инфузии гепарина.
тенектеплаза (30-40 мг внутривенно в зависимости от массы тела).
Если же время от начала болевого синдрома составляет более 90 минут, а время транспортировки в центр с возможностью PCI составит не более 120 минут, пациент транспортируется в центр для ургентной коронарографии и первичного PCI без предварительного фибринолиза.
После введения фибринолитиков оценивают их эффективность и госпитализируют больного в учреждение с возможностью PСI, где при положительном эффекте проводят коронароангиографию, при отсутствии эффекта – выполняют PСI по жизненным показаниям.
Чрезкожное коронарное вмешательство (PCI). Представляет собой баллонную коронарную ангиопластику для расширения просвета коронарной артерии, суженной или обтурированной атеросклеротическим тромбом. Решение о проведении PCI принимается специалистами после проведения ургентной коронарографии и выявления повреждения инфаркт-зависимой коронарной артерии в анатомически доступное для ангиопластики или стентирования место.
Вначале коронарной ангиопластики выполняется введение иглы в бедренную артерию. Через иглу вводят проводник, который осторожно продвигают по артериальной системе в направлении сердца. Иглу извлекают, оставляя доступ к бедренной артерии. Вводят антикоагулянты для предупреждения тромбоза. Через проводник вводят мягкий катетер, который аккуратно продвигают к сердцу. Процедура проводится под рентгенологическим контролем. Проводник извлекают, а конец катетера размещают непосредственно внутри коронарной артерии, на которой будет проводиться вмешательство. Через катетер вводят специальный контраст для определения места сужения коронарной артерии с помощью рентгенологического исследования (коронарографии). После этого в место сужения артерии проводят мягкий проводник, на конце которого расположен баллон. Быстрое надувание и сдувание баллона приводит к расширению просвета артерии и восстановлению кровотока в ней. Затем сдутый баллон и катетер извлекают. В некоторых случаях используется специальный коронарный стент, который представляет собой маленькую сетчатую трубку и способен поддерживать артерию в открытом состоянии. Стент размещен поверх сдутого баллона. Когда баллон раздувают, стент расширяется и закрепляется. После извлечения катетера и баллона стент остается в артерии и постоянно поддерживает ее в открытом состоянии. После окончания процедуры на место пункции бедренной артерии накладывается давящая повязка для предупреждения кровотечения.
http://www.youtube.com/watch?v=N7nghr9TpSU&list=PLO72tdZ4q3rFDM7HCURBUIcwP-UJ_XGj8&index=18 видео по PCI
Первичное коронарное вмешательство должно выполняться как можно раньше, а время от первого медицинского контакта до начала процедуры не должно превышать 90-120 минут. В случае высокого риска у пациентов с обширным инфарктом передней стенки, которые обратились за помощью в течение 2 часов после начала заболевания, такая задержка не должна превышать 60 минут.
1 2 3 4