Ім'я файлу: Діагностика і лікування невідкладних станів(ЕНМД) (2).docx
Розширення: docx
Розмір: 1532кб.
Дата: 15.04.2022
скачати
Розширення: docx
Розмір: 1532кб.
Дата: 15.04.2022
скачати
Уровень сознания, определенный по шкале ком Глазго в пределах 3-8 баллов, соответствует коме.
www.youtube.com/watch?v=v6qpEQxJQO4 видео по шкале Глазго
Неврологический осмотр должен быть быстрым (до 1 минуты) и качественным. Если необходима интубация трахеи, обследование в коме следует выполнить в течение этого времени до введения седативных препаратов. Основные параметры, которые следует оценить, представлены в таблице 3.
Таблица 3. Неврологическое обследование больного в коме
| Неврологические параметры | Результаты | Возможная причина комы |
| Спонтанные движения (15 сек) | Ритмичные движения | Судороги |
| Нерегулярные подергивания | Гипоксическая ишемическая Энцефалопатия | |
| Реакция зрачков (15 сек) | Односторонние фиксированные или расширенные зрачки | Вклинение головного мозга |
| Аневризма задней соединитель-ной артерии | ||
| Средние зрачки без фотореакции | Повреждение среднего мозга | |
| Булавочные зрачки без фотореакции | Повреждение ствола | |
| Узкие зрачки с вялой фотореакцией | Отравление наркотиками | |
| Широкие зрачки без фотореакции | Атропин | |
| Не реагирующие на свет зрачки | Барбитураты, релаксанты, лидокаин, метанол, гипотермия, фенотиазины, аминогликозиды | |
| Движения глаз (15 сек) | Плавающие движения глаз | Метаболический инсульт |
| Симметричное отклонение | Инсульт (глаза смотрят в сторону повреждения) | |
| Судороги (глаза смотрят в сторону, противоположную части мозга, генерирующей судороги) | ||
| Асимметричное отклонение | Окклюзия базиллярных артерий | |
| Страбизм | Тяжелое поражение моста | |
| Односторонняя слабость | Структурное повреждение (например, инсульт) | |
| Двигательная реакция (15 сек) | Поза (сгибательная или разгибательная) | Вклинение |
| Тяжелое поражение коры |
Данные физикального осмотра также важны для предварительного установления причины комы (см. табл. 4).
Таблица 4 Общий осмотр больного в коме
| Физикальные параметры | Результаты и возможная причина комы |
| Кожа | Признаки травмы головы или шеи |
| Цианоз | |
| Дыхательная недостаточность | |
| Желтуха | |
| Печеночная недостаточность | |
| Экзантема | |
| Вирусная инфекция | |
| Петехиальная сыпь | |
| Менингококковая инфекция | |
| Мышцы туловища | Симптомы Кернига и Брудзинского |
| Менингит, менингоэнцефалит | |
| Субарахноидальное кровоизлияние | |
| Температура | Лихорадка |
| Инфекция (менингит, энцефалит, сепсис) | |
| Гипотермия | |
| Переохлаждение | |
| Отравления (алкоголь, седативные) | |
| Микседематозная кома | |
| Сепсис | |
| Запах в выдыхаемом воздухе | Отравление алкоголем |
| Печеночная недостаточность | |
| Почечная недостаточность | |
| Кетоацидоз | |
| Артериальное давление | Гипотензия |
| Шок | |
| Сепсис | |
| Интоксикация | |
| Инфаркт миокарда | |
| Болезнь Адиссона | |
| Гипертензия | |
| Гипертоническая энцефалопатия | |
| Инсульт | |
| Сердечная проводимость и ритм (ЭКГ) | Аритмия |
| Инфаркт миокарда | |
| Живот | Гепатомегалия |
| Спленомегалия |
Принципы экстренной помощи:
1. При наличии показаний - реанимационные мероприятия
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью мануальных или инструментальных маневров (в зависимости от доступности оборудования).
3. Оксигенотерапия: кислород потоком 15 л/мин.
4. Искусственная вентиляция легких по показаниям.
5. Венозный доступ, внутривенно:
40% раствор глюкозы 40 мл внутривенно или 10% раствор глюкозы 250 мл.
100 мг тиамина внутривенно перед введением глюкозы, если пациент злоупотребляющим алкоголем, перед ее введением обязательно вводят для предупреждения синдрома Вернике.
6. При стабильных витальных показателях пациенту придают т.н. безопасное положение или положение на боку со слегка опущенным головным концом для предупреждения аспирации желудочного содержимого.
Для создания безопасного положения следует:
Стать на колени сбоку от пострадавшего и удостовериться, что его ноги выпрямлены.
Поднять ближайшую к спасателю руку пострадавшего под прямым углом к туловищу, согнуть ее в локтевом суставе и уложить ее ладонью кверху.
Вторую руку пострадавшего согнуть в локтевом суставе и прислонить ее к ближайшей к спасателю щеке тыльной стороной. Придерживать руку пострадавшего в таком положении своей рукой.
Согнуть дальнюю от спасателя ногу пострадавшего в коленном суставе, при этом стопа должна оставаться на поверхности земли. Поддерживать ногу пострадавшего под коленом своей рукой.
С помощью обеих рук повернуть пострадавшего на бок, ближайший к спасателю. Поддерживать верхнюю ногу согнутой в коленном суставе под прямым углом.
Запрокинуть голову пострадавшего назад для поддержания проходимости дыхательных путей. Поддерживать ее лицом вниз для свободного оттока содержимого ротовой полости.
Регулярно оценивать дыхание пострадавшего.
www.youtube.com/watch?v=uCDa-AhrjHo ссылка на видео по безопасному положению
6. В случае комы, обусловленной острым отравлением:
- промывание желудка и энтеросорбенты только после интубации трахеи.
- налоксон показан при депрессии дыхательного центра, вызванного отравлением наркотическими препаратами. Налоксон является конкурентным антагонистом опиоидных рецепторов, поэтому он предупреждает связывание наркотических препаратов (агонистов) с опиоидными рецепторами, а также вытесняет их агонистов из опиоидных рецепторов. Вводят 0,4-0,8 мг (1-2 ампулы) внутривенно. При необходимости дозу можно повторить с интервалом 2-3 минуты. Максимальная доза составляет 10 мг. Если после введения этой дозы не восстанавливается адекватное дыхание, диагноз отравления наркотическими препаратами как причина угнетения дыхания ставится под сомнение. Наиболее распространенным побочным эффектом является синдром отмены опиоидов (боль, раздражительность, потливость, насморк, диарея, тошнота и рвота).
- флюмазенил при отравлении бензодиазепинами. Обладает способностью блокировать рецепторы к бензодиазепину, восстанавливая сознания и адекватное дыхание у этой категории больных. Вводят внутривенно в дозе 0,2 мг в течение 30 сек, при необходимости дозу повторяют каждые 60 сек до достижения суммарной дозы в 2 мг. Препарат применяется только в качестве антидота при отравлении бензодиазепинами и противопоказан при отравлениях циклическими антидепрессантами. Не рекомендовано вводить препарат больным эпилепсией, которые получают бензодиазепины (возможна провокация судорог).
Диагностика и экстренная медицинская помощь при диабетических комах.
Острыми осложнениями сахарного диабета являются диабетические комы: гипогликемическая, гипергликемические (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая).
Гипогликемическая кома – коматозное состояние при критическом снижении уровня глюкозы крови (менее 2,7 ммоль/л у мужчин, менее 2,5 ммоль/л у женщин и менее 2,2 ммоль/л у детей). Развивается при передозировке сахароснижающих средств или недостаточном приеме пищи после их приема, инсулиноме, отравлении алкоголем, стрессе, инфекционных заболеваниях, печеночной недостаточности.
Длительно текущая гипогликемия вызывает повреждение головного мозга, поскольку мозг использует глюкозу в качестве основного источника энергии.
Клинические признаки:
- наличие симптомов - предвестников: чувство голода, слабость, головная боль, возбуждение и неадекватность, сердцебиение, парестезии
- острое начало
- судороги
- влажность кожных покровов
- повышенный тонус глазных яблок
- расширение зрачков с вялой фотореакцией
- нарушение дыхания и гемодинамики зависят от глубины комы
Объем обследования:
- первичный осмотр (АВС)
- пульсоксиметрия
- глюкоза крови
Принципы экстренной помощи:
1. При наличии показаний - реанимационные мероприятия
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей; ИВЛ по показаниям.
3. Оксигенотерапия
4. Обеспечение венозного доступа
5. 40% глюкоза 40-100 мл до восстановления сознания. Некоторые пациенты могут отказываться от госпитализации после восстановления сознания. Повторяющиеся гипогликемии или внезапная гипогликемия на фоне хорошо контролируемого диабета часто связаны с передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов или инсулина продленного действия. В этом случае целесообразна госпитализация в отделение интенсивной терапии.
6. Если внутривенный доступ обеспечить невозможно, вводят 1-2 мг глюкагона внутримышечно.
Остальные комы при сахарном диабете относят к гипергликемическим и, хотя они отличаются некоторыми клиническими проявлениями и данными лабораторного обследования (см. табл. 5), объем обследования и принципы экстренной помощи одинаковы.
Таблица 5
Клинические признаки гипергликемических ком
| Признак | Кетоацидотическая Кома | Гиперосмолярная кома | Лактатацидотическая кома |
| Возраст | чаще молодой | обычно пожилой | Пожилой |
| Начало комы | медленное (3-4 дня), реже 10-12 часов | медленное (10-12 дней) | обычно быстрое |
| Анамнез | впервые выявленный диабет или диабет 1 типа | впервые выявленный диабет или диабет 2 типа | диабет 2 типа |
| Причины | нарушение режима инсулинотерапии, пневмония, пиелонефрит, абсцесс почки, рожистое воспаление, гангрена конечностей, инфаркт миокарда, инсульт постоянный прием кортикостероидов, пропранолола, блокаторов кальциевых каналов | шок или гипоксия отравления этанолом, метанолом, салицилатами | |
| Состояние кожи | сухая, тургор снижен | сухая, тургор резко снижен | сухая, тургор незначительно снижен |
| Тонус глазных яблок | снижен | значительно снижен | незначительно снижен |
| Дыхание | типа Куссмауля | Учащено | типа Куссмауля |
| Запах ацетона | есть | отсутствует | Отсутствует |
| АД | снижено или значительно снижено | значительно снижено или отсутствует | значительно снижено или отсутствует |
| Пульс | частый | частый | Частый |
| Признаки дегидратации | умеренные | выраженные | Незначительные |
| Диурез | полиурия | полиурия, переходящая в олигурию | олигоанурия |
| Глюкоза крови | до 33 ммоль/л | свыше 33 ммоль/л | до 33 ммоль/л |
Объем обследования:
- первичный осмотр (АВС)
- пульсоксиметрия, ЭКГ
- глюкоза крови
Принципы экстренной помощи:
1. При наличии показаний - реанимационные мероприятия
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей
3. Оксигенотерапия (искусственная вентиляция легких по общим показаниям)
4. Обеспечение венозного доступа
5. Регидратация: 500-1000 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при отравлении неизвестным веществом.
Отравление - это состояние, которое развивается при контакте организма и веществ различного происхождения, поступающих в него извне.
Для диагностики острого отравления на догоспитальном этапе важен анамнез заболевания, собранный со слов пострадавшего или его родственников, данные клинического осмотра, поскольку токсикологическое обследование, как правило, проводится в стационаре. Кроме того, осмотр пациента должен выполняться особенно тщательно, так как множество различных соматических заболеваний имеют симптомы, сходные с отравлением. Целью осмотра после первичной стабилизации нарушенных функций является определение вида яда и выявление сопутствующих травматических повреждений. Это важно, поскольку одним из принципов неотложной помощи является антидотная терапия, которая максимально эффективна непосредственно после отравления, а начатая после госпитализации зачастую не приносит положительных результатов.
Ориентировочно определить вид токсического вещества можно на основании совокупности признаков и симптомов, которые присущи действию ядов. Эти признаки и симптомы характеризуют психические или фармакологические эффекты, присущие токсическому веществу или их группе.
Таблица 6
Токсические синдромы
| Токсидром | Клинические проявления | Изменения витальных признаков | Вещества, вызывающие отравление |
| антихолинергический | Делирий Гиперемия и сухость кожи Расширенные зрачки Задержка мочеиспускания Угнетение перистальтики Нарушение памяти Судороги | Тахикардия Гипертензия Гипертермия | Антигистаминные Циклические антидепрессанты Атропин Скополамин Алкалоиды беладонны В качестве антидота часто используют физостигмин или галантамин, для седации – бензодиазепины |
| холинергический | Спутанность сознания Слабость Саливация Слезотечение Рвота Потоотделение Мышечные подергивания Миоз Судороги | Брадикардия Одышка Гипотермия | Органофосфаты Карбаматы Мускариновые Грибы В качестве антидота используют атропин по 2 мг в/м каждые 20-30 минут и дипироксим (пралидоксим) |
| опиоидный | Спутанность сознания Заторможенность Миоз | Брадипное Поверхностное дыхание Брадикардия Гипотензия Гипотермия | Опиаты Пропоксифен Декстрометорфан В качестве антидота используют налоксон |
| седативный | Угнетение сознания Дезориентация Кома | Брадикардия Гипотензия Апное | Барбитураты Бензодиазепины Этанол Антиконвульсанты В качестве антидота при отравлении бензодиазепинами – флюмазенил |
| симпатомиметический | Возбуждение Дезориентация Галлюцинации Потоотделение Мидриаз Усиление перистальтики Судороги | Тахикардия (брадикардия, если альфа-агонист) Одышка Гипертензия | Амфетамины Кокаин Эфедрин Альбутерол Поддерживающая терапия, для седации используется диазепам |
Объем обследования:
- первичный осмотр (АВС)
- пульсоксиметрия
- ЭКГ
- глюкоза крови
Принципы экстренной помощи:
1. При наличии показаний - реанимационные мероприятия, обеспечение проходимости дыхательных путей для пациентов в коме.
2. Оксигенотерапия или ИВЛ по общим показаниям
3. Обеспечение венозного доступа, 40% глюкоза 40-60 мл и тиамин 100 мг внутривенно.
4. При пероральном отравлении:
- промывание желудка через желудочный зонд максимально эффективно в течение первого часа от момента отравления.
Противопоказания для промывания желудка:
Нарушение сознания, неадекватность или возбуждение, кома, судороги. При угнетении/отсутствие рвотного рефлекса с целью защиты дыхательных путей промывание желудка должно проводиться после предварительной интубации трахеи трубкой с манжеткой.
Отравление прижигающими веществами в поздние сроки, поскольку существует реальная опасность перфорации стенки желудка. При отравлениях кислотами промывание желудка зондовым методом можно проводить до 5-6 часов, при отравлениях щелочами – в первые 2 часа.
Опасность кровотечений из ЖКТ: язвенная болезнь желудка, варикозно расширенные вены пищевода.
Недавно перенесенные операции на органах желудочно-кишечного тракта.
Техника выполнения:
У пациентов с нарушением сознания предварительно интубируют трахею.
Осматривают ротовую полость, удаляют зубные протезы при их наличии.
Вводят атропин в дозе 0,5-1 мг (при ЧСС < 120 уд в мин).
Пациента укладывают на левый бок, опустив головной конец кровати на 15-20 градусов, чтобы избежать продвижения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку в течение процедуры.
Используют зонд большого диаметра (наружный диаметр – 12-13 мм).
Перед введением желудочного зонда отмеряют его вводимую длину (от угла рта до мечевидного отростка) и делают на зонде соответствующую метку.
Смазывают зонд гелем на водной основе и вводят его в ротовую полость. При прохождении зонда через корень языка больного просят сделать глотательное движение. Если больной без сознания, при проведении зонда через корень языка приводят голову к груди, что облегчает введение зонда в желудок.
Проверяют местонахождение зонда с помощью аспирации содержимого желудка. Если содержимого нет, проверяют местоположение зонда с помощью шприца Жане и фонендоскопа (введение воздуха в зонд с одновременной аускультацией эпигастральной области).
Первую порцию содержимого желудка в количестве 50-100 мл отбирают для токсикологического исследования.
Через воронку, соединенную с зондом, в желудок вливают жидкость для промывания. В момент заполнения жидкостью воронка находится на уровне желудка, затем поднимается на 30—50 см. Для промывания используют изотонический раствор натрия хлорида в дозе 5 мл/кг массы тела больного. Считается, что раствор для промывания должен быть прохладным, поскольку теплый раствор расширяет сосуды слизистой желудка и усиливает всасывание яда.
После введения жидкости наружный конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. При наличии сознания больного просят напрячь переднюю брюшную стенку, чтобы содержимое желудка излилось наружу. У больных в бессознательном состоянии для этого слегка массируют область эпигастрия.
Необходимо учитывать баланс между количеством введенной и выведенной жидкости, который не должен превышать 1% массы тела больного.
Общее количество жидкости для промывания – 10-15% массы тела больного. Промывание проводят до появления «чистых» промывных вод.
Завершают процедуру введением энтеросорбента и слабительного.
Перед извлечением наружный конец зонда пережимают, чтобы предупредить аспирацию содержимого зонда.
www.youtube.com/watch?v=bCWrRMIDJNU видео по промыванию желудка жел зонд.
www.youtube.com/watch?v=vVEYfRmrCvQ видео назогастр зонд
- энтеросорбенты: активированный уголь 1 г/кг массы тела (не сорбирует этанол, этиленгликоль, литий, минеральные кислоты и соли тяжелых металлов) или атоксил 10 гр. После энтеросорбентов вводят слабительные средства: сульфат магния 30 гр или сорбит 50 гр.
5. Антидоты при отравлении известным ядом.
6. Инфузионная и симптоматическая терапия.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при отравлении неустановленным газом.
Отравление газом – состояние, которое развивается в замкнутом пространстве (при авариях на производстве, в домашних условиях или в автомобиле) при вдыхании токсичных газов.
Симптомы отравления газом различны и зависят в основном от того, какое вещество его вызвало. Однако наиболее общим симптомом, характерным для всех отравлений является нарушение дыхания.
Наиболее часто отравления вызывают:
Сероводород – бесцветный газ с запахом тухлых яиц. Опасен, поскольку вызывает нарушение обоняния (что приводит к ошибочному выводу о его отсутствии после проветривания помещения и тем самым удлинению времени его воздействия на организм), нарушает обмен кислорода на клеточном уровне и гипоксию.
Угарный газ не имеет цвета и запаха, образуется при сгорании топлива, основанного на углероде. Нарушает транспорт кислорода гемоглобином.
Растворители, такие как керосин, бензин, средства для удаления красок и обезжиривания, не только огнеопасны, но при вдыхании в высоких концентрациях обладают нейротоксическим эффектом.
Метан – основной компонент природного газа, однако при использовании в быту и в промышленности в метан обычно добавляют одоранты со специфическим «запахом газа» для того, чтобы человек вовремя заметил его утечку. В малых концентрациях метан нетоксичен и не опасен для здоровья человека, однако при недостатке кислорода в воздухе и очень высоких концентрациях метана возможно развитие гипоксии.
Клинические проявления:
- слабость
- головная боль
- нарушение памяти
- нарушение дыхания
- боль в грудной клетке, сердцебиение
- нарушение сознания: заторможенность или возбуждение, галлюцинации, кома
- тошнота и рвота
- тахикардия, гипертензия
- цианоз или бледность кожи, при отравлении угарным газом редко гиперемия
Объем обследования:
- проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (АВС)
- пульсоксиметрия (при отравлении угарным газом сатурация гемоглобина кислородом может быть выше истинных значений)
- ЭКГ для исключения ишемии миокарда, так как она часто сопутствует тяжелым отравлениям
Принципы экстренной помощи:
1. При наличии показаний - реанимационные мероприятия, обеспечение проходимости дыхательных путей для пациентов в коме.
2. Оксигенотерапия через нереверсивную маску, используют высокий поток кислорода (10-15 л/мин)
3. Обеспечение венозного доступа, 40% глюкоза 20-40 мл и тиамин 100 мг внутривенно. При отравлении угарным газом и продуктами горения назначают антидот ацизол. При сохраненном сознании по 1 капсуле 4 раза в сутки, у пациентов без сознания – 1 мл (60 мг) внутримышечно.
4. При наличии ожогов – сухие асептические повязки.
1 2 3 4