Ім'я файлу: Діагностика і лікування невідкладних станів(ЕНМД) (2).docx
Розширення: docx
Розмір: 1532кб.
Дата: 15.04.2022
скачати
Розширення: docx
Розмір: 1532кб.
Дата: 15.04.2022
скачати
Диагностика и экстренная медицинская помощь при утоплении.
Утопление – состояние, при котором дыхательная недостаточность развивается после контакта всего организма или лица с жидкостью. Это определение все включает случаи, когда создается препятствие поступлению кислорода в дыхательные пути.
После погружения в воду пострадавший обычно задерживает дыхание и проглатывает большое количество воды. При задержке дыхания развиваются гипоксия и гиперкапния. Затем, по мере их нарастания, пострадавший начинает дышать под водой, развивается кашель, что приводит к поступлению большого количества воды в дыхательные пути и усиливает гипоксемию. При отсутствии помощи развиваются брадикардия и остановка сердца.
Поскольку утопление сопровождается не только первичной гипоксией, а и нарушениями водно-электролитного, кислотно-основного обмена, повреждением сурфактанта, ателектазами легких и пневмонией, пациенты должны госпитализироваться в отделение интенсивной терапии.
Клинические признаки:
дыхательная система: одышка, кашель, свистящее дыхание, хрипы в легких, цианоз
нервная система: нарушение или отсутствие сознания, возбуждение, судороги
кровообращение: изменение ЧСС, гипертензия, аритмии
желудочно-кишечный тракт: тошнота и рвота
Объем обследования:
первичный осмотр (АВС)
пульсоксиметрия
ЭКГ
контроль температуры тела
исследование глюкозы крови (при отсутствии сознания)
Начальная терапия при утоплении не зависит от типа воды (пресная или соленая), а включает немедленную коррекцию гипоксии и ее отрицательного влияния на нервную систему и кровообращение.
Принципы экстренной помощи:
1. Извлечение пострадавшего из воды. Извлечение пострадавшего из воды осуществляется профессиональными спасателями. Если пострадавший в сознании, это выполняется с помощью канатов или спасательного круга. Если сознание и дыхание отсутствуют, пострадавшего необходимо как можно раньше извлечь из воды, пытаясь ограничить движения в шейном отделе позвоночника.
2. Иммобилизация шейного отдела позвоночника.
При извлечении пострадавшего из воды следует помнить о вероятности травмы шейного отдела позвоночника. Частота этого состояния среди утонувших составляет около 0,5%. Иммобилизацию шейного отдела позвоночника в воде выполнить сложно, попытки осуществить ее могут привести к отсрочке извлечения из воды и начала реанимационных мероприятий. Поэтому иммобилизацию шейного отдела позвоночника следует выполнять только при наличии тяжелого повреждения или наличия анамнестических данных, указывающих на него (например, ныряние, водные лыжи, прием алкоголя).
3. Реанимационные мероприятия. Выполняются при наличии признаков остановки сердца и дыхания. Самым важным принципом оказания помощи является уменьшение гипоксемии. Искусственное дыхание начинают, если самостоятельное дыхание пострадавшего отсутствует после восстановления проходимости дыхательных путей. При этом спасатель осуществляет это еще тогда, когда пострадавший находится в воде. Для этого спасатель должен обладать такими навыками и выполнять эти манипуляции при поддержке других спасателей, находящихся на плавательных средствах. Выполняют 10-15 искусственных вдохов методом «рот в рот». Если после этого спонтанное дыхание не восстанавливается и до берега менее 5 минут, следует продолжить выполнение искусственного дыхания в процессе извлечения из воды. Если же до берега более 5 минут, выполняют еще 10-15 дыханий в течение 1 минуты, а затем доставляют пострадавшего к берегу без одновременного выполнения искусственного дыхания.
Грудные компрессии начинают на берегу и выполняют по стандартному протоколу BLS. При нарушении или отсутствии сознания проходимость дыхательных путей может быть нарушена наличием инородных тел или рвотных масс. Если они препятствуют адекватной вентиляции, следует уложить пострадавшего на бок и удалить их с помощью пальцев или вакуумного аспиратора. В случае подозрения на травму шейного отдела позвоночника следует действовать более осторожно, но это обстоятельство не должно отсрочивать начало жизненно-важных вмешательств. В случае аспирации желудочного содержимого или инородных тел абдоминальные толчки (прием Геймлиха) противопоказаны, поскольку они способны провоцировать регургитацию.
После прибытия бригады скорой помощи оценивают ритм сердца пострадавшего, и используют протокол ACLS для дальнейшей реанимации.
4. Оксигенотерапия. Во время первичного осмотра на берегу начинают введение 100% кислорода через маску или мешок Амбу, под контролем пульсоксиметрии. Если отмечается снижение сатурации, показано постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) 15-20 см.вод.ст. В случае отсутствия соответствующей аппаратуры, при отсутствии сознания, показана ранняя интубация трахеи и ИВЛ с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) 5-10 см.вод.ст. При проведении интубации трахеи для предупреждения аспирации используется прием Селлика (давление на перстневидный хрящ). Применение других устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей (например, ларингеальная маска или комбитьюб) ограничено в связи с необходимостью создания высокого давления вследствие снижения податливости легких.
5. Коррекция гипотермии. Если пострадавший находился в холодной воде (менее 5ᵒС), у него быстро развивается гипотермия. Если внутренняя температура тела составляет менее 35ᵒС, применяют протокол действий при гипотермии.
6. Обеспечение венозного доступа. В случае артериальной гипотензии начинают инфузионную терапию солевыми растворами. Экстренная помощь также предусматривает введение антигипоксантов (5% аскорбиновая кислота 0,3 мл на 10 кг массы тела), глюкокортикоидов (0,4% дексаметазон 12-20 мг внутривенно), салуретиков при наличии гиперволемии (1% фуросемид 20-40 мг внутривенно). При отсутствии сознания к инфузионной терапии добавляют 4% гидрокарбонат натрия 200 мл, в случае двигательного возбуждения вводят 0,5% диазепам 2-4 мл и 20% натрия оксибутират 10-20 мл внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы.
Диагностика и экстренная медицинская помощь при поражении электрическим током.
Электротравма – поражение кожи и/или внутренних органов во время прямого контакта с электрическим током. Этот вид травмы потенциально опасен для жизни. Большинство электротравм у взрослых происходит при работе с током высокого напряжения, тогда как дети в основном страдают дома, где напряжение тока значительно ниже. Поражающее действие электрического тока зависит от его физических характеристик (постоянный или переменный, напряжения, силы), условий контакта и состояния организма. Например, сопротивление влажной кожи уменьшается, что усиливает повреждение. Или ток высокого напряжения вызывает еще и сильные ожоги в результате большой тепловой энергии.
Действие электрического тока характеризуется прямым действием на клеточные мембраны и гладкие мышцы сосудов; ожоги и коагуляционные некрозы тканей развиваются в результате превращения электрической энергии в тепловую; механические травмы (разрывы тканей и переломы), в том числе при падениях.
Электрический ток в организме проходит по пути наименьшего сопротивления, поэтому при его действии в первую очередь повреждаются сосуды и нервы конечностей. Если электрической ток проходит через голову или грудную клетку, он может вызвать паралич, судороги, фатальные аритмии, остановку сердца или дыхания. Остановка дыхания, как правило, развивается в результате угнетения дыхательного центра, остановка сердца - если ток проходит через миокард во время относительного рефрактерного периода (вторая половина зубца Т). К кардиальным эффектам электрического тока относится и его способность вызывать ишемию миокарда в результате спазма коронарных артерий. Наиболее неблагоприятной прогностически считается электротравма, при которой ток имеет трансторакальный путь (от руки к руке). Вертикальный (от руки к ноге) или нижний (от ноги к ноге) пути считаются менее опасными в плане возникновения остановки сердца.
Как правило, переменный ток опаснее постоянного, так как вызывает тоническое сокращение скелетных мышц и препятствует освобождению пострадавшего от источника тока, тем самым увеличивая длительность контакта и объем поражения. Постоянный ток вызывает одиночные мышечные сокращения и зачастую отталкивает пострадавшего от источника.
Клинические признаки включают
поражение сердца: некроз миокарда, аритмии, асистолия (высоковольтный или постоянный ток), фибрилляция желудочков (переменный ток). Фибрилляция желудочков встречается у 60% пострадавших при прохождении тока через обе руки.
поражение нервной системы: судороги, кома, амнезия, травмы позвоночника и периферическая нейропатия.
поражение кожи: ожоги, «знаки тока» в месте входа и выхода петель тока, коагуляционные некрозы, отек
поражение костей: переломы в результате сильных мышечных сокращений или падения, как правило, повреждаются длинные кости верхних конечностей и позвонки.
поражение дыхательной системы
поражение почек: острая почечная недостаточность как следствие рабдомиолиза и гиповолемии
Объем обследования:
- первичный осмотр (АВС)
- пульсоксиметрия
- ЭКГ: возможны синусовая тахикардия, неспецифические изменения интервала ST и зубца Т, блокады, удлинение QT интервала
Принципы экстренной помощи:
1. Освободить пострадавшего от действия электрического тока, соблюдая правила личной безопасности. Для этого отключить электрическое питание источника тока. Высоковольтное напряжение может образовывать «дугу», при которой ток проводится через землю на расстояние нескольких метров вокруг пострадавшего.
2. При наличии показаний - реанимационные мероприятия. Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть сложным в связи с ожогами лица и шеи. При массивном отеке мягких тканей показана эндотрахеальная интубация. При наличии показаний – искусственная вентиляция легких. Действие переменного тока чаще вызывает фибрилляцию желудочков, постоянного – асистолию. Неотложная помощь оказывается по стандартному протоколу ACLS.
3.Иммобилизация шейного отдела позвоночника. Поскольку электротравма часто сопровождается травмой шейного отдела позвоночника, при наличии подозрения на его повреждение иммобилизацию проводят руками в нейтральном положении по средней линии, во время вторичного осмотра накладывают шейный воротник.
4. Оксигенотерапия
5. Предупреждение дальнейшего термического повреждения. Для этого с пострадавшего снимают тлеющую одежду и обувь.
6. Внутривенный доступ и инфузионная терапия кристаллоидами под контролем показателей гемодинамики и диуреза. Обязательным является введение постоянного катетера типа Фолея. Диурез должен составлять более 0,5 мл/кг/час в отсутствие признаков миоглобинурии и более 1 мл/кг/час при их наличии. Формула Паркланда предусматривает расчет инфузионной терапии на первые 24 часа, при этом половина объема должна быть введена в течение первых 8 часов. Таким образом, объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе зависит от времени, затраченного на транспортировку в стационар
Объем инфузий = (4 х масса тела в кг) х % поверхности тела с ожогами
Обычно у взрослых для определения % поверхности ожогов используется правило девятки: 9% для головы, 9% для каждой верхней конечности, 18% для каждой нижней конечности, по 18% для передней и задней поверхности тела.
Объем инфузионной терапии в случае ожогов после электротравмы, рассчитанный по формуле Паркланда, увеличивается в 2 раза, если площадь ожогов составляет менее 20% и в 3 раза, если более 20%.
Наличие гематурии или темной мочи служит показанием для назначения бикарбоната натрия в дозе 1-2 мэкв/кг массы тела.
7. Обезболивание, обработка ран и асептические повязки.
Источник: https://www.uic.edu/labs/lightninginjury/Electr&Ltn.pdf
Диагностика и экстренная медицинская помощь при коме неуточненной этиологии.
Кома – состояние глубокого угнетения центральной нервной системы, при котором отсутствует сознание, ослаблена реакция на раздражители и нет произвольных движений.
Причины комы:
1. Мозговые (в результате поражения критического объема головного мозга):
черепно-мозговые травмы
нарушения мозгового кровообращения
нейроинфекции
опухоли
2. Метаболические (связанные с воздействием других факторов на головной мозг)
отравления (алкоголь, наркотики, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные, седативные, нейролептики)
гипоксия при дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности в результате остановки сердца, аритмий, гипотензии, инфаркте миокарда
гипотермия
гипо- или гипергликемия
недостаточность печени, почек, щитовидной железы.
Объем обследования:
первичный осмотр (АВС)
пульсоксиметрия
ЭКГ
глюкоза крови
оценка уровня сознания по шкале ком Глазго
анамнез заболевания и неврологический осмотр для исключения мозговой причины комы
В случае внезапного начала комы свидетели или родственники могут сообщить данные, которые могут помочь выявлению ее причины. Для правильного диагноза важны сведения о травме, приеме медикаментов и наркотиков, лихорадке, заболеваниях сердца или недостаточности каких-либо органов, судорогах (таблица 1). Сложнее диагностировать причину комы при отсутствии таких данных. В такой ситуации основным компонентом диагностики на догоспитальном этапе является неврологический осмотр.
Таблица 1. Сбор анамнеза при коме
| Вопросы | Возможные причины |
| Есть ли свидетели? | [если нет, см табл 3.] |
| Это случилось внезапно? | Инсульт |
| Окклюзия сосудов ствола мозга | |
| Судороги | |
| Остановка сердца | |
| Была ли травма? | Травма головного мозга |
| Субарахноидальное кровоизлияние | |
| Субдуральная или эпидуральная гематома | |
| Был ли прием медикаментов? Если да, то каких? | Передозировка наркотиков |
| Опиоиды, алкоголь | |
| Бензодиазепины, барбитураты | |
| Антихолинергические | |
| Были ли недавно эпизоды лихорадки? | Менингит или энцефалит |
| Бактериемия или сепсис | |
| Есть ли в анамнезе заболевания сердца? | Остановка сердца |
| Инфаркт миокарда | |
| Застойная сердечная недостаточность | |
| Аритмии | |
| Гипотензия | |
| Есть ли в анамнезе органная недостаточность? | Почечная недостаточность |
| Печеночная недостаточность | |
| Есть ли в анамнезе судороги? | Состояние после одиночного приступа |
| Судорожный эпилептический статус | |
| Безсудорожный эпилептический статус |
Оценка уровня сознания по шкале ком Глазго необходима для установления диагноза комы и решения вопроса о необходимости интубации трахеи.
Таблица 2. Шкала ком Глазго
| Открывание глаз | Словесная реакция | Двигательная реакция |
| 4 балла = Спонтанное открывание глаз | 5 баллов = Ориентирован (ответы по существу на вопросы об имени, возрасте, дате рождения и т.п.) | 6 баллов = Полностью выполняет команды |
| 3 балла = Открывание глаз в ответ на речь (в случае сна и пробуждения на обращение пациенты оцениваются в 4 балла) | 4 балла = Спутанная речь (ответы по существу, но присутствует дезориентация и заторможенность) | 5 баллов = Локализует боль (целенаправленные движения на болевой стимул) |
| 2 балла = Открывание глаз в ответ на болевой стимул (давление в основание ногтя) | 3 балла = Несоответствующие слова (случайные слова, не имеющие смысла, ответы не по существу) | 4 балла = Сгибание/отдергивание конечности |
| 1 балл = Не реагирует | 2 балла = Непонятные звуки (стон, но не слова) | 3 балла = Патологическое сгибание или декортикационная ригидность |
| | 1 балл = Не реагирует | 2 балла = Патологическое разгибание или децеребрационная ригидность |
| | | 1 балл = Не реагирует |
1 2 3 4