Додаткові методи дослідження: Хворий проведені наступні дослідження: Ультразвукове дослідження. Висновок: від 15 квітня 1997 р Печінка, селезінка - норма. Підшлункова залоза маленька, з нерівними контурами. В області тіла видно помірно розширений панкреатичний проток. На кордоні тіла і головки розташована кіста 13 на 15 мм з чіткими контурами і гомогенним вмістом. У хвості одна за одною розташовані не менше 4-х кіст від 16 до 21 мм. Ехогенності структури хвоста залози підвищена нерівномірно. При дослідженні по ходу ободової кишки виявляється нерівне потовщення стінки до 11см протягом 69см. Зміни можуть бути пов'язані зі спайковимпроцесом. Аорта - 10мм, внутрішній контур не рівний - прояви атеросклерозу. Нирки опущені. Паренхіма правій - 10см, лівою - 8см. Переважання чашково-мискової системи.
Рентгенівська томографія. Висновок: від 15 квітня 1997 року.
Печінка не збільшена, з чіткими контурами, судинний малюнок посилений, структура печінки неоднорідна, без видимих вогнищ патологічної щільності. Підшлункова залоза стоншена, візуалізується безліч кіст, розташованих дифузно, розмірами від 0,15 до 1,9 см. Абсолютна зміна паренхіми. Селезінка - норма. У брижі, у воротах печінки, парааортальной, паракавальной зонах - безліч лімфовузлів розміром до 0,7 см (верхня межа норми). Іригоскопія: від 30 квітня 1997р. при заповненні товстої кишки контрастною сумішшю визначається великий дефект наповнення в області висхідної кишки і печінкової кривизни. Спорожнення товстої кишки нерівномірне, через що рельєф слизової видно погано і роздування повітрям утруднено. Висновок: велика неоплазма правих відділів товстої кишки. Гастроскопія: від 07мая 1997 слизова шлунка стоншена, у сфері малої кривизни візуалізується освіту розмірами 1,5 на 2 см. Зроблена біопсія - пухлина - лейоміома. Гінеколог: 14 квітня 19997 року. Яєчники не збільшені. Мізерні виділення з піхви.
Уролог: 15 квітня 19997. року цистоцеле, нефросклероз, двосторонній нефроптоз.
30 квітня 1997. Укладання хірурга При динамічному спостереженні і обстеженні хворий виявлена пухлина висхідної кишки і печінкового кута. При комп'ютерній томографії - метастазів у печінку немає. Показано хірург. втручання і переведення у ФХК ММА ім. Сєченова І.М.
15апреля 1997 Електрокардіограма ЕКГ від 11/04/1997 року .. II отв. RR = 0.84 сек ЧСС = 71/мін Р = 0,01 сек амплітуда 2 мм PQ = 0.14 Norma QRS = 0.08 Norma амплітуда 10 мм QT = 0.36 Norma інтервал внутрішнього відхилення: V1 = 0.03 сек V6 = 0.05 сек У грудних відведеннях спостерігається оріцательний зубець Т, що може свідчити про ішемічних пошкодженнях міокарда в бічний стінці й верхівці серця (у субендокарде) Ритм синусовий правильний, негативний зубець Т, порушення провідності не отмечено.Нарушеніе порушення: у грудних відведеннях поодинокі екстрасистоли Вертикальне положення ЕОС. Зміни в бічний стінці й верхівці. Екстрасистолія. 16 квітня 1997р Рентгеноскопія органів грудної порожнини. Висновок: Легеневі поля підвищеної прозорості, без осередкових змін. Збільшення лівого шлуночка, серединне положення серця. Тінь аорти посилена, подовжена. При оглядовій р-скопії і р-графії в черевній порожнині виявлено скупчення повітря під діафрагмою з обох сторін.
Лабораторна діагностика: Межклініческая імунологічна лабораторія ММА ім. Сєченова І. М. HBS негативний Імуноглобуліни:
Таблиця № 4 «Лабораторні методи дослідження».
Імуноглобуліни: | аналіз від 11. 04. 1997 | аналіз від 29. 04. 1997 | Норма | Ig A | 210 | 205 | Norma | Ig M | 295 | 252 | 55 - 141 | Ig G | 800 | 1450 | Norma |
Онкомаркери: СЕА 35 г / мл (N = 1 - 10) СА 19-9 немає реактивів. 11.04.1997 Біохімія крові результати норма
Загальний білок 6.3 г% 6 г% альбумін 4.0 г% 4 -5 г% НЕ органіч. фосфор 4.4 г% 2.5 г% Глюкоза 101мг% 80 мг% Заг. білірубін 0.6 мг% 1 мг% Прямий білірубін 0.2 мг% 0.0 мг% Fe
65мкг% Знижений вміст Fe сироватки Білкові фракції (Електрофорез на папері): Білок фракції альбумінів 51,6% (N = 54-62) глобуліни 4.2% 2 11,6 (N = 7,4 - 11,2). 12.4% 10.8% Знижено альбумін. Підвищений 2 свідчить про запальний процес
11 квітня 1997 р. загальний аналіз крові: Гемоглобін - 11,6 г% СІ: 116 г / л 12 Еритроцити 4,5 млн в 1 мкл 4,5 х10 / л Кольоровий показник 0,77 (N = 0,85). 3 вересня Лейкоцити 5,2 х10 / л Об'єм еритроцита 91мкм (нормоцитарна) 9 Тромбоцити 146х10 / л абсол. сприяння з. гемоглобіну в еритроциті 23пг (27 -33,3 пг) Ретикулоцити 0,7 ‰ Відносить. сприяння з. гемоглобіну в еритроциті 28% (30 -38%) Гематокрит: 41% ШОЕ = 37 мм / год (N = 15 мм / год) Залізодефіцитна анемія (гіпохромна) тромбоцитопенія можлива на тлі залізодефіцитної анемії. ШОЕ мабуть знижена. за рахунок можливого запального процесу.
Лейкоцитарна формула. Нейтрофіли: паличкоядерні 1% сегментоядерние 66% Лімфоцити 25% Моноцити 7% Еозинофіли 1% Базофіли 1% Відхилень від норми не виявлено.
11.04.1997 Кров на RW негативна.
11.04.1997 Дослідження крові: резус приналежність Rh + 17.04.1997г. Активність ферментів крові АСТ 12 од АЛТ 5 од ГТП 12 ме Х е 2123 ме Амілаза 14 мг / мл год норма 12-32мг/мл год Ліпаза - інгібітор трипсину 465 МО 300-600 МО
11.04.1997 Дослідження калу колір норма соедініт.тк. - форма оформлений клітковина переварена + реакція на лакмус + неперетравлена + реакція на кров + йодофильная флора реакція на стеркобилин + лейкоцити не знайдені слиз трохи яйця глистів не знайдені крохмаль - найпростіші не знайдені нейтр. жири - жирн. кислоти - М'язові волокна, які зберегли поперечну структуру + М'язові волокна, втративши поперечну структуру + Мила + + Схильність до креаторів, стеаторея (см ферментативну недостатність підшлункової), кров (см приховані кровотеч.). 14.04.1997г. Дослідження сечі: Кількість 50 мл. колір сол.жел. РН 6 прозорість повна Питома вага: 1020 - Norma Еритроцити од. у п. / зр. Цукор відсутній - Norma циліндри гіалінові отсут. Ацетон відсутній - Norma циліндри зернисті - отсут. Жовчні пігменти негативні. Уробилин - Norma Уробилин - Norma Білок 0,050 грам% Плоский епітелій багато Лейкоцити 15-20 в полі зору .. Слиз багато Лейкоцитурия. Протеїнурія.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Основне захворювання: Susp. Be сліпої кишки.
Ускладнення основного захворювання: Запори, астенічний синдром, залізодефіцитна анемія, лейкоцитоз, кахексія, дизуричні явища.
Супутні захворювання: Хронічний атрофічний гастрит, хронічний панкреатит, радикуліт, катаракта лівого ока, спайкова хвороба 2 - го ступеня, полікістоз підшлункової залози, рецидивуючий Herpes Labialis, атеросклероз, емфізема легенів, нефросклероз, двосторонній нефроптоз, леоміома, що локалізується на малій кривизні шлунка.
Обгрунтування діагнозу: Про наявність пухлини сліпої кишки свідчать як фізикальні, так і додаткові методи дослідження: при пальпації пухлина визначається в гипогастрии праворуч, розмірами приблизно 3 на 2,5 см., завдяки її наявності у пацієнтки розвинулися запори, які при прогресуванні хвороби можуть призвести до повної кишкової непрохідності. Часті мимовільні сечовипускання патогномонічні для пухлин кишечника, сечового міхура, внутрішніх жіночих статевих органів (неоплазми надають компресійне вплив на сечовий міхур). Лейкоцитоз, збільшення лімфовузлів в брижі, у воротах печінки, парааортальной і паракавальной зонах, підвищення імуноглобуліну М, -2 викликають онкологічну настороженість. Про можливу злоякісності процесу свідчить підвищений титр онкомаркера CEA (35 г / мл N = 1 - 10), залізодефіцитна анемія (бліда кон'юнктива і зниження заліза, гемоглобіну в крові, підвищену ШОЕ, тенденція до диспротеинемии, гіпоальбумінемії, наявність малих ознак Совіцкого (астенічний синдром: поява швидкої стомлюваності без видимої причини, підвищена сонливість, втрата апетиту, зниження працездатності, відраза до їжі, наявність субфебрильної температури, значна втрата у вазі - 9% маси тіла (дефіцит маси тіла - 22 %);), часті рецидиви Herpes Labialis відображають імунодепресивну дію пухлини.
Кахексія з'явилася прічінойдвустороннего нефроптоза Анемію та фарбування калу можна пояснити кровотечею зі зруйнованої стінки пухлини, що росте очевидно екзофітної в просвіт кишечника. Діагноз хронічного панкреатиту підтверджується даними ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії (тканина п / ж тотально змінена, дистрофічні). Про це ж свідчить і значне зменшення маси тіла хворої, аж до кахексічності. Це ж підтверджується копрологіческом дослідженням (у калі виявлені мила + + і м'язові волокна, як зберіганню, так і втративши поперечну смугастість +. Полікістоз Панкреас виявляється при поверхнево - орієнтовною пальпації в області мезогастріі, при комп'ютерній топографії, У / з дослідженні (виявлено не менше 4 х кіст). При оглядовій р-скопії і р-графії підтверджує скупчення не рассосавшегося повітря в черевній порожнині під діафрагмою з обох сторін, виявленого перкусією. Виражений коробковий звук над усією поверхнею легень, ослаблене везикулярне дихання, двостороннє ослаблення бронхофоніі, підвищена резистентність грудної клітини, підвищена прозорість легеневих полів за даними рентгеноскопії свідчать про наявність емфіземи легенів. У зв'язку з емфіземою легенів фізикальне дослідження серця утруднено. За результатами ЕКГ виявлено зміни в бічний стінці й верхівці. Негативний зубець Т може свідчити про ішемії міокарда. За даними рентгеноскопії - гіпертрофія лівого шлуночка. Наявність атеросклерозу підтверджують наступні дані: при аускультації І тон над верхівкою приглушене, акцент II тону і систолічний шум на аорті, на задній великогомілкової та тильної артерії стопи відчувається слабка пульсація артерій, часті запаморочення, слабкість, посилення тіні, подовження, не рівний внутрішній контур аорти (р-склав, р-графія, УЗД), що є основною причиною хронічної серцево-судинної недостатності 2-ої стадії та ІХС (проявляється у вигляді стенокардії) За висновком уролога - нефросклероз, цистоцеле. За даними, отриманим при аналізі біоптату з шлунка виявлена лейоміома, що розвинулася на тлі атрофічного гастриту
Рекомендації: Для визначення точної локалізації та меж пухлини пропонується провести колоноскопію.Для визначення злоякісності освіти взяти аналізи на виявлення збільшення рівня карциноембріонального антигену в поєднанні з підвищенням вмісту ЛДГ і -ГТП. Провести тест на Т і В лімфоцити, на онкомаркери СА 19-9, МСА, СА-125 для виключення можливості blastoma панкреас, матки та молочної залози. Потрібно взяти біопсію частини 12 палої кишки і пухлини сліпий на наявність атипових клітин, направити хвору на цистографию (виключення можливості проростання пухлини в сечовий міхур) У зв'язку з високою вірогідністю розвитку повної непрохідності кишечнику рекомендується направити пацієнтку в клініці факультетської хірургії для термінової операції з резекцією по правилам абластики частини сліпої кишки і регіонарних лімфатичних вузлів. Необхідно визначення і динамічне спостереження за такими показниками (до і після оперативного лікування): - фетопротеїн (специфічний для карциноми печінки.; - Змістом імуноглобулінів у сироватці крові - Проводити дослідження загальних тест на виявлення зростання вмісту гаптоглобіну і церулоплазміну в гострій фазі, диспротеінемія (за даними електрофареза) білків сироватки, білків гострої фази. У зв'язку з лейкоцитурією: при лабораторному дослідженні сечі виявлено 10 - 15 лейкоцитів у полі зору, багато клітин плоского епітелію, слизу, при огляді гінекологом відзначені мізерні виділення з піхви, рекомендується направити пацієнтку на повторний огляд до гінеколога і уролога. Для виключення можливості урогенітальної інфекції потрібно взяти мазок з піхви для визначення мікрофлори.Необходіма повторна консультація хірурга для корекції плану підготовки хворий до операції (додаткові аналізи та інструментальне обстеження). Для корекції вмісту заліза призначити парентерально (у запобіганні дратівної дії на шлунок) препарати гемостимулин, традіферон. Після оперативного лікування при необхідності розглянути можливість проведення курсу променевої терапії, призначити курс хіміотерапії цитостатичними препаратами, антиметаболитами для попередження рецидивів пухлини. При цьому необхідний найсуворіший облік можливих побічних ефектів даного лікування у зв'язку з небезпекою виникнення злоякісної пухлини виявленої при гастроскопії і біопсії лейоміоми шлунка. Пропонується провести дослідження функцмонального стану підшлункової залози (збір дуоденального вмісту) для складання адекватного медикаментозного курсу терапії.
Для корекції порушень сну пропонується призначити хворий анксиолитики (сибазон, феназепам) по 1 - 2 таблетки на ніч. Для купірування больових відчуттів рекомендується призначити хворий ненаркотичні анальгетики спільно зі спазмолітиками (баралгін). При збільшенні інтенсивності болів розглянути можливість застосування наркотичних анальгетиків (промедол). У зв'язку з наявної хронічної серцево-судинної недостатності 2-ої стадії та ІХС для попередження нападів стенокардії та профілактики інфаркту міокарда призначити прийом серцевих глікозидів, нітрати, пролонгованої дії. Необхідний емоційний спокій. Взяти аналізи на ліпідні компоненти плазми крові, подивитися показники в динаміці, провестіангіографію коронарних судин, зняти повторну ЕКГ, реоенцефалографію і, виходячи з отриманих результатів, для попередження прогресування атеросклерозу провести відповідне комплексне лікування. Призначити курс ацикловіру для боротьби з герпетичною інфекцією (місцево наносити 5% мазь, по 2 таблетки 200 мг всередину 5 разів на день), призначити імуномодулятори, полівітаміни, індуктори ендогенного інтерферону (полудан). Необхідна санація ротової порожнини (для попередження попадання в організм вторинної інфекції). Хвора потребує максимально можливе збалансованому харчуванні при хімічно і механічно щадною дієті. У слідстві можливої спадкової схильності до захворювань шлунково-кишкових захворювань рекомендується обстеження інших членів сім'ї з метою профілактики та лікування.
ЩОДЕННИК Курація: 21 квітня 1997 11.15 знайомство з пацієнткою. Збір анамнезу. Стан середньої тяжкості А / Д 120/80, пульс 60/мін. Пацієнтка скаржиться на нічні болі в правій паховій ділянці, здуття в області проекції сліпої кишки і в зв'язку з цим на порушення сну. Нарікає на відразу до їжі, втрату апетиту, на часті сечовипускання, тривалі запори. Проведена перкусія легень, вимір симетричних суглобів, оцінка м'язової, лімфатичної, кісткової, нервової, ендокринної систем, оглянуті шкірні покриви 29 травня 1997 11.15 Скарги збереглися. А / Д 130/80, пульс 60/мін. Інтенсивність болю посилилася. Стан відносно задовільний. Проведена ковзна пальпація по Образцову - Стражешко, визначені межі печінки. 4 травня 1997 13.45 Стан пацієнтки покращився після проведеної ірігоскопії. Нічні болю сильно ослабли, запори через 3 дні після проведення процедури відсутні. А / Д 120/80. Температура 37,2 С. Збір додаткових анамнестичних даних. Вироблено дослідження сечової системи. Здійснено аналіз лабораторних досліджень. 12 травня 1997, 12.00 Стан хворої стан хворої різко погіршився. Після гастроскопії і біопсії відкрилося шлункова кровотеча, впало А / д. 90/70. Температура в 36,9 С. Скарги на занепад сил, запаморочення, підвищену сонливість (нарколепсію). Шкірні покриви ціанотичні. Пульс 60 ударів на хвилину, наповнення слабке, дихання 16/мин, рівне. 15 травня 1997, 17.00. Стан пацієнтки задовільний. На обличчі легкий рум'янець. Скарги на відсутність апетиту, неглибокий, переривчастий нічний сон. Був ранковий стілець (характер стільця не змінився). При дослідженні серцево-судинної системи виявлена екстрасистолічна аритмія. Тиск не вимірювалося, температура 37,2 С. Пульс 56 ударів на хвилину, наповнення в нормі. За словами лікуючого лікаря 14 травня була невдала спроба провести колоноскопію, що і могло вплинути на стан серцево-судинної системи.
Література: - Федір Леонідович Гребенев
Аркадій Олександрович Шептулин «Керівництво з гастроентерології» том 1, 2. Видавництво "Медицина", Москва 1995 - Воробйов А. І.
«Керівництво з онкології», Видавництво "Медицина", Москва 1993 - Андрій Леонідович Гребенев
«Пропедевтика внутрішніх хвороб» підручник, четверте видання. Видавництво "Медицина", Москва 1995 4) Федір Леонідович Гребенев Аркадій Олександрович Шептулин «Безпосереднє дослідження хворого» навчальний посібник. Видавництво ММА ім. Сєченова І.М., Москва 1992 - Андрій Леонідович Гребенев
Трухманов А. С. «Довідник основних клінічних симптомів» навчальний посібник Видавництво ММА ім. Сєченова І.М., Москва 1991 - Ляпон Д. О.
Васильєва О.М. «Схема клінічного дослідження хворого» навчальний посібник Видавництво ММА ім. Сєченова І.М., Москва 1994, друкарня «Нафтовик» - Лінденбратен Л. Д.
Королюк І.П. «Медична радіологія і рентгенологія» Видавництво "Медицина", Москва 1993 8) Під редакцією проф. Литвицького Петра Франціевіча «Патофізіологія» курс лекцій Видавництво "Медицина", Москва 1995 - Струков Анатолій Іванович
Сєров Віктор Вікторович «Патологічна анатомія» підручник 3-є видання Видавництво "Медицина", Москва 1993 - під редакцією Сєрова В. В., Пальцева Михайла Олександровича.
«Лекції з патологічної анатомії хвороб» (приватний курс) Видавництво "Медицина", Москва 1996
11) Л. В. Козловська, О.Ю. Миколаїв "Навчальний посібник з клінічних лабораторних методів дослідження" Видавництво "Медицина", Москва 1995
Для нотаток:
|