НОВОСИБІРСЬКИЙ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
ФАКУЛЬТЕТ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ
РЕФЕРАТ
Хронічний катаральний ОТИТ У ДІТЕЙ
КЕРІВНИК:
К.м.н. Пантюхине І.В.
ВИКОНАВЕЦЬ:
КОВАЛЬОВ О.М.
НОВОСИБІРСЬК 1998
Хронічний катаральний отит, як часто зустрічається патологія в дитячому віці, що не має тенденції до зменшення, продовжує викликати інтерес у оториноларингологів.
Вихід гострого запалення в середньому вусі можливий в трьох варіантах. У більшості хворих гостре запалення в середньому вусі завершується одужанням з повним відновленням слухової функції. Другий варіант - це розвиток антриту або антромастоідіта із застосуванням інтенсивних терапевтичних або хірургічних прийомів. Вихід може бути двояким: видужання або формування хронічного процесу. І третю значну групу складають діти з часто рецидивуючим середнім отитом, переважно катаральної форми. Захворювання тривалістю до 3 тижнів вважається гострим, від 3 до 8 тижнів - підгострим і більше 8 тижнів - хронічним катаральним отитом.
При одужанні після одноразово перенесеного гострого отиту спостереження за дитиною не потрібно. У випадку розвитку ускладнення - антриту або антромастоідіта, за дитиною триває спостереження та інтенсивне лікування в стаціонарі. Зовсім в інших умовах перебувають діти з рецидивним, хронічним катаральним отитом. Ця група, через недооцінку лікарем і батьками потенційної можливості розвитку адгезивного або ексудативного процесів в барабанної порожнини, залишається поза полем зору лікаря після поліпшення, удаваного одужання. При часто повторюваних гострих середніх отитах батьки нерідко проводять лікування самостійно, вже відомими їм лікарськими засобами, не вдаючись кожен раз до консультацій і рекомендацій оториноларинголога. Поступово організація запального секрету - транссудату веде до утворення рубців у барабанній порожнині, що фіксують барабанну перетинку та ланцюг слухових кісточок. Наслідок цього - порушення слухової функції, тобто є ураження звукопроводящего апарату і розвиток кондуктивної приглухуватості. А рубцювання в вікнах предверие і равлики веде до сенсоневральної приглухуватості.
Аналізуючи і порівнюючи ряд показників роботи в дитячому відділенні поліклініки № 27 з даними багатьох авторів, зроблено ряд висновків:
на диспансерному обліку спостерігається 32 дитини з хронічним катаральним отит, при обслуговуванні населення - 6000 осіб.
60% дітей захворіли гострим отитом в перші два роки свого життя.
Кількість захворювань вуха у дітей сягала від 2 - 3 до 8 разів на рік.
Тривалість захворювання не менше 2 років.
Приблизно у 70% дітлахів (23 особи) процес був двостороннім.
У більшості хворих загострення хронічного отиту тривало до 12 днів і при звичайній терапії наставало чергове одужання, поліпшення.
У семи дітей отити були затяжними і доводилося застосовувати антибіотик - амоксиклав.
Рецидиви й загострення хронічного отиту наступали в різні терміни.
При отоскопии у дітей виявляються типові зміни, характерні для тубоотіта - каламутність або потовщення, втянутость барабанної перетинки, укорочений світловий конус, нечіткість контурів слухових кісточок. У літературі відзначаються випадки крейдового (вапняного) відкладення і нерідко рубцеві зміни барабанної перетинки.
У патогенезі хронічного катарального отиту особливе місце належить порушення функції слухової труби. Зміна аерації барабанної порожнини, розвиток у ній негативного тиску тягне за собою транссудації з судин слизової оболонки. У той же час, порушення прохідності слухової труби перешкоджає евакуації як транссудату, так і запального ексудату з барабанної порожнини. Крім того, в порушення функції слухової труби слід враховувати і факт рефлекторної регуляції її просвіту. Нервнорефлекторние елементи барабанної перетинки і мукопереоста середнього вуха сигналізують в центральну нервову систему про зміни тиску у барабанній порожнині. При запальних процесах в середньому вусі механізм рефлекторної регуляції просвіту слухової труби порушується. Ця обставина дуже істотно для евакуації ексудату із середнього вуха, для заміщення видаленого ексудату повітрям, для аерації барабанної порожнини, що надзвичайно важливо для відновлення звукопроведенія.
З огляду на величезну роль дисфункції слухової (євстахієвої) труби в розвитку і перебігу будь-якого отиту велику увагу приділяється стану носоглотки. Аденоїдні вегетації нерідко прикривають глоткове отвір слухової труби, а хронічний аденоїдит сприяє запаленню євстахієвої труби, що приводить до порушення її дренажної і вентиляційної функцій. Тому дітей з гіперплазією носоглоткової мигдалини слід віднести групі підвищеного «ризику» розвитку кондуктивної приглухуватості.
Велика увага при підготовці дитини до планової аденотомії приділяється бесідам з батьками про необхідність і ефективності операції. Звичайно не слід обмежуватися однією операцією, так як вона результативна в 50% і, незважаючи на усунення механічної обструкції слухової труби в носоглотці, не завжди вирішує проблему тубарна дисфункції у дітей.
Подальша тактика полягає в медикаментозної санації носоглотки і середнього вуха, поліпшення і відновлення прохідності євстахієвої труби.
Один з методів широко використовуваних в поліклінічній практиці - продування за методом Політцера. Оливу вушного балона вводять в переддень носа справа і притримують її другим пальцем лівої руки, а першим притискають ліве крило носа до носової перегородки. Вводять оливу отоскопи в зовнішній слуховий прохід обстежуваного, а іншу - в своє вухо і просять хворого вимовити слово «пароплав». У момент виголошення голосного звуку стискають балон. У момент продування, коли вимовляється голосний звук, м'яке піднебіння відхиляється назад і відокремлює носоглотку, повітря входить у закриту порожнину носоглотки і рівномірно тисне на всі стінки. Частина повітря з силою проходить в гирла слухових труб, що визначається характерним звуком у отоскопи. Аналогічно проводиться продування лівої половини носа.
Визначення прохідності євстахієвих труб проводиться способом Вальсальви. Дитина робить глибокий вдих, а потім просять зробити посилене надування при щільно закритому роті і затиснутому носі. Під тиском повітря, що видихається слухові труби розкриваються і повітря з силою входить у барабанну порожнину, що супроводжується легким тріском у вухах, що відчувається хворим дитиною. Обмеження рухливості перетинки можна побачити за допомогою воронки Зігля.
У деяких випадках, у дітей старше 7 років, проводиться катетеризація слухових труб з введенням сумішей муколітіки, судинозвужувальних і кортикостероїдних засобів. Пропис однією з найбільш часто вживаною суміші: 1 мл хімотрипсину, 5 крапель 0,1% розчину адреналіну та 5 крапель дексаметазону.
З фізіотерапевтичних процедур перевага віддається ендоуральному електрофорез з лідазу або фонофорезу з химотрипсином до 10 разів.
При неефективності проведеного лікування дитину направляють на госпіталізацію в ЛОР-відділення, де проводять тімпанопункцію або шунтування барабанної перетинки, з введенням перерахованих препаратів і сумішей в порожнину для купірування запального процесу і 0,1% розчин атропіну для блокування секреції слизових залоз барабанної порожнини.
У лікуванні хронічного отиту стали застосовувати новий антибіотик - амоксиклав. В основі його дії лежить принцип комбінації антибіотика амоксициліну (з пеніцилінового ряду) з препаратом, що перешкоджає появі резистентних форм бактерій - клавулановою кислотою. Ця кислота є потужним необоротним інгібітором По-лактамази, ферменту продуцируемого мікроорганізмами і викликає руйнування антибіотика.
Препарат випускається в Югославії в різних формах і, зокрема, у вигляді приємного на смак сиропу, що особливо залучає його застосування в дитячій практиці. Препарат має гарний спектр дії і призначається при відсутності алергії до пеніциліну. Курс лікування розрахований на 7, максимум 10 днів (одна дитина), а поліпшення слухової функції і тенденція до нормалізації барабанної перетинки оцінювалися як клінічне одужання.
Важливим етапом у профілактиці кондуктивної приглухуватості у дітей є огляд сурдолога і проведення аудіологічного дослідження з імпедансометрія. У поліклінічній практиці метод динамічної імпедансометрії використовується в діагностиці стану структур середнього вуха і в якості об'єктивного контролю за адекватністю лікування тубарна дисфункції.
В основі методу лежить реєстрація акустичного імпедансу, тобто опору, який зустрічає звукова хвиля на шляху розповсюдження по акустичній системі зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха. Акустичний імпедансометрія дозволяє зареєструвати тиск в середньому вусі, стан функції слухової труби, ступінь рухливості барабанної перетинки, цілісність і ступінь рухливості ланцюга слухових кісточок, поріг акустичного рефлексу і деякі види неорганічного ураження слуху.
Принцип роботи приладу заснований на факті того, що рівень обсягу звукового тиску є функцією обсягу замкнутої порожнини. Зовнішній слуховий прохід герметично закривається обтуратором імпедансу, де зміни рівня обсягу звукового тиску пов'язані зі зміною обсягу замкнутої порожнини. У замкнуту порожнину подається звук частотою 220 ГЦ - низькочастотний «зондує» тон, а мікрофон реєструє рівень обсягу звукового тиску, відбитого барабанної перетинкою і стінками слухового проходу.
Обстеження при акустичній імпедансометрії включає проведення трьох тестів.
Тімпанометрія дозволяє об'єктивно виміряти рухливість барабанної перетинки, тиск в середньому вусі і виявити перфорацію барабанної перетинки.
Статичний компліанс дозволяє дифферинцировать фіксацію ланцюга слухових кісточок від її розриву. При тімпанометрія компліанс визначають при вимірюванні тиску повітря в зовнішньому слуховому проході.
Зміна тиску повітря в зовнішньому слуховому проході + _ 200 мм водяного стовпа створюється приладом, а зумовлене цим зміна компліанса записується графічно у вигляді тимпанограм.
Реєстрація симетричною кривою, пік якої відповідає тиску в обтурірованного частини зовнішнього слухового проходу, рівному атмосферному - позначають тип А.
мОм,
опір у звукопроводящей системі
1,5
1,0
0,5
0
-200 -100 0 100 200
мм водяного стовпа
Тип В, коли максимальна величена компліанса проявляється при негативному тиску. Така уплощенная крива має місце при ексудативному і адгезивному отитах, вроджених аномаліях розвитку середнього вуха, тобто при порушенні вентиляційної та дренажної функції слухової труби, в слідстві організував ексудату в барабанній порожнині. Для перфорації перетинки характерна крива типу В, розташована на більш високому рівні акустичної провідності.
1,0
0,5
0
-200 -100 0 100 200
Тип С: при порушенні вентиляції середнього вуха і виникненні в ньому негативного тиску пік зміщується в бік негативного тиску. Це пояснюється тим, що мінімальна твердість барабанної перетинки, якій відповідає максимальне значення акустичної провідності, зазначається в тому разі, коли негативний тиск в обтурірованного частини зовнішнього слухового проходу відповідає негативному тиску у порожнинах середнього вуха. При отоскопии барабанна перетинка втягнута, в слідстві порушення вентиляційної функції.
1,0
0,5
0
-200 -100 0 100
Тимпанограм типу С мають три різновиди:
Негативний тиск у порожнинах середнього вуха від - 50 до -100 мм водного стовпа.
Тиск від -100 до - 200 мм водяного стовпа.
Тиск вище - 200 мм водяного стовпа, що відображає різке зниження рухливості барабанної перетинки.
У деяких конструкціях акустичних імпедансометрія передбачено вимір акустичної провідності при більш високих частотах «зондуючого» тони і тоді можуть реєструватися криві типу Д - які говорять про рубцевих змінах барабанної перетинки.
1,0
0,5
0
-200 -100 0 100 200
Поріг акустичного рефлексу стапедіальной м'язи відображає об'єктивно виміряну гучність для скорочення м'язів середнього вуха, це дозволяє діагностувати і диференціювати кондуктивні форми приглухуватості в більш ранньому віці.
Хворі хронічним катаральним отитом після проведеного лікування потребують тривалого, ретельному й правильному диспансерному спостереженні оторінолярінголога і сурдолога, тому що захворювання схильне до рецидиву.
Тільки застосовуючи передові методи обстеження, нові лікарські препарати, ставлячись до пацієнта чуйно й уважно можна домагатися тривалих, а часом і стійких ремісій, попереджати порушення слухової функції у дітей.
Список літератури:
Козлов. М. Я. Дитяча сурдоаудіологія. М. Медицина 1989.
Першінова Л. Я. флюктуірующая приглухуватість у дітей. Актуальні питання клінічної отіатрії. 1985.
Цурікова Г. П. Застосування амоксиклавом у дітей. ;
- Меркулова Є. П. Реабілітація слуху у дітей після аденотомії. Збірник: Порушення слухової та вестибулярної функції. Санкт-Петербург. 1993.
- Шевригін Б. В. Дитяча амбулаторна оториноларингологія.