Особливі відмітки:
Непереносимість лікарських речовин не виявлено.
Скарги на день купаціі.
Скаржиться на біль у правому вусі, шум і генетично з правого вуха, зниження слуху на праве вухо, загальне нездужання, періодичне підвищення температури до субфібрільной цифр.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Anamnesis morbi.
Хворий вважає себе хворим з дитинства (з 3-х років), коли переохолодився. Згодом до больового фактору приєдналося генетично з зовнішнього слухового отвору правого вуха.
В наступні роки біль періодично поновлювалася, частіше в холодну пору року як наслідок простудних захворювань, але послугами працівників медицини пацієнт все - одно систематично нехтував.
У Ноябирьске 6 лютого, у зв'язку з появою сильних болів, гноетечением і зниженням слуху у правому вусі, звернувся лікарню до оториноларингологу за місцем проживання. Де був поставлений Ds: Загострення хронічного гнійного епітімпаніта з грануляціями. Лікувався у лікарні один місяць (чим не пам'ятає), поліпшення не настало. Після цього направили його в Тюменський ОКБ № 1. Де після обстеження і здачі аналізів, був поставлений Ds: загострення хронічного епітімпаніта з поліпамі.06.03. 2006 року була проведена операція - видалення поліпа. У даний момент продовжується лікування.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Anamnesis vitae
Народився у 1954 році. в м. Бордовских. Умови дитинства та побуту оцінює як задовільні. Освіта: середня - закінчив технікум, слюсар механо - складальних машин. Два роки служив в армії, у ракетних військах стратегічного призначення. У родині народився другою дитиною. Сімейний стан - одружений, двоє дітей-діти нічим не хворіють зі слів хворого. Працює водієм, в компанії "СТС", умови роботи нормальні (зі слів хворого). Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Спадкових захворювань немає. Шкідливі звички: палить 35 років, 1 пачку в день, в даний момент 10 років як кинув. Не зловживає міцним чаєм і кавою. Наркотичних речовин не вживає.
Спадковість: не обтяжена, алергологічний анамнез не обтяжений.
Матеріально - побутові умови
Заробіток середній. Живе в упорядкованій квартирі. Кімнати провітрювані, сухі, світлі. Харчується регулярно, повноцінно; снідає і вечеряє вдома, обідає на роботі.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
Status praesens.
Стан хворого задовільний, свідомість ясна. Самопочуття добре, емоційний тонус в нормі. .
Нервова система. Настрій спокійний, апетит не порушений; адекватно реагує на розпитування та огляд.
Стан шкіри і видимих слизових оболонок. Шкірні покриви чисті, фізіологічної забарвлення. Волосяний покрив відповідає віку і статевого розвитку. Нігті без змін. Мова вологий, рожевий. Судинних зірочок не спостерігається. Колір і вологість слизових оболонок очей, губ і порожнини рота без змін. Висипань на слизових оболонках не виявлено.
Підшкірно-жировий шар рівномірно розподілений. Тугор тканин не знижений. Набряків немає.
Стан м'язової системи.
М'язовий тонус в нормі, пасивні та активні рухи виконуються в повному обсязі, сила м'язів хороша. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Ущільнень і ділянок болючості немає.
Стан кісткової системи. Голова правильної форми. Грудна клітка циліндричної форми. Плоскостопості немає. Кістки: форма правильна, деформації, болючість при обмацуванні і поколачивания - відсутня Суглоби температура шкіри над суглобами однакова, припухлість, болючість при обмацуванні, гіперемія відсутня. Правильної форми, рухливість адекватна фізіологічної функції. Зовні конфігурація суглобів не змінена. Шумів при русі немає.
Лімфатичні вузли. Пальпується правий піднижньощелепної вузол - овальної форми, м'який, еластичний, безболісний, не спаяні з навколишніми тканинами і шкірою, діаметром 1см. Решта лімфатичні вузли не збільшені, безболісні.
нижні межі легень по серединно-ключичній лінії проходять по VI ребру,
по передніх пахвових - по VII ребру,
за середніми пахвових - по VIII ребру, а зліва - по IX,
по лопатковим - по X ребру,
по задніх пахвових - по IX ребру,
по околопозвоночних - на рівні остистого відростка XI грудного хребця,
рухливість нижнього легеневого краю по задніх пахвових лініях
6-7 см. з обох сторін,
висота стояння верхівок правого і лівого легкого спереду на 3 см. вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця,
ширина верхівок легень (поля Кренинга) - 6 см. з обох сторін. При аускультації над легенями з обох сторін вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія негативна з обох сторін.
Серцево-судинна система
При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не виявляються. Набухання яремних вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні. При пальпації верхівкового поштовху: невисокий, помірної сили, шириною 2 см. (локалізований), розташований у 5-му міжребер'ї на 1,5 см. до нутри від лівої серединно-ключичній лінії. Збігається в часі з пульсом на променевих артеріях. При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий (синхронний) на обох руках, рівномірний, ритмічний, з частотою 78 за хвилину, нормальної напруги, судинна стінка поза пульсової хвилі не прощупується. При перкусії права межа відносної серцевої тупості на рівні 4-го міжребер'я проходить по правому краю грудини, верхня межа відносної серцевої тупості визначається по лівій окологрудінной лінії, знаходиться на III ребрі, абсолютної серцевої тупості - на IV. Ліва межа серця на рівні V міжребер'я розташована на 2 см. досередини від лівої грудинно-ключично лінії. Ширина судинного пучка на рівні II міжребер'я знаходиться в межах норми (4 см). При аускультації тони серця ясні, шуми відсутні у всіх точках аускультації. Співвідношення гучності тонів не змінено. На периферичних артеріях шуми не вислуховуються. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 10 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пігментацій і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий. Губи не змінені. Акт ковтання не порушений. При огляді живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перестальтікі, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначається. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, черевний прес добре розвинений. Відсутня розбіжність прямих м'язів, пупкове кільце не розширене, симптом Менделя негативний. При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеска в лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка (гладкий, помірний, щільний тяж діаметром 2 см), мляво і рідко перістальтірующего, безболісна, легко зміщується. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка (гладкий, мягкоеластічний, розширений донизу циліндр.), Безболісна, помірно рухома. Висхідний і спадний відділи товстої кишки, пальпуються відповідно у правому та лівому фланки живота, у вигляді рухливих, помірно щільних, безболісних циліндрів, діаметром 2 см. Поперечна ободова кишка, визначається в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно зігнутого донизу, помірно щільного циліндра діаметром близько 2,5 см., безболісна, легко зміщується вгору і вниз. На 2-4 см. вище пупка пальпується велика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухомого, безболісного валика. Тонка кишка та підшлункова залоза не пальпуються. Пальпація в зоні Шоффара безболісна. Перкутороние межі печінки по правій серединно-ключичній лінії: верхня - на VI ребрі, нижня - по краю правої реберної дуги. Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії - 10 см., по передній серединно-ключичній лінії - 8 см., по краю лівої реберної дуги - 7 см. Селезінка в положенні лежачи і сидячи не пальпується. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI ребрі (ширина притуплення 5 см). Краї селезінки на рівні X ребра: задній - на лопатки лінії, передній - по передній пахвовій лінії (довжина притуплення 7 см).
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді поперекова область не змінена. При пальпації нирки в положеннях сидячи і лежачи не пальпуються. Постукування по попереку в області XII ребра безболісно з обох сторін, симптом Пастернацького - негативний. При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не визначається. Акт сечовипускання безболісний, 3 - 4 разів на добу. Сеча жовта, без домішок. Переважає денний діурез.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Порушення росту, статури, схуднення, спрагу, відчуття голоду, постійне відчуття жару, пітливість, озноби, судоми, м'язову слабкість, підвищену температури тіла, збільшену маси тіла - заперечує.
Пальпація щитовидної залози: не збільшена, безболісна, щільної консистенції і не рухається. Судинні шуми над залозою не відзначені.
НЕРВОВА СИСТЕМА ТА ОРГАНІВ ПОЧУТТІВ
Комунікабельний, урівноважений, з ясним свідомістю, орієнтується в місцевості і часу, швидко відповідає на поставлені запитання. Мова ясна, гучна.
Головних болів, запаморочення відсутні зі слів хворого. Стан психіки: працездатність, пам'ять, увагу, сон, його глибина нормальні зі слів хворого.
Status localis:
А). Риноскопія: при зовнішньому огляді носа змін не відзначається. При передній риноскопії - слизова оболонка рожевого кольору, носові ходи вільні, без виділень, носова перегородка не викривлена, без видимих змін. Дихання з обох сторін не утруднене.
Б). Орофарінгоскопія. Десни рожевого кольору, не кровоточать. Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, без висипань. Слизова глотки рожевого кольору. У зіві асиметрія відсутня з обох сторін. При задньої риноскопії змін не спостерігається.
В). Ларингоскопия - голос нормального тембру, надгортанник не змінений, рухливість голосових зв'язок не порушена, колір білий, змикаються при фіксації; голосова щілина широка.
Г). Отоскопія. Шкіра лівого слухового проходу фізіологічної забарвлення, без патологічних виділень. Форма і колір барабанної перетинки без змін, розпізнавальні знаки помітні, перфорації відсутні.
При огляді правого вуха - шкірні покриви зовнішнього слухового проходу гіперемована. Подальше дослідження неможливо, так як у хворого в правому вусі варто турунда, суха. Соскоподібного відросток при пальпації з обох сторін безболісний.
СЛУХОВИЙ ПАСПОРТ
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Хронічний гнійний середній правобічний отит, стадія загострення.
Клінічна форма: епітимпаніт.
Клінічні аналізи.
1) Кал на яйця глистів: яєць не виявлено
2) RW: негативна
3) ОАК
ШОЕ = 19 мм / год, Ц.П. = 1, L = 5.6х10 12 / л.
4) ОАМ
Колір: жовтий
Прозорість: прозора
Білірубін: немає
Цукор: немає
Кет. тіла: немає
Білок: немає
Клітини крові та епітелію: немає
рН - кисла
L - 1-2-1 в полі зору.
Ер. - 1-0-1 в полі зору
Епіт. -Поодинокі в полі зору.
Диференціальний діагноз.
1) Гострий гнійний середній отит відмінний стійкою перфорацією барабанної перетинки. При хронічному гнійному середньому отиті гноетечение більш рясне і тривале; перебіг захворювання млявий, частіше з'являються отогенних ускладнень.
2) епітимпаніті диференціюють від мезотімпаніта при якому результат більш утворень сприятливий: відокремлюване слизової або слизисто-гнійне, світле, без запаху; слух знижений за типом ураження звукопроводящего апарату (басова приглухуватість).
При епітимпаніті протягом більш важкий: процес локалізується у верхньому поверсі барабанної порожнини; уражається не тільки слизова барабанної порожнини, але і кісткові стінки, слухові кісточки (частіше - ковадло і молоточок); з'являється стійке зниження слуху, шум у вусі, генетично, головний біль, запаморочення; приглухуватість носить змішаний характер (поряд з ураженням звукопроводящего апарата має місце порушення функції рецепторній равлики); при отоскопии в барабанної порожнини крім гною, грануляції та поліпи виявляються холестеатомние маси.
Остаточний діагноз.
Хронічний гнійний середній правобічний отит, стадія загострення.
Клінічна форма: епітимпаніт.
Рекомендації.
1). Дієта - стіл № 15;
2). Масаж, фізіотерапія, фітотерапія, вітамінотерапія.
3). У період ремісії проводити протирецидивне лікування восени та в зимово-весняний час: УФО, УВЧ.
Обстеження
1). ОАК, ОАМ.
2). Кал на яйця глистів.
Лікування
1). Парацитамол 0.5 x 3р. д.
2). Санорин 0.1 x 2р. д.
3). Нітрат срібла - 30%
5). УФО, УВЧ № 5 на праве вухо, чергувати.
6). Кальції хлорид 10% -10.0 в / в № 5
7). Амоксицилін 0.25 - 0.5 р.3 р. д.
8). Вітаміни - А, С, РР, В3, В5, В6.
Прогноз.
Стійке зниження слуху на праве вухо. Рекомендується виключити вплив несприятливих факторів, таких як вплив низьких температур, шуму, вібрації; уникати попадання у вухо води.
Епікриз
Хворіє з 3-х років. За весь цей час до лікаря звернувся по - вдруге. Поступив зі скаргами на болі в правому вусі, генетично з правого вуха і зниженням слуху. На тлі проведеного лікування
Лікування
1). Парацитамол 0.5 x 3р. д.
2). Санорин 0.1 x 2р. д.
3). Нітрат срібла - 30%
5). УФО, УВЧ № 5 на праве вухо, чергувати.
6). Кальції хлорид 10% -10.0 в / в № 5
7). Амоксицилін 0.25 - 0.5 р.3 р. д.
8). Вітаміни - А, С, РР, В3, В5, В6.
спостерігається позитивна динаміка перебігу захворювання: стійке зменшення запальних явищ у правому вусі, припинення гноетечения.
Паспортна частина.
1. Дата надходження: 05.03. 2006
2. Відділення: ЛОР патології.
3. Ф. І.О.: Гладишев Сергій Іванович.
4. Дата народження 27.06.54г.58 років
5. Домашня адреса: вул. Леніна 88 / в, кв.48.
Місце роботи ВАТ "СТС", посада: водій.
7. Ким направлений: МКЛ № 1.
Ds направив установи: гострий гнійний середній отит праворуч, з грануляціями, стадія загострення.
Ds при вступі: хронічний гнійний середній отит, з поліпами, стадія загострення. Клінічна форма: епітимпаніт.
Ds клінічний: хронічний гнійний середній отит праворуч, стадія загострення. Клінічна форма: епітимпаніт.
Тюменська Державна Медична Академія
Лікувальний факультет
Кафедра ЛОР хвороб.
Зав. Кафедрою
Проф.Д. м. н. Вибач А.І.
Історія хвороби
Хворий: Гладишев Сергій Іванович.
Ds.: Хронічний гнійний середній правобічний отит, стадія загострення.
Клінічна форма: епітимпаніт.
Виконав:
Студент 422 групи
Колесніков А.В.
Дата курації: 09.03. 2006
Непереносимість лікарських речовин не виявлено.
Скарги на день купаціі.
Скаржиться на біль у правому вусі, шум і генетично з правого вуха, зниження слуху на праве вухо, загальне нездужання, періодичне підвищення температури до субфібрільной цифр.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Anamnesis morbi.
Хворий вважає себе хворим з дитинства (з 3-х років), коли переохолодився. Згодом до больового фактору приєдналося генетично з зовнішнього слухового отвору правого вуха.
В наступні роки біль періодично поновлювалася, частіше в холодну пору року як наслідок простудних захворювань, але послугами працівників медицини пацієнт все - одно систематично нехтував.
У Ноябирьске 6 лютого, у зв'язку з появою сильних болів, гноетечением і зниженням слуху у правому вусі, звернувся лікарню до оториноларингологу за місцем проживання. Де був поставлений Ds: Загострення хронічного гнійного епітімпаніта з грануляціями. Лікувався у лікарні один місяць (чим не пам'ятає), поліпшення не настало. Після цього направили його в Тюменський ОКБ № 1. Де після обстеження і здачі аналізів, був поставлений Ds: загострення хронічного епітімпаніта з поліпамі.06.03. 2006 року була проведена операція - видалення поліпа. У даний момент продовжується лікування.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Anamnesis vitae
Народився у 1954 році. в м. Бордовских. Умови дитинства та побуту оцінює як задовільні. Освіта: середня - закінчив технікум, слюсар механо - складальних машин. Два роки служив в армії, у ракетних військах стратегічного призначення. У родині народився другою дитиною. Сімейний стан - одружений, двоє дітей-діти нічим не хворіють зі слів хворого. Працює водієм, в компанії "СТС", умови роботи нормальні (зі слів хворого). Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Спадкових захворювань немає. Шкідливі звички: палить 35 років, 1 пачку в день, в даний момент 10 років як кинув. Не зловживає міцним чаєм і кавою. Наркотичних речовин не вживає.
Спадковість: не обтяжена, алергологічний анамнез не обтяжений.
Матеріально - побутові умови
Заробіток середній. Живе в упорядкованій квартирі. Кімнати провітрювані, сухі, світлі. Харчується регулярно, повноцінно; снідає і вечеряє вдома, обідає на роботі.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
Status praesens.
Стан хворого задовільний, свідомість ясна. Самопочуття добре, емоційний тонус в нормі. .
Нервова система. Настрій спокійний, апетит не порушений; адекватно реагує на розпитування та огляд.
Стан шкіри і видимих слизових оболонок. Шкірні покриви чисті, фізіологічної забарвлення. Волосяний покрив відповідає віку і статевого розвитку. Нігті без змін. Мова вологий, рожевий. Судинних зірочок не спостерігається. Колір і вологість слизових оболонок очей, губ і порожнини рота без змін. Висипань на слизових оболонках не виявлено.
Підшкірно-жировий шар рівномірно розподілений. Тугор тканин не знижений. Набряків немає.
Стан м'язової системи.
М'язовий тонус в нормі, пасивні та активні рухи виконуються в повному обсязі, сила м'язів хороша. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Ущільнень і ділянок болючості немає.
Стан кісткової системи. Голова правильної форми. Грудна клітка циліндричної форми. Плоскостопості немає. Кістки: форма правильна, деформації, болючість при обмацуванні і поколачивания - відсутня Суглоби температура шкіри над суглобами однакова, припухлість, болючість при обмацуванні, гіперемія відсутня. Правильної форми, рухливість адекватна фізіологічної функції. Зовні конфігурація суглобів не змінена. Шумів при русі немає.
Лімфатичні вузли. Пальпується правий піднижньощелепної вузол - овальної форми, м'який, еластичний, безболісний, не спаяні з навколишніми тканинами і шкірою, діаметром 1см. Решта лімфатичні вузли не збільшені, безболісні.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
При огляді грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична. Видимих деформацій візуально не виявлено. Над - і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін. Частота дихання 17 в хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньої глибини. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Співвідношення фаз вдиху і фаз видиху не порушено. Дихання відбувається безшумно. Грудна клітка при здавленні пружна. При пальпації цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Хворобливість при пальпації ребер, міжреберних проміжків і грудних м'язів не виявляється. Голосове тремтіння виражене помірно, однакове на симетричних ділянках грудної клітини. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. При топографічної перкусії:нижні межі легень по серединно-ключичній лінії проходять по VI ребру,
по передніх пахвових - по VII ребру,
за середніми пахвових - по VIII ребру, а зліва - по IX,
по лопатковим - по X ребру,
по задніх пахвових - по IX ребру,
по околопозвоночних - на рівні остистого відростка XI грудного хребця,
рухливість нижнього легеневого краю по задніх пахвових лініях
6-7 см. з обох сторін,
висота стояння верхівок правого і лівого легкого спереду на 3 см. вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця,
ширина верхівок легень (поля Кренинга) - 6 см. з обох сторін. При аускультації над легенями з обох сторін вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія негативна з обох сторін.
Серцево-судинна система
При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не виявляються. Набухання яремних вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні. При пальпації верхівкового поштовху: невисокий, помірної сили, шириною 2 см. (локалізований), розташований у 5-му міжребер'ї на 1,5 см. до нутри від лівої серединно-ключичній лінії. Збігається в часі з пульсом на променевих артеріях. При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий (синхронний) на обох руках, рівномірний, ритмічний, з частотою 78 за хвилину, нормальної напруги, судинна стінка поза пульсової хвилі не прощупується. При перкусії права межа відносної серцевої тупості на рівні 4-го міжребер'я проходить по правому краю грудини, верхня межа відносної серцевої тупості визначається по лівій окологрудінной лінії, знаходиться на III ребрі, абсолютної серцевої тупості - на IV. Ліва межа серця на рівні V міжребер'я розташована на 2 см. досередини від лівої грудинно-ключично лінії. Ширина судинного пучка на рівні II міжребер'я знаходиться в межах норми (4 см). При аускультації тони серця ясні, шуми відсутні у всіх точках аускультації. Співвідношення гучності тонів не змінено. На периферичних артеріях шуми не вислуховуються. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 10 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пігментацій і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий. Губи не змінені. Акт ковтання не порушений. При огляді живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перестальтікі, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначається. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, черевний прес добре розвинений. Відсутня розбіжність прямих м'язів, пупкове кільце не розширене, симптом Менделя негативний. При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеска в лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка (гладкий, помірний, щільний тяж діаметром 2 см), мляво і рідко перістальтірующего, безболісна, легко зміщується. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка (гладкий, мягкоеластічний, розширений донизу циліндр.), Безболісна, помірно рухома. Висхідний і спадний відділи товстої кишки, пальпуються відповідно у правому та лівому фланки живота, у вигляді рухливих, помірно щільних, безболісних циліндрів, діаметром 2 см. Поперечна ободова кишка, визначається в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно зігнутого донизу, помірно щільного циліндра діаметром близько 2,5 см., безболісна, легко зміщується вгору і вниз. На 2-4 см. вище пупка пальпується велика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухомого, безболісного валика. Тонка кишка та підшлункова залоза не пальпуються. Пальпація в зоні Шоффара безболісна. Перкутороние межі печінки по правій серединно-ключичній лінії: верхня - на VI ребрі, нижня - по краю правої реберної дуги. Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії - 10 см., по передній серединно-ключичній лінії - 8 см., по краю лівої реберної дуги - 7 см. Селезінка в положенні лежачи і сидячи не пальпується. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI ребрі (ширина притуплення 5 см). Краї селезінки на рівні X ребра: задній - на лопатки лінії, передній - по передній пахвовій лінії (довжина притуплення 7 см).
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді поперекова область не змінена. При пальпації нирки в положеннях сидячи і лежачи не пальпуються. Постукування по попереку в області XII ребра безболісно з обох сторін, симптом Пастернацького - негативний. При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не визначається. Акт сечовипускання безболісний, 3 - 4 разів на добу. Сеча жовта, без домішок. Переважає денний діурез.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Порушення росту, статури, схуднення, спрагу, відчуття голоду, постійне відчуття жару, пітливість, озноби, судоми, м'язову слабкість, підвищену температури тіла, збільшену маси тіла - заперечує.
Пальпація щитовидної залози: не збільшена, безболісна, щільної консистенції і не рухається. Судинні шуми над залозою не відзначені.
НЕРВОВА СИСТЕМА ТА ОРГАНІВ ПОЧУТТІВ
Комунікабельний, урівноважений, з ясним свідомістю, орієнтується в місцевості і часу, швидко відповідає на поставлені запитання. Мова ясна, гучна.
Головних болів, запаморочення відсутні зі слів хворого. Стан психіки: працездатність, пам'ять, увагу, сон, його глибина нормальні зі слів хворого.
Status localis:
А). Риноскопія: при зовнішньому огляді носа змін не відзначається. При передній риноскопії - слизова оболонка рожевого кольору, носові ходи вільні, без виділень, носова перегородка не викривлена, без видимих змін. Дихання з обох сторін не утруднене.
Б). Орофарінгоскопія. Десни рожевого кольору, не кровоточать. Слизова оболонка порожнини рота рожевого кольору, без висипань. Слизова глотки рожевого кольору. У зіві асиметрія відсутня з обох сторін. При задньої риноскопії змін не спостерігається.
В). Ларингоскопия - голос нормального тембру, надгортанник не змінений, рухливість голосових зв'язок не порушена, колір білий, змикаються при фіксації; голосова щілина широка.
Г). Отоскопія. Шкіра лівого слухового проходу фізіологічної забарвлення, без патологічних виділень. Форма і колір барабанної перетинки без змін, розпізнавальні знаки помітні, перфорації відсутні.
При огляді правого вуха - шкірні покриви зовнішнього слухового проходу гіперемована. Подальше дослідження неможливо, так як у хворого в правому вусі варто турунда, суха. Соскоподібного відросток при пальпації з обох сторін безболісний.
СЛУХОВИЙ ПАСПОРТ
| Праве вухо | Ліве вухо | |
| - | СШ | - |
| 3 м | ШР | 6 м |
| 1 м | ГР | 6 м |
| ¬ | У | ¬ |
| + | Р | + |
| N | Ш | N |
Хронічний гнійний середній правобічний отит, стадія загострення.
Клінічна форма: епітимпаніт.
Клінічні аналізи.
1) Кал на яйця глистів: яєць не виявлено
2) RW: негативна
3) ОАК
ШОЕ = 19 мм / год, Ц.П. = 1, L = 5.6х10 12 / л.
4) ОАМ
Колір: жовтий
Прозорість: прозора
Білірубін: немає
Цукор: немає
Кет. тіла: немає
Білок: немає
Клітини крові та епітелію: немає
рН - кисла
L - 1-2-1 в полі зору.
Ер. - 1-0-1 в полі зору
Епіт. -Поодинокі в полі зору.
Диференціальний діагноз.
1) Гострий гнійний середній отит відмінний стійкою перфорацією барабанної перетинки. При хронічному гнійному середньому отиті гноетечение більш рясне і тривале; перебіг захворювання млявий, частіше з'являються отогенних ускладнень.
2) епітимпаніті диференціюють від мезотімпаніта при якому результат більш утворень сприятливий: відокремлюване слизової або слизисто-гнійне, світле, без запаху; слух знижений за типом ураження звукопроводящего апарату (басова приглухуватість).
При епітимпаніті протягом більш важкий: процес локалізується у верхньому поверсі барабанної порожнини; уражається не тільки слизова барабанної порожнини, але і кісткові стінки, слухові кісточки (частіше - ковадло і молоточок); з'являється стійке зниження слуху, шум у вусі, генетично, головний біль, запаморочення; приглухуватість носить змішаний характер (поряд з ураженням звукопроводящего апарата має місце порушення функції рецепторній равлики); при отоскопии в барабанної порожнини крім гною, грануляції та поліпи виявляються холестеатомние маси.
Остаточний діагноз.
Хронічний гнійний середній правобічний отит, стадія загострення.
Клінічна форма: епітимпаніт.
Рекомендації.
1). Дієта - стіл № 15;
2). Масаж, фізіотерапія, фітотерапія, вітамінотерапія.
3). У період ремісії проводити протирецидивне лікування восени та в зимово-весняний час: УФО, УВЧ.
Обстеження
1). ОАК, ОАМ.
2). Кал на яйця глистів.
Лікування
1). Парацитамол 0.5 x 3р. д.
2). Санорин 0.1 x 2р. д.
3). Нітрат срібла - 30%
5). УФО, УВЧ № 5 на праве вухо, чергувати.
6). Кальції хлорид 10% -10.0 в / в № 5
7). Амоксицилін 0.25 - 0.5 р.3 р. д.
8). Вітаміни - А, С, РР, В3, В5, В6.
Прогноз.
Стійке зниження слуху на праве вухо. Рекомендується виключити вплив несприятливих факторів, таких як вплив низьких температур, шуму, вібрації; уникати попадання у вухо води.
Епікриз
Хворіє з 3-х років. За весь цей час до лікаря звернувся по - вдруге. Поступив зі скаргами на болі в правому вусі, генетично з правого вуха і зниженням слуху. На тлі проведеного лікування
Лікування
1). Парацитамол 0.5 x 3р. д.
2). Санорин 0.1 x 2р. д.
3). Нітрат срібла - 30%
5). УФО, УВЧ № 5 на праве вухо, чергувати.
6). Кальції хлорид 10% -10.0 в / в № 5
7). Амоксицилін 0.25 - 0.5 р.3 р. д.
8). Вітаміни - А, С, РР, В3, В5, В6.
спостерігається позитивна динаміка перебігу захворювання: стійке зменшення запальних явищ у правому вусі, припинення гноетечения.
Паспортна частина.
1. Дата надходження: 05.03. 2006
2. Відділення: ЛОР патології.
3. Ф. І.О.: Гладишев Сергій Іванович.
4. Дата народження 27.06.54г.58 років
5. Домашня адреса: вул. Леніна 88 / в, кв.48.
Місце роботи ВАТ "СТС", посада: водій.
7. Ким направлений: МКЛ № 1.
Ds направив установи: гострий гнійний середній отит праворуч, з грануляціями, стадія загострення.
Ds при вступі: хронічний гнійний середній отит, з поліпами, стадія загострення. Клінічна форма: епітимпаніт.
Ds клінічний: хронічний гнійний середній отит праворуч, стадія загострення. Клінічна форма: епітимпаніт.
Тюменська Державна Медична Академія
Лікувальний факультет
Кафедра ЛОР хвороб.
Зав. Кафедрою
Проф.Д. м. н. Вибач А.І.
Історія хвороби
Хворий: Гладишев Сергій Іванович.
Ds.: Хронічний гнійний середній правобічний отит, стадія загострення.
Клінічна форма: епітимпаніт.
Виконав:
Студент 422 групи
Колесніков А.В.
Дата курації: 09.03. 2006