Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н.,
РЕФЕРАТ
на тему:
«Хронічне обструктивне захворювання легенів»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
1. Причини і фактори, що привертають
2. Патофізіологія
3. Компенсована хронічна обструкція
3.1 Клінічні прояви
3.2 Лікування
4. Декомпенсована хронічна обструкція дихальних шляхів
4.1 Клінічні прояви
4.2 Лікування
Література
ВСТУП
Хронічне обструктивне захворювання легень відноситься до найбільш швидко поширюється захворювань в США і займає п'яте місце в якості однієї з провідних причин смерті. Як причина тривалої непрацездатності серед чоловічого населення США воно посідає друге місце. Якщо така тенденція збережеться, то шкоди, що завдається цим захворюванням, безсумнівно, ще більше зросте.
Особи з хронічним обструктивним захворюванням легень часто надходять у відділення невідкладної допомоги в стані важкого респіраторного дистресу і складають категорію хворих, найважчих для лікаря, нерідко дивують і його і погано піддаються лікуванню. Перебуваючи в жахливому стані, обумовленому наростаючою тривогою, інтенсивними фізичними зусиллями (подолання нестачі повітря) і невизначеною слабкістю, такі хворі постійно борються із задухою, в той час як медична допомога часто запізнюється і зазвичай буває непередбачуваною щодо її ефективності. В інших випадках надходження таких хворих буває пов'язано з яким-небудь іншим неускладненим терапевтичним або хірургічним захворюванням, яке стає більш серйозним, навіть катастрофічних, на тлі ХОЗЛ.
1 ПРИЧИНИ І Сприятливі фактори
Найбільш важливим фактором, що привертає хронічної обструкції дихальних шляхів є куріння сигарет. Інші, не настільки добре вивчені шкідливі фактори: вплив навколишнього середовища, генетичні аберації і, ймовірно, постійна бронхоспастичний обструкція повітряного потоку - можуть викликати захворювання, як у курців, так і у некурящих. Про роль факторів, що забруднюють навколишнє середовище, а також про вплив виробничого пилу і пасивного куріння відомо менше, ніж у відношенні активного куріння. Деякі форми індустріальної астми, такі як біссіноз (пневмоконіоз внаслідок вдихання бавовняної пилу) і бронхоспазм, викликаний диизоцианатом, можуть призвести до необоротної обструкції дихальних шляхів. Останні обстеження населення, проведені Surgeon General, надали медичні дані, що свідчать про серйозні і необоротних наслідків пасивного куріння у деяких індивідуумів. Генетичні захворювання та розлади, такі як дефіцит альфа-1-антитрипсину і кістозний фіброз легенів, є причиною ХОЗЛ лише в невеликому відсотку випадків. Розпізнавання генетичних маркерів представляє швидше академічний інтерес і не впливає на клінічний ведення хворого.
Астма сама по собі, якщо вона досить стабільна і підтримується повторюваної ендобронхіальное інфекцією, може прогресувати до ХОЗЛ навіть за відсутності інших відомих факторів ризику.
2 Патофізіологія
Майже 30 років тому Американське суспільство грудних хірургів визначило основні клінічні форми хронічного обструктивного захворювання легень наступним чином: 1) легенева емфізема (визначається Патоморфологічно) - состояніелегкіх, що характеризується аномальним і постійним збільшенням повітряних просторів дистальніше термінальних бронхіол і супроводжується деструкцією їх стінок, 2) хронічний бронхіт (визначається клінічно) - стан надмірної секреції слизу в бронхіальному дереві в періоди загострень, який спостерігаються не менше 3 місяців в році, принаймні, 2 роки поспіль. Хоча в даних визначеннях немає вказівок на підвищений опір дихальних шляхів, останнє також є фундаментальним ознакою кожного з вищеописаних станів (тобто обох форм хронічного обструктивного захворювання легень).
Найбільш ранні об'єктивні зміни в процесі розвитку хронічного обструктивного захворювання легень клінічно не виявляються і встановлюються лише за допомогою особливих методів, призначених для визначення невеликого збільшення периферичного опору в дихальних шляхах або ступеня розтяжності легень. Цей факт заснований, перш за все, на величезних фізіологічних можливостях респіраторної системи. У зв'язку з цим відсутні і ранні симптоматичні скаргами хворих. Повільне, непомітне поява диспное і гіперсекреції слизу часто вимагають декількох десятиліть перебігу захворювань; сидячий спосіб життя багатьох курців дозволяє пояснити і задишку при фізичному навантаженні звичайної детренованість; часті спроби припинення куріння призводять до придушення симптомів або зумовлюють приписування симптоматики старінню організму, поганими умовами життя, надлишкової масі тіла або алергії. І далі, респіраторні наслідками куріння сигарет є продовження повільного розвитку патологічного процесу і латентні ефекти, що мають суто індивідуальний характер у кожного курця в залежності від ставлення "сумарна доза (нікотину) - реакція організму". Припинення куріння на ранніх стадіях розвитку захворювання може зумовити зникнення симптоматики і поліпшення функціональних параметрів. Проте вже виниклі порушення зберігаються і можуть прогресувати, незважаючи на утримання від куріння, правда, більш повільно і в меншій мірі, ніж у випадку продовження куріння.
На ранніх стадіях захворювання морфологічно визначається незначна метаплазія бронхіального епітелію, а також збільшення кількості бронхіальних залоз та їх розмірів. У міру розвитку захворювання ці ознаки наростають, стають більш помітними гострі і хронічні запальні зміни в епітелії, спостерігаються залозиста експансія, деструкція і зрощення. Поряд з елементами бронхіту обов'язково присутні елементи емфіземи, хоча часто відзначається перевага одного з цих патологічних процесів.
Незважаючи на встановлення причинних факторів, що визначають клінічне початок захворювання та швидкість прогресування хронічної обструкції повітряного потоку, а також напрямок розвитку (бронхітіческое або емфізематозно), повної ясності картини захворювання немає. Ясно одне, що існує незвичайна варіабельність характеру захворювання і ступеня його тяжкості в осіб, здавалося б, однаково схильних до нього. Часткове пояснення цьому, без сумніву, можуть дати спадкові особливості хворого людини.
Як уже підкреслювалося раніше, центральним елементом патофізіології ХОЗЛ є імпеданс потоку повітря, особливо на видиху, внаслідок підвищення опору або зменшення калібру дрібних бронхів і бронхіол. Це є результатом обструкції, зумовленої скупченням секретів і набряком слизової оболонки, бронхоспазмом і бронхоконстрикції внаслідок зменшення еластичності легенів. Тільки опір потоку повітря (імпеданс) відповідає за основні патофізіологічні порушення, що виникають при даному захворюванні. Істотно зросла опір у дихальних шляхах зменшує загальну хвилинну вентиляцію або збільшує роботу дихання. Ступінь порушень може бути достатньою для виникнення альвеолярної гіповентиляції з подальшим розвитком гіпоксемії і гіперкарбіі. Відбувається вентиляційно-перфузійні неузгодженість, так що регіонарна щодо надмірна перфузія ще більше збільшує альвеолярно-артеріальну кисневу різницю, сприяючи виникненню гіпоксемії, в той час як зросле фізіологічне "мертвий простір" вентиляції приводить до альвеолярної гіповентиляції, гіперкарбіі і посиленню гіпоксемії. Навіть якщо всі труднощі, пов'язані зі збільшенням роботи дихання, подолані, гіпоксемія, обумовлена порушенням регіонарного вентиляційно-перфузійного відносини або виникненням істинного фізіологічного шунта справа наліво все ж не може бути подолана.
Крім обструкції периферичних дихальних шляхів, при всіх формах далеко зайшла обструкції повітряного потоку в патологічний процес втягуються інші патофізіологічні елементи, завершуючи загальну картину захворювання. Деструктивні і рубцеві процеси, що порушують альвеолярну архітектоніку, особливо при емфізематозно формі захворювання, призводять до скорочення загальної (корисної) альвеолярно-капілярної поверхні для дифузії газів, в той час як вазодеструктівние феномени формують непотрібні у функціональному відношенні ділянки, де вентиляція не відбувається через відсутності архитектонически нормального судинного русла.
Нейрохимические і проприоцептивні вентиляційні реакції при хронічній обструкції повітряному потоку можуть бути аберрантним. Так, вентиляторні відповіді на гіперкарбію під час сну можуть бути ослабленими, а "необхідність" вдиху і задишка - перебільшеними, незважаючи на нормальне заповнення легенів повітрям. При далеко зайшла хронічної обструкції повітряного потоку змінюються також співвідношення типів м'язових волокон, профіль дихання і стомлюваність дихальних м'язів. Нарешті, з прогресуванням обструкції виникає гіпертензія в системі легеневої артерії. З'являється транзиторна гіпертрофія правого шлуночка, а потім при його розширенні виникають клінічні прояви легеневого серця. Низький викид крові в легеневу циркуляцію призводить до зменшення лівошлуночкового викиду.
Із зростанням впливу шунтування справа наліво на потік погано оксигенированной змішаної венозної крові посилюється артеріальна гіпоксемія. Надмірне правошлуночкової тиск погано переноситься і асоціюється з аритмической активністю.
3 компенсованим хронічним Обструкція дихальних шляхів
3.1 Клінічні прояви
Незважаючи на патофизиологическое поділ хронічної обструкції повітряного потоку на три нозологічні категорії - емфізему легенів, хронічний бронхіт і бронхоектази, жодна з них не існує в чистому вигляді в клінічній медицині. У більшості хворих відзначається комбінація симптомів і ознак всіх трьох захворювань. Основним симптомом хронічної обструкції повітряного потоку є задишка при фізичному навантаженні. Зазвичай спостерігається хронічний продуктивний кашель, нерідко з невеликою домішкою крові, особливо при бронхіті і бронхоектазів. Фізичні ознаки включають тахіпное, участь додаткових дихальних м'язів і видихання повітря через губи, складені в «трубочку». Обструкція повітряного потоку обумовлює виникнення свисту під час видиху, особливо при максимальному форсованому видиху, а також збільшення часу видиху. При переважанні бронхітіческого поразки прослуховуються тріскучі хрипи, що виникають внаслідок пересування невисвобожденних секретів у центральних дихальних шляхах. При переважанні емфізематозного захворювання відзначаються гіперекспансія грудної клітини, дуже невелика рухливість діафрагми і загальне ослаблення дихальних шумів (при аускультації). Часто відзначається втрата маси тіла внаслідок недостатнього харчування і надмірної витрати енергії на роботу дихання. При далеко зайшов захворювання можуть спостерігатися повнокров'я, обумовлене вторинної полицитемией, ціаноз, тремор, сонливість і сплутаність свідомості внаслідок гіперкарбіі. Можуть бути присутні ознаки вторинної легеневої гіпертензії при легеневому серце (або без нього). Фізичні ознаки дисфункції лівого шлуночка нерідко проглядаються чи недооцінюються, мабуть, через переважання респіраторної симптоматики або у зв'язку з легеневою гіперінфляцією, що ускладнює адекватну аускультацію.
Рентгенологічне дослідження часто дає оманливі результати.
Хронічна обструкція невеликому ступені частіше за все не має рентгенологічних проявів. Переважно бронхітіческое поразка асоціюється з ледь вловимими рентгенологічними змінами або їх відсутністю. Переважання ж емфізематозного поразки, навіть при слабкій або помірній вираженості патофізіологічних змін може асоціюватися з істотними ознаками гіпераераціі, такими як збільшення переднезаднего діаметра грудної клітки, сплощення діафрагми, підвищена прозорість паренхіми і посилення судинного малюнка легеневих артерій. Розширення правого або лівого шлуночка може не викликати збільшення загальних розмірів тіні серця. Безумовно, рентгенографія легень має неоціненне значення для діагностики таких ускладнень, як пневмоторакс, пневмонія, плевральний випіт або легенева неоплазія.
При оцінці ступеня тяжкості захворювання найбільше значення має легеневе фізіологічне тестування, що включає дослідження легеневої механіки, аналіз газів артеріальної крові, визначення характеру вентиляторного відповіді (тести), що характеризують функцію дихальної мускулатури, метаболічні дослідження, оцінка і контроль гемодинамічного резерву. При клінічно явною хронічної обструкції FEV, як фракція FVC (позначається також FEV,%) особливо тісно корелює зі щоденними даними функціональної діяльності, частотою ускладнень і смертністю. Зменшення FVC за відсутності рестриктивного ураження легень говорить про переважання емфізематозного варіанта захворювання, тоді як поліпшення FEV,% у відповідь на інгаляцію бронходилататорів частіше спостерігається при бронхітіческой формі. Всі ці дослідження цілком застосовні в умовах відділення невідкладної допомоги.
Аналіз газів артеріальної крові може показати наступне: перевищення передбачуваної нормальної альвеолярно-артери-альної різниці по кисню при прогресуванні захворювання; посилення гіпоксемії під час фізичного навантаження при емфізематозно ураженні; гіперкарбія в стані спокою при далеко зайшов бронхітіческом ураженні; хронічна гіпоксемія в стані спокою при будь- формі далеко зайшов захворювання, особливо за наявності вторинної легеневої гіпертензії та легеневого серця.
Коли функціональний стан шлуночків залишається клінічно неясним, неоціненне значення може мати ехокардіографія або сканування серця для визначення фракції вигнання з правого і лівого шлуночків. ЕКГ доцільна при виявленні аритмій або ішемічного ушкодження міокарда, але не для оцінки ступеня тяжкості легеневої гіпертензії або дисфункції правого шлуночка.
На далеко заходило захворювання можуть вказувати і інші лабораторні дані: визначення поліцитемії з підвищенням (або без нього) вмісту в еритроцитах 2,3-діфосфоглі-Церато як ознаки хронічної гіпоксемії; збільшення бікарбонатів у сироватці крові відображає хронічну гіперкарбію і дихальну ацидемії; підвищення активності печінкових ферментів і альбумінурія вказують на високу центрально-венозний тиск при легеневому серці.
3.2 Лікування
Для адекватного і оптимального лікування декомпенсованого ХОЗЛ у відділенні невідкладної допомоги необхідно, перш за все, оцінити щоденну хронічну терапію, отримувану хворим. Специфічне лікування спрямоване на обмеження можливості нових "ударів" по респіраторній системі, усунення оборотного бронхоспазму і попередження або усунення ускладнень. Суть стратегії лікування подібних хворих включає сім наступних положень: 1) усунення зовнішніх подразників, 2) терапія бронходилататорами і кортикостероїдами; 3) призначення антибіотиків; 4) мобілізація секреції; 5) вакцинація, 6) кисень; 7) лікування системного захворювання, що ускладнює протягом ХОЗЛ . Куріння сигарет (як і інші посилюючі захворювання зовнішні фактори) слід обмежити або повністю припинити.
Зазвичай використовуються традиційні схеми (у різних комбінаціях) бронхорозширюючий нестероїдної терапії; вона може включати теофілін та амінофілін швидкого або пролонгованої дії, пероральні або ингалируемого селективні бета-адренергетікі, а також пероральні або ингалируемого глюкокортикоїди. Використання цих препаратів залежить від тяжкості та лабільності захворювання, від лікарського переваги, суб'єктивного відповіді хворого, його здатності виконувати приписи лікаря, від вартості і доступності препарату, а також від реальної можливості контролювати концентрацію теофіліну в крові або токсичну системний вплив глюкокортикоїдів.
Більш детальний розгляд питань лікарської терапії в рамках цієї глави не представляється можливим. Однак лікарю ОНП важливо знати деякі основи підтримуючої терапії: 1) при призначенні теофіліну або аминофиллина слід чітко вказати разову дозу препарату, час його прийому і загальну денну дозу; 2) при системному призначенні глюкокортикоїдів вказуються препарат і його добова доза або ж еквівалентна доза іншого глюкокортикоїду .
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н.,
РЕФЕРАТ
на тему:
«Хронічне обструктивне захворювання легенів»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення1. Причини і фактори, що привертають
2. Патофізіологія
3. Компенсована хронічна обструкція
3.1 Клінічні прояви
3.2 Лікування
4. Декомпенсована хронічна обструкція дихальних шляхів
4.1 Клінічні прояви
4.2 Лікування
Література
ВСТУП
Хронічне обструктивне захворювання легень відноситься до найбільш швидко поширюється захворювань в США і займає п'яте місце в якості однієї з провідних причин смерті. Як причина тривалої непрацездатності серед чоловічого населення США воно посідає друге місце. Якщо така тенденція збережеться, то шкоди, що завдається цим захворюванням, безсумнівно, ще більше зросте.
Особи з хронічним обструктивним захворюванням легень часто надходять у відділення невідкладної допомоги в стані важкого респіраторного дистресу і складають категорію хворих, найважчих для лікаря, нерідко дивують і його і погано піддаються лікуванню. Перебуваючи в жахливому стані, обумовленому наростаючою тривогою, інтенсивними фізичними зусиллями (подолання нестачі повітря) і невизначеною слабкістю, такі хворі постійно борються із задухою, в той час як медична допомога часто запізнюється і зазвичай буває непередбачуваною щодо її ефективності. В інших випадках надходження таких хворих буває пов'язано з яким-небудь іншим неускладненим терапевтичним або хірургічним захворюванням, яке стає більш серйозним, навіть катастрофічних, на тлі ХОЗЛ.
1 ПРИЧИНИ І Сприятливі фактори
Найбільш важливим фактором, що привертає хронічної обструкції дихальних шляхів є куріння сигарет. Інші, не настільки добре вивчені шкідливі фактори: вплив навколишнього середовища, генетичні аберації і, ймовірно, постійна бронхоспастичний обструкція повітряного потоку - можуть викликати захворювання, як у курців, так і у некурящих. Про роль факторів, що забруднюють навколишнє середовище, а також про вплив виробничого пилу і пасивного куріння відомо менше, ніж у відношенні активного куріння. Деякі форми індустріальної астми, такі як біссіноз (пневмоконіоз внаслідок вдихання бавовняної пилу) і бронхоспазм, викликаний диизоцианатом, можуть призвести до необоротної обструкції дихальних шляхів. Останні обстеження населення, проведені Surgeon General, надали медичні дані, що свідчать про серйозні і необоротних наслідків пасивного куріння у деяких індивідуумів. Генетичні захворювання та розлади, такі як дефіцит альфа-1-антитрипсину і кістозний фіброз легенів, є причиною ХОЗЛ лише в невеликому відсотку випадків. Розпізнавання генетичних маркерів представляє швидше академічний інтерес і не впливає на клінічний ведення хворого.
Астма сама по собі, якщо вона досить стабільна і підтримується повторюваної ендобронхіальное інфекцією, може прогресувати до ХОЗЛ навіть за відсутності інших відомих факторів ризику.
2 Патофізіологія
Майже 30 років тому Американське суспільство грудних хірургів визначило основні клінічні форми хронічного обструктивного захворювання легень наступним чином: 1) легенева емфізема (визначається Патоморфологічно) - состояніелегкіх, що характеризується аномальним і постійним збільшенням повітряних просторів дистальніше термінальних бронхіол і супроводжується деструкцією їх стінок, 2) хронічний бронхіт (визначається клінічно) - стан надмірної секреції слизу в бронхіальному дереві в періоди загострень, який спостерігаються не менше 3 місяців в році, принаймні, 2 роки поспіль. Хоча в даних визначеннях немає вказівок на підвищений опір дихальних шляхів, останнє також є фундаментальним ознакою кожного з вищеописаних станів (тобто обох форм хронічного обструктивного захворювання легень).
Найбільш ранні об'єктивні зміни в процесі розвитку хронічного обструктивного захворювання легень клінічно не виявляються і встановлюються лише за допомогою особливих методів, призначених для визначення невеликого збільшення периферичного опору в дихальних шляхах або ступеня розтяжності легень. Цей факт заснований, перш за все, на величезних фізіологічних можливостях респіраторної системи. У зв'язку з цим відсутні і ранні симптоматичні скаргами хворих. Повільне, непомітне поява диспное і гіперсекреції слизу часто вимагають декількох десятиліть перебігу захворювань; сидячий спосіб життя багатьох курців дозволяє пояснити і задишку при фізичному навантаженні звичайної детренованість; часті спроби припинення куріння призводять до придушення симптомів або зумовлюють приписування симптоматики старінню організму, поганими умовами життя, надлишкової масі тіла або алергії. І далі, респіраторні наслідками куріння сигарет є продовження повільного розвитку патологічного процесу і латентні ефекти, що мають суто індивідуальний характер у кожного курця в залежності від ставлення "сумарна доза (нікотину) - реакція організму". Припинення куріння на ранніх стадіях розвитку захворювання може зумовити зникнення симптоматики і поліпшення функціональних параметрів. Проте вже виниклі порушення зберігаються і можуть прогресувати, незважаючи на утримання від куріння, правда, більш повільно і в меншій мірі, ніж у випадку продовження куріння.
На ранніх стадіях захворювання морфологічно визначається незначна метаплазія бронхіального епітелію, а також збільшення кількості бронхіальних залоз та їх розмірів. У міру розвитку захворювання ці ознаки наростають, стають більш помітними гострі і хронічні запальні зміни в епітелії, спостерігаються залозиста експансія, деструкція і зрощення. Поряд з елементами бронхіту обов'язково присутні елементи емфіземи, хоча часто відзначається перевага одного з цих патологічних процесів.
Незважаючи на встановлення причинних факторів, що визначають клінічне початок захворювання та швидкість прогресування хронічної обструкції повітряного потоку, а також напрямок розвитку (бронхітіческое або емфізематозно), повної ясності картини захворювання немає. Ясно одне, що існує незвичайна варіабельність характеру захворювання і ступеня його тяжкості в осіб, здавалося б, однаково схильних до нього. Часткове пояснення цьому, без сумніву, можуть дати спадкові особливості хворого людини.
Як уже підкреслювалося раніше, центральним елементом патофізіології ХОЗЛ є імпеданс потоку повітря, особливо на видиху, внаслідок підвищення опору або зменшення калібру дрібних бронхів і бронхіол. Це є результатом обструкції, зумовленої скупченням секретів і набряком слизової оболонки, бронхоспазмом і бронхоконстрикції внаслідок зменшення еластичності легенів. Тільки опір потоку повітря (імпеданс) відповідає за основні патофізіологічні порушення, що виникають при даному захворюванні. Істотно зросла опір у дихальних шляхах зменшує загальну хвилинну вентиляцію або збільшує роботу дихання. Ступінь порушень може бути достатньою для виникнення альвеолярної гіповентиляції з подальшим розвитком гіпоксемії і гіперкарбіі. Відбувається вентиляційно-перфузійні неузгодженість, так що регіонарна щодо надмірна перфузія ще більше збільшує альвеолярно-артеріальну кисневу різницю, сприяючи виникненню гіпоксемії, в той час як зросле фізіологічне "мертвий простір" вентиляції приводить до альвеолярної гіповентиляції, гіперкарбіі і посиленню гіпоксемії. Навіть якщо всі труднощі, пов'язані зі збільшенням роботи дихання, подолані, гіпоксемія, обумовлена порушенням регіонарного вентиляційно-перфузійного відносини або виникненням істинного фізіологічного шунта справа наліво все ж не може бути подолана.
Крім обструкції периферичних дихальних шляхів, при всіх формах далеко зайшла обструкції повітряного потоку в патологічний процес втягуються інші патофізіологічні елементи, завершуючи загальну картину захворювання. Деструктивні і рубцеві процеси, що порушують альвеолярну архітектоніку, особливо при емфізематозно формі захворювання, призводять до скорочення загальної (корисної) альвеолярно-капілярної поверхні для дифузії газів, в той час як вазодеструктівние феномени формують непотрібні у функціональному відношенні ділянки, де вентиляція не відбувається через відсутності архитектонически нормального судинного русла.
Нейрохимические і проприоцептивні вентиляційні реакції при хронічній обструкції повітряному потоку можуть бути аберрантним. Так, вентиляторні відповіді на гіперкарбію під час сну можуть бути ослабленими, а "необхідність" вдиху і задишка - перебільшеними, незважаючи на нормальне заповнення легенів повітрям. При далеко зайшла хронічної обструкції повітряного потоку змінюються також співвідношення типів м'язових волокон, профіль дихання і стомлюваність дихальних м'язів. Нарешті, з прогресуванням обструкції виникає гіпертензія в системі легеневої артерії. З'являється транзиторна гіпертрофія правого шлуночка, а потім при його розширенні виникають клінічні прояви легеневого серця. Низький викид крові в легеневу циркуляцію призводить до зменшення лівошлуночкового викиду.
Із зростанням впливу шунтування справа наліво на потік погано оксигенированной змішаної венозної крові посилюється артеріальна гіпоксемія. Надмірне правошлуночкової тиск погано переноситься і асоціюється з аритмической активністю.
3 компенсованим хронічним Обструкція дихальних шляхів
3.1 Клінічні прояви
Незважаючи на патофизиологическое поділ хронічної обструкції повітряного потоку на три нозологічні категорії - емфізему легенів, хронічний бронхіт і бронхоектази, жодна з них не існує в чистому вигляді в клінічній медицині. У більшості хворих відзначається комбінація симптомів і ознак всіх трьох захворювань. Основним симптомом хронічної обструкції повітряного потоку є задишка при фізичному навантаженні. Зазвичай спостерігається хронічний продуктивний кашель, нерідко з невеликою домішкою крові, особливо при бронхіті і бронхоектазів. Фізичні ознаки включають тахіпное, участь додаткових дихальних м'язів і видихання повітря через губи, складені в «трубочку». Обструкція повітряного потоку обумовлює виникнення свисту під час видиху, особливо при максимальному форсованому видиху, а також збільшення часу видиху. При переважанні бронхітіческого поразки прослуховуються тріскучі хрипи, що виникають внаслідок пересування невисвобожденних секретів у центральних дихальних шляхах. При переважанні емфізематозного захворювання відзначаються гіперекспансія грудної клітини, дуже невелика рухливість діафрагми і загальне ослаблення дихальних шумів (при аускультації). Часто відзначається втрата маси тіла внаслідок недостатнього харчування і надмірної витрати енергії на роботу дихання. При далеко зайшов захворювання можуть спостерігатися повнокров'я, обумовлене вторинної полицитемией, ціаноз, тремор, сонливість і сплутаність свідомості внаслідок гіперкарбіі. Можуть бути присутні ознаки вторинної легеневої гіпертензії при легеневому серце (або без нього). Фізичні ознаки дисфункції лівого шлуночка нерідко проглядаються чи недооцінюються, мабуть, через переважання респіраторної симптоматики або у зв'язку з легеневою гіперінфляцією, що ускладнює адекватну аускультацію.
Рентгенологічне дослідження часто дає оманливі результати.
Хронічна обструкція невеликому ступені частіше за все не має рентгенологічних проявів. Переважно бронхітіческое поразка асоціюється з ледь вловимими рентгенологічними змінами або їх відсутністю. Переважання ж емфізематозного поразки, навіть при слабкій або помірній вираженості патофізіологічних змін може асоціюватися з істотними ознаками гіпераераціі, такими як збільшення переднезаднего діаметра грудної клітки, сплощення діафрагми, підвищена прозорість паренхіми і посилення судинного малюнка легеневих артерій. Розширення правого або лівого шлуночка може не викликати збільшення загальних розмірів тіні серця. Безумовно, рентгенографія легень має неоціненне значення для діагностики таких ускладнень, як пневмоторакс, пневмонія, плевральний випіт або легенева неоплазія.
При оцінці ступеня тяжкості захворювання найбільше значення має легеневе фізіологічне тестування, що включає дослідження легеневої механіки, аналіз газів артеріальної крові, визначення характеру вентиляторного відповіді (тести), що характеризують функцію дихальної мускулатури, метаболічні дослідження, оцінка і контроль гемодинамічного резерву. При клінічно явною хронічної обструкції FEV, як фракція FVC (позначається також FEV,%) особливо тісно корелює зі щоденними даними функціональної діяльності, частотою ускладнень і смертністю. Зменшення FVC за відсутності рестриктивного ураження легень говорить про переважання емфізематозного варіанта захворювання, тоді як поліпшення FEV,% у відповідь на інгаляцію бронходилататорів частіше спостерігається при бронхітіческой формі. Всі ці дослідження цілком застосовні в умовах відділення невідкладної допомоги.
Аналіз газів артеріальної крові може показати наступне: перевищення передбачуваної нормальної альвеолярно-артери-альної різниці по кисню при прогресуванні захворювання; посилення гіпоксемії під час фізичного навантаження при емфізематозно ураженні; гіперкарбія в стані спокою при далеко зайшов бронхітіческом ураженні; хронічна гіпоксемія в стані спокою при будь- формі далеко зайшов захворювання, особливо за наявності вторинної легеневої гіпертензії та легеневого серця.
Коли функціональний стан шлуночків залишається клінічно неясним, неоціненне значення може мати ехокардіографія або сканування серця для визначення фракції вигнання з правого і лівого шлуночків. ЕКГ доцільна при виявленні аритмій або ішемічного ушкодження міокарда, але не для оцінки ступеня тяжкості легеневої гіпертензії або дисфункції правого шлуночка.
На далеко заходило захворювання можуть вказувати і інші лабораторні дані: визначення поліцитемії з підвищенням (або без нього) вмісту в еритроцитах 2,3-діфосфоглі-Церато як ознаки хронічної гіпоксемії; збільшення бікарбонатів у сироватці крові відображає хронічну гіперкарбію і дихальну ацидемії; підвищення активності печінкових ферментів і альбумінурія вказують на високу центрально-венозний тиск при легеневому серці.
3.2 Лікування
Для адекватного і оптимального лікування декомпенсованого ХОЗЛ у відділенні невідкладної допомоги необхідно, перш за все, оцінити щоденну хронічну терапію, отримувану хворим. Специфічне лікування спрямоване на обмеження можливості нових "ударів" по респіраторній системі, усунення оборотного бронхоспазму і попередження або усунення ускладнень. Суть стратегії лікування подібних хворих включає сім наступних положень: 1) усунення зовнішніх подразників, 2) терапія бронходилататорами і кортикостероїдами; 3) призначення антибіотиків; 4) мобілізація секреції; 5) вакцинація, 6) кисень; 7) лікування системного захворювання, що ускладнює протягом ХОЗЛ . Куріння сигарет (як і інші посилюючі захворювання зовнішні фактори) слід обмежити або повністю припинити.
Зазвичай використовуються традиційні схеми (у різних комбінаціях) бронхорозширюючий нестероїдної терапії; вона може включати теофілін та амінофілін швидкого або пролонгованої дії, пероральні або ингалируемого селективні бета-адренергетікі, а також пероральні або ингалируемого глюкокортикоїди. Використання цих препаратів залежить від тяжкості та лабільності захворювання, від лікарського переваги, суб'єктивного відповіді хворого, його здатності виконувати приписи лікаря, від вартості і доступності препарату, а також від реальної можливості контролювати концентрацію теофіліну в крові або токсичну системний вплив глюкокортикоїдів.
Більш детальний розгляд питань лікарської терапії в рамках цієї глави не представляється можливим. Однак лікарю ОНП важливо знати деякі основи підтримуючої терапії: 1) при призначенні теофіліну або аминофиллина слід чітко вказати разову дозу препарату, час його прийому і загальну денну дозу; 2) при системному призначенні глюкокортикоїдів вказуються препарат і його добова доза або ж еквівалентна доза іншого глюкокортикоїду .
Для лікування гострого слизисто-гнійного трахеобронхіту часто прописуються антибіотики широкого спектру дії, іноді з ініціативи самого хворого. При слабко вираженому або помірному бронхіті, неускладненому пневмонією, відбір антибіотика не потребує дослідження чутливості мікрофлори до препарату in vitro для забезпечення його клінічної ефективності. Найчастіше призначаються тетрацикліни, ампіцилін або амоксицилін, сульфаметоксазол і триметоприм, еритроміцин або цефалоспорини першого покоління; досить рідко використовуються хлорамфенікол і кліндаміцин.
Для мобілізації відділення секретів проводяться різні заходи: забезпечення рясного пиття і зволоження повітря, виняток антигістамінних, протинабрякових і антіхо-лінергіческіх препаратів та обмеження використання протикашльових коштів. Ефективність же специфічних відхаркувальних препаратів досить сумнівна.
Рекомендуються превентивна респіраторна вакцинація: полівалентна, пневмококова вакцина і щорічно вводиться тривалентне протигрипозна вакцина.
Хронічна переривчаста або постійна киснева показана в тих випадках, коли насичення киснем становить менше 90% в спокої при вдиханні кімнатного повітря. Доза і частота застосування кисню визначаються індивідуально (якщо не йдеться про постійну киснетерапії).
Ускладнення ХОЗЛ включають безпосередні шкідливі впливи на респіраторну систему (вторинна легенева гіпертензія і легеневе серце), а також вплив на весь організм (застійна серцева недостатність, анемія, гіпертиреоз). Усунення цих ускладнень часом пов'язано з великими труднощами, так як їх лікування може посилити бронхоспазм, і навпаки.
4 Декомпенсованої хронічної Обструкція дихальних шляхів
4.1 Клінічні прояви
У результаті вентиляційно-перфузійного порушення і альвеолярної гіповентиляції постачання тканин киснем зменшується. Перше відображає інтенсифікацію бронхоспастичний обструкції повітряного потоку, а друге - збільшення роботи дихання. Кінцевим же результатом є посилення гіпоксемії і гіперкарбіі.
Прогресуюча гіпоксія характеризується тахіпное, ціанозом, підвищеною збудливістю і сприйнятливістю, тахікардією і системної гіпертензією. Ознаками гіперкарбіі є сплутаність свідомості, тремор, плетора, ступор і, нарешті, зупинка дихання. Хворий скаржиться, перш за все, на задишку, особливо в горизонтальному положенні. Спроби посилити вентиляцію змушують хворого прийняти сидяче положення з нахилом тулуба вперед і робити видих, склавши губи трубочкою; при цьому використовується додаткова дихальна мускулатура, хворий покривається потім. При вимірюванні артеріального тиску нерідко відзначається парадоксальний пульс. Такі ускладнення, як пневмонія, пневмоторакс і навіть гострий живіт, можуть бути замасковані генералізованим респіраторним дистресом, тахіпное і загальним ослабленням дихальних шумів (при аускультації).
Безумовно, найбільш жізнеугрожающіх ознакою декомпенсації є критична гіпоксемія, при якій артеріальний насичення киснем падає нижче 90% при будь-яких умовах. Корекція стану обов'язкова, навіть якщо додаткове введення кисню істотно пригнічує дихальний центр, що може зажадати штучної вентиляції. Власне ціаноз погано корелює зі ступенем гіпоксії, тому для оцінки оксигенації і затримки СО, необхідно дослідження газів артеріальної крові. Визначення артеріального рН нижче значень, характерних для хронічного респіраторного ацидозу, компенсируемого нирками, говорить про різке зростання гіперкарбіі або про гострий метаболічному ацидозі.
Декомпенсація зазвичай обумовлена збільшенням обструкції повітряного потоку внаслідок посилення бронхоспазму, приєднання респіраторної інфекції, погіршення функції дихального центру, серцево-судинних ускладнень, а також відновлення куріння, невиконання хворим призначень лікаря або скорочення призначеної бронхорозширюючий терапії, вдихання шкідливих речовин, що знаходяться в навколишньому повітрі, застосування медикаментів, що гальмують бронхіальну секрецію, і внаслідок негативної реакції на ті чи інші препарати (наприклад, анафілактоїдна реакція або виникнення блокади бета-адренергічних рецепторів). Не виключена можливість і додаткового шкідливого впливу інших патофізіологічних респіраторних механізмів (часто рестриктивного характеру): пневмонії, пневмотораксу, легеневої емболії, набряку легенів, тупої травми грудей або болі в животі. Порушення з боку дихального центру найчастіше обумовлені неправильним застосуванням кисневої терапії, снодійних або транквілізаторів. Функція дихального центру може погіршитися і внаслідок метаболічних розладів: діабетичного кетоацидозу, уремії або печінкової енцефалопатії. Неадекватне постачання тканин киснем незалежно від респіраторної функції може бути результатом лівошлуночкової недостатності, анемії, гіпертиреозу або гіпертермії.
4.2 Лікування
Першочерговою метою невідкладного лікування при декомпенсованій обструкції повітряного потоку є корекція тканинної оксигенації. Це вимагає відновлення легень як органу газообміну, а також забезпечення гемодинамічної ефективності, відновлення маси еритроцитів (якщо вона є недостатньою) і обмеження надмірної потреби в кисні і продукції двоокису вуглецю.
Перш ніж приступити до якого-небудь лікування, необхідно з'ясувати деякі анамнестичні дані, що мають важливе значення, а саме: режим лікування хворого в даний час (приймаються медикаменти, їх дози, схема терапії тощо), застосування глюкокортикоїдів і кисню (що особливо важливо), наявність алергії до лікарських препаратів; тривалість симптоматичної декомпенсації (слід пам'ятати, що повільне і тривалий погіршення рідко вдається швидко купірувати одномоментними втручаннями); останнє підвищення дози прийнятого препарату (слід пам'ятати, що відсутність умов для продовження лікування, принаймні, з колишньою інтенсивністю практично буде означати зниження дози препарату і, отже, низьку ефективність лікувального втручання).
Лікувальні заходи, що проводяться при ХОЗЛ, лише незначно впливають на транспорт газів через альвеолярно-капілярні мембрани. Однак підвищення парціального тиску вдихуваного кисню підсилює процеси газообміну. Кисень є ліками з певним токсичну-терапевтичним діапазоном. Необхідність збільшення Р О; повинна бути збалансована з можливістю гіпоксичного придушення дихального центру. Якщо має місце гіперкарбія, слід використовувати маску з фіксованою концентрацією кисню і 25%; при частій повторній оцінці клінічного ефекту. Насичення киснем артеріальної крові має бути вище 90%.
Застосування допоміжної вентиляції збільшує альвеолярну вентиляцію шляхом прискорення і поглиблення загальної вентиляції, підвищує середнє парціальний тиск кисню в альвеолах за допомогою більш ефективного зсуву розподілу легеневого кровотоку і альвеолярної вентиляції і зводить до мінімуму дихальні зусилля хворого. Фармакологічна бронходилатація в кінцевому підсумку призводить до аналогічних результатів, мінімізуючи опір потоку повітря в бронхах і полегшуючи видалення надмірного секрету з дихальних шляхів.
Допоміжна штучна вентиляція є складним заходом як щодо показань до її проведення, так і по інструментальному забезпечення. Показанням до подібного втручання служить не піддається зворотному розвитку гіпоксемія з кисневим насиченням артеріальної крові менше 90% або важка гіперкарбія, супроводжувана ступором, наркотичним сном або різко вираженою ацидемії. Інші параметри, що відображають зусилля дихальних м'язів, величину мертвого вентиляційного простору і роботу дихання і мають в основному прогностичне значення, не можуть використовуватися для визначення необхідності у вентиляційній терапії. У таких випадках завжди використовується об'емноцікловой вентилятор. Прохідність повітряних шляхів забезпечується за допомогою манжеточной ендотрахеальної трубки великого діаметру, яка вводиться через рот (там, де це можливо). Невеликі або трансназально вводяться трубки створюють великий опір при відсмоктуванні бронхіальних секретів, при введенні волоконно-оптичного бронхоскопа (якщо згодом з'являються свідчення) роблять спонтанну вентиляцію через трубку in situ нестерпною для хворого (з-за надзвичайно високого опору у верхніх дихальних шляхах). При введенні ендотрахеальної трубки необхідна особлива обережність; трубка повинна перешкодити вище Карини для забезпечення ефективності вентиляторної підтримки та зведення до мінімуму ризику баротравми. Надмірна дихальний обсяг (понад 15 мл / кг середньої маси тіла) може викликати баротравму та гіпотензію через зменшення венозного повернення і зумовити виникнення важкого комбінованого метаболічного та респіраторного алкалозу. Спочатку використовуються високі концентрації кисню у вдихуваному повітрі. Роль застосування методу переривчастої примусової вентиляції або позитивного тиску наприкінці видиху в умовах відділення невідкладної допомоги не цілком зрозуміла; використовуваний тут спосіб вентиляції має відповідати принципу "допомога / контроль".
Використання допоміжної механічної вентиляції при хронічній обструкції повітряного потоку є "двосічною мечем". Введення ендотрахеальної трубки із застосуванням допоміжної вентиляції (або без неї) порушує нормальний мукоциліарний кліренс, сприяє виникненню або збільшенню мікробної колонізації трахео-бронхіального дерева, перешкоджає реалізації кашльового механізму, забезпечує катетерної відсмоктування тільки з системи правого бронха і ушкоджує опорні структури гортані і проксимального відділу трахеї , не кажучи вже про психологічну травму, що наноситься хворому. Застосування цього методу слід уникати (якщо це можливо) у тих випадках, коли рішення проблеми може бути досягнуто іншими шляхами.
Фармакологічна втручання є найбільш важливим і найменш травматичним елементом лікування декомпенсованого ХОЗЛ. Існує три групи препаратів, передбачувано знижують тонус гладких м'язів бронхів і володіють іншими корисними властивостями, які можуть використовуватися на додаток до бажаного ефекту: 1) парентеральні метилксантини; 2) бета-адренергічні агоністи; 3) системні глюкокортикоїди.
Метилксантини
Метилксантини - амінофілін (теофіллінетілендіамін) і теофілін - цілком ефективні при внутрішньовенному або пе-роральном застосуванні, проте перший метод введення є більш надійним. При призначенні цих препаратів з належною обережністю вони абсолютно безпечні. Їх ефективність залежить головним чином від постійної підтримки їх концентрації в крові від 10 до 20 мкг / мл (10-20 мг / л). При досягненні верхньої межі концентрації часто спостерігається додатковий позитивний ефект. Описано безліч схем дозування метилксантинів в залежності від оцінки обсягу розподілу у хворого (зазвичай приблизно 0,5 від середньої маси тіла; виражається у літрах) і ймовірної швидкості кліренсу.
Для досягнення початкової концентрації теофіліну в крові в 10 мкг / мл (10 мг / л) у хворого, в даний час не отримує препарату, необхідне введення ударної дози, що становить від 4 до 6 мг на 1 кг середньої маси тіла.
Для хворого, попередньо отримував теофілін перорально і вже має певну концентрацію в сироватці, альтернативно може бути обрана міні-ударна доза, а саме: необхідна концентрація мінус концентрація, обумовлена в даний момент, помножена на обсяг розподілу (тобто 0,5 х середня маса тіла у літрах). При використанні міні-ударної дози необхідна концентрація повинна коливатися між 10 мкг / мл (10 мг / л) і 15 мкг / мл (15 мг / л), щоб сумарна концентрація (міні-ударної дози і перорально введеного препарату, який повинен абсорбуватися) не викликала інтоксикації.
Підтримуюча доза становить 0,2-0,9 мг / кг середньої маси тіла на годину. Менші підтримуючі дози зазвичай даються хворим із застійною серцевою недостатністю або з печінковою недостатністю при низькій швидкості кліренсу препарату, а більш високі дози призначаються курцям зі швидким кліренсом. На жаль, проведення лікування по суворої схемі не завжди вдається, тому що тут дані лише орієнтири для початку постійного терапії після ударної дози у хворих, які раніше не отримували (хронічно) пероральний теофілін. Щодо швидкий розрахунок дозування можна провести з допомогою рівняння Chiou; загальний кліренс теофіліну визначається під час тривалої і безперервного в / в ін-фузії, при цьому сироваткова концентрація препарату вимірюється двічі з інтервалом приблизно в 5 годин.
CL = 2К.ЛС, + С 2) + 2VD (С, - З 2) / [(С, + С,) (Т, - Т,),
де CL - загальний кліренс; К о - швидкість проведеної інфузії; С, - перша концентрація теофіліну в крові; З 2 - друга концентрація теофіліну в крові; VD - обсяг розподілу (приймається як 0,5 х на середню масу тіла в літрах); Т 2 - Т, - дійсний часовий інтервал між двома парканами крові. Подальший розрахунок такий:
К, = CL х З 3,
де К, - швидкість нової інфузії; З 3 - необхідна концентрація теофіліну в сироватці крові. Точність такого розрахунку грунтується не тільки на надійності методу і точності параметрів у формулі, але значною мірою на допущенні того, що кліренс теофіліну постійний протягом короткого відрізка часу (наприклад, немає необхідності в застосуванні активованого вугілля у зв'язку з інтоксикацією) і що абсорбція теофіліну в кишечнику мізерно мала.
Починати постійну парентеральну терапію теофіліном у хворого, хронічно отримує цей препарат перорально, досить складно (незалежно від застосування міні-ударної дози), особливо зважаючи на труднощі обліку кількості теофіліну, який може абсорбуватися у шлунково-кишковому тракті. Слід зауважити, що одноразове визначення сироваткової концентрації при надходженні хворого у відділення невідкладної допомоги має невелике значення для розрахунку необхідної дози теофіліну, якщо тільки це вимір не виявляє токсичного рівня препарату. Звичайно, можна, орієнтуючись на раніше встановлену добову дозу теофіліну, вводити таку ж дозу парентерально протягом 24 годин. Це навряд чи пов'язане з ризиком, але може не дати оптимального ефекту. У разі відсутності інформації про колишнє прийомі препарату слід використовувати вищенаведені рекомендації. Крім того, годинну швидкість обраної інфузії (в міліграмах на годину) слід зменшити на (6 - t) годин при D / 6 - для швидко вивільняються препаратів і на (12 - t) годин при D/12 - для повільно вивільняються препаратів (включаючи форми з 24-годинним вивільненням), де t - час у годинах після прийому останньої дози, a D - звична пероральна доза препарату. Дотримання даних рекомендацій дозволить мінімізувати ризик сумарної токсичності внаслідок безперервної кишкової абсорбції препарату. В умовах ОНП теофілін та амінофілін не слід призначати перорально (якщо тільки декомпенсація не дуже важка, рухливість кишечника зберігається, а подальша амбулаторна допомога гарантована) або у вигляді ректальних свічок.
р-Адренергічні агоністи
р-Адренергічні агоністи мають найшвидшим терапевтичним ефектом і випускаються в різних формах і дозуваннях для перорального, парентерального та аерозольного застосування. У критичних ситуаціях цілком можна покластися на парентеральні або аерозольні препарати епінефрину (адреналіну), хоча перевагу слід віддавати відносно селективним р 2-агоністів. Епінефрин в розчині 1:1000 (0,1-0,3 мл) або сульфат тербуталін (0,25-0,50 мл) може застосовуватися підшкірно. Як показує практика, аерозольна терапія зводить до мінімуму системну інтоксикацію, тому даний метод введення препарату є кращим. Зазвичай для інгаляції застосовується ізопротеренол 1:200, 1,25-2,50 мг (0,25-0,50 мл), 1% ізоетарін, 2,5-5,0 мг (0,25-0,50 мл) , 5% метапротеренол, 10-15 мг (0,2-0,3 мл) або 0,6% сульфат альбутерол (0,5% в якості базисного розчину альбутерол) 1,25-2,50 мг (0,25 - 0,050 мл); розпорошення здійснюється за допомогою стиснутого повітря. Прийнятні дозові інтервали при лікуванні адренергетікамі становлять від 1 до 4 годин; найбільш підходящий інтервал визначається при оцінці клінічної вираженості обструкції повітряного потоку з урахуванням токсичності застосовуваних препаратів. Не слід одночасно використовувати парентеральний та аерозольний шляху введення. У деяких випадках разючий позитивний ефект (хоча і не без ризику) досягається при тривалій і ретельно контрольованою в / в інфузії изопротеренола (0,25-4,0 мкг / хв). Таке втручання резервується для рефрактерного до інших методів лікування бронхоспазму, коли допоміжна вентиляція представляється неминучою, але свідомо уникає, і коли немає таких протипоказань, як тахікардія або шлуночкова нестабільність. Тривалу інфузію изопротеренола починають тільки у разі неефективності будь-який інший адренергічної терапії (незалежно від шляху введення препарату). Саморегульовані (з Флюорокарбон під тиском) інгалятори для введення адренергетіков ненадійні при важкому декомпенсованому ХОЗЛ і тому не рекомендуються.
Системне застосування глюкокортикоїдів
Системні глюкокортикоїди володіють сповільненими бронхорозширюючий ефект, безсумнівно, потенціюють дію вводяться одночасно метилксантину чи р-адренергетіков, а також підсилюють протизапальні ефекти. Зважаючи на затримки початку дії (кілька годин) слід передбачити їх раннє введення у хворих з декомпенсованим станом. Оптимально ефективні добові дози знаходяться в діапазоні величин, що складають одноразове-триразове максимальну кількість адреналіну, що секретується у фізіологічних умовах (що еквівалентно 60-180 мг преднізолону на день). Більш високі дози демонструють сумнівну додаткову ефективність і надмірну токсичність. Вибір кортикостероїду, як правило, не має вирішального значення, хоча, ймовірно, слід утриматися від застосування гідрокортизону зважаючи надмірного мінералокортикоїдної ефекту цього препарату, якщо тільки відсутня конкурентна первинна недостатність надниркових залоз. Інгаляція глюкокортикоїдів при лікуванні гострої декомпенсованої хронічної обструкції практичного значення не має.
Інші препарати
Інгаляція антихолінергічних препаратів (хоча її ефективність непередбачена) іноді буває корисною в якості доповнення до інших лікувальних заходів. Звичайно застосовується сульфат атропіну (1,0-3,5 мг) або глікопірролат (0,2 - 1,0 мг). Зазначені дози можна повторювати через кожні 3-4 години.
Деякі додаткові міркування
При обстеженні та лікуванні даної групи хворих необхідно своєчасне виявлення не тільки декомпенсації ХОЗЛ, але і таких ускладнень, як пневмоніт, пневмоторакс, випіт в плевральну порожнину, пайовий ателектаз, легенева тромбоемболія і інфаркт міокарда.
З іншого боку, можлива наявність раніше встановленої або ж нерозпізнаною хронічної обструкції повітряного потоку слід припустити у будь-якого пацієнта старше 40 років, який надходить у відділення невідкладної допомоги з катастрофічним терапевтичним або хірургічним ускладненням; раннє виявлення обструкції дозволяє провести адекватне лікування.
Постачання тканин киснем має бути доведено до максимально можливого рівня шляхом корекції лівошлуночкової недостатності або аритмії (для поліпшення серцевого викиду), за допомогою заміщення еритроцитарної маси і внутрішньосудинної рідини (для підвищення артеріального вмісту кисню) і за допомогою зниження температури тіла (для зменшення споживання кисню). Якщо виразити це математично, повинна бути зроблена спроба оптимізації вмісту кисню в змішаній венозній крові, використовуючи алгебраїчне перетворення рівняння Фіка для розрахунку серцевого викиду
c v = c 0 - V o / Q,,
де з а - вміст кисню в артеріальній крові; V 0) - споживання кисню (або його надходження в тканини) в одну хвилину; 0 - серцевий викид.
Нижче перераховані звичайні помилки, що зустрічаються у відділенні невідкладної допомоги при лікуванні хворих з декомпенсованою хронічною обструкцією повітряного потоку.
· Використання тільки симпатоміметиків (парентеральних або аерозольних) при стійкій декомпенсації.
· Неадекватна дозування теофіліну або невдала спроба парентерального введення цього препарату.
· Невдала спроба припинення лікування кромоліннатріем або інгаляцією глюкокортикоїдів (відразу) або безуспішне припинення застосування інгаляторів з автоматичним дозуванням у хворих, які одночасово отримували адренергічні аерозолі іншими методами.
· Відмова від системного застосування глюкокортикоїдів у хворих, які раніше отримували таку терапію або в осіб до встановленої стероїдної залежністю.
· Неіндивідуалізованого використання седативи, антигістамінів / деконгестантов або антіхолінергетіков.
· Неправильне використання дихального апарату з переривчастим позитивним тиском при призначенні адренергічних аерозолів.
· Неправильне використання ультразвукових аерозолів.
· Безконтрольне застосування додаткового кисню (включаючи джерела з високою концентрацією і тиском для аерозольного обладнання).
· Використання прессорное-циклових вентиляторів замість об'ємно-циклових апаратів. Недбале проведення механічної гіпервентиляції після тривалої гіперкарбіі (що призводить до некупируемом вкрай важкими метаболічними алкалозу, гіпотензії, аритмій і судом). Невміння вчасно розпізнати дихальну недостатність або визначити показання до госпіталізації.
Для мобілізації відділення секретів проводяться різні заходи: забезпечення рясного пиття і зволоження повітря, виняток антигістамінних, протинабрякових і антіхо-лінергіческіх препаратів та обмеження використання протикашльових коштів. Ефективність же специфічних відхаркувальних препаратів досить сумнівна.
Рекомендуються превентивна респіраторна вакцинація: полівалентна, пневмококова вакцина і щорічно вводиться тривалентне протигрипозна вакцина.
Хронічна переривчаста або постійна киснева показана в тих випадках, коли насичення киснем становить менше 90% в спокої при вдиханні кімнатного повітря. Доза і частота застосування кисню визначаються індивідуально (якщо не йдеться про постійну киснетерапії).
Ускладнення ХОЗЛ включають безпосередні шкідливі впливи на респіраторну систему (вторинна легенева гіпертензія і легеневе серце), а також вплив на весь організм (застійна серцева недостатність, анемія, гіпертиреоз). Усунення цих ускладнень часом пов'язано з великими труднощами, так як їх лікування може посилити бронхоспазм, і навпаки.
4 Декомпенсованої хронічної Обструкція дихальних шляхів
4.1 Клінічні прояви
У результаті вентиляційно-перфузійного порушення і альвеолярної гіповентиляції постачання тканин киснем зменшується. Перше відображає інтенсифікацію бронхоспастичний обструкції повітряного потоку, а друге - збільшення роботи дихання. Кінцевим же результатом є посилення гіпоксемії і гіперкарбіі.
Прогресуюча гіпоксія характеризується тахіпное, ціанозом, підвищеною збудливістю і сприйнятливістю, тахікардією і системної гіпертензією. Ознаками гіперкарбіі є сплутаність свідомості, тремор, плетора, ступор і, нарешті, зупинка дихання. Хворий скаржиться, перш за все, на задишку, особливо в горизонтальному положенні. Спроби посилити вентиляцію змушують хворого прийняти сидяче положення з нахилом тулуба вперед і робити видих, склавши губи трубочкою; при цьому використовується додаткова дихальна мускулатура, хворий покривається потім. При вимірюванні артеріального тиску нерідко відзначається парадоксальний пульс. Такі ускладнення, як пневмонія, пневмоторакс і навіть гострий живіт, можуть бути замасковані генералізованим респіраторним дистресом, тахіпное і загальним ослабленням дихальних шумів (при аускультації).
Безумовно, найбільш жізнеугрожающіх ознакою декомпенсації є критична гіпоксемія, при якій артеріальний насичення киснем падає нижче 90% при будь-яких умовах. Корекція стану обов'язкова, навіть якщо додаткове введення кисню істотно пригнічує дихальний центр, що може зажадати штучної вентиляції. Власне ціаноз погано корелює зі ступенем гіпоксії, тому для оцінки оксигенації і затримки СО, необхідно дослідження газів артеріальної крові. Визначення артеріального рН нижче значень, характерних для хронічного респіраторного ацидозу, компенсируемого нирками, говорить про різке зростання гіперкарбіі або про гострий метаболічному ацидозі.
Декомпенсація зазвичай обумовлена збільшенням обструкції повітряного потоку внаслідок посилення бронхоспазму, приєднання респіраторної інфекції, погіршення функції дихального центру, серцево-судинних ускладнень, а також відновлення куріння, невиконання хворим призначень лікаря або скорочення призначеної бронхорозширюючий терапії, вдихання шкідливих речовин, що знаходяться в навколишньому повітрі, застосування медикаментів, що гальмують бронхіальну секрецію, і внаслідок негативної реакції на ті чи інші препарати (наприклад, анафілактоїдна реакція або виникнення блокади бета-адренергічних рецепторів). Не виключена можливість і додаткового шкідливого впливу інших патофізіологічних респіраторних механізмів (часто рестриктивного характеру): пневмонії, пневмотораксу, легеневої емболії, набряку легенів, тупої травми грудей або болі в животі. Порушення з боку дихального центру найчастіше обумовлені неправильним застосуванням кисневої терапії, снодійних або транквілізаторів. Функція дихального центру може погіршитися і внаслідок метаболічних розладів: діабетичного кетоацидозу, уремії або печінкової енцефалопатії. Неадекватне постачання тканин киснем незалежно від респіраторної функції може бути результатом лівошлуночкової недостатності, анемії, гіпертиреозу або гіпертермії.
4.2 Лікування
Першочерговою метою невідкладного лікування при декомпенсованій обструкції повітряного потоку є корекція тканинної оксигенації. Це вимагає відновлення легень як органу газообміну, а також забезпечення гемодинамічної ефективності, відновлення маси еритроцитів (якщо вона є недостатньою) і обмеження надмірної потреби в кисні і продукції двоокису вуглецю.
Перш ніж приступити до якого-небудь лікування, необхідно з'ясувати деякі анамнестичні дані, що мають важливе значення, а саме: режим лікування хворого в даний час (приймаються медикаменти, їх дози, схема терапії тощо), застосування глюкокортикоїдів і кисню (що особливо важливо), наявність алергії до лікарських препаратів; тривалість симптоматичної декомпенсації (слід пам'ятати, що повільне і тривалий погіршення рідко вдається швидко купірувати одномоментними втручаннями); останнє підвищення дози прийнятого препарату (слід пам'ятати, що відсутність умов для продовження лікування, принаймні, з колишньою інтенсивністю практично буде означати зниження дози препарату і, отже, низьку ефективність лікувального втручання).
Лікувальні заходи, що проводяться при ХОЗЛ, лише незначно впливають на транспорт газів через альвеолярно-капілярні мембрани. Однак підвищення парціального тиску вдихуваного кисню підсилює процеси газообміну. Кисень є ліками з певним токсичну-терапевтичним діапазоном. Необхідність збільшення Р О; повинна бути збалансована з можливістю гіпоксичного придушення дихального центру. Якщо має місце гіперкарбія, слід використовувати маску з фіксованою концентрацією кисню і 25%; при частій повторній оцінці клінічного ефекту. Насичення киснем артеріальної крові має бути вище 90%.
Застосування допоміжної вентиляції збільшує альвеолярну вентиляцію шляхом прискорення і поглиблення загальної вентиляції, підвищує середнє парціальний тиск кисню в альвеолах за допомогою більш ефективного зсуву розподілу легеневого кровотоку і альвеолярної вентиляції і зводить до мінімуму дихальні зусилля хворого. Фармакологічна бронходилатація в кінцевому підсумку призводить до аналогічних результатів, мінімізуючи опір потоку повітря в бронхах і полегшуючи видалення надмірного секрету з дихальних шляхів.
Допоміжна штучна вентиляція є складним заходом як щодо показань до її проведення, так і по інструментальному забезпечення. Показанням до подібного втручання служить не піддається зворотному розвитку гіпоксемія з кисневим насиченням артеріальної крові менше 90% або важка гіперкарбія, супроводжувана ступором, наркотичним сном або різко вираженою ацидемії. Інші параметри, що відображають зусилля дихальних м'язів, величину мертвого вентиляційного простору і роботу дихання і мають в основному прогностичне значення, не можуть використовуватися для визначення необхідності у вентиляційній терапії. У таких випадках завжди використовується об'емноцікловой вентилятор. Прохідність повітряних шляхів забезпечується за допомогою манжеточной ендотрахеальної трубки великого діаметру, яка вводиться через рот (там, де це можливо). Невеликі або трансназально вводяться трубки створюють великий опір при відсмоктуванні бронхіальних секретів, при введенні волоконно-оптичного бронхоскопа (якщо згодом з'являються свідчення) роблять спонтанну вентиляцію через трубку in situ нестерпною для хворого (з-за надзвичайно високого опору у верхніх дихальних шляхах). При введенні ендотрахеальної трубки необхідна особлива обережність; трубка повинна перешкодити вище Карини для забезпечення ефективності вентиляторної підтримки та зведення до мінімуму ризику баротравми. Надмірна дихальний обсяг (понад 15 мл / кг середньої маси тіла) може викликати баротравму та гіпотензію через зменшення венозного повернення і зумовити виникнення важкого комбінованого метаболічного та респіраторного алкалозу. Спочатку використовуються високі концентрації кисню у вдихуваному повітрі. Роль застосування методу переривчастої примусової вентиляції або позитивного тиску наприкінці видиху в умовах відділення невідкладної допомоги не цілком зрозуміла; використовуваний тут спосіб вентиляції має відповідати принципу "допомога / контроль".
Використання допоміжної механічної вентиляції при хронічній обструкції повітряного потоку є "двосічною мечем". Введення ендотрахеальної трубки із застосуванням допоміжної вентиляції (або без неї) порушує нормальний мукоциліарний кліренс, сприяє виникненню або збільшенню мікробної колонізації трахео-бронхіального дерева, перешкоджає реалізації кашльового механізму, забезпечує катетерної відсмоктування тільки з системи правого бронха і ушкоджує опорні структури гортані і проксимального відділу трахеї , не кажучи вже про психологічну травму, що наноситься хворому. Застосування цього методу слід уникати (якщо це можливо) у тих випадках, коли рішення проблеми може бути досягнуто іншими шляхами.
Фармакологічна втручання є найбільш важливим і найменш травматичним елементом лікування декомпенсованого ХОЗЛ. Існує три групи препаратів, передбачувано знижують тонус гладких м'язів бронхів і володіють іншими корисними властивостями, які можуть використовуватися на додаток до бажаного ефекту: 1) парентеральні метилксантини; 2) бета-адренергічні агоністи; 3) системні глюкокортикоїди.
Метилксантини
Метилксантини - амінофілін (теофіллінетілендіамін) і теофілін - цілком ефективні при внутрішньовенному або пе-роральном застосуванні, проте перший метод введення є більш надійним. При призначенні цих препаратів з належною обережністю вони абсолютно безпечні. Їх ефективність залежить головним чином від постійної підтримки їх концентрації в крові від 10 до 20 мкг / мл (10-20 мг / л). При досягненні верхньої межі концентрації часто спостерігається додатковий позитивний ефект. Описано безліч схем дозування метилксантинів в залежності від оцінки обсягу розподілу у хворого (зазвичай приблизно 0,5 від середньої маси тіла; виражається у літрах) і ймовірної швидкості кліренсу.
Для досягнення початкової концентрації теофіліну в крові в 10 мкг / мл (10 мг / л) у хворого, в даний час не отримує препарату, необхідне введення ударної дози, що становить від 4 до 6 мг на 1 кг середньої маси тіла.
Для хворого, попередньо отримував теофілін перорально і вже має певну концентрацію в сироватці, альтернативно може бути обрана міні-ударна доза, а саме: необхідна концентрація мінус концентрація, обумовлена в даний момент, помножена на обсяг розподілу (тобто 0,5 х середня маса тіла у літрах). При використанні міні-ударної дози необхідна концентрація повинна коливатися між 10 мкг / мл (10 мг / л) і 15 мкг / мл (15 мг / л), щоб сумарна концентрація (міні-ударної дози і перорально введеного препарату, який повинен абсорбуватися) не викликала інтоксикації.
Підтримуюча доза становить 0,2-0,9 мг / кг середньої маси тіла на годину. Менші підтримуючі дози зазвичай даються хворим із застійною серцевою недостатністю або з печінковою недостатністю при низькій швидкості кліренсу препарату, а більш високі дози призначаються курцям зі швидким кліренсом. На жаль, проведення лікування по суворої схемі не завжди вдається, тому що тут дані лише орієнтири для початку постійного терапії після ударної дози у хворих, які раніше не отримували (хронічно) пероральний теофілін. Щодо швидкий розрахунок дозування можна провести з допомогою рівняння Chiou; загальний кліренс теофіліну визначається під час тривалої і безперервного в / в ін-фузії, при цьому сироваткова концентрація препарату вимірюється двічі з інтервалом приблизно в 5 годин.
CL = 2К.ЛС, + С 2) + 2VD (С, - З 2) / [(С, + С,) (Т, - Т,),
де CL - загальний кліренс; К о - швидкість проведеної інфузії; С, - перша концентрація теофіліну в крові; З 2 - друга концентрація теофіліну в крові; VD - обсяг розподілу (приймається як 0,5 х на середню масу тіла в літрах); Т 2 - Т, - дійсний часовий інтервал між двома парканами крові. Подальший розрахунок такий:
К, = CL х З 3,
де К, - швидкість нової інфузії; З 3 - необхідна концентрація теофіліну в сироватці крові. Точність такого розрахунку грунтується не тільки на надійності методу і точності параметрів у формулі, але значною мірою на допущенні того, що кліренс теофіліну постійний протягом короткого відрізка часу (наприклад, немає необхідності в застосуванні активованого вугілля у зв'язку з інтоксикацією) і що абсорбція теофіліну в кишечнику мізерно мала.
Починати постійну парентеральну терапію теофіліном у хворого, хронічно отримує цей препарат перорально, досить складно (незалежно від застосування міні-ударної дози), особливо зважаючи на труднощі обліку кількості теофіліну, який може абсорбуватися у шлунково-кишковому тракті. Слід зауважити, що одноразове визначення сироваткової концентрації при надходженні хворого у відділення невідкладної допомоги має невелике значення для розрахунку необхідної дози теофіліну, якщо тільки це вимір не виявляє токсичного рівня препарату. Звичайно, можна, орієнтуючись на раніше встановлену добову дозу теофіліну, вводити таку ж дозу парентерально протягом 24 годин. Це навряд чи пов'язане з ризиком, але може не дати оптимального ефекту. У разі відсутності інформації про колишнє прийомі препарату слід використовувати вищенаведені рекомендації. Крім того, годинну швидкість обраної інфузії (в міліграмах на годину) слід зменшити на (6 - t) годин при D / 6 - для швидко вивільняються препаратів і на (12 - t) годин при D/12 - для повільно вивільняються препаратів (включаючи форми з 24-годинним вивільненням), де t - час у годинах після прийому останньої дози, a D - звична пероральна доза препарату. Дотримання даних рекомендацій дозволить мінімізувати ризик сумарної токсичності внаслідок безперервної кишкової абсорбції препарату. В умовах ОНП теофілін та амінофілін не слід призначати перорально (якщо тільки декомпенсація не дуже важка, рухливість кишечника зберігається, а подальша амбулаторна допомога гарантована) або у вигляді ректальних свічок.
р-Адренергічні агоністи
р-Адренергічні агоністи мають найшвидшим терапевтичним ефектом і випускаються в різних формах і дозуваннях для перорального, парентерального та аерозольного застосування. У критичних ситуаціях цілком можна покластися на парентеральні або аерозольні препарати епінефрину (адреналіну), хоча перевагу слід віддавати відносно селективним р 2-агоністів. Епінефрин в розчині 1:1000 (0,1-0,3 мл) або сульфат тербуталін (0,25-0,50 мл) може застосовуватися підшкірно. Як показує практика, аерозольна терапія зводить до мінімуму системну інтоксикацію, тому даний метод введення препарату є кращим. Зазвичай для інгаляції застосовується ізопротеренол 1:200, 1,25-2,50 мг (0,25-0,50 мл), 1% ізоетарін, 2,5-5,0 мг (0,25-0,50 мл) , 5% метапротеренол, 10-15 мг (0,2-0,3 мл) або 0,6% сульфат альбутерол (0,5% в якості базисного розчину альбутерол) 1,25-2,50 мг (0,25 - 0,050 мл); розпорошення здійснюється за допомогою стиснутого повітря. Прийнятні дозові інтервали при лікуванні адренергетікамі становлять від 1 до 4 годин; найбільш підходящий інтервал визначається при оцінці клінічної вираженості обструкції повітряного потоку з урахуванням токсичності застосовуваних препаратів. Не слід одночасно використовувати парентеральний та аерозольний шляху введення. У деяких випадках разючий позитивний ефект (хоча і не без ризику) досягається при тривалій і ретельно контрольованою в / в інфузії изопротеренола (0,25-4,0 мкг / хв). Таке втручання резервується для рефрактерного до інших методів лікування бронхоспазму, коли допоміжна вентиляція представляється неминучою, але свідомо уникає, і коли немає таких протипоказань, як тахікардія або шлуночкова нестабільність. Тривалу інфузію изопротеренола починають тільки у разі неефективності будь-який інший адренергічної терапії (незалежно від шляху введення препарату). Саморегульовані (з Флюорокарбон під тиском) інгалятори для введення адренергетіков ненадійні при важкому декомпенсованому ХОЗЛ і тому не рекомендуються.
Системне застосування глюкокортикоїдів
Системні глюкокортикоїди володіють сповільненими бронхорозширюючий ефект, безсумнівно, потенціюють дію вводяться одночасно метилксантину чи р-адренергетіков, а також підсилюють протизапальні ефекти. Зважаючи на затримки початку дії (кілька годин) слід передбачити їх раннє введення у хворих з декомпенсованим станом. Оптимально ефективні добові дози знаходяться в діапазоні величин, що складають одноразове-триразове максимальну кількість адреналіну, що секретується у фізіологічних умовах (що еквівалентно 60-180 мг преднізолону на день). Більш високі дози демонструють сумнівну додаткову ефективність і надмірну токсичність. Вибір кортикостероїду, як правило, не має вирішального значення, хоча, ймовірно, слід утриматися від застосування гідрокортизону зважаючи надмірного мінералокортикоїдної ефекту цього препарату, якщо тільки відсутня конкурентна первинна недостатність надниркових залоз. Інгаляція глюкокортикоїдів при лікуванні гострої декомпенсованої хронічної обструкції практичного значення не має.
Інші препарати
Інгаляція антихолінергічних препаратів (хоча її ефективність непередбачена) іноді буває корисною в якості доповнення до інших лікувальних заходів. Звичайно застосовується сульфат атропіну (1,0-3,5 мг) або глікопірролат (0,2 - 1,0 мг). Зазначені дози можна повторювати через кожні 3-4 години.
Деякі додаткові міркування
При обстеженні та лікуванні даної групи хворих необхідно своєчасне виявлення не тільки декомпенсації ХОЗЛ, але і таких ускладнень, як пневмоніт, пневмоторакс, випіт в плевральну порожнину, пайовий ателектаз, легенева тромбоемболія і інфаркт міокарда.
З іншого боку, можлива наявність раніше встановленої або ж нерозпізнаною хронічної обструкції повітряного потоку слід припустити у будь-якого пацієнта старше 40 років, який надходить у відділення невідкладної допомоги з катастрофічним терапевтичним або хірургічним ускладненням; раннє виявлення обструкції дозволяє провести адекватне лікування.
Постачання тканин киснем має бути доведено до максимально можливого рівня шляхом корекції лівошлуночкової недостатності або аритмії (для поліпшення серцевого викиду), за допомогою заміщення еритроцитарної маси і внутрішньосудинної рідини (для підвищення артеріального вмісту кисню) і за допомогою зниження температури тіла (для зменшення споживання кисню). Якщо виразити це математично, повинна бути зроблена спроба оптимізації вмісту кисню в змішаній венозній крові, використовуючи алгебраїчне перетворення рівняння Фіка для розрахунку серцевого викиду
c v = c 0 - V o / Q,,
де з а - вміст кисню в артеріальній крові; V 0) - споживання кисню (або його надходження в тканини) в одну хвилину; 0 - серцевий викид.
Нижче перераховані звичайні помилки, що зустрічаються у відділенні невідкладної допомоги при лікуванні хворих з декомпенсованою хронічною обструкцією повітряного потоку.
· Використання тільки симпатоміметиків (парентеральних або аерозольних) при стійкій декомпенсації.
· Неадекватна дозування теофіліну або невдала спроба парентерального введення цього препарату.
· Невдала спроба припинення лікування кромоліннатріем або інгаляцією глюкокортикоїдів (відразу) або безуспішне припинення застосування інгаляторів з автоматичним дозуванням у хворих, які одночасово отримували адренергічні аерозолі іншими методами.
· Відмова від системного застосування глюкокортикоїдів у хворих, які раніше отримували таку терапію або в осіб до встановленої стероїдної залежністю.
· Неіндивідуалізованого використання седативи, антигістамінів / деконгестантов або антіхолінергетіков.
· Неправильне використання дихального апарату з переривчастим позитивним тиском при призначенні адренергічних аерозолів.
· Неправильне використання ультразвукових аерозолів.
· Безконтрольне застосування додаткового кисню (включаючи джерела з високою концентрацією і тиском для аерозольного обладнання).
· Використання прессорное-циклових вентиляторів замість об'ємно-циклових апаратів. Недбале проведення механічної гіпервентиляції після тривалої гіперкарбіі (що призводить до некупируемом вкрай важкими метаболічними алкалозу, гіпотензії, аритмій і судом). Невміння вчасно розпізнати дихальну недостатність або визначити показання до госпіталізації.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
3. Діагностика та лікування хвороб органів дихання Мількамановіч 1997
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
3. Діагностика та лікування хвороб органів дихання Мількамановіч 1997