в педіатричній практиці
Професор І.М. Захарова, професор Н.А. Коровіна, д.м.н. А. Л. Заплатников
РМАПО
Кашель - рефлекторна, захисно-пристосувальна реакція організму, спрямована на виведення з дихальних шляхів чужорідних речовин та / або патологічно зміненого трахеобронхіального секрету. Роздратування чутливих закінчень n.vagus, розташованих в органах дихання, призводить до передачі нервових імпульсів в кашльовий центр довгастого мозку. У результаті порушення кашльового центру формується відповідна реакція - глибокий вдих, а потім синхронне скорочення м'язів гортані, бронхів, грудної клітини, живота і діафрагми при закритій голосової щілини з подальшим її відкриттям і коротким, форсованим толчкообразний видихом [4,8,9].
Слід зазначити, що у фізіологічних умовах кашель грає лише допоміжну роль у процесах очищення дихальних шляхів, тому що основними механізмами санації є мукоциліарний кліренс і перистальтика дрібних бронхів [8,12,13]. Мукоциліарний кліренс забезпечується адекватної роботою миготливого епітелію слизових, війки якого постійними коливальними рухами «виштовхують» слиз з повітроносних шляхів в проксимальному напрямку. При цьому швидкість виведення трахеобронхіальною слизу з нижніх дихальних шляхів залежить не тільки від функціональної активності миготливого епітелію, а й від реологічних властивостей самого секрету. Так, якщо в нормальних умовах трахеобронхіальна слиз характеризується низькою в'язкістю і доброю плинністю, то при розвитку запальних процесів відзначається значне погіршення її реологічних параметрів і, як наслідок, - утруднене виведення. Причиною цього є зміна якісного складу слизу при запаленні (збільшення концентрації нейтральних і кислих глікопротеїнів та ін.) У результаті зменшення вмісту в складі слизу води і збільшення концентрації муцинів, слиз стає в'язкою, що значно погіршує її плинність. Одночасно відзначається гіперпродукція слизу. Крім цього в результаті запалення розвиваються функціональні або структурні порушення миготливого епітелію, що призводить до зниження мукоциліарний активності. Все це обумовлює неадекватний мукоциліарний кліренс і сприяє накопиченню мокротиння [4,10,11]. У цих умовах кашель стає єдиним ефективним механізмом санації трахеобронхіального дерева [8].
Таким чином поява в дитини кашлю повинно розглядатися як прояв неспроможності фізіологічних механізмів санації трахеобронхіального дерева. При цьому найбільш частими причинами кашлю є патологічні зміни в органах дихання (запалення, чужорідне тіло та ін.) Проте у ряді випадків кашель може бути пов'язаний із захворюваннями інших органів і систем (центральної нервової системи, органів середостіння і ін.) Так, при патологічному порушення кашльового центру в ЦНС розвивається кашель центрального генезу. У ряді випадків кашель може відзначатися при невротичних реакціях, психо-емоційному напруженні і стресі. Крім цього при захворюваннях серця, стравоходу, ЛОР-органів в результаті подразнення периферичних рецепторів n.vagus може виникати рефлекторний кашель [4,8].
Детальна характеристика симптому кашлю (частота, інтенсивність, тембр, періодичність, хворобливість, продуктивність, характер мокротиння, час появи і його тривалість і ін), поряд з уточненням анамнезу і адекватною оцінкою результатів клінічного обстеження дозволяють встановити правильний діагноз і призначити адекватну терапію [1 , 5,9]. В якості симптоматичного лікування при цьому нерідко використовуються препарати, що впливають на частоту, інтенсивність і характер кашлю [3,4,7]. У залежності від фармакодинаміки серед них виділяють протикашльові, муколітичні і відхаркувальних лікарські засоби (табл. 1). При цьому раціональне їх застосування вимагає строго диференційованого підходу до кожної клінічної ситуації. Вибір конкретних лікарських засобів залежить від клінічних і патогенетичних особливостей захворювання, індивідуальних особливостей дитини, а також від фармакологічних характеристик самих препаратів [1,3-7].
Протикашльові лікарські засоби
В основі механізму дії протикашльових лікарських засобів лежить придушення кашльового рефлексу. При цьому ефект досягається або за рахунок зниження чутливості рецепторів чутливих закінчень n.vagus, представлених в органах дихання, або в результаті пригнічення кашльового центру довгастого мозку.
Показаннями до застосування протикашльових лікарських засобів є ті клінічні стани, при яких відзначається сухий, частий кашель, що приводить до блювоти, порушення сну й апетиту («болісний», «виснажують» кашель). Тому при грипі, гострому ларингіті, трахеїті, бронхіті та ін захворюваннях органів дихання, що супроводжуються «виснажують» непродуктивним кашлем, застосування антітуссівних препаратів може бути визнано доцільним. Частий болючий кашель при сухому плевриті також є показанням для призначення даних лікарських засобів.
Всі протикашльові лікарські засоби, залежно від фармакодинамічних особливостей, ділять на препарати центральної і периферичної дії (табл. 1). У свою чергу серед протикашльових лікарських засобів центральної дії виділяють наркотичні і ненаркотичні препарати [2,4].
Наркотичні протикашльові препарати (агоністи опіоїдних рецепторів) в педіатричній практиці використовуються украй рідко із-за можливого пригнічення дихального центру і ризику розвитку наркотичної залежності. Слід все ж зазначити, що в ряді випадків у дітей старшого віку і підлітків дані лікарські засоби можуть застосовуватися у складі комбінованих препаратів (кодіпронт, Кодтерпін, нео-кодіон та ін), проте для цього повинні бути вагомі підстави (завзятий, «виснажують» непродуктивний кашель, некупирующемся при використанні інших антітуссівних коштів).
Ненаркотичні протикашльові препарати центральної дії (бутамірат, глауцин, окселадін та ін) також, як і агоністи опіоїдних рецепторів пригнічують кашльовий рефлекс за рахунок пригнічення кашльового центру. Відмінною особливістю даних препаратів є те, що вони не викликають звикання і лікарської залежності, і тому можуть частіше використовуватися у дітей.
Протикашльові препарати периферійної дії (преноксіндіазін та ін) пригнічують кашльовий рефлекс за рахунок зниження чутливості рецепторів нервових закінчень блукаючого нерва, розташованих в органах дихання. Це призводить до зменшення частоти та інтенсивності кашлю. Слід зазначити, що за вираженістю терапевтичного ефекту дані лікарські засоби поступаються препаратів центральної дії.
Протикашльові препарати, незалежно від їх механізму дії, протипоказані при легеневих кровотечах, бронхообструктивний станах і у всіх випадках гіперпродукції трахеобронхіального секрету. Особливо слід підкреслити, що дані лікарські засоби не можна використовувати за наявності у дитини продуктивного кашлю. Необхідно також відзначити, що неприпустимо одночасне призначення протикашльових та муколітичних препаратів з-за можливого розвитку синдрому «заболочених бронхів» [1-4].
Муколітичні лікарські засоби (муколітики)
До муколитики відносяться похідні амброксолу, бромгексину, ацетилцистеїну, карбоцістеін, а також рідко використовуються в педіатричній практиці місн і деякі протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсін, ДНК-аза, РНК-аза) (табл. 1). Основний терапевтичний ефект муколітичних лікарських засобів полягає в безпосередньому розрідженні патологічно в'язких секретів організму. Тому показаннями для застосування муколітіки є клінічні стани, при яких відмічається кашель з густою, в'язкого мокротиння.
Муколітичний ефект ацетилцистеїну обумовлений здатністю його сульфгідрильних груп розривати дисульфідні зв'язки кислих мукополісахаридів мокротиння, що призводить до їх деполяризації і зменшення в'язкості слизу. Крім цього, беручи участь в синтезі глутатіону, ацетилцистеїн підвищує захист клітин від шкідливого впливу продуктів вільно-радикального окислення. Слід пам'ятати, що при одночасному призначенні ацетилцистеїну з тетрацикліном, ампіциліном і амфотерицином В можлива їх взаємодія і зменшення терапевтичної ефективності [2].
Карбоцістеін також руйнує дисульфідні зв'язки мукополісахаридів мокротиння. Поліпшення реологічні параметрів бронхіального секрету відбувається також завдяки нормалізації кількісних співвідношень кислих і нейтральних сіаломуцінов у складі слизу. Одночасно відновлюється структура слизової трахеобронхіального дерева. Все це призводить до стимуляції моторної функції миготливого епітелію і сприяє поліпшенню мукоциліарного транспорту. Карбоцістеін потенціює ефективність теофіліну і антибактеріальних препаратів. При одночасному застосуванні карбоцістеін з атропіноподібним засобами можливе послаблення терапевтичного ефекту [2].
Амброксол (Амбробене) має виражену муколітичних і відхаркувальну дію. При цьому терапевтичний ефект пов'язаний з деполимеризацией мукопротеїнових і мукополісахаридних молекул мокротиння, нормалізацією функції секреторних клітин і миготливого епітелію слизової бронхів, а також стимуляцією синтезу та секреції сурфактанта. Завдяки цьому відновлюється ефективний рівень мукоциліарного транспорту, що сприяє адекватному виведенню мокротиння [2]. Встановлено, що амброксол стимулює місцевий імунітет (сприяє збільшенню активності макрофагів і підвищення концентрації s-IgА). При цьому одночасне застосування амброксолу з антибіотиками сприяє збільшенню їх альвеолярної концентрації. Слід зазначити, що в останні роки в педіатричній практиці перевага віддається амброксолу, що зумовлено його високою терапевтичною ефективністю і хорошою переносимістю.
Загальними протипоказаннями для призначення муколітичних препаратів є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки у фазі загострення, а також стани, при яких відзначається легенева кровотеча. Як вже зазначалося раніше неприпустимо одночасне використання протикашльових та муколітичних препаратів.
Відхаркувальні лікарські засоби
Відхаркувальні лікарські засоби в переважній більшості випадків представлені препаратами рослинного походження. Основними показаннями для їх застосування є ті клінічні стани, при яких є малопродуктивний кашель, але мокроту при цьому не відрізняється високою в'язкістю. Серед відхаркувальних лікарських засобів можна виділити препарати рефлекторного і резорбтивної дії (табл. 1).
До відхаркувальним препаратів резорбтивної дії відносяться йодиди, гідрокарбонат натрію і ін Всмоктуючись в шлунково-кишковому тракті, вони потім виділяються слизовою оболонкою бронхів, розріджуючи при цьому бронхіальний секрет і збільшуючи його кількість. В останні роки препарати цієї групи використовуються все рідше.
Відхаркувальні лікарські засоби рефлекторної дії - це препарати, що містять алкалоїди або сапоніни, збуджуючі рецептори нервових закінчень в шлунку з наступною активацією центрів блювоти і кашлю у довгастому мозку і розвитком гастропульмонарного рефлексу. У результаті цього посилюється перистальтика бронхіол і активізується просування мокротиння з нижніх відділів дихальних шляхів. Ряд препаратів одночасно сприяють деякому посиленню секреції бронхіальних залоз, що збільшує рідкий (нижній) шар слизу і, тим самим, побічно підвищує активність миготливого епітелію. Багато препаратів цієї групи входять до складу комбінованих лікарських засобів (фітосбори, мікстури і т.д.). У дітей раннього віку відхаркувальні препарати застосовувати потрібно з великою обережністю, тому що надлишкова стимуляція блювотного і кашльового центрів може призвести до аспірації, особливо якщо дитина має ураження ЦНС.
Підсумовуючи представлені відомості, для практичного використання можна запропонувати наступний алгоритм вибору препаратів, що впливають на кашель:
Протикашльові лікарські засоби показані тільки в тих випадках, коли захворювання супроводжується непродуктивним, частим, болісним, болючим кашлем, що призводить до порушення сну й апетиту.
Муколітичні препарати показані при захворюваннях органів дихання, що супроводжуються продуктивним кашлем з густим, в'язкого мокротиння. Муколітичні препарати не можна комбінувати з протикашльовими лікарськими засобами (рис. 1).
Відхаркувальні лікарські засоби показані в тих випадках гострих і хронічних запальних захворювань органів дихання, коли кашель не супроводжується наявністю густий, в'язанням, трудноотделимая мокротиння.
Таким чином, вибір лікарських засобів, що впливають на кашель, залежить від клінічних проявів захворювання та індивідуальних особливостей пацієнта, а раціональне їх використання може істотно підвищити ефективність базисного лікування.
За даними професора О.В. Зайцевої (РГМУ), до найбільш часто використовуваних в педіатрії препаратів відноситься Амбробене, що є похідним амброксолу. Амбробене має широкий вибір лікарських форм: таблетки, розчин для прийому всередину, сироп, капсули ретард, розчин для інгаляцій і ендобронхіального вступу, розчин для ін'єкцій. Доза препарату для дітей до 5 років становить 7,5 мг 2-3 рази на день, дітям старше 5 років - 15 мг 3 рази на день. Пацієнтам старше 12 років Амбробене призначають по 30 мг 3 рази на добу або 1 капсулу ретард на добу. Застосування капсул ретард особливо виправдано при хронічних хворобах органів дихання. Тривалість курсу лікування становить від 1 до 3-4 тижнів залежно від ефекту та характеру процесу.
У проведеному рандомізованому мультицентровому відкритому порівняльне дослідженні проф. О.В. Зайцевої і співавт. було показано, що Амбробене володіє високою терапевтичною ефективністю у дітей з гострими і хронічними захворюваннями дихальних шляхів. Позитивний результат лікування був підтверджений клінічними і лабораторними тестами, а також бронхоскопией, проведеної в динаміці. У дітей з бронхіальною астмою найкращий ефект відзначений при поєднанні інгаляцій Амбробене через небулайзер і прийому препарату всередину. Ін'єкційне введення Амбробене ефективно в комплексній терапії тяжких ускладнених пневмоній, при наявності захворювань органів дихання у новонароджених і після інтубаційної наркозу у часто хворіють респіраторними інфекціями дітей.
Список літератури
1. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколітичні та протикашльові засоби в практиці педіатра (лекція) / / Дитячий лікар .- № 4.-1999 .- С. 42-45.
2. Державний реєстр лікарських засобів. МОЗ РФ - Москва, 2000.
3. Делягін В.М., Бистрова Н.Ю. Антибактеріальні і мукоактивний препарати (короткий посібник для педіатра) .- М.: Алтус, 1999 .- 70 с.
4. Замотаєв І.П. Клінічна фармакологія протикашльових засобів і тактика їх застосування. - Москва, 1983.
5. Коровіна Н.О., Захарова І.М., Заплатников А.Л., Овсяннікова Є.М. Кашель у дітей. Протикашльові та отхарківаюшіе лікарські засоби в педіатричній практиці (посібник для лікарів). - М.: Посад, 2000. - 53 с.
6. Гострі респіраторні захворювання у дітей: лікування та профілактика / Науково-практична програма Союзу педіатрів Росії. - М.: Міжнародний Фонд охорони здоров'я матері і дитини, 2002.
7. Самсигіна Г.А., Зайцева О.В., Корнюшин М.А. Бронхіти у дітей. Отхаркивающая та муколітичних терапія .- Москва, 1999.
8. Фізіологія дихання / Отв.ред. І. С. Бреслав, Г. Г. Ісаєв. - СПб.: Наука, 1994. - 680 с.
9. Хертл М. Кашель і чхання / Диференціальна діагностика в педіатрії. У 2-х т. (пер. з нім.). - К.: Академ-прес, 1998. - Т.2. - С.284-286.
10. Dulfano MJ, Adler KB Phisical properties of sputum / / Amer.Rev.Resp.Dis. 1975, Vol.112, P.341.
11. Konietzko N. Der mukoziliare transport und dessen therapeutische beeinflussarbeit / / Atemwegs-und Lungen-Kr, 1985. Bd11. S. 145-150.
12. Lucas AM, Douglas LC Principles underlying ciliary activity in the respiratory tract / / Arch. Otolaryngol. 1934, Vol. 20. P.518-524.
13. Morgenroht K. Morphologie der bronchialen clearence / / Fortschr. Med., 1984, Bd 102. S. 971-976.