Синдром елудочно-кишкової кровотечі Принципи діагностики та лікування

СИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ (СГМУ)

Кафедра госпітальної хірургії з курсом онкології

Сестринська справа в хірургії та з курсом ВПХ та реаніматології

(Зав. кафедрою професор Г. Ц. Дамбаев)

Реферат А

Синдром «Шлунково-кишкового кровотечі». Принципи діагностики та лікування.

(Білет № 15)

Виконав:

ст-т гр. 5904 ЗОФВМСО

__________ І.Ю. Єрохіна

Прийняв:

__________ А.Ф. Візнер

Томськ 2002

Зміст

Введення

Гостре шлунково-кишкова кровотеча - часте ускладнення виразкової хвороби, що відрізняється труднощами діагностики і незадовільними результами консервативного і оперативного лікування.

Всіх хворих з шлунково-кишковою кровотечею в залежності від причин його виникнення можна розділити на дві групи. У першу відносять хворих з патологічними процесами в шлунку і дванадцятипалої кишці, викликають кровотечу. Це хворі з виразковою хворобою, поліпоз шлунка, рак шлунка в стадії розпаду пухлини, утиском шлунка при наявності грижі стравохідного отвору діафрагми, сторонніми тілами шлунка і стравоходу, з синдромом Маллорі-Вейса. Невиразкова патологія викликає 5-10% гострих шлунково-кишкових кровотеч.

Велику групу (до 20%) складають хворі з кровотечею з розширених вен стравоходу і кардіальної частини шлунка, що виникають на тлі портальної гіпертензії (тромбофлебітіческая селезінка, цироз печінки, пухлини і запальні захворювання підшлункової залози, викликають здавлення або тромбоз селезінкової та ворітної вен).

У другу групу входять хворі з гіпертонічною хворобою, вродженими і набутими геморагічними діатезами, лейкемію, хворобами Верльгофа, Шенлейна-Геноха, авітамінози, променевою хворобою, хворі з підвищеною проникністю капілярів та іншими рідко зустрічаються захворюваннями. Причини, що викликають шлунково-кишкова кровотеча, свідчать про труднощі їх розпізнавання. Такі шлунково-кишкові кровотечі складають у середньому 5-10%.

Розрізняються 3 ступеня тяжкості крововтрати.

/ Ступінь - легка - спостерігається при втраті до 20% обсягу циркулюючої крові (до 1000 мл у хворого з масою тіла 70 кг). Загальний стан задовільний або середньої тяжкості, шкіра бліда (судинний спазм), з'являється пітливість, пульс 90-100 в 1 хв, артеріальний тиск 100 - 90/60 мм рт. ст., занепокоєння змінюється легкої загальмованістю, свідомість ясна, дихання кілька прискорене, рефлекси знижені, м'язи розслаблені, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, олігурія. Без компенсації крововтрати виражених розладів кровообігу не відзначається.

/ / Ступінь - середньої тяжкості - спостерігається при втраті від 20 до 30% обсягу циркулюючої крові (від 1000 до 1500 мл у хворого з масою тіла 70 кг). Загальний стан середньої важкості, хворий загальмований, говорить тихим голосом, повільно, відзначаються виражена блідість шкіри, липкий піт, пульс 120-130 за 1 хв, слабкого наповнення, артеріальний тиск 90-80/50 мм рт. ст., прискорене поверхневе дихання, виражена олігурія. Внаслідок спазму судин артеріальний тиск може бути нормальним або навіть підвищеним. Проте воно може в будь-який момент знизитися внаслідок виснаження компенсаторних механізмів і розширення судин. Без компенсації крововтрати хворий може вижити, проте залишаються значні порушення кровообігу, метаболізму і функції нирок, печінки, кишечника.

/ / / Ступінь - важка - спостерігається при втраті більше 30% обсягу циркулюючої крові (від 1500 до 2500 мл у хворого з масою тіла 70 кг). Загальний стан важкий або дуже важке, пригнічена рухова реакція, шкіра і слизові оболонки блідо-ціанотичний або плямисті (спазм судин змінюється дилатацією). Хворий на запитання відповідає повільно, пошепки, часто втрачає свідомість, пульс ниткоподібний, 130-140 в 1 хв, періодично не рахується або не пальпується, максимальний артеріальний тиск від 0-60 до 50 мм рт. ст., центральний венозний тиск низький, дихання поверхневе, рідкісне, кінцівки і тіло холодні на дотик, температура тіла знижена. Олігурія змінюється анурією. Заповнення крововтрати може призвести до швидкого відновлення гемодинаміки (лабільна форма). Якщо ж швидкого покращення не відбувається, це свідчить про пошкодження життєво важливих паренхіматозних органів (торпидная форма). У цьому випадку, як і при лабільною формі, є дилатація артеріо-метартеріоло-венулярного комплексу з відкритими артеріо-венозними анастомозами. Нерідко відмічаються геморагічні явища, що свідчать про поширене внутрішньосудинному тромбоутворенні; насичення крові киснем, артеріо-венозна різниця зменшуються, загальний стан погіршується, наростають явища інтоксикації.

Без своєчасної компенсації крововтрати хворі помирають внаслідок загибелі клітин ряду органів, в першу чергу, печінки, нирок, виражених метаболічних розладів, падіння серцевої діяльності. Крововтрата 50-60% обсягу циркулюючої крові викликає швидку смерть від зупинки серця внаслідок недостатності кровопостачання м'яза серця.

Клінічна картина шлунково-кишкової кровотечі в основному залежить не від його етіології, а від кількості втраченої крові і швидкості кровотечі.

Артеріальний тиск і пульс не завжди відповідають ступеню крововтрати Клінічний аналіз крові, зроблений одноразово, також не дає уявлення ні про ступінь крововтрати, ні про що триває кровотечі (в перші години вміст гемоглобіну та еритроцитів може залишатися нормальним або воно злегка підвищений за рахунок згущення крові). Зниження рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів при динамічному дослідженні з одночасним наростанням кількості лейкоцитів свідчить про наявність кровотечі і про те, що воно триває. У невідкладних випадках можна визначати ступінь і рівень крововтрати за відносної щільності крові. Це дослідження проводять при надходженні хворого в стаціонар і в динаміці.

У якійсь мірі про величину крововтрати можна судити по гематокритного числа, однак цей показник щодо достовірний лише при зупиненому кровотечі і стабілізованої гемодинаміці.

Найбільш достовірні дані про величину крововтрати можна отримати при визначенні обсягу циркулюючої крові та її компонентів.

I Принципи діагностики при шлунково-кишковій кровотечі

Диференціальна діагностика профузного шлунково-кишкової кровотечі представляє значні труднощі. Велике значення має анамнез, визначення локалізації виразки, тривалості захворювання, початку кровотечі, раніше використані методи лікування.

Кровотечі іноді передує посилення болю і диспептичних явищ, які зникають після початку кровотечі (симптом Бергмана).

Характер кривавої блювоти має деяке діагностичне значення. Так, сильна блювота яскраво-червоною кров'ю зі згустками частіше є ознакою кровотечі із стравоходу, блювання кавовою гущею зі згустками крові або без них зазвичай свідчить про кровотечу з шлунку (освіта солянокислого гематина під впливом шлункового соку), а наявність крові з домішкою великої кількості слизу - про ерозійному гастриті. Навіть при профузном кровотечі не завжди буває кривава блювота. Особливо важко судити про ступінь крововтрати, коли кров виділяється через кишечник з каловими масами. При триваючій кровотечі перистальтика зазвичай посилюється, що можна визначити при аускультації.

Вважають, що при кровоточить виразці шлунка частіше спостерігається кривава блювота, а при виразці дванадцятипалої кишки-мелена.

Слід пам'ятати про можливість кровотечі з розпадається ракової пухлини, особливо в осіб похилого віку. Дані анамнезу, лабораторних досліджень, наявність синдрому малих ознак дають підставу поставити діагноз раку. Диференціальна діагностика кровотечі виразкового походження і при поліпозі шлунка надзвичайно складна, але вона не має особливого значення, так як тактика хірурга при цих захворюваннях однакова. Допомагає анамнез і в значній мірі рентгенологічне дослідження на висоті кровотечі та ендоскопія.

Гострі виразки і геморагічний гастрит є причиною профузного шлункової кровотечі у 20-25% хворих. В даний час цю патологію успішно діагностують за допомогою фіброгастроскопії, в тому числі на висоті кровотечі.

При шлунковій кровотечі внаслідок обмеження діафрагмальної грижі може спостерігатися інтенсивний біль у надчеревній області, яка зменшується при приведенні колін до живота. Така кровотеча зазвичай з'являється після фізичного навантаження. Провідним методом в діагностиці гриж стравохідного отвору діафрагми є рентгенологічний.

У диференціальній діагностиці слід враховувати і шлунково-кишкова кровотеча, пов'язана із захворюваннями серцево-судинної системи (атеросклероз, гіпертонічна хвороба). Кровотеча як ускладнення гіпертонічної хвороби і атеросклерозу зазвичай спостерігається у осіб похилого та старечого віку, що не страждали раніше захворюваннями шлунка. При цьому характерно раптова поява кровотечі і відсутність болю.

Хворобливість в лівому підребер'ї, де пальпується збільшена селезінка, може бути ознакою тромбофлебітіческой спленомегалії. При одночасному збільшенні селезінки і печінки або наявність атрофічних змін до останньої можна думати про кровотечу, яке пов'язане з цирозом печінки. Про це ж свидельства асцит, розширення вен в області пупка і на передній черевній стінці. Кровотеча, пов'язана з явищами портальної гіпертензії, часто дуже важко діагностувати, тому що після початку кровотечі нерідко зменшується селезінка, печінка не пальпується і кровотеча нерідко виникає до появи асциту. У цьому випадку для діагностики необхідно використовувати спленопортографії, яка дозволяє діагностувати місце оклюзії в системі портального кровообігу.

Кровотеча може бути також наслідком захворювань крові. Люди, що страждають на гемофілію, як правило, самі знають про своє страждання. Запідозрити гемофілію допомагають виявляються тугоподвижность суглобів та їх збільшення на грунті крововиливів. Остаточний діагноз встановлюють на підставі спеціальних лабораторних досліджень системи згортання крові. Хвороба Верльгофа, Шенлейна-Геноха, авітаміноз мають досить чітку клінічну картину. При збиранні анамнезу важливо з'ясувати, чи брав хворий препарати, які можуть викликати кровотечу (великі дози глюкокортикоїдів, кортикотропін, антикоагулянти, ацетилсаліцилову кислоту, резерпін, бутадіон та ін).

Важливо також пам'ятати про можливість поєднання профузного виразкового кровотечі і перфорації виразки. Таке поєднання зустрічається у 4,2-12% хворих з перфоративной виразкою. Треба бути особливо обережним, коли при кровотечі хворий відзначає сильний біль у надчеревній області, яка поступово стихає і виникає напруження м'язів черевної стінки. Слід зазначити, що у таких хворих напруження м'язів черевної стінки часто не виражено. Це обумовлено попаданням в черевну порожнину зміненої крові, яка надає менш подразнює очеревину, ніж звичайне вміст шлунка. Невідкладне рентгенологічне дослідження хворих з гострим шлунково-кишковою кровотечею було вперше запропоновано в 1937 р, вважалося, що негативні дані рентгенологічного дослідження при кровоточивих виразках обумовлені обстеженням в пізні терміни, коли виразка вже встигає зажити. Тому обстеження хворого здійснювалося під час кровотечі або незабаром після його зупинки. Вперше в нашій країні рентгенологічне дослідження травного тракту на висоті кровотечі застосували П. В. Сосновський та Г. А. Густерін (1940).

Рентгенологічне дослідження шлунку хворих, які перебувають у важкому стані, особливо з триваючим кровотечею, слід проводити в горизонтальному положенні без застосування пальпації. При задовільному стані хворого проводять подальше його обстеження в похилому і вертикальному положеннях з обережною пальпацією і компресією.

Для виявлення джерела кровотечі у неясних випадках використовують целіакії-і мезентерікографію. Показанням до цих методів дослідження є кровотеча, джерело якого не може бути встановлений на підставі ендоскопічних та рентгенологічних даних, а також підозра на гемофілію, кровотеча з кишечника (судинна дисплазія і т. д.). Про локалізації кровотечі судять за забарвленням кишки при суперселективної артеріографії. Катетеризацію судин використовують також для проведення ангіотерапіі після зупинки кровотечі (адреналіну гідрохлорид, вазопресин). У важкохворих при протипоказання і високий ризик операції можлива емболізація судини, що кровоточить.

II Принципи лікування

Хірургічна тактика при гострому шлунково-кишковому кровотечі до цих пір представляє складну проблему. Використовують два основних способи лікування:

активна тактика - резекція на висоті кровотечі;

вичікувальна тактика, яка передбачає зупинку кровотечі консервативними засобами і операцію в проміжний період на 10-14-й день. Операцію на висоті кровотечі проводять тільки при неефективності консервативних заходів протягом 6-8 ч.

С.С. Юдін (1955) підкреслював: «За наявності достатніх даних, що вказують на виразковий характер почався гострої кровотечі, в осіб не дуже молодих і не надмірно старих краще оперувати, ніж вичікувати. А якщо оперувати, то краще всього відразу, тобто в першу добу. Ніякими трансфузії крові не вдається виправити те, що заподіює втрата часу. Без переливань крові не змогли б вижити багато хто з оперованих і в ранні терміни, але одним відшкодуванням втраченої крові часто неможливо вже врятувати хворих, що пішли за межі стерпного ».

Finsterer (1935) вважав, що хворий з гострим шлунково-кишковими кровотечами і виразковим анамнезом підлягає операції. При відсутності виразкового анамнезу спочатку слід застосовувати консервативне лікування. Кровотеча, яка не зупиняється після лікування, а також повторне кровотеча є показанням до операції. Найкращим строком для операції Finsterer вважав перші 48 год («золотий годинник»).

Б. С. Розанов (1955) зазначав, що жоден хірург не може заперечувати небезпеки оперативного втручання при виразковому кровотечі. Тим не менш максимальна небезпека полягає не стільки в самій операції, скільки в очікуванні і тривалості постгеморагічної анемії.

Ми є прихильниками активної лікувально-діагностичної тактики. Хворого з гострим шлунково-кишковою кровотечею необхідно госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії, де проводяться заходи по виведенню зі стану геморагічного шоку. Після поліпшення стану хворого, стабілізації показників гемодинаміки виробляють ендоскопію. Вона повинна бути ранньою, оскільки діагностика ускладнюється із збільшенням тривалості кровотечі і більшість ерозій, виявлених в перші 24 год, не вдається виявити через 48 ч. Рання ендоскопія дозволяє встановити діагноз у 65% хворих, запідозрити причину кровотечі у 25%. Причину кровотечі не вдається встановити у 5% хворих, ще у 5% патологічні зміни з боку стравоходу, шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки відсутні.

Ендоскопія є не тільки діагностичної, а й лікувальною процедурою. Розрізняють два типи кровотечі:

1. пульсуюче;

2. вільне витікання крові з судин виразки.

Велике значення має визначення розмірів судини, що кровоточить. Наявність видимого судини, що кровоточить діаметром 2 мм і більше звичайно свідчить про необхідність оперативного лікування, оскільки його зазвичай не вдається коагулювати. Після виявлення джерела кровотечі і видалення згустку роблять спробу місцево зупинити кровотечу за допомогою електрокоагуляції, місцевого застосування гемостатіков (тромбін, амінокапронова кислота, ліфузоль, плівкоутворювачі - левазін та ін), фотокоагуляції лазером. Електрокоагуляцію слід виробляти навколо посудини, а не в посудині.

Місцеве лікування кровотечі полягає в промиванні шлунку крижаним ізотонічним розчином натрію хлориду, застосуванні антацидних препаратів, інгібіторів протеолізу. Слід пам'ятати, що в шлунку і дванадцятипалої кишці умови для місцевого гемостазу погані. Це зумовлено постійною перистальтикою, відсутністю місцевих механізмів ауторегуляції кровотоку, впливом місцевих антігемостатіческіх хімічних факторів. Соляна кислота негативно діє як на плазматичні, так і на клітинні чинники згортання крові (тромбоцити), що сприяє збільшенню тривалості кровотечі. Для впливу на кровообіг в стінці шлунка застосовують кріолаваж, вливають в шлунок норадреналіну гідротартрат. Крім антацидних препаратів (магнію окис, гастрофарм, Алмагель) для зниження шлункової секреції застосовують внутрішньовенне введення циметидину. Набуло поширення внутрішньовенне крапельне вливання секретину (0,3 од / кг / год). Вирізняється у відповідь на введення секретину велика кількість вмісту дванадцятипалої кишки закидається у шлунок і нейтралізує кисле його вміст. Вивчається можливість застосування для зупинки кровотечі соматотропіну, що викликає спазм судин і зменшення кровотоку у слизовій оболонці шлунка. Для зменшення місцевого фібринолізу застосовують усередину або вводять через зонд тромбін з амінокапроновою кислотою, інгібітори протеолітичних ферментів (кожні 6-8 год).

Для діагностики триваючого або рецидивного кровотечі виробляють постійну аспірацію шлункового вмісту, даючи хворому кожну годину 100 мл води і оцінюючи колір аспіріруемой рідини. Зонд тримають в шлунку до 2 діб. після видимої зупинки кровотечі.

При шлунково-кишковій кровотечі хворому необхідно забезпечити спокій (строгий постільний режим). На висоті кровотечі показаний голод, після зупинки кровотечі призначають дієту Мейленграхта (негорячій чай, білий хліб, сметана, каша, омлет, пюре, кисіль, какао, масло). Застосовують холод на живіт.

При кровотечі доцільно переливання одногруппной, сумісної за резус-фактором еритроцитарної маси ранніх строків зберігання. Вводять також свежецітратную або консервовану кров ранніх строків зберігання. Бажано переливати кров крапельним методом, однак у хворих, які перебувають у стані колапсу, застосовують струминне переливання і навіть до кількох вен одночасно. При відсутності крові і до проведення всіх необхідних досліджень (визначення групи крові і резус-фактора, проби на індивідуальну сумісність), що дозволяють безпечно переливати кров і еритроцитарну масу, слід використовувати нативну і суху плазму, а також невеликі дози (до 400 мл) поліглюкіну, який вирівнює артеріальний тиск і збільшує об'єм циркулюючої крові. Велика кількість поліглюкіну при важкому геморагічному шоці застосовувати не слід, так як він змінює стан системи згортання крові, підвищує в'язкість крові та сприяє внутрисосудистому тромбозу. У важких випадках кровотечі і колапсу показані переливання 5% або 10% розчину альбуміну до 200-300 мл, пряме переливання крові.

Кількість перелитої крові залежить від ступеня крововтрати. При масивній крововтраті часто переливають у різних комбінаціях велику кількість крові, її препаратів та кровозамінників. Поповнення об'єму циркулюючої крові виробляють під контролем центрального венозного тиску. Для цього хворому виконують секцію медіальної підшкірної вени руки і вводять поліхлорвініловий катетер у верхню порожнисту або підключичну вену методом пункції. Катетер приєднують до апарату Вальдмана. У нормі венозний тиск становить 70-150 мм вод ст. Центральний венозний тиск нижче 70 мм вод. ст. свідчить про те, що ємність судинного русла не відповідає масі крові. Висока центральний венозний тиск є ознакою перевосполненія крововтрати або слабкості серцевої діяльності. Трансфузія крові або плазмозамінників в таких випадках загрожує небезпекою набряку легені.

При крововтраті легкого ступеня організм здатний компенсувати самостійно крововтрату, тому можна обійтися переливанням 500 мл плазми або введенням 5% розчину глюкози, розчину Рінгера-Локка та ізотонічного розчину натрію хлориду (до 1000 мл).

При крововтраті середнього ступеня необхідно перелити в цілому 1500 мл, а при тяжкій - до 2500-3000 мл гемотерапевтіческіх коштів, причому слід чергувати переливання крові, плазми та плазмозамінників. Низькомолекулярні плазмозамінники (гемодез, реополіглюкін та ін) застосовують при зупиненому кровотечі, тому що, поряд з поліпшенням кровопостачання тканин, вони сприяють розчиненню тромбів і підвищеної кровоточивості з неперев'язаному судин. Крупномолекулярні плазмозамінники (поліглюкін і ін) сприяють агрегації еритроцитів і внутрішньосудинної згортання, тому їх не можна застосовувати при важкій крововтраті. Загальна доза поліглюкіну при дробовому його введення, чергуванні з кров'ю і плазмою не перевищує 2000 мл.

У випадках масивної крововтрати з розвитком важкого геморагічного шоку ефективне поєднання крові та плазмозамінників з рінгер-лактатом або ізотонічним розчином натрію хлориду в обсязі, в 2 рази перевищує крововтрату або розрахункову величину гемотрансфузії. При цьому можна обмежитися переливанням мінімуму крові - 30% загального обсягу відшкодування. Слід пам'ятати, що без компенсації крововтрати протипоказано введення симпатоміметичних засобів (адреналіну гідрохлориду, норадреналіну гідротартрат, мезатон і ін.) Ці речовини не застосовують зовсім або їх вводять тільки після заповнення крововтрати в поєднанні з гангліоблокуючих засобами. Лише хворим, які знаходяться у важкому стані, особливо особам похилого віку з падінням тиску нижче критичного рівня (нижче половини вихідного, а у хворих з нормальним артеріальним тиском (нижче 60 мм рт. Ст.) Їх застосування виправдане, тому що тривала гіпотензія може призвести до необоротним мозковим розладів.

Шлунково-кишкова кровотеча супроводжується певними змінами в системі згортання крові. Скорочується час згортання крові, причому у 40-50% хворих майже вдвічі. Толерантність плазми до гепарину підвищується в середньому на 45%. У більшості хворих скорочується час рекальцифікації, а у інших воно подовжується. Збільшується індекс ретракції з 0,5 до 0,75. Протромбіновий активність, як правило, залишається в межах норми, у частини хворих протромбіновий індекс знижений. Тромботест свідчить про стан гіперкоагуляції. Підвищення згортання крові іноді супроводжується активізацією антизсідальної системи крові.

Дані про зміни в системі згортання крові свідчать про необхідність тільки у частини хворих використовувати не тільки цільну кров, але і гемостатичні препарати загальної дії. При підвищеній фібринолітичної активності та зниження вмісту фібриногену на тлі триваючого кровотечі таким хворим показане переливання до 5 г і більше фібриногену в поєднанні з амінокапроновою кислотою (5% розчину 200-300 мл). У випадках гострого фібринолізу вводять 5-8 г і більше фібриногену і 200-300 мл 5% розчину амінокапронової кислоти.

При підвищеному вмісті вільного гепарину застосовують 1% розчин протаміну сульфату, який вводять у дозі 5 мл внутрішньовенно під обов'язковим контролем згортання здатності крові. Якщо після його введення час рекальцифікації плазми і тромбіновий час коротшає, то можна повторити введення в тій же дозі, аж до нормалізації зазначених показників. У випадках, коли протаміну сульфат не робить впливу на згортання крові або вона відразу нормалізується, від повторних введень препарату слід відмовитися.

При кровотечі з вен стравоходу ефективним є застосування питуитрина, який сприяє зменшенню кровотоку в органах черевної порожнини на 60-70%. Всім хворим з гострим стравохідно-шлунково-кишковою кровотечею призначають сифонні клізми з натрію гідрокарбонату 2-3 рази на день, щоб видалити ізлівшуюся в кишечник кров. Цей захід обов'язково, так як продукти розпаду еритроцитів, особливо аміак, надають токсичну дію на печінку. Звільнюється при розпаді еритроцитів калій токсично діє на м'яз серця, а самі продукти розпаду еритроцитів знижують згортання крові і відповідно, можуть підтримувати кровотеча. Виникаюча при кровотечі гіпоксія тканин сама по собі може також сприяти кровотечі. Тому необхідно насичення організму хворого киснем (дача кисню через катетер, введений в носову частину глотки).

Показанням до оперативного лікування є неостанавлівающееся кровотеча. При цьому розрізняють екстрену операцію, яку виконують при інтенсивному кровотечі (первинному або рецидивний) незалежно від ефекту протишокової терапії, ранню операцію - протягом перших 1-2 діб. від початку кровотечі після стабілізації гемодинаміки і планову операцію - через 2-3 тижнів. після зупинки кровотечі та курсу консервативного лікування.

Кращі результати відзначаються при ранніх операціях, які виконують при стабільній гемодинаміці. Летальність при екстрених операціях в 3-4 рази вище, ніж при ранніх, особливо у хворих похилого та старечого віку.

Операції при гострому шлунково-кишковому кровотечі виробляють під поверхневим інтубаційним наркозом у поєднанні з м'язовими релаксантами, керованим диханням, малими дозами наркотичних речовин і повноцінним постачанням киснем. Такий наркоз створює умови для відновлення пригноблених функцій життєво важливих центрів і органів. Оперативне втручання виконують під захистом крапельного переливання крові, тому що хворі з гострою кровотечею надзвичайно чутливі до додаткової крововтраті під час операції.

Важливе значення під час операції у знекровленого хворого має дбайливе поводження з тканинами, а також ретельний гемостаз.

За останні роки питання про вибір методу операції при кровоточивих виразках піддався корінного перегляду. Багато вітчизняних і закордонних хірурги вважають операцією вибору стволову ваготомії з обшиванням виразки і пилоропластикой. Деякі автори застосовують навіть селективну проксимальну ваготомії в поєднанні з дуоденотоміей, обшиванням судини, що кровоточить зі збереженням воротаря.

При кровотечі з виразки пілородуоденальних зони і стані відносної компенсації виробляємо дуоденотомію або гастротоміі, зберігаючи воротар, обшивають джерело кровотечі і виконуємо селективну проксимальну ваготомії. При розташуванні виразки на придверні виконуємо геміпілоректомію по Джаду з видаленням виразки і селективну проксимальну ваготомії. Різко ослабленим хворим виробляємо широку гастродуоденотомію, обшиваючи судину, що кровоточить у виразці, використовуємо розріз шлунка і дванадцятипалої кишки для пілоропластика і завершуємо операцію стовбурової ваготомії. При кровоточивих виразках шлунка тяжкохворого можна посікти виразку і виконати ваготомії і пилоропластика. До резекції шлунка слід вдаватися при компенсованому стані хворого і при наявності великої виразки, якщо є підозра на її малігнізацію.

При застосуванні стовбурової ваготомії операцію починають з гастродуоденотоміі і зупинки кровотечі. Найкращим способом є екстеріорізація виразки шляхом мобілізації її країв і обшивання виразки і зшивання слизової оболонки над виразкою. При неможливості виконання цього прийому слід обмежитися обшиванням судини, що кровоточить. Потім виконують пилоропластика і ваготомії. Рецидив кровотечі звичайно є результатом поганої перев'язки судини і обшивання виразки. Як показує досвід, небезпека прошивання загальної жовчної протоки перебільшена.

У той же час не можна повністю виключати при виразкових кровотечах резекцію шлунка. Якщо хірург не володіє технікою ваготомій, він повинен виконати резекцію шлунка. Ця операція показана також при виразці шлунка.

Відомі випадки, коли під час операції на шлунку з приводу кровотечі не знаходять ознак виразкового, пухлинного або іншого ураження шлунка або дванадцятипалої кишки.

При цьому слід пам'ятати, що сама лапаротомія зменшує кровотік в шлунку, чим пояснюється іноді відсутність кровотечі під час ревізії. За нез'ясованих джерелі кровотечі, перш ніж здійснювати «сліпу» резекцію шлунка, потрібно вдатися до інтраопераційної ендоскопії або широкою гастродуоденотоміі. Якщо джерело кровотечі виявити не вдається, необхідно особливо ретельно оглянути кардіальної частини шлунка і стравохід. Для ревізії слизової оболонки можна скористатися прийомом Старцла: після мобілізації великої кривизни і широкої гастротоміі слизову оболонку шлунка вивертають затиском з тупфером через задню стінку. Ми при гастротоміі вводимо два довгих черевних дзеркала в розріз шлунка і оглядаємо кардіальної частини, всі стінки шлунка і сторож. Дванадцятипалу кишку оглядаємо, вводячи через воротар більш вузькі дзеркала або гачки Фарабефа.

III Інші причини шлунково-кишкової кровотечі

Рідкісної причиною шлунково-кишкової кровотечі є синдром Маллорі-Вейса, описаний в 1929 р., який полягає у появі поздовжніх глибоких, нерідко множинних, тріщин слизової оболонки довжиною 4-40 мм в зоні стравохідно-шлункового з'єднання. Синдром Маллорі-Вейса зустрічається у 1-13% хворих з кровотечею з верхнього відділу травного тракту.

У 75-80% хворих виникнення кровотечі передують сильні блювотні руху, особливо при закритому кардіальному отворі, що часто спостерігається після прийому великої кількості їжі та алкоголю. У 20-25% хворих блювота кров'ю і мелена є єдиним проявом захворювання. До сприяє чинників відносять тупу травму живота, сильний кашель, гикавку, астматичні стан. У 30-50% таких хворих є грижа стравохідного отвору діафрагми. Найчастіше тріщина розташовується на правій бічній стінці відразу ж за стравохідно-шлунковим з'єднанням.

Основні методом діагностики є фіброгастроскопія. У більшості випадків кровотеча і пошкодження слизової оболонки виліковуються консервативними заходами (дієта, антацидні засоби, переливання крові). Використовують також внутрішньовенне вливання питуитрина, тампонаду зондом Блекмора або Лінтона, коагуляцію через гастроскоп. При масивному, неостанавлівающемся кровотечі показано оперативне лікування. У 1955 р. Whiting і Baron вперше повідомили про успішне ушивання розриву слизової оболонки. Stoica (1959) запропонував у таких випадках перев'язувати ліву шлункову артерію, особливо при утрудненому ушивання розриву слизової оболонки через прорізування швів. Mintz і співавтори (1980) застосовують комбінований метод ушивання розриву слизової оболонки без розтину просвіту шлунка під контролем ендоскопа. Летальність після операцій з приводу синдрому Маллорі-Вейса досягає 10%.

Гострі виразки слизової оболонки травного тракту. До гострих, або стресових, виразок відносять виразки слизової оболонки верхніх відділів травного тракту, що виникають через декілька годин або днів після екстремального впливу на організм. До останніх відносять травму, в тому числі операцію, опіки, дія низької температури, септичний стан, еклампсію, інфаркт міокарда, уремія, печінкову недостатність і ін Гострі виразки найбільш часто локалізуються в проксимальної половині шлунка, іноді їх виявляють у стравоході, антральному частини шлунка , дванадцятипалої кишці. Як правило, це поверхневі, що кровоточать, перфоративні виразки.

Макроскопічно вже через кілька годин після екстремального впливу в проксимальної частини шлунка з'являються круглі, рідше довгастої форми, ділянки збліднення слизової оболонки. Трохи пізніше виявляються одиничні крапкові крововиливи. Через 24 год утворюються ерозії діаметром до 3 мм. У наступні 24 год виникають глибокі некротичні дефекти слизової оболонки з набряклими краями. Одночасно можуть спостерігатися зміни слизової оболонки в антральному частини шлунка, дванадцятипалої кишці, нижньої третини грудної частини стравоходу. Через кілька днів дефект слизової оболонки досягає 2 см в діаметрі, незначні ділянки ураження зливаються у великі виразки. Нерідко відзначається поєднання різних стадій зміни слизової оболонки: ерозії шлунка і виразки дванадцятипалої кишки. Множинні виразки частіше спостерігаються в шлунку, поодинокі - в дванадцятипалій кишці.

При гістологічному дослідженні в початковій стадії відзначається набряк слизової оболонки з дефектом поверхневого епітелію, діапедез еритроцитів. Зміни в більшості випадків досягають м'язового шару слизової оболонки. Залучення більш глибоких шарів можливо при тривалому перебігу захворювання, але спостерігається рідко, в основному у дванадцятипалій кишці, і ще рідше в нижній третині грудної частини стравоходу.

Патогенез гострих виразок до кінця не з'ясований. Основними факторами є порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці травного тракту внаслідок шоку, закид в шлунок жовчних кислот і лізолецітіна (дуоденогастральний рефлюкс), що призводить до пошкодження захисного слизового бар'єру, зниження енергетичного обміну в клітинах слизової оболонки шлунка, порушення репаративної здатності епітелію і зворотна дифузія водневих іонів , що є безпосереднім пошкоджуючим агентом.

Клінічна картина гострих виразок завжди поєднується з симптомами основного захворювання і часто маскується ім. Кровотеча з гострих виразок спостерігається в 5-10% випадків і найчастіше виникає на 3-10-у добу після травми, операції і т д. Перфорація гострих виразок зустрічається в 6-7 разів рідше і настає зазвичай на 4-8-а доба . Діагностика профузного шлунково-кишкової кровотечі при наявності кривавої блювоти і мелени не представляє труднощів. Однак при невеликій кровотечі клініка мало виражена. Тому найменші зміни в стані хворого повинні бути проаналізовані з урахуванням можливості кровотечі. Застосування шлункового зонда в подібних випадках дозволяє визначити домішки крові в шлунковому вмісті. Перфорація гострої виразки також характеризується мізерної клінічною картиною. Типові ознаки (гострий біль, напруження м'язів черевної стінки та ін), як правило, слабо виражені. Характерними симптомами є раптове погіршення серцево судинної діяльності (біль в області серця, задишка, колапс).

Основним методом діагностики гострих виразок є ендоскопія.

Лікування гострих виразок полягає в боротьбі з серцево-судинної, дихальної і нирковою недостатністю, парезом шлунка і кишечника (евакуація шлункового вмісту, електростимуляція і ін), гіповолемією, порушеннями білкового і вітамінного обміну. Важливе значення має нейтралізація соляної кислоти в шлунку (аспірація вмісту через шлунковий зонд, антацидні засоби, циметидин, придушення протеолітичних факторів дванадцятипалої кишки (холестирамін по 2 г кожні 4 год через зонд), підвищення загальної і місцевої резистентності та репаративних процесів у слизовій оболонці шлунка ( гемотрансфузії, альбумін, протеїн, метилурацил, ретинол, аскорбінова кислота та ін.) Велике значення має раннє ентеральне харчування. гемостазу вдається досягти шляхом промивання шлунка через зонд льодяним ізотонічним розчином натрію хлориду, прийомом антацидних засобів, 5% розчину амінокапронової кислоти з тромбіном. Хороший ефект надає внутрішньовенне крапельне введення секретину (25 ОД / год). При неефективності місцевих кровоспинних коштів показано застосування електрокоагуляції, лазера, кріовоздействія, гемостатических плівкоутворюючих препаратів. У спеціалізованих клініках, які мають сучасної ангіографічної апаратурою, для гемостазу використовують селективну внутрішньоартеріальну інфузію вазоконстрикторів (пітуїтрин, адреналіну гідрохлорид, децінон), а також катетерних емболізацію артерій (м'язова тканина, подрібнений тефлон, мікросфера полістиролу та ін.) При неефективності консервативного лікування роблять операцію. Досвід показує, що чим довше проводилася консервативна терапія, тим гірше результати подальших операцій. Критерієм неефективності вважають продовження кровотечі після переливання 2,5 л крові або його відновлення. Труднощі оперативного втручання обумовлені складністю виявлення джерела кровотечі. Тому при можливості операцію поєднують з інтраопераційної ендоскопією, що дозволяє уникнути широких або множинних розрізів травного тракту. Крім того, оскільки операцію виконують у різко ослаблених хворих, вона повинна бути мінімально травматичною. До таких операцій належить ваготомія з видаленням виразки, яка кровоточить і дренуючої операцією. При дифузному геморагічному гастриті можливе застосування деваскулярізаціі шлунка шляхом перев'язки основних 4 живлять шлунок судин із збереженням коротких шлункових судин. При прориву зазвичай обмежуються ушиванням перфораційного отвори, промиванням черевної порожнини і дренуванням її.

Список використаної літератури

1. А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко / / Хірургія травного тракту Київ: «Здоров'я», 1987р.

2. Внутрішні хвороби: Підручник / Ф.І. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев та ін; під редакцією Ф.І. Комарова, М.: «Медицина», 1990р.