Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Проблема активної ранньої діагностики бронхогенного раку»
МІНСЬК, 2008
Рання діагностика бронхолегочіого раку, як і злоякісних пухлин інших локалізацій, являє собою надзвичайно актуальну і складних проблем. За узагальненими вітчизняним даними до моменту встановлення діагнозу не менш ніж у 2 / 3 хворих поширеність пухлини з клінічної класифікації перевищує IIб стадію, і ці хворі мають мало шансів на тривалу виживання. Операбельність навіть в найбільш великих містах (Москва, С.-Петербург) не перевищує 20%, а в більшості регіонів країни вона значно нижча. Основними причинами занедбаності бронхогенного раку є недостатня онкологічна настороженість медичного персоналу (43%), приховане малосимптомное або безсимптомний перебіг захворювання (33%), пізнє звернення хворих за медичною допомогою (23%). Серед причин занедбаності, що залежать від якості лікарської допомоги, на першому місці стоять помилки рентгенологів (30%), на другому - помилки клінічної діагностики (29%); на третьому - неповне обстеження хворих (25%), на четвертому - необгрунтовано тривале обстеження ( 15%) [Харченко В. П., Кузьмін І. П., 1994]. Загальна п'ятирічна виживаність осіб, хворих на рак легені, не перевищує 5-10%.
Настільки сумна ситуація давно вже змусила шукати шляхи активного виявлення ранніх субклінічних форм бронхогенног раку шляхом активного скринінгу, головним чином, у групах ризику, до яких більшість дослідників відносять курців у віці старше 40 (45) років.
Основними діагностичними методами, що використовуються для скринінгу, є великокадрова флюорографія і цитологічне дослідження мокротиння. Більшою роздільною здатністю при скринінгу відрізняються бронхофіброскопія (стосовно до початкових форм центрального раку), а також комп'ютерна томографія, що дозволяє виявляти периферичні утворення діаметром менше 1 см . Зрозуміло, останні два методи відрізняються дуже високою для скринінгу вартістю. Так, для скринінгового виявлення одного хворого безсимптомної або малосимптомной центральної пухлиною доводиться за деякими даними повністю використовувати в середньому ресурс одного бронхофіброскоп, а оплата праці персоналу та організаційні витрати у багато разів перевищують вартість інструменту. До того ж бронхофіброскопія, що володіє найбільшою чутливістю стосовно центральних новоутворень, практично не в змозі виявити або виключити незапущених периферичні пухлини.
Навряд чи варто доводити, що використання комп'ютерної томографії з метою скринінгу бронхогенного раку обходиться непомірно дорого, хоча деякі автори, не рахуючись з витратами, застосовували і цей метод при диспансеризації деяких привілейованих контингентів населення.
У США було проведено скринінгове дослідження з використанням великокадрова флюорографії, причому в значній кількості випадків були виявлені безсимптомні і малосимптомні форми бронхогенного раку, але смертність від цього захворювання в обстеженої популяції істотно не зменшилася. У Філадельфії серед 6136 курців і тих, хто кинув палити осіб був виявлений 121 хворий бронхогенний на рак, проте п'ятирічна виживаність активно виявлених хворих становив лише 8% і мало відрізнялася від такої у хворих, самостійно звернулися з приводу тих чи інших скарг. Значна частина хворих даного контингенту починала пред'являти скарги, пов'язані з раком, в періоди між контрольними дослідженнями, а багато для повторних досліджень не були взагалі.
У Японії, де скринінг раку легені проводився найбільш широко, до 1987 року було обстежено 1065279 осіб, причому 6ронхогенная карцинома виявлена у 344 хворих - 32 на 100 000 обстежених. При застосуванні для скринінгу цитологічного дослідження мокротиння (вартість дослідження 10 доларів) вдалося виявити рак легені у 4 з 6082 обстежених осіб, причому у 2 випадках - рентгенонегатівний. Про переваги цитологічного дослідження мокротиння перед флюорографией писали і багато авторів.
У СРСР (Росії) скринінг раку легені не набув великого поширення. Р. І. Вагнер із співробітниками (1987) відзначили, що в Ленінграді до 38% раку легені виявлялося при флюорографічних дослідженнях, вироблених з різних приводів.
Про високу ефективність комп'ютерної томографії для виявлення раку легені повідомили М. І. Перельман зі співробітниками (1993) (мова йшла про систематично діспансерізіровавшіхся клієнтів колишнього 4-го управління МОЗ). За відповідними даними операбельність у активно виявлених цим методом безсимптомних або малосімітомних хворих доходила майже до 90%, а п'ятирічна виживаність становила вище 60%.
Так чи інакше, активне виявлення раку легені до теперішнього часу не дало відчутних результатів з точки зору поліпшення загальних результатів лікування хворих, як, втім, і в більшості інших областей онкології. Тим не менше, пошуки в цьому напрямку, безумовно, повинні продовжуватися.
Лікування раку легені
Лікування бронхогенного раку, як і інших злоякісних пухлин, може бути оперативним (хірургічним), променевим і медикаментозним (хіміотерапія, імунотерапія та ін.) Переважне застосування цих методів у великій мірі визначається характером (гістологічною структурою) новоутворення. При недрібноклітинному раку основним методом лікування, що дає хворому шанси на лікування, є хірургічний, у тому числі використовується разом з променевим та / або медикаментозним впливом на пухлинний процес (допоміжне лікування, адекватна терапія). При дрібноклітинному раку, украй швидко зростаючому (подвоєння маси пухлинної тканини відбувається в середньому протягом місяця) і, мабуть, первинно діссемінірованномм новоутворенні, основним методом лікування є хіміотерапія. Це ж відноситься до будь-яких форм раку легені, визнаними неоперабельними при встановленні діагнозу або після експлоратівной торакотомія.
Хірургічне лікування раку легені
Показанням до оперативного лікування бронхогенного раку є діагностована недрібноклітинний пухлину без ознак явної неоперабельності, які були розглянуті вище. У ситуаціях, коли наявними діагностичними засобами рак легені не вдається виключити, втручання також слід вважати Показано (як правило, при невеликих периферичних новоутвореннях).
Якщо в процесі клінічного дослідження хворого ознаки абсолютної неоперабельності не виявлені, але можливість радикального видалення новоутворення все ж таки викликає сумніви, то спробу хірургічного лікування недрібноклітинного раку в більшості випадків також слід вважати виправданою. Добре відомо, що в міру збільшення поширеності процесу шанси хворого на тривале життя після операції закономірно зменшуються. Проте слід добре пам'ятати, що індивідуальний прогноз далеко не завжди відповідає середньостатистичному. Іноді хворі, яким з великими технічними труднощами видаляють поширені пухлини з місцевою інвазією в сусідні органи і тканини і множинними метастазами в середостінні, набагато переживають тих, V кого пухлина була невеликою і операбелиюсть її не викликала сумнівів. Стосовно до недрібноклітинному раку патогістологічна структура новоутворення далеко не завжди надає виразне вплив на індивідуальний прогноз.
На початку широкого розвитку легеневої хірургії (кінець 40-х - 50-ті роки XX століття) операції з приводу бронхогенного раку вважались надзвичайно небезпечними для життя. Тому при тих чи інших, в тому числі помірних порушеннях життєвих функцій або літньому віці хворих (старше 60 років), оперативне лікування вважали протипоказаним. Протягом наступних десятиліть в результаті розвитку анестезіології, інтенсивного лікування хворих у ранньому післяопераційному періоді, а також вдосконалення техніки операцій на легенях втручання стали значно менш небезпечними і протипоказання до них різко звузилися.
Так, вік хворих майже перестав розглядатися як самостійний критерій при вирішенні питання про можливість втручання, було описано успішне оперативне лікування хворих на рак легені у віці старше 90 років, в тому числі і з допомогою пневмонектомії. У минулому існували численні спроби вирішувати питання про можливість втручання за допомогою простих функціональних проб, наприклад, проби Штанге або Сабразе, а також граничних значень деяких кількісних показників функції зовнішнього дихання і кровообігу. На підставі розрахунків за формулами або комп'ютерним програмам можна обчислити ті чи інші індекси, що визначають ризик втручання в конкретних випадках.
Однак ці досить сучасні і досконалі методи вкрай рідко використовуються в практичній роботі. І це закономірно. Так, відомо, що середня летальність при операція з приводу раку легені в останні роки не перевищує 5-7%. Припустимо, що при комплексній кількісній оцінці життєво важливих функцій хворого з'ясовується, що ризик операції перевищує цей показник в 5 чи 10 разів і становить 25 або навіть 50%. Чи можна взяти на себе сміливість упевнено стверджувати, що такий ризик для хворого, що має невідворотну перспективу протягом півтора років болісно вмирати від раку, неприпустимий?
Більшість торакальних хірургів і онкологів вирішують питання про функціональну операбельності на підставі, головним чином, клінічної оцінки хворих. Так, можна вважати протипоказанням до операції старечу дряхлість, старече слабоумство (маразм), при якому хворий не в змозі себе обслуговувати, наслідки важких розладів мозкового кровообігу (геміплегія, енцефалопатія), важкі і прогресуючі психічні захворювання, які потребують стаціонарного лікування.
Нерідко бронхогенний рак поєднується з хронічними обструктивними захворюваннями легень, тобто з поширеною емфіземою, етіологічно, як і рак, пов'язаної з палінням тютюну. Виражена (II або III стадія по А. Г. Дембо) дихальна, а особливо дихально-серцева недостатність внаслідок ХНЗЛ («легеневе серце») є протипоказанням до операції, зокрема до пневмонектомії. Проте ситуації, в яких пневмонектомія є нестерпним для хворих втручанням через неповноцінності протилежної легені, зустрічаються значно рідше, ніж про це думають.
Протипоказанням до операції можна вважати серцеву недостатність з вираженим застоєм в малому або великому колі кровообігу. У немолодих курців найчастішою причиною такої недостатності є ішемічна хвороба серця та її наслідки (кардіосклероз, постінфарктний кардіосклероз, аневризма лівого шлуночка). Сам по собі інфаркт або навіть інфаркти в анамнезі абсолютним протипоказанням до операції вважатися не можуть, якщо вони не ведуть до зниження фракції вигнання лівого шлуночка до рівня нижче 40% або клінічно вираженої серцевої недостатності (III-IV функціональний клас за класифікацією NYHA).
Операцію слід вважати протипоказаної при наявності у хворого інших прогресуючих хронічних соматичних захворювань з поганим прогнозом на найближчі роки. Навряд чи можна з абсолютною точністю передбачити всі можливі онкологічні і функціональні протипоказання до втручань з приводу раку легені. У вирішенні питання про можливість радикальної операції з приводу раку легені велику роль, безумовно, відіграє сміливість і темперамент хірурга, які повинні поєднуватися з великим особистим досвідом. До вирішення питання про можливість операції іноді повинен залучатися сам хворий і його родичі, яких у ряді випадків доцільно попередити про підвищений ризик, заснованому на сукупності відносних протипоказань або занедбаності пухлинного процесу.
Підготовка до операції хворих на рак легені, не обтяжених серйозними супутніми захворюваннями або інфекційним процесом в ателектазірованной при центральній пухлини частини легені, відносно проста і не відрізняється від підготовки до інших серйозних операцій. Пацієнти інструктуються щодо принципів активного ведення післяопераційного періоду (дихальна гімнастика, активну поведінку в ліжку, раннє вставання, активну відкашлювання мокротиння, спеціальні вправи для нижніх кінцівок, спрямовані на профілактику флеботромбозів). У багатьох установах у хворих за кілька днів до втручання роблять забір від 350 до 500 мл крові, замещаемой високомолекулярними плазмозамінниками. При неускладненому перебігу операції цієї крові зазвичай буває достатньо для кровозамещенія на операційному столі і в ранньому післяопераційному періоді.
При клінічно вираженому параканкрозном пневмоніт (температурна реакція, лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, болі у грудях; використовуються антибактеріальні препарати широкого спектру.
Ефективною може бути також ендобронхіальное санація, якщо вдається хоча б частково відновити бронхіальний дренаж з допомогою бронхоскопіческой лазерної фотодеструкции стенозуючого новоутворення.
При наявності хронічних захворювань (гіпертонічна хвороба, діабет) здійснюється інтенсивне лікування останніх для досягнення максимально можливої ступеня компенсації. Існує рекомендація профілактично призначати хворим старечого віку, а також особам з інвалідизовані міокардом препарати групи серцевих глікозидів (під суворим ЕКГ-контролем).
Основним методом анестезії при операції з приводу раку легені є ендотрахеальний наркоз. При наявності гнійного параканкрозного пневмоніту в ураженої частини легені доцільно використовувати інтубацію двухпросветнимі трубкою Карленса для попередження попадання гною в протилежне легке (навіть при відсутності гнійної мокроти перед операцією гній може видавлюватися через стенозованих бронх при маніпуляціях на удаляемом легкому або його частини) . У випадках, коли пухлина розташовується поблизу від гирла головного бронха і може знадобитися резекція біфуркації трахеї, слід підготувати апаратуру для високочастотної инжекционной вентиляції залишені легені. Деякі автори рекомендують доповнювати загальну анестезію новокаїнової блокадою кореня легені та середостіння. Перед ушиванням торакотомной рани зазвичай здійснюють паравертебральну спирт-новокаїнову блокаду кількох міжреберних нервів вище і нижче межреберья, використаного для доступу (для купірування больовий імпульсації в ранньому післяопераційному періоді).
Техніка видалення легені і його частин (Пневмонектомія, лобектомія, білобектомія, сегментарна резекція, атипова резекція) добре розроблена і описана в численних інструкціях, і тому в цьому розділі будуть коротко розглянуті лише деякі особливості операцій при бронхогенне раку.
Обсяг операції визначається локалізацією та місцевої поширеністю пухлини.
Типовим втручанням для незапущених периферичних новоутворень є видалення частки легені - лобектомія. Операції меншого обсягу не можна вважати виправданими з онкологічною точки зору. Атипові (клиновидні) резекції з допомогою зшивачів виробляють лише з діагностичною метою на початку втручання, якщо виникли сумніви в характері наявного у хворого патологічного утворення. Якщо діагноз периферичного раку підтверджується, виробляють лобектомія, а якщо осередок виявляється доброякісним, втручання на цьому закінчують.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини, М: Медицина, 2003р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Діагностика та лікування раку, М.: Медицина, 2002р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Проблема активної ранньої діагностики бронхогенного раку»
МІНСЬК, 2008
Рання діагностика бронхолегочіого раку, як і злоякісних пухлин інших локалізацій, являє собою надзвичайно актуальну і складних проблем. За узагальненими вітчизняним даними до моменту встановлення діагнозу не менш ніж у 2 / 3 хворих поширеність пухлини з клінічної класифікації перевищує IIб стадію, і ці хворі мають мало шансів на тривалу виживання. Операбельність навіть в найбільш великих містах (Москва, С.-Петербург) не перевищує 20%, а в більшості регіонів країни вона значно нижча. Основними причинами занедбаності бронхогенного раку є недостатня онкологічна настороженість медичного персоналу (43%), приховане малосимптомное або безсимптомний перебіг захворювання (33%), пізнє звернення хворих за медичною допомогою (23%). Серед причин занедбаності, що залежать від якості лікарської допомоги, на першому місці стоять помилки рентгенологів (30%), на другому - помилки клінічної діагностики (29%); на третьому - неповне обстеження хворих (25%), на четвертому - необгрунтовано тривале обстеження ( 15%) [Харченко В. П., Кузьмін І. П., 1994]. Загальна п'ятирічна виживаність осіб, хворих на рак легені, не перевищує 5-10%.
Настільки сумна ситуація давно вже змусила шукати шляхи активного виявлення ранніх субклінічних форм бронхогенног раку шляхом активного скринінгу, головним чином, у групах ризику, до яких більшість дослідників відносять курців у віці старше 40 (45) років.
Основними діагностичними методами, що використовуються для скринінгу, є великокадрова флюорографія і цитологічне дослідження мокротиння. Більшою роздільною здатністю при скринінгу відрізняються бронхофіброскопія (стосовно до початкових форм центрального раку), а також комп'ютерна томографія, що дозволяє виявляти периферичні утворення діаметром менше
Навряд чи варто доводити, що використання комп'ютерної томографії з метою скринінгу бронхогенного раку обходиться непомірно дорого, хоча деякі автори, не рахуючись з витратами, застосовували і цей метод при диспансеризації деяких привілейованих контингентів населення.
У США було проведено скринінгове дослідження з використанням великокадрова флюорографії, причому в значній кількості випадків були виявлені безсимптомні і малосимптомні форми бронхогенного раку, але смертність від цього захворювання в обстеженої популяції істотно не зменшилася. У Філадельфії серед 6136 курців і тих, хто кинув палити осіб був виявлений 121 хворий бронхогенний на рак, проте п'ятирічна виживаність активно виявлених хворих становив лише 8% і мало відрізнялася від такої у хворих, самостійно звернулися з приводу тих чи інших скарг. Значна частина хворих даного контингенту починала пред'являти скарги, пов'язані з раком, в періоди між контрольними дослідженнями, а багато для повторних досліджень не були взагалі.
У Японії, де скринінг раку легені проводився найбільш широко, до 1987 року було обстежено 1065279 осіб, причому 6ронхогенная карцинома виявлена у 344 хворих - 32 на 100 000 обстежених. При застосуванні для скринінгу цитологічного дослідження мокротиння (вартість дослідження 10 доларів) вдалося виявити рак легені у 4 з 6082 обстежених осіб, причому у 2 випадках - рентгенонегатівний. Про переваги цитологічного дослідження мокротиння перед флюорографией писали і багато авторів.
У СРСР (Росії) скринінг раку легені не набув великого поширення. Р. І. Вагнер із співробітниками (1987) відзначили, що в Ленінграді до 38% раку легені виявлялося при флюорографічних дослідженнях, вироблених з різних приводів.
Про високу ефективність комп'ютерної томографії для виявлення раку легені повідомили М. І. Перельман зі співробітниками (1993) (мова йшла про систематично діспансерізіровавшіхся клієнтів колишнього 4-го управління МОЗ). За відповідними даними операбельність у активно виявлених цим методом безсимптомних або малосімітомних хворих доходила майже до 90%, а п'ятирічна виживаність становила вище 60%.
Так чи інакше, активне виявлення раку легені до теперішнього часу не дало відчутних результатів з точки зору поліпшення загальних результатів лікування хворих, як, втім, і в більшості інших областей онкології. Тим не менше, пошуки в цьому напрямку, безумовно, повинні продовжуватися.
Лікування раку легені
Лікування бронхогенного раку, як і інших злоякісних пухлин, може бути оперативним (хірургічним), променевим і медикаментозним (хіміотерапія, імунотерапія та ін.) Переважне застосування цих методів у великій мірі визначається характером (гістологічною структурою) новоутворення. При недрібноклітинному раку основним методом лікування, що дає хворому шанси на лікування, є хірургічний, у тому числі використовується разом з променевим та / або медикаментозним впливом на пухлинний процес (допоміжне лікування, адекватна терапія). При дрібноклітинному раку, украй швидко зростаючому (подвоєння маси пухлинної тканини відбувається в середньому протягом місяця) і, мабуть, первинно діссемінірованномм новоутворенні, основним методом лікування є хіміотерапія. Це ж відноситься до будь-яких форм раку легені, визнаними неоперабельними при встановленні діагнозу або після експлоратівной торакотомія.
Хірургічне лікування раку легені
Показанням до оперативного лікування бронхогенного раку є діагностована недрібноклітинний пухлину без ознак явної неоперабельності, які були розглянуті вище. У ситуаціях, коли наявними діагностичними засобами рак легені не вдається виключити, втручання також слід вважати Показано (як правило, при невеликих периферичних новоутвореннях).
Якщо в процесі клінічного дослідження хворого ознаки абсолютної неоперабельності не виявлені, але можливість радикального видалення новоутворення все ж таки викликає сумніви, то спробу хірургічного лікування недрібноклітинного раку в більшості випадків також слід вважати виправданою. Добре відомо, що в міру збільшення поширеності процесу шанси хворого на тривале життя після операції закономірно зменшуються. Проте слід добре пам'ятати, що індивідуальний прогноз далеко не завжди відповідає середньостатистичному. Іноді хворі, яким з великими технічними труднощами видаляють поширені пухлини з місцевою інвазією в сусідні органи і тканини і множинними метастазами в середостінні, набагато переживають тих, V кого пухлина була невеликою і операбелиюсть її не викликала сумнівів. Стосовно до недрібноклітинному раку патогістологічна структура новоутворення далеко не завжди надає виразне вплив на індивідуальний прогноз.
На початку широкого розвитку легеневої хірургії (кінець 40-х - 50-ті роки XX століття) операції з приводу бронхогенного раку вважались надзвичайно небезпечними для життя. Тому при тих чи інших, в тому числі помірних порушеннях життєвих функцій або літньому віці хворих (старше 60 років), оперативне лікування вважали протипоказаним. Протягом наступних десятиліть в результаті розвитку анестезіології, інтенсивного лікування хворих у ранньому післяопераційному періоді, а також вдосконалення техніки операцій на легенях втручання стали значно менш небезпечними і протипоказання до них різко звузилися.
Так, вік хворих майже перестав розглядатися як самостійний критерій при вирішенні питання про можливість втручання, було описано успішне оперативне лікування хворих на рак легені у віці старше 90 років, в тому числі і з допомогою пневмонектомії. У минулому існували численні спроби вирішувати питання про можливість втручання за допомогою простих функціональних проб, наприклад, проби Штанге або Сабразе, а також граничних значень деяких кількісних показників функції зовнішнього дихання і кровообігу. На підставі розрахунків за формулами або комп'ютерним програмам можна обчислити ті чи інші індекси, що визначають ризик втручання в конкретних випадках.
Однак ці досить сучасні і досконалі методи вкрай рідко використовуються в практичній роботі. І це закономірно. Так, відомо, що середня летальність при операція з приводу раку легені в останні роки не перевищує 5-7%. Припустимо, що при комплексній кількісній оцінці життєво важливих функцій хворого з'ясовується, що ризик операції перевищує цей показник в 5 чи 10 разів і становить 25 або навіть 50%. Чи можна взяти на себе сміливість упевнено стверджувати, що такий ризик для хворого, що має невідворотну перспективу протягом півтора років болісно вмирати від раку, неприпустимий?
Більшість торакальних хірургів і онкологів вирішують питання про функціональну операбельності на підставі, головним чином, клінічної оцінки хворих. Так, можна вважати протипоказанням до операції старечу дряхлість, старече слабоумство (маразм), при якому хворий не в змозі себе обслуговувати, наслідки важких розладів мозкового кровообігу (геміплегія, енцефалопатія), важкі і прогресуючі психічні захворювання, які потребують стаціонарного лікування.
Нерідко бронхогенний рак поєднується з хронічними обструктивними захворюваннями легень, тобто з поширеною емфіземою, етіологічно, як і рак, пов'язаної з палінням тютюну. Виражена (II або III стадія по А. Г. Дембо) дихальна, а особливо дихально-серцева недостатність внаслідок ХНЗЛ («легеневе серце») є протипоказанням до операції, зокрема до пневмонектомії. Проте ситуації, в яких пневмонектомія є нестерпним для хворих втручанням через неповноцінності протилежної легені, зустрічаються значно рідше, ніж про це думають.
Протипоказанням до операції можна вважати серцеву недостатність з вираженим застоєм в малому або великому колі кровообігу. У немолодих курців найчастішою причиною такої недостатності є ішемічна хвороба серця та її наслідки (кардіосклероз, постінфарктний кардіосклероз, аневризма лівого шлуночка). Сам по собі інфаркт або навіть інфаркти в анамнезі абсолютним протипоказанням до операції вважатися не можуть, якщо вони не ведуть до зниження фракції вигнання лівого шлуночка до рівня нижче 40% або клінічно вираженої серцевої недостатності (III-IV функціональний клас за класифікацією NYHA).
Операцію слід вважати протипоказаної при наявності у хворого інших прогресуючих хронічних соматичних захворювань з поганим прогнозом на найближчі роки. Навряд чи можна з абсолютною точністю передбачити всі можливі онкологічні і функціональні протипоказання до втручань з приводу раку легені. У вирішенні питання про можливість радикальної операції з приводу раку легені велику роль, безумовно, відіграє сміливість і темперамент хірурга, які повинні поєднуватися з великим особистим досвідом. До вирішення питання про можливість операції іноді повинен залучатися сам хворий і його родичі, яких у ряді випадків доцільно попередити про підвищений ризик, заснованому на сукупності відносних протипоказань або занедбаності пухлинного процесу.
Підготовка до операції хворих на рак легені, не обтяжених серйозними супутніми захворюваннями або інфекційним процесом в ателектазірованной при центральній пухлини частини легені, відносно проста і не відрізняється від підготовки до інших серйозних операцій. Пацієнти інструктуються щодо принципів активного ведення післяопераційного періоду (дихальна гімнастика, активну поведінку в ліжку, раннє вставання, активну відкашлювання мокротиння, спеціальні вправи для нижніх кінцівок, спрямовані на профілактику флеботромбозів). У багатьох установах у хворих за кілька днів до втручання роблять забір від 350 до 500 мл крові, замещаемой високомолекулярними плазмозамінниками. При неускладненому перебігу операції цієї крові зазвичай буває достатньо для кровозамещенія на операційному столі і в ранньому післяопераційному періоді.
При клінічно вираженому параканкрозном пневмоніт (температурна реакція, лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, болі у грудях; використовуються антибактеріальні препарати широкого спектру.
Ефективною може бути також ендобронхіальное санація, якщо вдається хоча б частково відновити бронхіальний дренаж з допомогою бронхоскопіческой лазерної фотодеструкции стенозуючого новоутворення.
При наявності хронічних захворювань (гіпертонічна хвороба, діабет) здійснюється інтенсивне лікування останніх для досягнення максимально можливої ступеня компенсації. Існує рекомендація профілактично призначати хворим старечого віку, а також особам з інвалідизовані міокардом препарати групи серцевих глікозидів (під суворим ЕКГ-контролем).
Основним методом анестезії при операції з приводу раку легені є ендотрахеальний наркоз. При наявності гнійного параканкрозного пневмоніту в ураженої частини легені доцільно використовувати інтубацію двухпросветнимі трубкою Карленса для попередження попадання гною в протилежне легке (навіть при відсутності гнійної мокроти перед операцією гній може видавлюватися через стенозованих бронх при маніпуляціях на удаляемом легкому або його частини) . У випадках, коли пухлина розташовується поблизу від гирла головного бронха і може знадобитися резекція біфуркації трахеї, слід підготувати апаратуру для високочастотної инжекционной вентиляції залишені легені. Деякі автори рекомендують доповнювати загальну анестезію новокаїнової блокадою кореня легені та середостіння. Перед ушиванням торакотомной рани зазвичай здійснюють паравертебральну спирт-новокаїнову блокаду кількох міжреберних нервів вище і нижче межреберья, використаного для доступу (для купірування больовий імпульсації в ранньому післяопераційному періоді).
Техніка видалення легені і його частин (Пневмонектомія, лобектомія, білобектомія, сегментарна резекція, атипова резекція) добре розроблена і описана в численних інструкціях, і тому в цьому розділі будуть коротко розглянуті лише деякі особливості операцій при бронхогенне раку.
Обсяг операції визначається локалізацією та місцевої поширеністю пухлини.
Типовим втручанням для незапущених периферичних новоутворень є видалення частки легені - лобектомія. Операції меншого обсягу не можна вважати виправданими з онкологічною точки зору. Атипові (клиновидні) резекції з допомогою зшивачів виробляють лише з діагностичною метою на початку втручання, якщо виникли сумніви в характері наявного у хворого патологічного утворення. Якщо діагноз периферичного раку підтверджується, виробляють лобектомія, а якщо осередок виявляється доброякісним, втручання на цьому закінчують.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини, М: Медицина, 2003р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Діагностика та лікування раку, М.: Медицина, 2002р.