КЛІНІЧНОЇ ІСТОРІЇ ПЗ ГІНЕКОЛОГІЇ
I. Паспортна частина
1. П.І.Б.
2. Вік
3. Професія
4. Адреса
5. Час надходження
6. Дата початку курації
II. Скарги (на момент курації)
III. Анамнез
1. Спадковість
2. Перенесені загальні захворювання
3. Алергологічний анамнез
4. Менструальна функція:
а) час появи перших менструацій
б) через якийсь час встановилися, якщо відразу не встановилися, то за цей період якою мали тип і характер
в) тип менструацій: по скільки днів тривають, через якийсь час наступають
г) характер менструацій: кількість крові (рясні, помірні, мізерні); хворобливі чи безболісні. Якщо хворобливі, то час появи болю (до менструації, в перші дні) та їх тривалість. Характер болю: переймоподібні, постійні, ниючі і т.п.)
д) чи змінилася менструація після початку статевого життя, після пологів, в чому виразилися зміни
е) дата останньої нормальної менструації (початок і кінець її). Якщо вона не була нормальною, то чим відрізнялася від нормальної
5. Секреторна функція (виділення):
а) коли з'явилися виділення
б) кількість (рясні, помірні, мізерні)
в) постійні або періодичні виділення. Якщо періодичні, чи пов'язані з менструацією
г) характер виділень - колір (білий, жовтий, зелений, кров'янистий); запах (без запаху, з різким запахом); дратують чи навколишні тканини; консистенція (рідкі, густі, сирнистий)
6. Статеве життя:
а) початок статевого життя
б) чи живе регулярно статевим життям
в) чи має випадкові статеві зв'язки
г) статевий потяг
д) почуття задоволення
е) болі при зносинах
ж) кров після зносин
7. Дітородна функція:
а) через якийсь час після початку статевого життя настала вагітність
б) скільки було вагітностей. Перелічити всі вагітності в хронологічному порядку, як кожна з них протікала. У відношенні пологів вказати нормальні чи патологічні, чи були акушерські операції, протягом післяпологового періоду, чи живий дитина. Ставлення до абортів вказати мимовільний або штучний, при якому терміні стався чи зроблений аборт. При мимовільному або позалікарняних абортів зазначити: чи було подальше вишкрібання стінок порожнини матки. З'ясувати і відзначити ускладнення при виробництві аборту. Перебіг послеабортного періоду.
8. Перенесені гінекологічні захворювання (у тому числі лікування і його результат)
9. Історія розвитку даного захворювання.
IV. Об'єктивні дослідження
А. Загальне дослідження
1. Огляд - зріст, вага, конституція, шкірні покриви, лімфатичні вузли, варикозне розширення вен, набряки і т.д., стан щитовидної залози
2. Дослідження молочних залоз і сосків (форма, консистенція, болючість залоз); виражений або втягнутий сосок; характер секрету молочних залоз (молозиво, молоко, сукровичні рідина)
3. Органи дихання
4. Органи кровообігу
5. Живіт і органи травлення
6. Органи сечовиділення
7. Нервова система і органи чуття
Б. Гінекологічне дослідження
1. Стан зовнішніх статевих органів
2. Огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал
3. Дворучне піхвове (ректальне) дослідження. Відзначається стан піхви, шийки, тіла матки, придатків, склепінь піхви, характер виділень
В. Спеціальні методи гінекологічного дослідження
Кольпоскопія, зондування матки, проба з кульовими щипцями, пункція заднього склепіння, біопсія, діагностичне вишкрібання, газова гінекографія, кульдоскопія та ін
Г. Лабораторні дослідження
Аналізи крові, сечі, дослідження флори піхви, цервікального каналу та уретри; цитологічна картина вагінального мазка, ЕКГ, патогістологічне дослідження та ін
Д. Висновок консультантів
(Терапевта, невропатолога та ін)
V. Діагноз
1. Діагноз (у повній його формулюванні - основу і супутні захворювання); обгрунтування діагнозу
2. Диференціальна діагностика. Викладається детально диференціальна діагностика взагалі по даному захворюванню і щодо захворювання у яку курує хворий
VI. Етіологія і патогенез
Викладається етіологія і патогенез взагалі і щодо курує хворий
VII. Лікування і профілактика
Викладається лікування і профілактика даного захворювання взагалі. Вказується найбільш раціональна терапія курує хворий
VIII. Щоденник
Щоденні докладні записи в історії хвороби за прийнятою у клініці формі з детальним зазначенням усіх призначень - дієтичних, лікарських та ін Графічне зображення ранкової і вечірньої температури, пульсу, артеріального тиску.
IX. Прогноз
Викласти прогноз щодо: а) життя; б) працездатності; в) дітонародження. Прогноз по кожному пункту викладається взагалі і щодо даного захворювання, після чого викладається прогноз курує хворий
X. Епікриз
(У вигляді короткого резюме)