Особливості клінічної картини гострого гнійного холангіту

за даними невідкладної. отд.ЦГБ № 7.

Мета роботи: визначення найбільш специфічних клінічних та лабораторних ознак гострого гнійного холангіту на тлі супутньої патології жовчовивідної системи, що необхідно для своєчасного проведення оперативного втручання та збереження життя хворого.

Завдання: 1. Знайомство і аналіз літературних даних.

2. Опрацювання ряду історій хвороби та аналіз статистичних даних.

3. Порівняння літературних даних з даними історій хвороби ЦМЛ № 7.

Гострий гнійний холангіт - це гнійне запалення поза-і внутрішньопечінкових жовчних проток

• це важке ускладнення доброякісних і злоякісних хвороб жовчовивідних шляхів при холедохолітіаз, стенозі дуоденального сосочка, внутрішніх жовчних свищах та ін

Захворювання жовчовивідних шляхів, які ведуть до розвитку гострого гнійного холангіту:

• холедохолітіаз

• стеноз великого дуоденального сосочка

• гострий холецистит

• постхолецистектомічний синдром, в слідстві рубцевих стриктур

• гострий і хронічний панкреатит

• жовчнокам'яна хвороба

• запальний і перівезікулярний інфільтрат

• періхоледохеальний лімфаденіт

• пухлини билиопанкреатодуоденальной зони.

Патогенез.

У патогенезі гострого гнійного холангіту основну роль грає раптова закупорка жовчовивідних шляхів, що приводить до застою жовчі і жовчної гіпертензії. Холестаз сприяє поширенню висхідній інфекції до дрібних холангіол, після чого виникає холангіовенозний і холангеолімфатіческій рефлюкс з викидом в системний кровотік бактерій і ендотоксинів, що призводить до розвитку біліарного септичного шоку, який супроводжується ознобом, жовтяницею, астеновегетативним синдромом.

Класифікація холангіту В.К. Гостіщева.

1. За походженням:

• холецістогенний

• висхідний

• первинний

2. За поширеністю процесу:

• обмежене запалення магістральних жовчних шляхів

• висхідний холангіт

• ангіохоліт

• холангіогенний гепатит

• холангіогенние абсцсси печінки

3. За характером запалення:

• катаральний

• гнійний

• фібринозно-гнійний

4. За клінічним перебігом:

• гострий

• гострий гнійний

• гострий гнійний обструктивний холангіт

• хронічний

• хронічний рецидивуючий

5. Виходячи:

• одужання

• холангіогенние абсцеси і біліарний сепсис

• хронічний склерозуючий холангіт

• цироз печінки

.

На сьогоднішній день поставили діагноз гострого гнійного холангіту не просто, тому що ця хвороба розвивається на тлі вже існуючої патології жовчовивідних шляхів зі схожою клінікою. Неправильна і пізня діагностика гострого гнійного холангіту призводить до таких ускладнень як, множинні абсцеси печінки, гнійна інтоксикація, печенчно-ниркова недостатність-що може бути причиною смерті. Тому дуже важливо вміти вчасно діагностувати

гострий гнійний холангіт і проводити екстрені оперативні втручання.

Діагностика гострого гнійного холангіту базується на даних анамнезу, інструментальних методів дослідження, клінічної картині захворювання і інтраопераційних дослідженнях.

До клінічних ознак належать:

• лихоманка

• озноб

• болю у правому підребер'ї і епігастрії

• жовтяниця

• напруження м'язів передньої черевної стінки

• проливний піт.

У деяких хворих може бути нудота, блювота. Часто озноби розвиваються разом з жовтяницею.

Окремо виділяють тріаду Шарко: лихоманка, жовтяниця, біль у правому верхньому квадранті живота і пентаду Рейнольдса: тріада Шарко, психічні розлади, гіпотензія.

Лабораторні ознаки О.Г.Х.:

• лейкоцитоз до 15-18 * 10 ^ | Л з поступовим зниженням

• підвищення білірубіну до 100мкмоль / л

• підвищення трансаміназ в крові

• підвищення ШОЕ більше 20 мм / год

• АЛТ> 2 ммоль / л

• підвищення активності лужної фосфотаза

• підвищення холестерину

• реакція сечі на жовчні пігменти позитивна

• зниження загального білка, аьбумінов

• альбуміно-глобуліновий коефіцієнт знижений до 0,82

Збільшення сечовини в крові при гнійному холангіті є несприятливою ознакою.

Інтраопераційні ознаки О.Г.Х.:

• розширення жовчних проток

• інфільтрація і потовщення стінок холедоха

• виділення гною і фібрину з жовчних проток

• дифузне збільшення печінки з явищами холестазу

• зміни в слизовій жовчних проток

• камені, вилучені з холедоха

• періхоледохеальний лімфаденіт

• набряк печінково-двенацатіперстной зв'язки.

Літературні дані.

За даними обстеження 237 хворих з О, Г, Х, А, С, Єрмоловим були виявлені три провідні причини захворювання:

1. місце - холедохолітіаз 163 чол.

2. місце - холедохолітіаз + стеноз великого дуоденального сосочка 22 чол.

3. місце - стеноз великого дуоденального сосочка 10 чол.

Клінічні ознаки О, Г, Х, за даними А, С, Єрмолова.

Лабораторні дані: лейкоцитоз вище 10 * 10 ^ / л в 1 / 3 випадків, підвищення ШОЕ в 76.4% спостережень, білірубін сироватки крові був у середньому 81.3мкмоль / л, підвищення рівня лужної фосфотаза в 2 рази і більше відзначено в 55%, високий рівень трансаміназ у 42.2%.

Мікрофлора жовчі, взятої з проток вивчена у 57 хворих. У Ѕ виявлена ​​g - флора (Є. Соli - 26%, протей 21%). У 1 / 3 хворих виявлена ​​анаеробна інфекція.

За даними обстеження 240 хворих з О, Г, Х, У, К. Гостіщева

виявлено провідні причини цього захворювання: холедохолітіаз з'явився причиною О, Г, Х, у 90.8% випадків. Стеноз вихідного відділу протоки виявлено у 6 хворих, індуративний панкреатит у 7 хворих, здавлення печінково-дванадцятипалої зв'язки запальним інфільтратом у 9 хворих.

Хворих до 60 років було 35.8%, старше 60 років - 64.5%.

Клінічні ознаки О, Г, Х, за даними В, К, Гостіщева.

У 62% хворих озноби виникали одночасно з розвитком жовтяниці в першу добу захворювання.

Лабораторні дані: лейкоцитоз до 15-18 * 10 ^ / л і вище, збільшення рівня білірубіну в крові до 100мкмоль / л і вище, підвищення трансаміназ в крові.

Вивчення мікрофлори жовчі, взятій із загального жовчного протоку в 60% випадків виявило g - флору (Є. Соli -40%. Протей-22%). Стрептоккок-18%, стафілококи-8%. Найбільш висока чутливість мікроорганізмів відзначена до аміноглікозидів.

При виконанні даної роботи мною були досліджені 30 історій хвороби ЦМЛ № 7, на підставі яких складені наступні статистичні дані.

Частота народження ознак гострого гнійного холангіту в залежності від віку хворих.

Підвищення загального білка - - 2 1 1 1

Клінічні ознаки О, Г, Х, за даними 30 історій хвороби ЦМЛ № 7

Посів був узятий з черевної порожнини у двох хворих.

Виявлено g-флора-Є. Соli.

Клінічні ознаки О, Г, Х, в залежності від статі хворих.

Продовження

Частота зустрічальності різних рівнів лейкоцитозу при О, Г, Х,

Рівень фонових захворювань при О, Г, Х,

При порівнянні даних літератури, і матеріалів історій хвороби ЦМЛ% 7 можна зробити наступні висновки:

1. біль зустрічається частіше за інших симптомів як за даними літератури так і при вивченні 30 історій хвороби.

2. жовтяниця зустрічається всього лише в 32% випадків, в той час як за даними літератури вона зустрічається в 78% і 99% випадків тобто набагато частіше.

3. лихоманка є у 50% випадків, а за даними літератури в 74% у Єрмолова і 77% у Гостіщева.

Незважаючи на досить часту зустрічальність цих ознак окремо, разом вони зустрічаються досить рідко (тріада Шарко) всього лише в 11% випадків, в той час як у Гостіщева вона зустрічається в 45%, а у Єрмолова в 69% випадків.

Таким чином, можна зробити висновок про те, що тріаду Шарко не слід вважати достовірною ознакою О, Г, Х,

4. симптоми подразнення очеревини зустрічаються в 53% випадків, в той час як за даними літератури вони зустрічаються значно рідше, а саме в 43% і 33% випадків.

5. найбільше хворих припадає на вік від 70 до 80 років.

6. серед хворих більше жінок, ніж чоловіків.

7. О, Г, Х, найчастіше супроводжує холедохолітіаз 71%. Ймовірно це пов'язано з травматизацією жовчних проток конкрементами, що знаходяться у їх просвіті.

8. пентада Рейнольдса в наших спостереженнях не зустрічається жодного разу, оскільки майже у всіх хворих супутнім захворюванням була гіпертонічна хвороба.

9. У наших спостереженнях розширення холедоха зустрічалося в 51% випадків. Виділення гною і фібрину з холедоха зустрічалося в 43% випадків.

Виявлення каменів в холедоха зустрічалося в 37% випадків.

10. За даними історій хвороби лейкоцитоз зустрічається в 30% випадків, а за даними літератури в 33% випадків.

1. підвищення білірубіну спостерігалося в 57% випадків.

2. підвищення трансаміназ було в 73%, за даними літератури в 43%.

3. підвищення ШОЕ було в 77%, а за даними літератури в 76%.

4. підвищення загального білка в 17%.

5. за даними літератури, при посіві жовчі, взятій у 57 хворих, у 60% висівалася G-флора. У наших дослідженнях брався посів з черевної порожнини у двох хворих, при цьому в обох випадках висівалася G-флора.

При спробі виявити найбільш специфічні ознаки для О, Г, Х, ми виявили, що ті клінічні ознаки, які зустрічаються досить часто при даному захворюванні мало специфічні, у той час як специфічні ознаки О, Г, Х, зустрічаються не часто,

Тому вивчення цього питання потребує подальших розробок та наукових ідей.