Державний медичний університет
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: Пацієнтка x. 37 років.
Клінічний діагноз: Швидкозростаюча интерстиций-субсерозна міома тіла матки ускладнена больовим і геморагічним синдромами. Хронічний ендометрит у стадії ремісії. Хронічна постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості.
2004
Паспортна частина
ПІБ. Пацієнтка x
Вік: 37 років.
Місце роботи: домогосподарка.
Домашня адреса:
Дата надходження: 11.06.04. (11 годин).
Дата курації: 15.06.04.
Заключний діагноз: швидкозростаюча интерстиций-субсерозна міома тіла матки ускладнена больовим і геморагічним синдромами. Хронічний ендометрит у стадії ремісії. Хронічна постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості.
Скарги
На постійні ниючі болі внизу живота, що посилюються під час менструації. Відчуття дискомфорту внизу живота. Рясні менструації, не регулярні останні 2 роки. Помірну слабкість, нездужання, запаморочення
Anamnesis vitae
Народилася в .... Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку не відставала. Закінчила 10 класів середньої школи, потім курси в технікумі на механізатора. У 19 років вийшла заміж. Працювала дояркою, телятницею. Спадковість: у матері і батька був рак легенів. Гепатит, туберкульоз, ІПСШ заперечує. З гінекологічних захворювань відзначає хронічний ендометрит. Операцій, гемотрансфузій не було.
Anamnesis morbi
Міома матки вперше виявлена в лютому 2002 року (до 4 тижнів) - при обстеженні УЗД. Регулярно спостерігається у гінеколога. Гормонотерапію не отримувала. Виявлено зростання міоми до 8 тижнів за останні 6 місяців, з цього ж часу турбують болі внизу живота, рясні менструації. 27.02.04 проведена цервікогістероскопія з діагностичним вишкрібанням порожнини матки і цервікального каналу. Гістологічний діагноз: 2172-2171 від 03.05.04; з церви. каналу слизова без особливостей. З порожнини матки - ендометрій у фазі проліферації. За УЗД в ККП від 24.05.04 УЗ картина интерстиций-субсерозною міоми матки до 8 тижнів. Консультувала гінекологом ККП, спрямована на оперативне лікування в гінекологічне відділення ККБ.
Акушерсько-гінекологічний анамнез
А) Менструальна функція: Менархе на 13 році, встановилася відразу. Тривалість 5 днів. Виділення помірні. Періодичність 28 днів. Ритмічність менструальних циклів не порушена. Безболісні. Після початку статевого життя змін до менструальної функції немає. Остання менструація 21 .05.04-30.05.04.
В) Статева функція: Початок статевого життя в 17 років у шлюбі, регулярна. Охоронялася ВМК. ЗПСШ заперечує.
С) Дітородної функції: перша вагітність наступила на 1 року статевого життя. Всього вагітностей 12. Пологів 2, без ускладнень. Викидні заперечує. Медичних абортів 10.
Д) Секреторна функція: Виділення в помірній кількості, світлі, без запаху.
Е) Перенесені гінекологічні захворювання: хронічний ендометрит.
Об'єктивне дослідження
Хвора правильної статури. Загальний стан задовільний. Шкірні покриви, слизові звичайного кольору. Шкіра тепла помірної вологості. Тургор еластичність шкіри відповідають віку. Кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, вкорочень кінцівок немає, анкилозов тазостегнових і колінних суглобів не виявлено. Конституція нормостеніческая. Хода без особливостей.
Зріст 165 см. Вага тіла 64 кг. Пульс 76 уд / хв АТ 120/80 мм.рт.ст.
Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця не змінені. Патологій з боку периферичних судин не виявлено.
Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень у межах норми. Частота дихання 15/мін.
Печінка при пальпації безболісна, розміри за Курлову 9 * 8 *. Симптом Ортнера негативний. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання 4-5 разів на день, безболісне, вільне. Стілець у нормі.
Група крові III (B)
Rh (+)
Гінекологічний статус
Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосенения за жіночим типом. Статева щілина зімкнуті. Статеві губи без змін. Бартолінових залози не пальпуються. Слизова передодня звичайного кольору, без виразок. У дзеркалах слизова піхви і шийки матки рожева, чиста. Зовнішній зів без особливостей. Виділення слизові, помірні.
Піхвові дослідження
Піхва вільне, піхвові склепіння симетричні, шийка матки безболісна циліндричної форми. Уретра м'яка, безболісна.
Бімануальне дослідження тіла матки
Тіло матки збільшене до 8-9 тижнів, щільне, горбисте, безболісне. Придатки з обох сторін не збільшені. Склепіння вільні. Виділення слизові.
PR. Сфінктер заможний. Слизова прямої кишки рухома, безболісна, ампула вільна.
Додаткові дослідження
Загальний аналіз крові від 4.06.04.:
Гемоглобін 112 г / л
Еритроцити 3,5 x10 12 / л
Тромбоцити 236 х10 9 / л
Лейкоцити 3,0 х10 9 / л
Еозинофіли Базофіли міелоціти Метамиелоцитов Паличкоядерні Сегментоядерние лімфоцити Моноцити 1 - - - 1 70 24 4
Аналіз крові на цукор від 4.06.04.:
Кількість цукру в крові: 4,1 ммоль / л.
Загальний аналіз сечі від 4.06.04.:
Білок: негативний
Питома вага 1010
Лейкоцити: 1-2 в полі зору
Епітеліальні клітини: 5-7 в полі зору
Біохімічний аналіз крові від 4.06.04.:
Білірубін загальний: 14,0 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)
Сечовина: 5,4 ммоль / л
Загальний білок: 77,6 г / л
Тромбоцитарний індекс: 100%
Вагінальний мазок від 7.06.04.:
Лейкоцити 5-6 клітини в полі зору.
Флора: змішана.
Епітелій NEO - не виявлено. Дріжджові грибки, гонококи, трихомонади - не виявлені
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворий виявлені - геморагічний (часті рясні менструації супроводжуються анемічним синдромом), больовий (болі в низу живота постійні, що підсилюються під час менструації) синдроми.
З анамнезу хвороби відзначається швидкий ріст міоми - (Виявлено зростання міоми до 8 тижнів за останні 6 місяців).
З анамнезу життя виявляються чинники ризику для виникнення міоми матки (множинні штучні аборти -10 штук). У пацієнтки хронічний ендометрит, який веде до нейро-дистрофії ендометрію і порушення рецепції ендометрію, як наслідок, підвищення рівня гормонів в крові, що є причиною міоми матки, так як матка є гормонально-залежним органом. У даної пацієнтки "вторинна" міома (Внаслідок порушення рецепції ендометрію)
Прибімануального дослідженні виявлено, тіло матки збільшене до 8-9 тижнів, щільне, горбисте, безболісне.
При проведенні додаткових методів дослідження, такі як цервікогістероскопія з цитологією, УЗД було виявлено: цервікогістероскопія з діагностичним вишкрібанням порожнини матки і цервікального каналу. Гістологічний діагноз: 2172-2171 від 03.05.04; з церви. каналу слизова без особливостей. З порожнини матки - ендометрій у фазі проліферації.
За УЗД в ККП від 24.05.04 УЗ картина интерстиций-субсерозною міоми матки до 8 тижнів.
Таким чином, на підставі вище перерахованого можна поставити клінічний діагноз: Швидкозростаюча интерстиций-субсерозна міома тіла матки ускладнена больовим і геморагічним синдромами. Хронічний ендометрит у стадії ремісії. Хронічна постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості.
Диференціальний діагноз
Диференціальну діагностику міоми матки проводять з гіперпластичними процесами ендометрія, ендометріоз, саркомою матки.
При гіперплазії ендометрія відбувається порушення менструальної, репродуктивної функцій, переймоподібні болі під час менструації. У нашої пацієнтки немає даних симптомів.
Для ендометріозу характерний больовий синдром, який з'являється і / або різко посилюється перед менструацією або в її перші дні. З'являються різні НМФ (менорагія, перед-і постменструалние кров'янисті або коричневі виділення). А у нашої пацієнтки НМФ немає. Додаткове обстеження, особливо у 2 фазу, дозволяє найбільш точно визначитися. За УЗД виявляють точкові або дрібні (кістозні) ехоструктури або при вузловій формі визначаються вузли неоднорідного будови, навколо яких відсутня капсула.
Діагностика саркоми матки надзвичайно важка. Зазвичай хворий ставлять діагноз міоми матки. Однак для саркоми характерні: швидке зростання пухлини, поява ациклічних кровотеч, анемія без значної крововтрати, погіршення загального стану. За даними УЗД можна запідозрити саркому матки на підставі неоднорідної ехогенності та вузлової трансформації матки, ділянок з порушенням харчування і некрозом у вузлах. З'являється патологічний кровотік зі зниженням індексу резистентності при допплерографії нижче 0,40. Діагностично інформативна також гістероскопія та діагностичне роздільне вискоблювання, а при саркомі міжм'язової локалізації - інтраопераційно з морфологічним дослідженням біоптату.
Діагноз міоми матки грунтується на обліку і аналізі скарг, даних анамнезу, бімануального дослідження, додаткових методів діагностики.
Додаткові методи дослідження:
Ультразвукове сканування сприяє виявленню вузлів міоми, уточненню розмірів і їх розташування. Це має значення для вибору методу лікування.
Роздільне діагностичне вишкрібання дозволяє визначити деформації порожнини матки і провести гістологічне дослідження ендометрію
Гістероскопію доцільно проводити на 5-7 день менструального циклу або до і після вискоблювання ендометрію. Підслизові вузли при цьому є округлої форми освіти з чітким контуром, білястого кольору і деформують порожнину матки. Перевагою гістероскопії є можливість одночасної біопсії ендометрію, що має важливе значення для діагностики супутніх гіперпластичних процесів ендометрію.
Гістерографія в сагітальній і бічний проекціях дозволяє визначити субмукозную міому (навіть невеликих розмірів) за формою дефекту наповнення, а також інтерстиціально розташовані вузли пухлини, що мають центріпетальним зростання (деформація порожнини матки).
Певне місце займає рентгенологічне дослідження органів малого тазу на фоні штучного створеного пневмоперитонеума (пневмогінекографія). Це дозволяє віддиференціювати підочеревинна міому від пухлин іншої локалізації.
Лапароскопія використовується для диференціальної діагностики (міома або пухлина яєчників) і для розпізнавання вторинних змін в міомі (крововилив, некрози і т.д.), які є протипоказанням до консервативної терапії.
Для обстеження ендометрія у хворих міомою матки можна використовувати радіометрії з фосфатної сіллю, міченої 32 Р.
Ці методи треба обов'язково використовувати перед початком консервативної терапії, щоб виключити субмукозную міому матки, вузлувату форму аденоміозу, пухлини яєчників та інші патологічні процеси, які є протипоказанням до цього виду лікування.
Лікування хворий
Показання до оперативного лікування:
1) Швидке зростання міоми.
2) Больовий синдром.
3) Геморагічний синдром.
4) Ризик малігнізації.
Операція № 248.
Лапаротомія. Надпіхвова ампутація матки без придатків.
Нижнім серединним розрізом пошарово розкрита черевна порожнина.
Анатомія органів черевної порожнини не порушена. У малому тазі виявлено: тіло матки збільшено до 8 тижнів вагітності, кулястої форми, деформовано вузлом з тіла спереду, розміром 4 см.
Зроблена ампутація матки без придатків. Гемостаз. Перитонизация, ревізія органів черевної порожнини, контроль сторонніх тіл.
Рана черевної стінки ушита пошарово наглухо. На шкіру накладені шви, асептична пов'язка.
Макропрепарат: тіло матки з фіброматозних вузлом шаруватого стрении.
Реабілітація
З метою швидкої реабілітації рекомендовано:
динамічне спостереження гінеколога, судинного хірурга, терапевта.
фізіотерапія, голкорефлексотерапія.
санаторно-курортне відвідування.
4. препарати заліза (Сорбіфер Дурулес 1т .* 3 рази на день)
5. адаптогени (настоянка елеуторокока 20кап щодня, препарати женьшеню)
6. ЗСЖ (дієта, помірні фізичні навантаження)
Прогноз
Прогноз щодо репрдуктівной, менструальної функції несприятливий. Прогноз щодо статевої функції, працездатності і життя сприятливий.
Література
Г.Б. Безнощенко: Вибрані лекції з гінекології. Омськ, 1999 р.
В.І. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович: Неоперативна гінекологія. Москва, «Медицина», 1990 р.
Є.М. Віхляєва. Посібник з ендокринології. Москва, 1997 р.
Є.М. Віхляєва, Л.М. Василевська: Міома матки. Москва, «Медицина», 1981 р.
В.І. Кулаков, Н.Д. Селезньова, В.І. Краснопільський: Оперативна гінекологія. Москва, «Медицина», 1990 р.
К.І. Малевич, К.С. Русакевич: Лікування та реабілітація при гінекологічних захворюваннях. Мінськ, «Вища школа», 1994.
Бодяжина В.І., Жмакіна К.Н. Гінекологія. - М., 1977.
Персианинов Л.С. Оперативна гінекологія.