Щорічно за даними ВООЗ виявляється близько 500 тис. осіб, хворих на рак шийки матки. Це провідна пухлину в структурі жіночої онкологічної захворюваності та смертності в країнах, що розвиваються і важлива медична і соціальна проблема у всіх економічно розвинених країнах. У складній і розгалуженої проблеми раку шийки матки ключове положення займають три основних напрямки: 1) патогенетичне обгрунтування методів профілактики і ранньої діагностики; 2) удосконалення методів лікування дисплазії і преінвазивного раку для попередження інвазивного раку. Ці три напрямки повинні привести до вирішення важкою, але реальною завдання - звести до мінімуму захворюваність і смертність від раку шийки матки.
Була запропонована наступна клініко-морфологічна класифікацію патологічних процесів шийки матки:
1. Фонові процеси: псевдоерозія, лейкоплакія, поліп, плоскі кондиломи;
2. Передраковий процес - дисплазія: слабка, помірна, важка;
3. Преінвазивний рак (Ca in situ, внутрішньоепітеліальний рак);
4. Мікроінвазивний рак;
5. Інвазивний рак: плоскоклітинний зроговілий, плоскоклітинний незроговілий, аденокарцинома, диморфний залозисто-плоскоклітинний, низькодиференційований.
Фонові процеси.
При щирій ерозії на значній ділянці ектоцервікса відсутня покриває його багатошаровий епітелій і оголюється сполучно-тканинна строма. Виражені явища неспецифічного запалення.
При псевдоерозії (ектопії) одношаровий циліндричний епітелій шийного каналу поширюється на вагінальну частину шийки матки, заміщаючи багатошаровий плоский епітелій. В основі - численні залозисті структури химерної форми. Псевдоерозії прийнято ділити на залізисті, папілярні, епідермізірующіеся. Для залізистої ерозії характерне утворення залоз з піхвової частини шийки матки; при папілярної відбувається одночасне розростання строми у вигляді сосочків. Найчастіше відзначається псевдоерозія в стадії епідермізаціі, коли серед залозистого епітелію зустрічаються острівці метапластичного або плоского епітелію. При повному загоєнні псевдоерозії вона покривається багатошаровим епітелієм. Нерідко виникають ретенційні кісти. У процесі епідермізаціі можуть спостерігатися зайве зроговіння, паракератоз і акантоз, які клінічно і кольпоскопічно проявляються як лейкоплакія. В основі лейкоплакії знаходяться периваскулярні і субепітеліальний інфільтрати, представлені гістіоцитами і плазматичними клітинами.
Структура поліпів шийки матки характеризується центральної сполучної ніжкою, покритої або багатошаровим плоским епітелієм, або циліндричним епітелієм, який утворює також залізисті або залозисто-фіброзні структури, розташовані в товщі поліпа.
Фонові процеси не мають патогномоничной цитологічної картини. При істинних ерозіях в цитограмах спостерігаються елементи запалення. При дослідженні "поверхневих зіскрібків" або відбитків з поверхні псевдоерозії виявляються фрагменти нормального і реактивно зміненого залозистого епітелію, метаплазірованнние клітини багатошарового плоского епітелію різного ступеня зрілості. У хворих простий лейкоплакією (без атипії) у цитологічних препаратах знаходять ороговілі клітини багатошарового плоского епітелію, нерідко без'ядерні.
Дисплазія.
Дисплазія характеризується інтенсивною проліферацією атипових клітин з порушенням нормального розташування шарів епітелію шийки матки. Відмітною ознакою дисплазії від Ca in situ є те, що поверхневий шар плоского епітелію не має ознак атипії, а складається із зрілих ороговілих клітин. Іншими словами, дисплазія - це атипія епітелію шийки матки з порушенням її "шаруватості", але без залучення в процес поверхневого шару і строми. Дисплазія епітелію шийки матки може бути виявлена як при дослідженні візуально незміненій шийки матки, так і в поєднанні з фоновими процесами, а також з преінвазивний та інвазивним раком. У залежності від ступеня вираженості гістологічних змін прийнято ділити дисплазії на слабкі, помірні й важкі.
Дисплазія виявляється зі значно більшою частотою в плоскому епітелії ектоцервікса, ніж у цервікальному каналі. Дисплазія ендоцервікса частіше відзначається в більш літньому віці. Найчастіше відзначається поєднання дисплазії з лейкоплакією шийки матки. Надійним методом виявлення дисплазії є морфологічне ісследжованіе. Koss прийшов до висновку, що дисплазія і преінвазивний рак - обов'язкові етапи малігнізації плоского епітелію шийки матки, таким чином ці процеси закономірно передують плоскоклітинному раку шийки матки.
Преінвазивний рак.
Преінвазивний рак, також як і дисплазія, не мають патогномонічних клінічних та кольпоскопічних ознак. Під терміном "Ca in situ" прийнято розуміти патологію покривного епітелію шийки матки, у всій товщі якого є гістологічні ознаки раку, втрата шаруватості і полярності, але відсутній інвазія в підлягає строму. Ca in situ знаходиться в стані динамічної рівноваги.
За морфологічною будовою одні автори виділяють 4 варіанти Ca in situ: зрілий, незрілий, перехідний і змішаний; інші автори - 3: диференційований, змішаний і недиференційований. У кожному конкретному спостереженні при переході в інвазивний рак зберігається гістотіп, який був притаманний преінвазивного раку.
Кольпоскопічне дослідження показали, що у хворих преінвазивний і мікроінвазивних рак процес виникає в так званій зоні трансформації. Це порівняно невелика зона епітелію навколо зовнішнього маточного зіва. Далі пухлина поширюється на ектоцервікс або ендоцервікса або в обох напрямках. Пухлини, обмежені ендоцервікса, зазвичай виникають на місці стику багатошарового плоского і циліндричного епітелію. Є спостереження, коли Ca in situ займає весь цервікальний канал і навіть перетворюється на ендометрій, але в рідкісних випадках зазвичай виявляються вогнища інвазії, при цьому гістоструктура не цілком адекватна біологічними властивостями пухлини та особливостей її подальшої прогресії.
Надзвичайно важливий факт існування латентного періоду, необхідного для переходу преінвазивного раку в інвазивний. Це забезпечує можливість активної профілактики захворюваності інвазивним раком шийки матки шляхом виявлення дисплазії і Ca in situ при масових цитологічних обстеженнях, що проводяться кожні 1-3 роки. Комплексна діагностика і подальше раціональне лікування дисплазії і преінвазивного раку забезпечують досягнення стійкого клінічного вилікування і надійно попереджає інвазивний рак шийки матки.
Мікроінвазивний рак.
У 1959 році Friedell, Grachman висунули теорію "критичного розміру" раку шийки матки (1 см в діаметрі), в межах якого потенції пухлини до лімфогенного метастазування не встигають реалізуватися. Відзначається велика різниця в частоті метастазування мікроінвазивного раку шийки матки (стадія Iа). Якщо взяти за критерій мікроінвазивного раку глибину інвазії до 5 мм, то частота знаходження метастазів у віддалених при розширенні гістеректомії вузла тазу коливається від 1,3 до 6,7%. З іншого боку, якщо взяти за критерій глибину інвазії до 1 мм, то ризик метастазування або дуже низький, або взагалі відсутня.
За пропозицією наукового товариства гінекологів НДР, Iа стадія була розділена на дві групи: глибина інвазії до 1мм і 2-3 мм. Виходячи з помітного наростання частоти метастазування при інвазії пухлини 4 і 5 мм, ці спостереження були віднесені до стадії Iб. Мікроінвазивний рак шийки матки має дуже низькі потенції до лімфогенного поширенню, що стає очевидним при іммуноморфологічних дослідженнях. Слід відзначити відсутність імунодепресії, виражену лімфоплазматіческую інфільтрацію, яка перешкоджає і обмежує зростання мікроінвазивного раку. Таким чином, мікроінвазивний рак - це ще не щодо компенсована і мало агресивна форма пухлини, зближує її з преінвазивний рак і відрізняє від стадії Iб.
Інвазивний рак.
Прогресія будь-якої вихідної форми інвазивного раку, провідною рисою якого є втрата диференціювання, може призвести до нізкодіффернцірованной пухлини. Часто вже при гістологічному дослідженні впевнено диференціюється плоскоклітинний, залізистий і низькодиференційований рак. Плоскоклітинний рак ділиться на 2 форми: зроговілий і незроговілий. У багатьох хворих такий підрозділ умовно, тому що в одній і тій же пухлини можуть зустрічатися різні структури. Менш сприятливим клінічним перебігом відрізняються аденокарцинома і низькодиференційований рак шийки матки. Рідше спостерігаються форми, в яких поєднуються структури залозистого і плоскоклітинного раку.
Гістогенез та морфологічні особливості онкологічної патології шийки матки вивчені в даний час значно повніше і детальніше, ніж будь-який інший пухлини людини. Поняття дисплазії, преінвазивного і мікроінвазивного раку були вперше висунуті в онкоморфологів і аргументовані стосовно до раку і передрік шийки матки і придбали потім общеонкологіческое значення.
КЛАСИФІКАЦІЯ по стадіях і ПО СИСТЕМІ TNM.
Загальні правила визначення стадій:
1. При встановленні стадій повинні прийматися до уваги лише факти, виявлені при об'єктивному обстеженні;
2. При сумніві, до якої стадії віднести випадок, слід встановлювати більш ранню;
3. Наявність двох або більше умов, що характеризують стадію, не повинно впливати на встановлення стадії;
4. Стадіювання раку шийки матки рекомендується проводити двічі: до початку терапії з метою її планування та, у разі хірургічного лікування, - після отримання результату остаточного дослідження. Повторне встановлення стадії необхідно для постановки прогнозу, визначення групи інвалідності та побудови коректної програми реабілітації.
Класифікація раку шийки матки за стадіями
0 стадія-Ca in situ
Iа стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму не більше 3 мм-мікроінвазивний рак.
Iб стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму більше 3 мм.
IIа стадія - рак інфільтрує піхву, не переходячи на його нижню третину і / або поширюється на тіло матки.
IIб стадія - рак інфільтрує параметрий на одній або обох сторонах, не переходячи на таз.
ІІІа стадія - рак інфільтрує нижню третину піхви і / або є метастази тазу, регіонарні метастази відсутні.
ІІІб стадія - рак інфільтрує параметрий на обох сторонах до стінок тазу і / або є регіонарні метастази в лімфовузлах тазу.
IVа стадія - рак проростає сечовий міхур і / або пряму кишку.
IVБ стадія - визначаються віддалені метастази за межами таза.
Міжнародна класифікація раку шийки матки за системою TNM
Т - первинна пухлина
Тis - преінвазивний рак
Т1 - рак, обмежений шийкою матки
Т1а - мікроінвазивних карцинома (інвазія до 3 мм)
Т1б - інвазивна карцинома
Т2 - рак поширюється за межі шийки матки, але не досягає стінок тазу, та / або рак, що залучає стінки піхви без поширення його на нижню третину, і / або рак, що переходить на тіло матки
Т2а - рак, інфільтруючий тільки піхву або тіло матки.
Т2б - рак, інфільтруючий параметрий.
Т3 - рак, інфільтруючий нижню третину піхви, та / або парамет до стінок тазу.
Т3а - карцинома залучає нижню третину піхви
Т3б - карцинома поширюється до стінок тазу
Т4 - рак, що виходить за межі малого тазу або інфільтруючий слизову сечового міхура або прямої кишки.
N - регіонарні метастази в лімфатичні вузли тазу
N0 - метастази не виявляються
N1 - виявляються метастази в регіонарних лімфовузлах
N2 - пальпується фіксоване ущільнення на стінці тазу при наявності вільного простору між ними та первинної пухлиною.
Nх - оцінити стан регіонарних вузлів неможливо
М - віддалені метастази
М0 - немає ознак віддалених метастазів
М1 - наявні віддалені метастази
Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.
ДІАГНОСТИКА.
Необхідність у застосуванні комплексу діагностичних методів зазвичай виникає у разі виявлення патологічних змін при гінекологічному дослідженні або клітинної атипії при проведенні цитологічного скринінгу.
Хоча анамнестичні дані та скарг, які мають певне значення вони не патогномонічні для дисплазії і преінвазивного раку шийки матки. Слід також зазначити обмежені можливості огляду шийки матки в дзеркалах для ранньої діагностики. Макроскопічна картина і симптоматика псевдоерозії, ерозованих ектропіон, лейкоплакії, еритроплакія, поліпів і клінічного раку шийки матки досить відомі практичним лікарям. Але разом з тим візуально визначаються патологічні процеси шийки матки клінічно розцінюємо як цілком доброякісні при більш поглибленому обстеженні нерідко виявляються дисплазією, пре-і мікроінвазивних на рак.
Шиллер запропонував у 1928 році кольорову діагностичну пробу, засновану на тому, що ділянки шийки матки, уражені раком, не фарбуються люголевскім розчином і виглядають світлими "Люголь-негативними плямами на темному тлі навколишньої слизової оболонки шийки матки. Наявність "Люголь-негативної" проби пояснюється різким зменшенням вмісту глікогену в патологічно змінених шарах покривного епітелію шийки матки. Ця проба не специфічна для раку.
Результати цитологічного дослідження зазвичай класифікуються за п'ятибальною системою Papanicolau, прийнятої в багатьох країнах:
1. відсутність атипових клітин;
2. атипові клітини без ознак злоякісності;
3. підозра на рак;
4. деякі ознаки раку;
5. рак.
У зв'язку з можливістю хибнопозитивних цитологічних висновків лікування не повинно починатися до отримання гістологічного підтвердження діагнозу. Це стає можливим при уточненні локалізації патологічного процесу, що забезпечується комплексним обстеженням із застосуванням кольпоскопії і кольпомікроскопії.
Основоположником кольпоскопії є Hinselman. Детальний огляд шийки матки під 15-кратним збільшенням дозволяє з високим ступенем точності диференціювати доброякісні зміни від ракових. При виявленні цитологічних зміни кольпоскопія дозволяє уточнити топографія процесу і є прекрасним орієнтиром для проведення прицільної біопсії.
Для преінвазивного і мікроінвазивного раку шийки матки характерні наступні кольпоскопічні картини: проліферуюча лейкоплакія, поле атипического епітелію, папилярная зона атипического епітелію, зона трансформації атипического епітелію, атипові васкуляризації. Але разом з тим досить різноманітним кольпоскопічні картина не завжди відповідають строго певні гістологічні ув'язнення.
Кольпомікроскопії - оригінальний метод прижиттєвого гістологічного дослідження слизової оболонки матки. При одноразовому накладення лінзи на шийку матки можна розглянути поверхню епітелію діаметром 0,92 мм при 170-кратному збільшенні. Перед дослідженням шийка матки забарвлюється акридиновим барвником. Деякі апарати забезпечені спеціальним об'єктивом, який дозволяє зі збільшенням у 90 разів дослідити будову епітелію ендоцервікса, визначити показання до кюретаж.
Кольпомікроскопії має переваги перед кольпоскопії, оскільки результати цього методу більш порівнянні з гістологічним дослідженням. У порівнянні з цитологічним методом кольпомікроскопії вигідно відрізняється тим, що дозволяє вивчити морфологію не окремих отторгшиеся клітин або комплексів, а структури тканини без порушення цілості клітин. Можливість динамічного спостереження в деяких випадках обумовлює перевагу кольпомікроскопії перед біопсією.
Лікування дисплазії, преінвазивного і мікроінвазивного раку.
Планування лікування грунтується на зіставленні результатів клінічних, ендоскопічних і морфологічних досліджень і залежить від сутності патологічного процесу, його поширення межах шийки матки, ступеня клітинної атипії, віку жінки, стану менструальної та генеративної функцій. При виборі методу лікування доброякісних процесів і ранньої онкологічної патології шийки матки необхідно прагнути до дотримання двох основних принципів:
1) забезпечення надійного лікування, в результаті чого досягається попередження рецидивів захворювання і переходу в більш виражений патологічний процес;
2) бажаність застосування органозберігаючих і щадних методів лікування у жінок молодого віку.
Консервативне лікування фонових доброякісних процесів захворювань шийки матки не повинно бути тривалим - при його неефективності протягом 1-3 міс слід вдаватися до більш радикальних методів. Основне місце в системі лікування фонових доброякісних захворювань займають методи деструкції за допомогою електрокоагуляції і кріовоздействія.
Хірургічне лікування показане при поліпах: видалення поліпа, коагуляція його ложа, обов'язкове гістологічне дослідження. Це положення відноситься і до хворих лейкоплакією, у яких також ефективна кріодеструкція.
Необхідними умовами ефективності всіх видів деструкції за допомогою фізичних методів є: 1) ретельне цитологічне, ендоскопічне та гістологічне дослідження; 2) вся зона трансформації повинна бути повністю обмежена ектоцервіксом, що встановлюється при ендоскопії; 3) можливість подальшого клініко-цитологічного контролю.
Електрокоагуляція використовується при лікуванні не тільки фонових процесів, але і дисплазії. При електрокоагуляції виліковуються тільки патологічні процеси, що знаходяться в поверхневих шарах плоского епітелію. Але нерідко досягається лише косметичний ефект, а виражені патологічні процеси в глибоких шарах епітелію залишаються невиліковними. Після відторгнення струпа і завершення епітелізації межа між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм рухається вгору в цервікальний канал, що в деяких випадках супроводжується прогресуванням патологічного процесу і навіть розвитком раку шийкового каналу.
Цей метод може застосовуватися при негативних морфолгіческіх та ендоскопічних висновках, при невеликих розмірах патологічного процесу, суворо локалізовано в області ектоцервікса і відсутності рубцевої деформації шийки матки.
Кріодеструкція є ідеальним методом лікування слабкої та помірної дисплазії. При кріодеструкції мають місце заморожування рідини в екстрацелюлярний просторах, підвищення осмотичного тиску і руйнування клітинних мембран. Ефективність цього методу при важкій дисплазії і Ca in situ залишає бажати кращого.
При лікуванні лазером використовують лазер безперервної дії, який продукує невидимий пучок інфрачервоного спектру. Якщо лазер вмонтований в кольпоскоп, то через систему дзеркал промінь лазера точно орієнтується на патологічні зміни тканини матки. Енергія лазерного опромінення поширюється зі швидкістю світла і викликає в тканинах шийки матки виражені деструктивні зміни внаслідок нагрівання до 100 ° С, абсорбції шляхом випарювання внутрішньоклітинної рідини. На відміну від електрокоагуляції і кріодеструкції після опромінення лазером місце стику між плоским і циліндричним епітелієм не переміщається в цервікальний канал, а залишається в області ектоцервікса.
Досвід застосування операції електроконізації шийки матки дозволив встановити її онкологічну обгрунтованість і високу ефективність. Основні достоїнства методу: радикальне видалення патологічно змінених тканин шийки матки в межах здорових тканин, що відповідає онкологічним принципам; можливість ретельного гістологічного дослідження видаленого препарату; невелике число ускладнень; збереження фізіологічних функцій, включаючи дітородну.
ПРИНЦИПИ скринінгу.
У сучасній онкогінекології висунута концепція двоетапної системи обстеження. На I етапі проводиться первинне виявлення (скринінг), на II етапі методи поглибленої діагностики проводяться при підозрі на передрак або рак органів репродуктивної системи.
На першому етапі проводять: збір анамнезу, загальний огляд, обстеження молочних залоз, огляд зовнішніх статевих органів, піхви і шийки матки в дзеркалах, цитологічне дослідження мазків з поверхні шийки матки та цервікального каналу, бімануальне ректовагінальное дослідження, при показаннях - цитологічне дослідження ендометріального аспірату, формування груп ризику по раку ендометрію, яєчників, молочної залози. На підставі клініки цитологічної інформації відбираються жінки для більш поглибленого обстеження. Воно зазвичай полягає в застосуванні комплексу діагностичних методик за принципом "від простого до складного".
Експерти ВООЗ сформулювали умови для популяційного скринінгу:
1. Захворювання, що є предметом вивчення має бути важливою проблемою охорони здоров'я.
2. Має існувати ефективне лікування виявленого захворювання.
3. Мають бути можливості для подальшої верифікації діагнозу.
4. Захворювання має мати надійно розпізнавану преклинической фазу.
5.должен існувати надійний скринінг-тест, реєструючий цю фазу.
6.Метод обстеження повинен бути прийнятним для популяції.
7. Розвиток захворювання від преклинической до клінічної фази має бути досить тривалим.
8.Необходіма загальноприйнята стратегія лікування виявлених хворих.
9.Затрати на хворих, включаючи уточнення діагнозу і лікування, має бути економічно виправдані щодо загальних витрат національної служби охорони здоров'я.
Потрібно зауважити, що серед усіх злоякісних пухлин тільки скринінг раку шийки матки задовольняє всім рекомендаціям ВООЗ.
Найбільшого поширення набув цитологічний скринінг серед працюючих жінок, які щорічно проходять диспансеризацію. Організація скринінгу утруднена серед непрацюючих жінок, в основному у віці старше 55 років. Вони запрошуються для профілактичного огляду за місцем проживання. Не підлягають скринінгу жінки: 1) у віці до 20 років, 2) жінки будь-якого віку не жили статевим життям, 3) перенесли в минулому екстирпацію матки. Всі інші повинні включатися в скринінг-програми.