Механізми запалення шлунково-кишкового тракту у дітей з атопічними захворюваннями

НОВОСИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УІРС

«Механізми запалення шлунково-кишкового тракту у дітей з атопічними захворюваннями»

НОВОСИБІРСЬК 1999

У структурі неінфекційних захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей певне місце займають гастроінтестинальні поразки алергічного генезу, так як травний тракт є не тільки органом, через який шляхом всмоктування в організм можуть проникнути різні алергени, а й місцем прояви алергічних реакцій при сенсибілізації організму інгаляційним, контактним і гематогенним шляхом. Іншими словами, в органах травлення можуть виникати алергічні реакції як при пероральному надходженні різних антигенів (харчові, лікарські, хімічні речовини тощо), так і при парентеральної алергізації хворих. Симптоми ураження шлунково-кишкового тракту, печінки, жовчних шляхів можуть спостерігатися при сироваткової хвороби, бронхіальній астмі, поллинозах, кропивниці, лікарської алергії після ін'єкцій і т.п. У подібних випадках травний тракт виступає як «шоковий» орган, і якому розвивається реакція «антиген-антитіло».

Усі функціональні порушення органів травного тракту, пов'язані із загальним алергічним синдромом, незалежно від вхідних воріт антигену, Tsanck назвав травної, діггестівной алергією, на відміну від аліментарної алергії, при якій антиген надходить per os, або харчової алергії, де в якості антигену виступає харчовий продукт . Ураження органів травлення при загальних алергічних синдромах пояснюється фіксацією відповідних антитіл у тому чи іншому органі травного тракту, при цьому різні органи страждають аж ніяк не одночасно і не паралельно. Характерно, що поза алергічного нападу ні функціональних ні органічних порушень у травній системі не виявляється. Алергічні ураження шлунково-кишкового тракту (біль у животі, пронос та інші симптоми) частіше спостерігаються у дітей зважаючи підвищеної функціональної лабільності його в цьому віці.

Диференціювати порушення алергічного характеру з боку травного тракту від органічних захворювань того чи іншого органу далеко не завжди легко, тому що вони можуть протікати по типу «гострого живота», кишкової непрохідності або тромбозу судин брижі. При виражених загальних алергічних симптомах (кропив'янка, шкірний свербіж, набряк Квінке тощо) діагностика алергічного ураження травного тракту полегшується. Підозра на алергічний характер захворювання травного тракту виникає у випадках нападоподібного появи симптомів, їх короткочасності, повного благополуччя і відсутності будь-яких патологічних ознак в період між нападами, при наявності схильності даного хворого або його родичів до алергічних страждань інших органів і систем.

Харчова алергія розвивається в основному за трьома типами алергічних реакцій: негайні анафілактичні, Імунокомплексні і уповільнені, Т-клітинні. Мабуть, можуть розвиватися і цитотоксичні реакції.

Для розвитку харчової алергії необхідні певні передумови. По-перше, наявність до неї спадкової схильності. Вона реалізується в формування алергічного фенотипу. Чіткого зв'язку між харчовою алергією і HLA антигенами не виявлено, мабуть із-за гетерогенності її форм, але підвищена частота антигену HLA-B8, DW3, як і при інших атопія.

Велика частота розвитку харчової алергії у дітей і, особливо, у дітей раннього віку пов'язана з недостатністю бар'єрної функції шлунково-кишкового тракту, зумовленої його морфо-функціональної та імунної незрілістю. Неспецифічні, природні, захисні механізми забезпечують функціонування декількох бар'єрів: анатомічного, фізіологічного, інших факторів неспецифічного захисту. Перший бар'єр на шляху алергенів - епітелій слизової, який бере участь в порожнинних і пристеночном травленні. Захворювання, що порушують цілісність епітелію і (або) синтез травних соків і ферментів, сприяють формуванню харчової алергії. Фізіологічна перистальтика кишечника сприяє елімінації мікроорганізмів, зменшує можливість їх адгезії на епітелій.

Також доведено, що у формуванні патології шлунково-кишкового тракту як у дітей, так і у дорослих мають значення порушення діяльності клапанних структур системи травного тракту (М. Ю. Денисов ,1996-1998р. Р.). Під терміном «клапани травного тракту» розуміють анатомо-фізіологічні утворення, розташовані на кордоні суміжних відділів травного тракту, що мають різні показники внутрішнього середовища (pH, внутрішньопорожнинне тиск, ферментний і бактеріальний склад середовища і т.д.), функціонально спрямовані на підтримку оптимального гомеостазу шлунково-кишкового тракту. Клапани грають роль у забезпеченні сталості різних властивостей суміжних відділів травного тракту, сприяючи автономності і спадкоємності діяльності кожного з цих відділів.

Патогенетично порушення діяльності клапанів травного тракту проходять послідовно кілька етапів. На початку - в результаті дизрегуляції діяльності травного тракту у відповідь розвивається посилене функціонування м'язової частини клапана (підвищення тонусу). Ця стадія короткочасна і оборотна. У результаті порушення процесів адаптації, дискоординації управління клапанної структурою при зберігаються впливах поступово розвивається недостатність клапанної структури, яка у свою чергу проходить в два етапи: спочатку - функціональна, а потім і анатомічна, тобто повне випадіння функції клапанної структури на кордоні двох суміжних відділів травного тракту, які мають різні біологічні характеристики внутрішнього середовища.

Всі захворювання, так чи інакше порушують нормальний процес травлення, функцію кишечника, допомагають розвитку харчової алергії. Основою її можуть бути також інші види алергії: лікарська, побутова, грибкова, хімічна, бактеріальна, аутоаллергия. Іноді при цьому розвивається спочатку «травна» алергія (ШКТ - шоковий орган), потім справжня харчова.

Існує також тісний зв'язок між аутоімунними реакціями, інфекційної алергією і імунодефіцитними, з одного боку, і харчовою алергією - з іншого. В одних випадках ці захворювання сприяють харчової сенсибілізації, в інших, навпаки, тривало персистуюча харчова алергія веде до виникнення їх. Приклади і безпосередні механізми таких зв'язків різноманітні. Дефіцит Ig А та інших факторів імунітету - основа для розвитку харчової алергії, перебіг та лікування якої змінюють властивості і склад кишкової мікрофлори, що веде до дисбактеріозу, що сприяють розвитку антибактеріальних і аутоімунних реакцій (А. М. Ногаллер, 1980р.). Наявність спільних антигенів між кишковою паличкою та епітелієм товстої кишки обумовлює аутосенсибілізації і виникнення, наприклад, виразкового коліту.

Інфекції та аутоімунних реакцій можуть приводити до виникнення вторинних імунодефіцитів, дисбалансу місцевих факторів імунітету, зниження супресорних механізмів, гіперпродукції Ig Е і дефіциту секреторного IgА

Специфічні реакції елімінації харчових антигенів можуть бути загальними і місцевими. Специфічність визначають Т-і В-лімфоцити і антитіла різних класів імуноглобулінів, які, зв'язуючись з іншими лейкоцитами, залучають їх до імунну відповідь.

У нормі слизова кишечника проникна навіть для b-лактальбуміну коров'ячого молока. Виявляються та циркулюючі антитіла до деяких харчових антигенів, а також імунні комплекси, проте алергічна реакція не розвивається. Правда, при патології проникність посилюється, що індукує якісно іншу відповідь. Існують природні механізми толерантності до харчових антигенів, які порушуються в умовах формування алергічного статусу. Ця толерантність забезпечується специфічними і неспецифічними супресорних механізмами, в яких беруть участь Т-і В-супресори, циркулюючі імунні комплекси і сироваткові супресорні фактори. У здорових у складі імунних комплексів виявлені Ig А, а при харчовій алергії - IgE і Ig G, що вказує на зміну в імунорегуляції. Комплекси з Ig A швидко елімінуються, а якщо змінений імунну відповідь і утворюються антитіла класів Ig E і Ig G, то виникає прорив толерантності.

Виробленню системної толерантності сприяє місцева толерантність, у розвитку якої важлива роль належить секреторному Ig A. В осіб з його дефіцитом відзначена висока частота алергічних і аутоімунних захворювань кишечника. Секреторний Ig A поряд з іншими, в тому числі і неспецифічними. факторами захищає епітелій слизової, запобігає прилипання до нього мікробів. Антитіла Ig A блокують рецепторні молекули на їх поверхні, нейтралізують токсини і віруси, але не пов'язують при цьому комплемент. Слизова кишечника багата лімфоїдними клітинами і іншими лейкоцитами, в тому числі огрядними клітинами (на 1 куб.мм. їх 10 -20 тисяч, в шкірі-7 тисяч). Основна маса лімфоїдної тканини перебуває в солітарних фолікулах і пеєрових бляшках, що беруть участь у формуванні місцевого імунітету. Лімфоїдні фолікули покриті епітелієм, у якому багато спеціалізованих М-клітин (мембранозний). Вони, можливо, є макрофагами, передають антиген лімфоцитам. Внутрішньоепітеліальний розташовані Т-супресорної (цитотоксичні) лімфоцити і частково Т-хелперних (їх багато в фолікулах). Плазматичні клітини оточують крипти і 82% продукують Ig A, в 16%-Ig M, у 2%-Ig G. У шлунку співвідношення плазматичних клітин, які секретують Ig A, Ig M, Ig G, становить 60:5:3, а в тонкій кишці 22:3:1. Секрет кишечника містить багато Ig A, синтезованого місцево, хоча частина може надходити з крові, особливо при запаленні. Власна продукція Ig A у слизовій дитини починається до кінця 1-го місяця життя. Клітин, що синтезують Ig E, в нормі у слизовій мало. Найбільша їх кількість знаходиться в слизовій товстої кишки.

Анафілактичний тип реакції розвивається, коли під впливом різних причин порушується місцева і (або) загальна толерантність до харчових антигенів у зв'язку з дефіцитом Ig A, супресорів Т-і В, і моноцитарного типу. Популяція атипіків реагує на антигени підвищеним синтезом Ig E і Ig G4 антитіл.

При стимуляції різними антигенами у зв'язку з місцевим дефіцитом Ig A та іншими порушеннями імунорегуляції збільшується кількість вступників незвичайних антигенів, синтез антитіл інших класів, наприклад Ig E і Ig G, які не несуть функції, притаманні Ig A; в просвіті кишечника вони деградують під впливом ферментів , а зв'язуючись з огрядними клітинами в слизовій оболонці, викликають їх сенсибілізацію. Ці огрядні клітини за рахунок антитіл класу Ig E та деяких субклассов Ig G взаємодіють з відповідними алергенами їжі, повторно проникаючими в слизову кишечника, виділяючи медіатори алергічної реакції.

Медіатори алергії викликають основні звичайні ефекти: скорочення гладкої мускулатури, гіперсекреції слизу, підвищення проникності і парез дрібних судин. У кишечнику це проявляється колькою, діареєю з слизовим стільцем та іншими симптомами.

Важлива ланка патогенезу харчової алергії - її рецидивуючий перебіг. Первинна сенсибілізація при повторній зустрічі з харчовим антигеном дозволяється алергічною реакцією, ступінь якої посилюється при нових контактах з тим самим алергеном. Це служить основою клінічних загострень харчової алергії, надаючи їй затяжний і хронічний характер.

Імунокомплексні реакції (3 тип) розвиваються через 6-12 годин або кілька діб після прийому їжі. Основа їх механізму-освіта імунних комплексів антитілами класу Ig G 1, Ig G 2 і Ig G 3 або Ig M, що зв'язують комплемент, продукти активації якого індукують розвиток васкулітів. Мабуть, тому можуть виникати кишкові кровотечі у дітей до 2-х років, гемосидероз легенів і ураження нирок. Іноді клінічне загострення збігається з підйомом в крові рівня Ig E - містять імунних комплексів. Імунні комплекси можна виявити у вигляді депозитів в уражених органах.

Уповільнений Т-клітинний тип алергії розвивається через 1-3 доби після введення алергену і супроводжується інфільтрацією місць надходження алергену мононуклеарами. При повторних прийомах алергенної їжі процес стає хронічним. Виявлено, що харчові добавки викликають вироблення МІФ-фактора (тобто медіатора ПЧЗТ) при стимуляції лімфоцитів у хворих з хронічною кропив'янкою тартразин, аспірином, бензоат натрію. Отже, харчові добавки теж можуть індукувати ПЧЗТ.

Доказів розвитку цитотоксичної реакції (2 тип) при харчовій алергії практично немає. Однак, так як вона нерідко супроводжується гемолітичними, тромбоцитопенічна і лейкопенический реакціями, можна припускати, що на поверхні клітин крові можуть сорбувати відповідні антигени і індукувати ці реакції, залучаючи антитіла класу Ig G і активуючи комплемент. Крім того, клітини епітелію, позбавлені захисту при дефіциті Ig A, можуть сорбувати антигени їжі і через них взаємодіяти з антитілами. З виникають на їх поверхні комплексом антиген-антитіло будуть взаємодіяти різні лейкоцити (нейтрофіли, К-клітини та ін) і пошкоджувати їх (антитілозалежна цитотоксичність).

Змішані реакції (наприклад, 1 і 3 тип, 3 та 4 тип), мабуть, теж зустрічаються при гіперчутливості до їжі.

Поряд з перерахованими типами алергічних реакцій при харчової та «аліментарної» алергії повинні спостерігатися інші варіанти рецепторно-метаболічних реакцій (5 тип). Антитіла можуть блокувати рецептори на клітинах гормонопродуцірующіх або клітинах - мішенях для нейротрансмітерів, пов'язувати інтерспінальние гормони, тим самим порушуючи нормальну функцію кишечника, викликаючи посилення продукції вазоактивних пептидів, індукують вазодилатацію, збільшення проникності судин, гіперсекреція, посилення перистальтики, тобто симптоми алергічної реакції. Очевидно, продукція гормонів і нейротрансмітерів кишечника різко змінюється і при класичних типах алергії. Крім того, нервова стимуляція сприяє виділенню нейропептидів, які здатні безпосередньо індукувати дегрануляцію тучних клітин. В даний час доведено провідне значення харчових продуктів при респіраторних алергозах, проте до цих пір не ясна роль побутових і пилкових алергенів при алергічних ураженнях шлунково-кишкового тракту. Разом з тим існує концепція, сформульована Ф. Ліберман і Л. Кроуфорд, про те, що інгаляційні алергени, проникаючи в організм через дихальні шляхи, можуть досягти клітин будь-якого органу, в тому числі і шлунково-кишкового тракту, з подальшим утворенням специфічних реагинов, їх фіксацією рецепторним апаратом мастоцитів і тканинних базофілів і виникненням імунних конфліктів алерген-антитіло, звільненням біологічно активних речовин. Останні обумовлюють спастичні і вазосекреторние розлади, що лежать в основі клінічних проявів гастроінтестинальних аллергозов.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

1. А.М. Ногаллер «Алергія і хронічні захворювання органів травлення», М, 1993.

2. В.М. Сидельников, Л.А. Безруков і ін «Практична алергологія дитячого віку», М, 1985.

3. П.Д. Кац, А.А. Еюбов «Харчова алергія у дітей», 1988.

4. Пал Ошват «Алергічні та іммуннологіческіе хвороби дитячого віку», 1983.

5. О.А. Синявська «Алергічний діатез у дітей раннього віку», 1980.

6. Д.К. Новикова «Клінічна алергологія», 1991.

7. Н.Є. Сазонова, Л.М. Варначеева, А.В. Новикова «іммуннологіческіе характеристика харчової непереносимості у дітей перших років життя» / Педіатрія, 1992, № 3., Стор.22-25.

8. А. Ногаллер «Харчова алергія» / Лікар, 1994, № 3, стор.15-18.

9. Є.С. Нішеві, М.А. Кирилов, І.М. Персова «Значення визначення Ig E - містять імунних комплексів діагностиці та прогнозуванні харчової алергії у дітей» / Материнство і дитинство, 1992, № 2-3, стор.5-7.

10. А.І. Хавкін, Ю.С. Смолкін, І.А. Міху та ін «Значення інгаляційних алергенів при атопічних ураженнях шлунково-кишкового тракту у дітей» / Педіатрія, 1993, № 4, стор.20-21.

11. М.Ю. Денисов «Клапанні порушення травного тракту і рефлюксна патологія при атопічних дерматитах у дітей» / Матеріали науково-практичної конференції, Н, 1998, стор.137-143

12. «Алергічні хвороби у дітей» під ред. М.Я. Студенікіна, І.І. Балаболкин / Керівництво для лікарів, Медицина, 1998.

13. І.М. Воронцов, О.А. Маталигіна «Хвороби, пов'язані з харчовою сенсибілізацією у дітей» / Л., 1986.

14. Н.П. Торопова, О.А. Синявська «Екзема та нейродерміт у дітей» / Єкатеринбург, 1993.

15. І.Ю. Мельникова, І.Я. Ільїна, І.П. Кессель «Проблеми імунології та алергії у дитячій гасроентерологіі» / Респ. СБ наук. роб., Н. Новгород, 1991, стор 149-154.

16. К.Н. Суворова, А.А. Антоньев, С.І. Довжанський, Н.Ф. Писаренко «Атопічний дерматит», Саратов, 1989.

17. Л.Ф, Казначеєва, Е.А. Випова, О.В, Курагіна, В.І. Равкіна «Сучасні проблеми алергології та клінічної імунофармакологів», М, 1997, стр.379.

18. А.А. Меньшиков «Механізми формування імунокомплексних процесів, стан комплементарної системи та їх значення в морфофункціональних порушеннях шкіри при нейродерміті у дітей», Ч, 1989.