КРОВОТЕЧІ У ДІТЕЙ З виразкову хворобу
ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
Поряд зі зростанням захворювань органів травлення в дитячому віці, намітилася тенденція до збільшення числа ускладнень. В останні роки має місце ріст виразкової хвороби, у деяких дітей з розвитком таких ускладнень як перівісцеріти, пенетрація, перфорація. Одним з важких ускладнень, що представляють реальну загрозу для життя хворої дитини, є шлунково-кишкова кровотеча. У дітей як і у дорослих налічується кілька десятків причин виникнення настільки грізного ускладнення.
Відповідно до сучасних поглядів, шлунково-кишкові кровотечі (ШКК) поділяють на:
. Виразкові
. Невиразкова
. Помилкові і
. Невстановленої етіології.
До недавнього часу вважалося, що практично всі ЖКК з верхніх відділів травного тракту у дітей пов'язані з виразковою хворобою. Тим не менш, очевидним є зростання невиразковий за механізмом виникнення кровотеч. Співвідношення виразкових і невиразковий ЖКК за нашими даними становить 2: 1.
Основними причинами виразкових ЖКК є:
. Гостра виразка або виразки слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки
. Хронічна виразка (виразки) дванадцятипалої кишки і шлунку
. Пептична виразка (виразки) шлунково-кишкового анастомозу.
Невиразкова ЖКК більш різноманітні, вимагають значного обсягу діагностичних досліджень та лікувальних заходів. У дітей, за нашими даними, причинами невиразковий ЖКК є портальна гіпертензія, грижа стравохідного отвору діафрагми, ерозивний геморагічний гастрит (дуоденіт), поліпоз шлунка, дуоденальний стаз, так звані рідкі захворювання шлунково-кишкового тракту - синдром Маллорі - Вейсса, хвороба Ранд - Вебера - Ослера, синдром Пейтца - Егерса, судинні ектазії кишечника та ін
Першорядне значення набуває диференціація виразкових і невиразковий ЖКК, оскільки останні мають різні патогенетичні особливості, важкі в діагностичному плані, відсутні єдині терапевтичні, а також хірургічні підходи.
На підставі власних даних встановлено ряд діагностичних відмінностей виразкових і невиразковий ЖКК.
Основна мета цього повідомлення - визначити структуру, особливості клінічних проявів, діагностики, лікування та профілактики виразкових ЖКК в дитячому віці.
Серед хворих переважали діти з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, значно рідше зустрічалася виразка шлунку шлунка. Проте на другому місці в структурі кровотеч були гострі гастродуоденальні виразки. Особливий інтерес представляє виразкова хвороба (перш за все дванадцятипалої кишки), так як починаючись у дитячому віці, захворювання набуває проградиентное протягом, може ускладнюватися кровотечею і приводити до ранньої інвалідизації. Незважаючи на те, що гастроентерологічні захворювання частіше зустрічаються в осіб жіночої статі, кровотечі виникають переважно у хлопчиків.
Клінічні прояви гостро виниклого кровотечі у дітей з виразковою хворобою характеризувалися класичної тріадою симптомів: кривавою блювотою (48%) частіше за типом "кавової гущі", меленою (77%), судинним колапсом (65%) різного ступеня вираженості. Частота зовнішніх або явних ознак була різною. Кривава блювота як єдиний симптом кровотечі зустрічалася відносно рідко (у 10%). Мелена, навпаки, спостерігалася в 4 рази частіше, ніж блювота. Одночасна наявність мелени і блювоти було у 38% хворих дітей.
Були особливості кровотеч. Найчастіше діти надходили в клініку в зв'язку з вперше виникла ЖКК: одноразове кровотеча була в 63% дітей з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, багаторазове або рецидивное (від 2 до 5 і більше разів) - у 37%. Майже у кожної п'ятої дитини кровотеча стало дебютом захворювання, про який раніше не підозрювали хворі та їхні батьки. Цікаво, що жодна дитина з одноразовим кровотечею не отримував блокатори Н2-рецепторів гістаміну (циметидин, ранітидин та ін.)
Приховане кровотеча, встановлене ендоскопічно, було в кожного 7-8 дитини з ЯДПК. У деяких хворих кровотеча протікало так значно і стрімко, що це призводило до непритомного стану і втрати свідомості. Вважається, що останнє свідчить про тяжкість ЖКК, незалежно від рівня ОЦК.
У кожного 4-го хворого відзначався симптом Бергмана, коли на висоті кровотечі або відразу після нього ставав доступним пальпації живіт. Механізм цієї ознаки не ясний. Передбачається різке ощелачивание шлункової середовища вилила в порожнину кров'ю. Допускається участь регуляторних пептидів, зокрема ендогенних опіатів (енкефалінів). Слід зазначити виражені нейро-вегетативні і психо-емоційні зміни саме у дітей з виразковою хворобою.
Звертало уваги наявність явного або прихованого геморагічного діатезу (21%): тромбоцітопатін, хвороби Віллебранда, гемофілії. В однієї дитини з виразковою хворобою, що протікала щодо неважко, були повторні ЖКК. Сприяло цьому наявність синдрому Елерс-Данлоса. Найбільш важким кровотеча була у хлопчика 11 років з синдромом Золлінгера-Еллісона. За вітальним показаннями була виконана операція.
У дітей з одноразовим ЖКК блювота і мелена відзначалася рідше, ніж при рецидивному характер кровотечі. Втрата свідомості, навпаки, була рідше у хворих з повторними ЖКК. Треба думати, це обумовлено розвитком компенсаторних механізмів, а також психологічної настроєністю дітей, які вже перенесли одного разу стрес.
Патогенез ЖКК складний і до цих пір остаточно не встановлено. Не викликає сумніву роль кислотно-пептичної фактора, чи не самого агресивного з усіх доведених факторів ульцерогенезу. Звертає увагу високий рівень базальної шлункової секреції (ВАО), що досягав у деяких хворих 10-12 і навіть 15-17 ммоль / л. Показники ВАО були найбільш високими у разі локалізації джерела кровотечі по задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки.
На підставі клініко-лабораторних та ендоскопічних досліджень визначені несприятливі у прогностичному відношенні ознаки ЖКК:
. "Видимий" (аррозірованний) посудину;
. Розміри виразки більше: 5 мм при дуоденальної локалізації, 15 мм - при шлунковій локалізації;
. Локалізація виразки: по задній стінці цибулини і по малій кривизні шлунка;
. Базальна шлункова секреція (ВАО) більше 5 ммоль / л;
. Геморагічний діатез.
Будь-яке гостро виникло кровотеча вимагає невідкладних заходів. Це холод, голод і спокій. Транспортування хворого тільки на ношах. Далі в стаціонарі здійснюється повний лікувально-діагностичний комплекс.
При безперервному кровотечі лікар-ендоскопіст проводить гемостаз ендоскопічний, по можливості гемостаз ендоваскулярної, в останні роки отримує все більше поширення в клінічній практиці. Велике значення має гемостаз терапевтичний, зокрема внутрішньовенне введення факторів згортання крові, сандостатина (соматостатину), а також блокаторів Н2-рецепторів гістаміну - ранітидину (Зантак) і ін
Для зупинки кровотечі використовуються загальновідомі терапевтичні і хірургічні методи лікування.
Всі діти, які перенесли кровотечу, підлягають етапному лікуванню і спостереження. Поряд з дієтотерапією, вирішальне значення належить медикаментозному лікуванню і перш за все адекватному вибору антисекреторних лікарських коштів. Це блокатори Н2-рецепторів гістаміну, включаючи ранітидин (Зантак).