Діагноз і лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ГОУ ВПО МОЗ РФ Алтайський державний медичний університет
Кафедра госпітальної та поліклінічної терапії
Зав. кафедрою: професор Личев В.Г.
Викладач: Бєлова І.І.
Куратор: студ.625 гр. ______________.
Клінічна історія хвороби
Пацієнт: ______________. ______________
Клінічний діагноз: Виразкова хвороба ДПК, загострення. Вперше виявлена ​​виразка задньої стінки цибулини ДПК 0,5 см в діаметрі. Хронічний гастрит, диспепсичний синдром, загострення.
Барнаул, 2007

Паспортна частина
П.І.П: ______________.______________.
Дата народження: ______________.
Місце проживання: м. ______________.
Місце роботи: ______________.
Дата надходження: 03.04.08.
Клінічний діагноз: Виразкова хвороба ДПК, загострення. Вперше виявлена ​​виразка задньої стінки цибулини ДПК 0,5 см в діаметрі. Хронічний гастрит, диспепсичний синдром, загострення.
Скарги.
На болі в епігастрії, що зменшуються після прийому їжі, відрижку повітрям, нудоту.
А namnesis morbi
Епізодичні болі в епігастрії турбують протягом 6 місяців. Брав альмагель, гастал. З кінця лютого болі стали носити інтенсивний характер, турбували щодня. 13 лютого була проведена ФГДС - виразка дванадцятипалої кишки. За призначенням лікаря брав омепразол, альмагель.
13 березня контрольна ФГДС - виразковий дефект зберігається, хоча больовий синдром зменшився. Направлений для подальшого лікування та обстеження в МЛ № 12.
А namnesis vitae
Ріс і розвивався в нормальних побутових та соціальних умовах. Від ровесників фізично і розумово не відставав. Закінчив середню школу, зараз працює ковалем у ВАТ Барнаульський ковальсько-пресовий завод. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Операцій не було. Гемотрансфузій не проводилося. Алергологічний анамнез не обтяжений. Алкоголем не зловживає. Палить з 18 років по 10 сигарет на день. Спадковий анамнез не обтяжений.
Status praesens communis
Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, в часі, особи і в просторі орієнтований. Шкірні покриви і видимі слизові чисті блідо-рожевого кольору, тургор і еластичність збережені t = 36.6 С. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Периферичні лімфовузли не збільшені, безболісні, нормальної консистенції, не спаяни.Телосложеніе правильне, конституція астенічна. Зростання 172 см , Вага 64кг.
М'язи помірно розвинені, нормального тонусу, безболісні при пальпації. Патологічних ущільнень не визначається.
Деформації кісток немає. Болючості при пальпації поперекового відділу хребта не відзначається. Конфігурація суглобів правильна, припухлості та почервоніння немає, при пальпації безболісні.
Грудна клітина розвинена правильно, симетрична, рухливість не обмежена. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Дихання везикулярне, хрипів немає, ритм правильний, тип дихання черевний. ЧД = 18 за хвилину.
Пальпація по ходу міжреберних м'язів, нервів, ребер, грудини безболісна.
Порівняльна перкусія грудної клітки визначається в 9 парних точках:
1 пара (2 міжребер'ї по среднеключичной лінії) - ясний легеневий звук,
2 пара (над ключицями) - ясний легеневий звук,
3 пари (під ключицями) - ясний легеневий звук,
4 пари (3 міжребер'ї по середній пахвовій лінії справа і зліва) - ясний легеневий звук,
5 пари (5 міжребер'ї по середній пахвовій лінії справа і зліва)-ясний легеневий звук,
6 пара (над лопатками праворуч і ліворуч) - ясний легеневий звук,
7 пара (межлопаточное простір на рівні верхнього кута лопатки спершу і ліворуч) - ясний легеневий звук,
8 пара (межлопаточное простір на рівні нижнього кута лопатки праворуч і ліворуч)-ясний легеневий звук,
9 пари (під нижнім кутом лопатки праворуч і ліворуч) - ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія:
Верхні межі легень
Права легеня
Ліва легеня
Висота стояння верхівок
3 см
3 см
Ширина полів Креніга
5 см
5 см
Нижні межі легень
Пізнавальні лінії
праворуч
зліва
Linea parasternalis
Linea mediaclavicularis
Linea axillaris anterior
Linea axillaris media
Linea axillaris posterior
Linea scapularis
Linea paravertebralis
5
6
7
8
9
10
11
-
-
7
8
9
10
11
Рухливість нижнього легеневого краю
Пізнавальні лінії
Праворуч
Зліва
вдих
видих
сума
вдих
видих
сума
Среднеключичной
2
2
4
-
-
-
Среднеаксіллярная
3
3
6
3
3
6
МПРБФПЮОБС
3
3
6
3
3
6

Серцево-судинна система. Серцевий горб відсутній, обмежені випинання грудної клітки в інших ділянках серцевої області відсутні. Верхівковий та серцевий поштовхи візуально не визначаються. ,, Танець каротід ", пульсація шийних вен в яремної ямці, епігастральній пульсація, пульс Квінке не визначаються.
Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується на 1 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї, шириною 2 см , Високий, усіленний.Сімптом,, котячого муркотіння "не визначається. Пульс на обох руках синхронний, ЧСС = 78 уд на хв., Ритмічний, повний. Дефіцит пульсу не визначається. АТ = 140/80
Межі серця
Відносна тупість
Абсолютна тупість
Права
На 1 див назовні від правого краю грудини 4 міжребер'ї
По лівому краю грудини в
4 м / р
Ліва
По лівій среднеключичной лінії в 5 м / р
На 0.5 см досередини від лівої межі відносної тупості
Верхня
3 м / р
4 м / р по лівій парастернальних лінії.
Ширина судинного пучка (у 2 міжребер'я) 3 см . При аускультації тони серця приглушені.
Органи травлення. Слизова ротової порожнини блідо-рожевого кольору. Мова вологий, обкладений біля кореня білим нальотом. Десни не розпушені, м'яке і тверде небо без патології. Зів і мигдалики без нальоту і гнійних пробок. Акт ковтання не порушений.
Колір живота нормального забарвлення, живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Температура і вологість шкіри на симетричних ділянках одинаковы.Перистальтические і антіперістальтіческіе хвилі не виявлені. Підшкірні венозні анастомози не розвинені. Окружність живота на рівні пупка 62 см . При пальпації живіт помірно болючий в епігастральній ділянці, м'який. Підшкірно - жирова клітковина рівномірно розподілена, однаково збирається в складку, вогнищ ущільнення не виявлено. Напруга м'язів черевної стінки відсутнє. Грижового випинання по білій лінії живота не обнаружено.Сімптом Щоткіна - Блюмберга негативний. У лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка: діаметром 2,5 см , У вигляді еластичного тяжа, безболісна, помірно рухома, не спаяна з навколишніми тканинами, не урчать. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка; діаметром 3,0 см , У вигляді еластичного тяжа, безболісна, помірно рухома, не спаяна з навколишніми тканинами, не урчать. Висхідний відділ товстої кишки пальпується в правій бічній області, діаметром 3 см , Помірно рухома, безболісна, у вигляді еластичного тяжа, не спаяна з навколишніми тканинами, не урчать. Спадний відділ товстого кишечника пальпується в лівій бічній області, діаметром 3 см , У вигляді еластичного тяжа, безболісний, рухливий, не спаяний з навколишніми тканинами, не бурчать. Нижня межа шлунка: знаходиться на 5 см нижче мечоподібного відростка. Поперечно - ободова кишка: пальпується на 3 см нижче великої кривизни шлунка, діаметром 3,5 см , У вигляді еластичного тяжа, безболісна, не спаяна з навколишніми тканинами, не урчать. Печінка при пальпації має гладку поверхню, щільну консистенцію, край рівний, закруглений, безболісний, виступає з-під краю реберної дуги на 1 см . Жовчний міхур і селезінка не пальпуються. Межі печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см. Розмір селезінки по Курлову 6 * 8 см.
Органи сечовиділення. При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри, випинання в надлобковій області не спостерігається Нирки в положенні стоячи по Боткіну, в горизонтальному, на правому і лівому боці не пальпується. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Діурез в нормі.
Нервова і ендокринна системи. Координація рухів не порушена. Зрачковие рефлекси збережені. Тремор рук, століття, мови відсутня. Щитовидна залоза м'яко-еластичною консистенції, не збільшена. Збільшення розмірів мови, носа, щелеп, вушних раковин, кистей, стоп не виявлено.
Попередній діагноз
На підставі скарг на болі в епігастрії, що зменшуються після прийому їжі, відрижку повітрям, нудоту. На підставі аnamnesis morbi-епізодичні болі в епігастрії турбують протягом 6 місяців. Брав альмагель, гастал. З кінця лютого болі стали носити інтенсивний характер, турбували щодня. 13 лютого була проведена ФГДС - виразка задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки 0,5 см в діаметрі. За призначенням лікаря брав омепразол, альмагель.13 березня була проведена контрольна ФГДС - виразковий дефект зберігається, хоча больовий синдром зменшився. При об'єктивному огляді виявлена ​​помірна болючість в епігастральній ділянці. На підставі всього перерахованого вище можна виставити попередній діагноз: Виразкова хвороба ДПК, загострення. Вперше виявлена ​​виразка задньої стінки цибулини ДПК 0,5 см в діаметрі. Хронічний гастрит, диспепсичний синдром, загострення.
План ведення
1.Лабораторние методи дослідження.
-Загальний аналіз крові
-Загальний аналіз сечі
-Біохімічний аналіз крові
-Кров на RW
-Глюкоза крові
-Аналіз калу на приховану кров
-Аналіз калу на яйця глистів
2.Інструментальние дослідження: ЕКГ, ФГДС.
Результати додаткових методів обстеження.
1.Загальні аналіз крові: Нв -146 г / л, ШОЕ -16 Мм / Год, лейкоцити -5.1 * 10 ^ 9 / л, с / я-47, а / с-о, L-51, м-3, е-1.
2.Общій аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, прозора, щільність 1018, білок негативні., Лейкоцити 1-2 в полі зору, епітелій 4 в полі зору.
3. Біохімічний аналіз крові:
Білірубін загальний-12, 0 мкмоль / л
Білірубін прямий 2,4 мкмоль / л
Білірубін не прямий 9,6 мкмоль / л
4.Глюкоза крові 4.3 ммоль \ л
5.Аналіз калу на приховану кров - негативно.
6.Аналіз калу на яйця глистів - негативно.
7.ЕКГ: Синусова аритмія. ЧСС = 62-80 уд в хв. ЕОС вертикальна. Посилення електричної активності серця.
8.ФГДС від 13.03.08.: Слизова ДПК набрякла, гіперемована, на задній стінці виразка 0.5 см в діаметрі, дно вкрите фібрином. Закл: Змішаний гастрит, виразка цибулини ДПК.
Диференціальний діагноз
Диференціальну діагностику проводять між виразками різної локалізації, а також між виразковою хворобою (пептичними виразками) і симптоматичними виразками (табл.1, 2) а також з холецистит та панкреатит.

Табл.1
Диференціальна діагностика шлункових і дуоденальних виразок
Ознака
Дуоденальні виразки
Шлункові виразки
Вік
Пол
Біль
Блювота
Апетит
Ендоскопія
Біопсія
До 40 років
Переважають чоловіки
Нічні, голодні
Не характерна
Нормальний, підвищений або страх перед їжею
Тільки для підтвердження діагнозу
Не потрібна або проводиться з метою виявлення НР
Старше 40 років
Обидва
Відразу після їжі
Часто
Може бути знижений
Виключають рак і повторюють після 5-6 тижнів лікування
Множинна біопсія, щіткова цитологія та гістологія
Табл.2
Диференціальна діагностика між виразковою хворобою та НПЗЗ-індукованої.
Ознака
НПЗЗ-індукована
Пептична виразка
Етіологія
Локалізація
Патогенез
Симптоматика
Вік
Ендоскопічні
ознаки
Пошкоджуюча дію НПЗП на слизову шлунка
Переважають ураження шлунка і тонкої кишки
Зниження місцевих захисних властивостей
Найчастіше асимптоматических
Найчастіше літній
Одне або більше ушкоджень
НР або мультифакторна
В основному, ДПК
Дисбаланс захисних та агресивних факторів СО
Біль, диспепсії
Молодий, середній
Одиничний дефект
Діагностичне значення має виявлення прихованої крові в калі і ретикулоцитоза периферичної крові, що підтверджує існування виразки, яка кровоточить. ФГДС є самим надійним методом, що дозволяє, підтвердити або відкинути діагноз ВХ. Ендоскопічне дослідження дозволяє виявити виразковий дефект, забезпечити контроль за його рубцюванням, а цитологічне або гістологічне вивчення матеріалу, отриманого прицільною біопсією, надійно гарантує точність діагнозу. . У фазі загострення виразка частіше округла, краю високі, чітко окреслені, схили виразкового кратера обривисті. Поблизу доброякісної виразки СО набрякла і гіперемована, має вигляд піднесеного валика.
Обов'язковою ісслеованіем для хворих ВХ є визначення НР в біоптаті з антрального відділу і тіла шлунка, а іноді з ДПК.
Для хронічного безкам'яного холециститу характерна біль, що локалізується в правому підребер'ї або в надчеревній ділянці. Характерно виникнення або посилення болю після прийому жирних і смажених страв, вина, пива, гострих закусок.
Болі можуть супроводжуватися нудотою, відрижкою, здуттям живота, підвищенням температури тіла. Типовий пальпаторно симтом-болючість в області жовчного міхура. При гострому панкреатітеотмечаются постійні болі і болі в епігастральній ділянці, що супроводжуються нудотою і блювотою, підвищення температури, тахікардія, артеріальна гіпотензія, олігурія. Позитивні симптоми Мейо-Робсона, Щоткіна-Блюмберга, Воскресенского.В аналізі крові виявляється підвищений вміст L-амілази.
Лікування
1. Інгібітори протонного насоса
Омепразол 20 мг по 2 р. на день до їжі
2.Средства, які надають захисну дію на слизову оболонку шлунка і кишечника
Де-Нол 240 мг по 2 р. на день за 30 хвилин до їди або 2 год після їжі
Прогноз
Для життя і одужання, роботи сприятливий при дотриманні рекомендацій.
Рекомендації.
Дієта № 1 (1а, 1б) з виключенням страв, що викликають або підсилюють клінічні ознаки захворювання (наприклад, гострі приправи, мариновані і копчені продукти). Харчування дробове 5-6 разів на добу. Виняток куріння.
Санаторно-курортне лікування (Залізноводська, Єсентуки, П'ятигорськ, Боржомі).
Профілактика.
Правильне харчування 5-6 разів на день малими порціями, вживання їжі, приготованої на пару, у вареному вигляді. Припинення куріння. Вживання алкоголю має бути зменшена.

Список використаної літератури
1.Россійскій терапевтичний довідник / під ред.А.Г.Чучаліна.-М.: ГЕОТАР-Медіа, 2007.
2.Клініческая гастроентерологія: Підручник для студентів медичних вузів. -3 Вид., Перераб. і доп ..- М.: МІА, 2004.
3.Внутренніе хвороби в питаннях і відповідях: Навчальний посібник для медичних вузів / За ред. Ю.Р. Ковальова .- Спб: ТОВ «Видавництво Фоліант», 2004.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
54кб. | скачати


Схожі роботи:
Поєднання неускладненого перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і дорсопатии остеохондрозу
Поширеність виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки на території міста Канаша
Література - Хірургія ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ виразкової хвороби
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
Патогенез виразкової хвороби і жовчнокам`яної хвороби як двох варіантів одного психосоматичного
Кровотечі у дітей з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки Антихеликобактерная терапія
Бронхіальна астма Хронічний гастрит гастродуоденіт Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
© Усі права захищені
написати до нас