Крипторхізм і його хірургічне лікування

План реферату

1. Загальні відомості про крипторхізмі

2. Етіологія і формальний генез

3. Класифікація крипторхізму

4. Клініка крипторхізму

5. Діагностика крипторхізму

6. Хірургічне лікування крипторхізму

7. Найближчі та віддалені результати хірургічного лікування крипторхізму

8. Місце гормонотерапії в хірургічному лікуванні крипторхізму

9. Висновок.

Загальні відомості про крипторхізмі.

Клінічно термін «крипторхізм» (kryptos-приховане, orchis-яєчко) є синонімом терміна «неопустівшіеся яєчка», який у свою чергу визначає те, що яєчка при внутрішньоутробному розвитку плоду не спустилися до свого нормального положення на дні мошонки. Таке визначення робить термін «крипторхізм» збірним, узагальнюючим всі ті аномалії положення яєчка, коли воно не досягає дна мошонка Taкім oбpазом, в пoнятіe «крипторхізм» входять різні види ектопії яєчок, незавершене опускання (коли яєчко розташоване високо в мошонці). Аномалія буває односторонньою (kryptorhismus unilateralis) і двосторонньої (kryptorchismus bilateralis). Крипторхізм, як і пахові і особливо вроджені грижі, буває частіше справа.

Крипторхізм не відноситься до числа рідкісних хірургічних захворювань. У дорослих аномалія положення яєчок спостерігається в 0,3% випадків, а у дітей і підлітків - у кілька разів частіше, складаючи до періоду статевого дозрівання 2-3%.

Про порушення процесу опускання яєчок було вже відомо давно. Hunter згадує, що знаменитий завойовник Тамерлан (1336-1406) страждав на цю недугу. У XVI столітті в канонічному указі папи Сикста 5 було заборонено вступ у шлюб чоловікам, у яких в мошонці відсутні яєчка.

В кінці минулого століття і в перші десятиліття Х століття питаннями аномалії положення яєчок і усуненням цієї далеко не невинною патології займалися видатні хірурги й урологи, керівники великих клінік (Helferich, Witzel, Kocher, Ombredanne, Б. Н. Хольц, П. А. Герцен , І. І. Греков, Р. М. Фронштейн, Goebell, Riedel, Bauer та ін.) В останні роки у зв'язку із збільшеним увагою до оздоровлення молодого покоління, розвитком дитячої хірургії, а також прагненням до вирішення питання про профілактику чоловічого безпліддя знову з'явилося багато робіт, присвячених проблемі крипторхізму, в тому числі ряд монографій і дисертації.

Етіологія і формальний генез

У процесі росту і розвитку чоловічі статеві залози зазнають в ембріогенезі значні зміни у своєму становищі: вони опускаються від місця первинної закладки в поперекової області через передню черевну стінку в мошонку. Цей складний і довгий шлях опускання є основною передумовою виникнення аномалій положення яєчка.

На одному з етапів свого нормального шляху від нижнього полюса нирки до входу в мошонку яєчко може затриматися. Цей стан позначається як незавершене опускання або затримка яєчка (retentio testis). Розрізняють дві основні форми затримки яєчка: черевну, коли яєчко залишається в межах черевної порожнини (retentio testis abdominalis), і пахову, коли яєчко затримується в паховій каналі або у його поверхневого кільця (retentio testis inguinalis).

Поряд з затримкою яєчка зустрічається й інша, більш рідка аномалія його положення, пов'язана з неправильно закінчилися процесом опускання. При цій аномалії яєчко ухиляється від нормального шляху і по виході з поверхневого пахвинного кільця може, підвернувся догори, розташовуватися на апоневрозе зовнішньої косою м'язи живота недалеко від поверхневого пахвинного кільця - пахова ектопія (ectopia testis inguinalis). В окремих випадках яєчко, які ухилились від звичайного шляху опускання, розташовується під шкірою лобка (ectopia pubis), під шкірою стегна (ectopia femoralis), під шкірою промежини (ectopia perinealis), або, зустрівши перешкоду у глибокого пахового кільця, опускається в таз (ectopia pelvina).

Gohrbandt (1938) дав чіткий опис своєрідною різновиди крипторхізму, при якій яєчко, що проробили нормальний процес свого опускання, знову періодично повертається на більш-менш тривалий термін в черевну порожнину або високо в паховий канал. Цей вид аномалії положення яєчка Gohrbandt назвав псевдоретенціей (pseudoretentio testis). Згодом у літературі з'явилися й інші терміни (testis flottans, testis migrans), з якої найбільше поширення отримали «ретрагірованное яєчко», «псевдокріпторхізм», «помилковий крипторхізм».

В етіології та патогенезі крипторхізму поряд з концепцією анатомо-механічного порядку значне місце займають теорій гормональної нeдостаточності. Якщо одностороння пахова ретенція і різні види ектопії яєчок мають у своєму генезі ана-Томо-механічні причини, то при двосторонніх aбдомінальних затримках (так званому справжньому крипторхізмі) причиною, в сучасному розумінні етіології і патогенезу крипторхізму, є гормональні та спадково-біологічні чинники разом з первинним дефектом ембріональних закладок.

Ендокринні причини дістопіі яєчок складні і різноманітні і найчастіше «зосереджені по осі гіпофіз-генітальної» (Zanini і Marconi, 1960). Вони складаються або в недостатній секреції гонадотропного гормону передньої долі гіпофіза, або в недостатній реакції яєчок на гіпофізарно роздратування. При первинній ембріональної аплазії яєчка (первинної аплазії гермінативного епітелію) надлишок секреції гонадотропіну, не регульований аплазірованним яєчком, викликає у свою чергу морфологічне зміна в передній долі гіпофіза. У результаті - порушення гормональної кореляції, а неповноцінні яєчка, нездатні реагувати на гормональну стимуляцію, не опускаються.

У рідкісних випадках поєднання дістопіі яєчок з diabetes insipidus або з ожирінням типу dystrophia adiposogenitalis має місце гипоталамическая етіологія (Knauth і Potempa, 1963). Встановлений також зв'язок затримки міграції та розвитку яєчок на грунті тиреоїдної недостатності.

Слід зазначити, що і в даний час недостатньо ясні потенційні можливості неопустівшіхся яєчок в сенсі вікової межі, коли ще можлива регенерація сперматогенного епітелію після переміщення яєчок в мошонку і тим самим ліквідація несприятливих фізіологічних умов. Очевидно, ці можливості не вичерпуються повністю і в період статевого дозрівання.

Класифікація крипторхізму

B розпізнаванні окремих форм захворювання, oпределеніі методів лікування, виборі вікових термінів для операції і уточненні майбутнього обсягу втручань велике значення має класифікація крипторхізму.

Під істинним крипторхізм зазвичай мають на увазі абдомінальну затримку гіпоплазованою яєчок. Гіпоплазія може бути результатом гермінативного вад розвитку - первинна чи гормонально обумовлена-вторинна.

Істини крипторхізм, як правило, буває двостороннім і має своїм фоном більш-менш виражену картину загальної ендокринопатії. Це найбільш складна форма крипторхізму, що представляє значні труднощі в розпізнаванні і лікуванні.

Ретрагірованное яєчко, вільно рухливе (псевдоретенція, чи помилковий крипторхізм), розташоване в паху і може бути переміщено досліджує рукою шляхом легкої тракції до кореня мошонки, а потім знову вислизнути в паховий канал.

У практичному відносин доцільно виділити придбаний крипторхізм, який може бути наслідком травми, невдалого оперативного втручання, носіння бандажа.

Ретроперитонеальном розташовані яєчка-абдомінальні ретенції і тазові ектопії - можна по праву віднести до так званого справжньому крипторхізмі: яєчка дійсно «надійно заховані» і клінічним методам виявлення недоступні. Уточнення діагнозу тут можливо в більшості випадків лише при лапаротомії. Серед ектопії слід виділити пахову ектопію, на яку припадає 1 / 3 всіх випадків пахового крипторхізму.

Парадоксальна ектопія (ectopia transversa paradoxa), при якій обидва яєчка розташовані в одній половині мошонки і опускаються через один паховий канал, зустрічається рідко і не позначається на стані і функції яєчок. Випадки ectopia transversa paradoxa не слід відносити до крипторхізм, оскільки обидва яєчка ходяться в мошонці.

Клініка крипторхізму

1. Болі

У 60-70% всіх хворих крипторхізм спостерігаються тягнуть болі в паховій ділянці або почуття ніяковості. Це постійна, нерізкі зі своєрідною емоційним забарвленням больові відчуття. При пахової ектопії яєчка тягнуть болі бувають іноді при тривалому перебуванні в положенні сидячи, що можна пояснити здавленням яєчка в стегнової-паховій складці. Взагалі дані свідчать про різке зростання частоти больового синдрому у хворих старше 20 років, що цілком є ​​зрозумілим.

У патогенезі больового синдрому основне значення, мабуть, має фіксованість положення яєчка, що не дозволяє йому вислизнути при травмі з тим ступенем легкості, яка властива мошоночной яєчку. Внаслідок чого неопущення яєчка більш вразливі і з цієї причини може бути джерелом хронічного дискомфорту.

2. Вторинні статеві ознаки

При дослідженні хворого з крипторхізм оцінка характеру та розвитку вторинних статевих ознак дозволяє клінічно визначити функцію яєчок, виявити відхилення статевого розвитку та ін Безумовно, необхідно порівняння даних конкретного хворого з середньою нормою і поправкою на географічну зону, соціальне середовище і деякі інші фактори.

За Steckel (1957) з деякими доповненнями, послідовність появи статевих ознак виглядає наступним чином: 10-11 років - перше зростання яєчок і пеніса, 11 років - початок обволосіння лобка, 12 років - початок оволосіння пахвових западин, 13-14 років - швидке зростання яєчок і пеніса, субареолярного вузла сосків, 14-15 років - волосся на верхній губі, 15-16 років - зрілі сперматозоїди, 16-17 років - волосся на обличчі та тілі, акне, 21 рік - зупинка скелетного росту. Ці деталі в сукупності повинні враховуватися при оцінці динаміки соматичного розвитку хлопчика в період статевого дозрівання.

В оцінці морфологічних і генітометріческіх даних приймаються до уваги такі особливості, характерні для нормального пубертатного періоду: 1) зміна морфологічної картини яєчка настає за кілька років до пубертату; 2) збільшення яєчок передує іншими ознаками дозрівання; 3) підозра на гіпогонадизм або синдром отримує підстави тільки в період статевого дозрівання. Детальний аналіз сексуального розвитку включає час першої ерекції та еякуляції, а також появи вторинних статевих ознак і дані статевої поведінки (зносини, онанізм та ін.)

При односторонньому крипторхізмі пубертатний процес протікає в нормальних межах і закінчується до віку 17 років. Ці хворі показують нормальний розвиток первинних і вторинних статевих ознак незалежно від фертильності. Тому поряд з нормальним розвитком статевих ознак, екзокринна функція, фертильність страждають у цих хворих незрівнянно більше аж до безпліддя.

При двосторонній крипторхізм нерідко знаходять убогість волосяного покриву на обличчі, лобку, розташування волосся на лобку за жіночим типом, рідше зустрічалися інші ознаки фемінізації (широкий таз, гінекомастія, високий голос і ін), а також інфантилізм і маловиражений євнухоїдизм.

3. Супутні аномалії

У деяких хворих крипторхізм виступає як один з багатьох проявів розладів вродженого порядку. В якій мірі крипторхізм входить складовою частиною в комплекс цих порушень, - в якості чи неодмінного атрибуту, випадковим проявом з числа безлічі генетичних аберацій або ж в інших, поки невідомих нам зв'язках,-все це залишається нез'ясованим. Ось чому необхідно звертати увагу на поєднання крипторхізму з аномаліями.

Серед таких аномалій присутні: ущелина губи і піднебіння, коротка вуздечка мови, вроджений порок серця, атрезія ануса, пупкова грижа, фімоз, гіпоспадія і багато інших диспластичні аномалії.

4. Супровідні патологія

А) Грижі

Супутня крипторхізм непряма пахова грижа є частиною того ж самого ембріологічного дефекту. Дефект виникає в результаті нездатності прохідного очеревинної-пахового відростка відкрити шлях у мошонку так, щоб яєчко могло йти слідом і повністю опуститися в порожнину мошонки (коор, 1977).

У свою чергу, серед хворих з грижами досить високий відсоток страждаючих крілторхізмом. За даними Coley (1935), серед 4 тис. оперованих хворих з грижами 7,5% були з неопущення яєчка; у дорослих цей відсоток був 4,7. За Rinaldi a. oth. (1966), серед 507 спостережень пахової грижі у дітей 14% поєднувалися з крипторхізм.

Б) Гідроцеле

Про супутньому крипторхізм гідроцеле в сучасній літературі є лише згадки, швидше, як данина традиції, мабуть, зважаючи на рідкості патології. Старі автори якихось 40-50 років тому частіше зустрічалися з гідроцеле у вказаній комбінації, ймовірно, тому, що хворі пізно звертались за допомогою хірургічної і тільки в тих випадках, коли настали ускладнення змушували до цього. Таким чином мимоволі відбувалася негативна селекція хворих, коли не сам по собі крипторхізм служив спонукальним мотивом для хворого звернутися за хірургічною допомогою, а супутня йому патологія та ускладнення.

5. Ускладнення

А) Запалення

Неопущення яєчко може стати місцем запальних змін, як і мошоночной. У порядку казуїстики повідомляються епідидиміти при неопущення яєчка адресною (Katz a. oth., 1983) і специфічної (Holmes, Atalar, 1979) природи. Клінічна картина паротитної, гонорейних та іншої етіології орхітів в неопущення яєчка набагато важче, ніж у еутопічной залозі. Клінічна картина гонококкового епідидиміту при неопущення яєчка у відсутність виділень з уретри вельми нагадує симптоматику завороту яєчка, ускладнень пухлини, защемленої грижі (Holmes, Atalar, 1979). С.Б. Кармінський (1936), описуючи три спостереження гонорейного орхоепідідіміта, висловив думку, що більш вираженої схильності неопущення яєчок до запальних процесів сприяє тиск з боку інших органів на яєчко, травми та ін Ці ж обставини надалі сприяють рецидивам і загострень запального процесу.

Б) Обмеження

У числі різноманітних причин больового синдрому при крітгорхізме певне місце займають епізоди ущемлення неопущенного яєчка. Оскільки більшість хворих самі вправляють обмежили яєчко, тому число реєстрованих випадків обмеження істотно менше того, що має місце в дійсності. У певної частини хворих вивчення анамнестичних відомостей дозволяє зробити висновок про можливе були у минулому епізодах ущемлення яєчка.

Утиски неопущенного яєчка виникають у зв'язку з невідповідністю його обсягу розмірами пахових кілець і обмеженому діапазону рухів. По маршруту рухів дістопірованного яєчка Hosli (1971) виділяє два типи яєчок. Перший тип він назвав ковзним яєчком, коли воно зміщується догори. Зміщується донизу тип яєчок був названий маятнікообразний. Відповідно до цих типів яєчок вже давно розрізняють низхідний і висхідний утиск яєчка. При низхідному обмеженні яєчко проходить через зовнішнє пахові кільця назовні, стискається і не може пройти назад вгору. При висхідному, або ретроградном, утиску яєчко, що знаходиться поза пахового каналу, в результаті сильного скорочення кремастера вганяють у канал, де і ущемляється. Висхідний утиск буває набагато рідше низхідного.

В) Заворот

Заворот яєчка, хоча і не загрожує життю хворого, за гостротою клінічних проявів, за своїм нищівному ефекту на яєчко відноситься до найбільш небезпечних ускладнень крипторхізму. Jaupitre (1978) підкреслює, що, по суті, є перекрут сім'яного канатика, а не яєчка. Якщо перекрут сім'яного канатика представляє собою аксіальну ротацію або скручування канатика навколо самого себе з раптовою (іноді поступової) констрикцией кровопостачання яєчка, придатку і закутує структурам, то і заворот яєчка є його ротація з тим же результуючим ефектом. Слід зазначити, що 85-90% заворотів яєчка виникає у хворих юнацького віку, а в педіатричній практиці - у дітей молодше 2-річного віку.

Г) Малігнізація

Вважається доведеним ряд положень, зокрема, такі: 1) неопущення яєчка більш схильне до малігнізації, ніж мошоночной; 2) чим вище затримано яєчко, тим більше виражена ця схильність; черевне яєчко більш схильне малігнізація, ніж паховое; 3) операція низведення не охороняє яєчко від малігнізації. Вказується частота малігнізації неопущення яєчок широко варіюється: від 1,5% (Фкус Б.Т., 1937) до 36% (Порховнік Я.Б., Трейстер Г.Н., 1930).

Серед можливих причин малігнізації неопущенного яєчка обговорюються найрізноманітніші: 1) вплив навколишнього температури, вищої, ніж у мошонці, 2) роль гіпоплазії та атрофії, поступово наростаючих в неопущення яєчка, 3) гонадна дисгенезія; 4) гормональний дисбаланс; 5) аномалії числа і форми хромосом термінальних клітин та ін

Діагностика крипторхізму

Обстеження хворих з крипторхізм, як і при інших нозологічних формах, повинно бути комплексним і з необхідністю включати общесоматической, урологічне, рентгенорадіологічних і ін дослідження, в тому числі і по можливості спеціальне генетичне.

1. Анамнез

Крім загального, спеціальний анамнез передбачає уточнення даних перинатального, постнатального, сімейного анамнезу. Збір анамнезу у дітей, підлітків та юнаків необхідно прагнути доповнити детальною бесідою з батьками, краще з матір'ю.

Роль достовірного анамнезу важко переоцінити. Зараз вже не викликає жодних сумнівів, що яєчко, зазначене повністю опущеним при народженні, зазвичай залишається повністю опущеним (Scorer, Farrington, 1971). Яєчка, відмічені неопущення пізніше, зазвичай складають різновид ретрактільності (Shapiro, Bodai, 1971).

Виявлення неопущенного яєчка у значної частини хворих не представляє серйозних труднощів при фізикальному дослідженні. Діагностичний ряд можливих захворювань, з якими доводиться диференціювати крипторхізм, загалом обернено пропорційний ретельності дослідження хворого. Практично є мало захворювань, мімікруючих крипторхізм, об'єднуються терміном синдром "порожній мошонки". Порожня мошонка може бути результатом: 1) істинно неопущенного яєчка; 2) ретрактільного яєчка; 3) ектопічного яєчка; 4) атрофії або відсутності яєчка / яєчок.

Діагностика крипторхізму має на увазі: 1) виявити локалізацію яєчка; 2) дати анатомо-функціональну характеристику неопущенного яєчка, 3) спробувати уточнити етіологію і патогенез неопущенного яєчка у даного хворого.

2. Епідеміологічне дослідження

Czeizel a. oth. (1981) знайшли більш високу частоту народження дітей з крипторхізм: 1) серед двійнятами, 2) у батьків з більш низьким освітнім рівнем; 3) у матерів, зайнятих малокваліфікованої роботою; 4) більш часте народження у березні-травні; 5) у дітей з більш низькою масою тіла при народженні. У зв'язку з цим виникають питання про співвідношення цих чинників з першопричиною. У всякому разі, автори підкреслюють значення сезонних коливань народження дітей з крипторхізм, пов'язуючи їх з тривалістю природного освітлення, що в свою чергу впливає на рівні гіпофізарних гонадотропінів.

У статистичному дослідженні Swerdlow a. oth. (1933) показали значимість наступних факторів підвищеного ризику народження дітей з крипторхізм: 1) сідничне передлежання плоду; 2) первородящі і матері молодше 20 років; 3) значно менше цей ризик у матерів з групами крові В (III) і АВ (IV) ( р <0,01).

Rothinan a. Lonik (1979) виявили, що у матерів, які брали перорально протизаплідні засоби протягом першого місяця вагітності, у народжувалися хлопчиків частота крипторхізму вдвічі вище такою серед популяції.

3. Фізикальне дослідження

А) Огляд

Часто достатньо побіжного погляду на мошонку, щоб встановити діагноз аномалії опускання яєчок. Але така "самоочевидність" може виявитися обманливості, оскільки у 80% хлопчиків з підозрою на крипторхізм, насправді виявляються ретрактільние яєчка.

При загальному огляді треба звертати увагу на екстрагенітальні ознаки тестикулярною недостатності. До них відносяться гінекомастія, втянутость сосків, зміни пропорцій тіла і розподілу жиру в підшкірній клітковині. Талія зазвичай розташована високо, розміри тазу більше нормальних (гіноідний статура), ноги довші норми (евнухоідний статура), відкладення жиру на стегнах, сідницях, лобку, грудей. Все ж таки треба з певною обережністю базувати висновки за антропометричними даними, пам'ятаючи, що зміна пропорцій тіла і перерозподіл жиру частіше бувають конституційними стигмами, ніж ознаками вираженої тестикулярною недостатності.

Одним з коштовних симптомів у діагностиці крипторхізму є ознака розвитку мошонки. На тій стороні, де яєчко постійно або опускалося час від часу, мошонка добре сформована, і нормального розміру. Також на стороні неопущенного яєчка шкіра мошонки більш гладка. Таким чином огляд на перших етапах діагностики дозволяє з певною часткою ймовірності поставити діагноз крипторхізм.

Б) Пальпація

При обмацуванні чоловічих статевих залоз лікар отримує швидку орієнтацію про зміну їх розташування, величиною, консистенції. У багатьох випадках ці дані виявляються вирішальними для діагнозу.

До пальпованим неопущення яєчка ставляться яєчка, що знаходяться в надмошоночной, вихідний позиції, в паховій поверхневому кишені. Пальпація неопущенного яєчка передбачає не тільки визначення розмірів, консистенції, рухливості, чутливості, а й спроби переміщення яєчка в мошонку механічним (ручним) шляхом, теплом або релаксацією.

Методично правильно проведена пальпація дозволяє диференціювати паховое поверхневе ектопічної положення від розташування яєчка в паховій каналі (вихідна яєчко, блокований та ін.) Оскільки при поверхневій пахової ектопії піхвовий відросток очеревини також знаходиться в ектопічної положенні, то траєкторія руху яєчка при спробі його ручного зведення, тобто пасивної мобільності, може в значній мірі підказати діагноз. Для диференціальної діагностики Spence a. Scowen (1938) запропонували такі критерії: 1) при паховій ектопії яєчко лежить більш поверхнево (під шкірою), ніж розташоване в паховій каналі, 2) при переміщенні вгору паховое ектопічної яєчко залишається в поверхневому положенні, тоді як пахово ретенированного яєчко буде займати більш глибоке становище в каналі і, таким чином, стає менш легко пальпованим ("пірнає"), 3) яєчко, розташоване в каналі, не вдається рухати у напрямку до стегнової області, тоді як це можна зробити з пахових ектопічні яєчком.

4. Інструментальні методи ісслелованія

Включають в себе орхіволюмометрію, тестіметрію, орхіотонометрію.

5. Апаратні методи дослідження

Для постановки і уточнення діагнозу крипторхізм використовуються такі методи, як: краніографія, остеографія, урографія, пельвіграфія, ангіографія, комп'ютерна томографія, ЯМР, радіонуклідні дослідження, УЗД, Лапороскопія і т. д.

Хірургічне лікування крипторхізму

1. Вибір оптимального віку для оперативного втручання

Невизначеність, все ще панує в питаннях етіології, патогенезу та морфопатологіі кріпгорхізма, неминуче відбивається на поглядах клініцистів щодо віку для лікування крипторхізму. У процесі вирішення цього складного і дуже заплутаного питання треба брати до уваги ряд моментів: 1) до якого віку зберігається реальний шанс спонтанного опускання яєчка; 2) варіабельність (гетерогенність) гістострукгури неопущенного яєчка в різні вікові періоди, терміни появи морфологічних змін, їх оборотність і мн. ін; 3) віддалені результати лікування в залежності від віку оперованих; 4) онкологічні аспекти; 5) соціальні, психологічні та інші фактори.

У той час, як існує явно виражена тенденція до більш ранньої операції низведення з метою збереження функції яєчка, думки щодо оптимального віку все ще залишаються вкрай суперечливим. З тими чи іншими варіаціями, але зберігаються дві тенденції - раннє хірургічне втручання, аж до операції в грудному віці, і відстрочена операція в 6-7-річному віці.

2. Показання до операції

Для неопущенного яєчка в даний час є лише один метод лікування - хірургічний. Хірургічне лікування служить методом вибору в наступних випадках: 1) всі варіанти ектопічних яєчок; 2) за наявності супутньої грижі; 3) всі варіанти ретенції яєчка з переконливою симптоматикою, що підтверджена физикальном та іншими видами досліджень; 4) ятрогенний (рецидивний) крипторхізм; 5) пубертатний вік вперше звернувся до лікаря хворого з неопущення яєчка.

У плані вирішення провідною мети лікування, - збереження фертильності, - сучасні можливості у відношенні крипторхізму з урахуванням його гетерогенності можуть бути орієнтовно класифіковані в наступні групи; лікування відповідно до відомої схемою Burger a. de Kretser (1981):

I. Раціональне лікування:

1) вторинна тестикулярна патологія (дистопія),

2) обструктивна азооспермія (включаючи повну сепарацію придатка і яєчка),

3) сексоневроз.

II. Емпіричне лікування:

1) олітоспермія,

2) низька рухливість сперміїв.

III. Ніякого лікування:

1) первинна тестикулярна патологія (дисгенезія),

2) агенезія придатка, сім'явивідної протоки,

3) рідкісні вроджені синдроми.

Значення схеми полягає в констатації реальних можливостей хірургії, на жаль, поки досить обмежених, і, мабуть, ні по одному іншому питання це так демонстративно не проявляється, як з питання збереження сперматогенезу в низведенной яєчку.

3. Низведення яєчка в мошонку

Оперативне втручання при крінторхізме включає в себе кілька етапів: а) вибір оперативного доступу; б) мобілізація елементів сім'яного канатика, в) створення ложа яєчку; г) орхіофіксація.

А) Вибір доступу

Повсюдно застосовується традиційний паховий доступ, описаний для орхіопексіі Schuller в 1881 р., а також Langerhans (цит. за Morger a. Gysler, 1977). Оскільки низведення яєчка і видаленням грижі - одні з найбільш частих операцій в дитячій хірургії, то рутинність застосування пахового доступу видається сама собою зрозумілою, хоча при цьому затушовуються особливості тієї та іншої операції. Перш за все, косою надпаховий розріз, застосовуваний при видаленням грижі у дорослих або ж рекомендований шкірний розріз від лобкового горбка у напрямку до верхньої клубової ості (Redman, 1980) не відповідають косметичним цілям. Переважно розріз 4-6 см по нижній черевної косого м'яза живота і розтинають по ходу волокон через поверхневе пахові кільця. Переваги цього розрізу в тому, що з настанням пубертатного лобкові волосся маскують майже весь післяопераційний рубець. Крім того, при цьому розрізі не зазначено келоїдних рубців, тоді як при надпаховом розрізі таке ускладнення буває.

B умовах обмеженості пахових доступом немає іншого виходу, окрім як спробувати розширити його перетином в латеральному напрямку внутрішньої косою і поперечної м'язів, поперечної фасції, що відомо як розширений паховий доступ по Gross (1956). Цей доступ використовував Redman (1980) в пошуках високо ретенированного яєчка. У випадку короткого тестикулярних судин коор (1977) запропонував з пахового доступу розсікати апоневроз зовнішньої косою м'язи по ходу його волокон, а потім внутрішню косу м'яз до внутрішнього пахового кільця, але без розтину поверхневого пахвинного кільця. Цей доступ використовували Gibbons a. oth. (1979), Woodard a. Trulock (1983), а у нас в країні - А. А. Гайбуллаев (1984). Mengel a. Hecker (1983) для отримання достатнього простору для мобілізації перетинали на відстані 2 см елекгроножом внутрішню косу і поперечну м'язи від внутрішнього пахового кільця.

Набагато менш травматичним, що відповідає вимогам високої заочеревинної мобілізації елементів сім'яного канатика є предбрюшінной доступ, запропонований у герніології хірургом госпіталю Королівського Коледжу в Лондоні G. Lenthal Cheatle (1920, 1921).

Предбрюшінной доступ здійснюється наступним чином. Хірург розташовується з протилежного розрізу боку операційного столу. Шкірний розріз орієнтований горизонтально і проводиться на 2 см вище точки проекційної локалізації глибокого пахового кільця, що знаходиться на середині умовної лінії між лобковим горбком і передньої верхньої клубової остю. З метою косметики розріз проводиться по добре видимої шкірної надлобковой складці до середини прямого м'яза живота і в цьому відношенні він збігається з "бікіні-розрізом" при аппендекгоміі. Поділяється підшкірна клітковина до апоневроза зовнішньої косою м'язи, який розтинають уздовж волокон до оголення напівмісячної лінії. Остання розтинають скальпелем, медіально ножицями розкривається піхву прямого м'яза живота, а латерально внутрішня коса і поперечна м'язи живота розділяються тупим шляхом вздовж волокон. Обережно розтинають поперечна фасція, оскільки товщина предбрюшінной жиру може виявитися незначною і при грубих маніпуляціях можна розкрити очеревинної мішок, що ускладнить операцію. В рану вводять гачки Фарабефа: один - у латеральний кут, а іншим відтягують догори нижній край рани. При цьому стає помітним очеревинної-паховий відросток, який іде в глибоке пахові кільця. Далі приступають до етапу мобілізації елементів сім'яного канатика.

До застосування пахового і предбрюшінной доступів мають бути чіткі свідчення, що і дозволить наблизитися до індивідуалізації хірургічного допомоги хворому з крипторхізм.

Алгоритм вибору доступу

Б) Мобілізація елементів сім'яного канатика

He протиставляючи один етап операції іншому, тим не менш треба підкреслити, що мобілізація елементів сім'яного канатика являє собою не просто етап у ході операції, а ключ до розшифровки всієї ідеї технічного задуму, ключ до її виконання. На всіх етапах, починаючи з вибору доступу і завершуючи тим чи іншим способом орхіофіксацію, домінує ідея досягнення максимально можливої ​​довжини елементів сім'яного канатика без їх натягу.

При паховому доступі апоневроз зовнішньої косою м'язи розтинають уздовж ходу волокон донизу через поверхневе пахові кільця з пересторогою щодо клубово-пахового нерва. Яєчко з навколишнім його очеревинної-пахових відростком спочатку відокремлюється від провідникового тяжа та інших соедінігельнотканних тяжів, які йдуть, до лобка і верхньої частини мошонки, що дозволяє вивільнити яєчко. Кремастерний м'яз дбайливо відокремлюється від елементів сім'яного канатика до рівня глибокого пахового кільця. Коли виділено насіннєвий канатик, очеревини-паховий відросток (грижового мішок) ідентифікується за його передньо-латерального краю відразу дистальнее глибокого пахового кільця. Очеревинної-паховий відросток розкривають, після гідравлічної препарковкі перетинають поперечно, брюшинную воронку мобілізують до глибокого пахового кільця. При обробці очеревинної-пахового відростка зручніше користуватися затискачами Більрот, а не "москітами", як це рекомендується. Останні, міцно захоплюючи тканини на обмеженій ділянці, виявляють тенденцію до розривів крихкого очеревинного листка. Яєчко і елементи сім'яного канатика утримуються в трьох точках: затискачами по краях розтину очеревини-пахового відростка і за яєчко рукою асистента. Коор (1977) вдало порівнює це з розтяжкою пожежної мережі.

У міру поперечного перетину очеревинної-пахового відростка послідовно захоплюють затискачами проксимальну частина воронки, дотримуючись прийом "розтяжки пожежної мережі". Перетин тяжів кремастерний фасції, якими спаяні елементи сім'яного канатика і очеревини-паховий відросток, не представляє складнощів. При крихкою, легко рветься стінці очеревинної-пахового відростка іноді користуються таким прийомом. Захоплюють в затискач не тільки розсіченим частина стінки, але і передню стінку, підсилюючи таким чином міцність тканин за рахунок цієї додаткової прокладки. Надриви очеревинної-пахового відростка наступають тоді, коли частина його над елементами сім'яного канатика з якої-небудь причини взялася в складку. У цих умовах залишаються вузькі неперетинання ділянки, які й служать причиною надриву очеревинного листка. Коли помічений надрив, ретельно перевіряють, чи немає такої складки очеревини-пахового відростка, і якщо є, то перетинають її, після чого вдається легко відновити безперервність очеревинної-пахового відростка. Недотримання цієї дрібної деталі може стати причиною непотрібних технічних ускладнень, перешкоджає виконанню мобілізації, так як не вдається подовжити елементи сім'яного канатика. Відвернувши брюшинную воронку догори, прагнуть обов'язково мобілізувати елементи сім'яного канатика вище глибокого пахового кільця, перетинаючи йдуть латерально or тестикулярних судин тяжі, що представляють нижня ділянка бічної насіннєвий зв'язки, описаної Prentiss (1955). Тяжі цієї зв'язки утримують тестікупярние судини по ходу верхнього катета насіннєвого хірургічного трикутника. У хворих більш старшого віку до закриття очеревинної-пахового відростка вводять через нього вказівний палець, яким зсередини обмацують дно пахового каналу з метою визначити його стан, для виключення прямий грижі. У немовлят ж, як відомо, зазвичай немає необхідності в пластичному відновлення глибокого кільця. У всіх хворих проведеним в черевну порожнину вказівним пальцем виводять кпереди в полі зору глибоке пахові кільця, що допомагає відокремити шийку очеревинної-пахового відростка від зв'язки Гессельбаха. У латеральної ніжки глибокого пахового кільця проходить кремастерний артерія, вени і генітальна гілку n. genitofemoialis. Попереднє лігування кремастерний судин дозволяє уникнути глибоких пахвинних гематом.

Мобілізація елементів сім'яного канатика в заочеревинному просторі повинна здійснюватися під контролем зору, а різні прийоми сліпий мобілізації по Gray (1930) малоефективні і небезпечні. А.Г. Пугачов та А.М. Фельдман (1979), навпаки, позитивно оцінюють прийом сліпий заочеревинної мобілізації, стверджуючи, що з його допомогою вдається отримати додаткове подовження на 1,5-2 см. Якщо це й так, то ще більше повинна бути надія на ефективність подовження під візуальним контролем у умовах нетравматичними доступу. При паховому доступі вдається мобілізація тес-тікулярних судин не вище 2-3 см над глибоким кільцем, що дає подовження не більше 0,2-0,3 см, але не можна нехтувати і цими міліметрами.

Після завершення виділення очеревинної воронки остання захоплюється, за масш (1977), зігнутим затискачем Більрот, повертається на 180 °, прошивається в точці перекрута швом Лоусон-Тета неабсорбіруемим матеріалом. Виконують пластику пахового каналу (дітям до 3 років пошарово вшиваються тканини) до орхіофіксаціі. Якщо ж надійти навпаки, при пластиці пахового каналу або його ушивання маніпуляції гачками можуть непомітно для хірурга створювати епізоди тракції за яєчко догори, що при вже виробленої орхіофіксаціі небажано.

Мобілізація елементів сім'яного канатика в умовах предбрюшінной доступу має свої особливості.

Для виділення очеревинної-пахового відростка не потрібна спеціальна діссекція в паху, про що пишуть деякі автори (Георгієв Г.М., 1966).

За задньо-боковій поверхні очеревинної-пахового відростка розташовуються тестикулярні судини. Рекомендують розділити ці елементи і лише після цього перетнути очеревинної-паховий відросток (Jirasex, 1970), проте набагато простіше розтину очеревини-паховий відросток ближче до очеревині мішку, витягти яєчко з черевної порожнини, перетнути поперечно очеревинної-паховий відросток, мобілізувати і посікти брюшинную воронку . Предбрюшінной доступ дозволяє без жодних зусиль зробити щодо очеревинної-пахового відростка те, що при паховому доступі представляється як висока мобілізація очеревинної воронки, і посікти її повністю, ліквідуючи тим самим найменшу анатомічну передумову до формування грижі. Після цього приступають до мобілізації тестикулярних судин, при цьому кут операційного дії не перевищує 60-90 °, тоді як при паховому доступі він доходить до 30 ". Предбрюшінной доступ дає можливість ліквідувати верхній катет насіннєвого хірургічного трикутника. Борознять бічну насіннєву зв'язку перерізами ножиць вздовж зовнішнього краю судинного пучка.

Для відділення тестикулярних судин від задньої стінки очеревини догори Mengel a. Hecker (1983) рекомендують піднімати очеревину ретрактором Лангенбека. При предбрюшінной доступі визначається такого ж виду зв'язка, що фіксує сім'явивідну протока, що минає донизу за сечовий міхур, раніше не описана. Її також перетинають. Відновлюємо загальну вагінальну оболонку по Nicoladoni (1895), виходячи з даних про участь оболонок в процесі теплообміну (Міхалаш В.Л., 1971; Domiini, 1957), а також поглядів на судини оболонок як своєрідне запасне кровоносне русло для самого органу (Купріянов У . В. та ін, 1975). Відтворення нормальних співвідношень яєчка і його оболонок важливо дня відправлення безлічі функцій яєчка, і в цьому плані треба звернути увагу не тільки на роль оболонок, а й самого яєчка. Відновлена ​​загальна піхвова оболонка покликана забезпечити рухливість яєчку, попередити можливість адгезивного процесу з виходом в констрикцію. Акцентування особливої ​​небезпеки описуваного процесу виправдовується тим, що за останні роки з'ясувалося, що білкову оболонку насправді може означати більше, ніж просто зовнішній кістяк, в першу чергу у зв'язку з відкриттям феномена скорочень яєчка. Виявлено скорочення не тільки капсули, але і інтактного цілого яєчка in vitro та in vito. Скорочення капсули сприяють лімфатичному та венозному дренажу, викликають ритмічні зміни проміжного тиску в яєчку, незалежно від АТ. і дихання.

По завершенні забрюшинной діссекціі виводять яєчко через нео-отвір над лобковим горбком через середню пахову ямку.

Таким чином скорочується шлях сім'яного канатика до мошонки, оскільки поверхневе пахові кільця лежить прямо по фронту нового глибокого кільця. При виведенні яєчка через нео-отвір стежать, щоб елементи сім'яного канатика не піддалися перекруту. Після цього можна вшити зсередини будь-який наявний дефект задньої стінки пахового каналу. Пошарово вшивають рану до підшкірної клітковини, апоневроз вшивають одиночними капроновими швами вузликами всередину.

Описані шляхи мобілізації елементів сім'яного канатика спрямовані на досягнення максимально можливої ​​довжини тестикулярних судин з тим, щоб уникнути їх натягнення при переміщенні яєчка в мошонку. Перетин бічний насіннєвий зв'язки лише вивільняє насіннєві судини, робить їх разом з нізводімим яєчком доступними для подальших хірургічних заходів, з яких найбільш вигідним представляється скорочення їх шляху прямування в мошонку. Неважко помітити значну варіабельність недостатності довжини тестикулярних судин, залежно від якої є сенс будувати план майбутньої операції.

Надзвичайними методами, визнаними вирішити проблему абсолютної недостатності довжини тестикулярних судин, виступають операції "довгої петлі протоки", стадійного переміщення, мікрохірургічної аутотрансплантації. З цієї причини згадані операції позначаються як особливі, спеціальні, визнані у кінцевому рахунку вирішити споконвічну проблему забезпечення достатності довжини тестикулярних судин. Розберемо ці операції.

Операція «довгої петлі протоки»

Треба визнати, що зустрічаються хворі, у яких саме педантичне і наполегливе виконання мобілізації елементів сім'яного канатика, в тому числі здійснюване предбрюшинную доступом, не дозволяє звести яєчко без натягу тестикулярних судин, довжина яких в цих випадках визнається абсолютно недостатньою. Це необхідно знати кожному хірургу, приступають до операції у хворого з непальпіруемого яєчком і бути готовим до зустрічі з зазначеною ситуацією.

За останні роки інтерес хірургів викликала операція "довгої петлі протоки», розроблена Fowler a. Stephens (1963).

Сучасний варіант методики перетину тестикулярних судин передбачає максимальне щадіння колатералей з тестикулярною артерією. Довгий проток і супроводжуючі його судини виходять через зовнішнє кільце і можуть сягати далі до поверхневого паховому кишені або в мошонку до того, як зроблять петлю тому для з'єднання з яєчком. Цей тип протоки Fowler a. Stephens (1959) назвали "довгої петлею" і, на їхню думку, він є найбільш підходящим для операції перетину тестикулярних судин. Весь розрахунок при перетині тестикулярною артерії будується на кровопостачанні за рахунок колатералей від артерії сім'явивідної протоки. При цьому треба мати на увазі, що середня цифра кровотоку в яєчку на одиницю ваги в 3 рази більше, ніж у спочиваючої м'язі, але нижче, ніж в печінці або корі нирки (Setchel, 1969), а чутливість спераматогенеза до ішемії порівнянна з такою кори головного мозку.

Досвід показує, що необхідно розрізняти, коли операція «довгої петлі протоки» виконується після високої забрюшинной діссекціі, переконуючої в марності низведення без натягу тестикулярних судин, і спостереженнями, які можна визначити як навмисна операція "довгої петлі протоки". Перш за все важливо, щоб рішення про операцію "довгої петлі протоки" приймалося в ході ревізії, а ие після діссекціі елементів сім'яного каіатнка, як "пізно прийшла в голову думка". Імперативом до прийняття рішення про навмисну ​​операції "довгої петлі протоки" вважають виявляється при ревізії абсолютну недостатність довжини тестикулярних судин, коли неопущення яєчко вдається лише підтягнути в рану. Кілька разів, коли цей практично виявляються орієнтир ігнорувався і приступали до мобілізації, включаючи перетин зв'язки Гессельбаха при паховому доступі, переконувалися, що звичайні методи отримання достатньої довжини тестикулярних судин у зазначених ситуаціях неспроможні. При пробної спробі мобілізації елементів сім'яного канатика порушується принцип максимального щадіння колатералей з тестикулярною артерією, після чого саме перетин тестикулярною артерії завершує розгром кровопостачання неопущенного яєчка.

Полемічним залишається питання, на якому рівні перетинати тестикулярною артерію над яєчком: на 1,5 см (Георгієва М., 1977), 5 см (Woodard, Trulock, 1983). Тут слід мати на увазі важливість збереження не тільки межартеріальних колатералей, але і венозних. У нижній частині сім'яного канатика відбувається Анастомозірованіе між венами. Лігированіє вен в гроноподібна сплетенні нижче анастомозів значно важче порушує циркуляцію в яічке.чем лігування однієї внутрішньої насіннєвий (яічковой) вени високо в заочеревинної області.

Аналіз показує, що при операції "довгої петлі протоки" найбільше, чого вдається домогтися, це збереження колатералей від протоковой артерії. Кремастерний артерія неминуче перетинається при виділенні комплексу яєчка і елементів сім'яного канатика при паховій ретенції, а при черевному крипторхізмі кремастера немає і, мабуть, в ряді випадків немає і самої кремастерний артерії (Шишов І.Ф., 1937). Також пошкоджуються і колатералі від артерії Гунтеровом тяжа.

Тим більше строгими повинні бути показання до вибору операції "довгої петлі протоки". Операція протипоказана: 1) у разі короткого сім'явивідної протоки; 2) при явно гіпопластічном вигляді неопущенного яєчка, коли немає впевненості, що є судинні анастомози; 3) при повній сепарації яєчка з придатком.

Стадійне переміщення

Однією з альтернатив у виборі методу, коли не вдається низведення яєчка без натягу тестикулярних судин, служить метод стадійного переміщення по Cabot a. Nesbit (1931). На першому етапі, іноді званому як підшкірна екстреріорнзація неопущенного яєчка (Zer а. Oth., 1975), в залежності від довжини тестикулярних судин яєчко фіксується до лобка, пахової зв'язці або верхній частині мошонки. Незмінним залишається вимога, щоб при цьому не було ніякої тракції за яєчко, щоб уникнути його атрофії. На наступному етапі здійснюється спроба перемістити яєчко з його проміжного пункту перебування до дна мошонки.

У літературі обговорюється питання мінімально допустимому інтервалі часу між двома стадіями. На цей рахунок є різні рекомендації: 6 місяців або 1 рік. Проте досвід показує (Єрохін А. П.), що досить почекати 1 рік після першої стадії, але не менше, щоб отримати довжину тестикулярних судин, прийнятну для низведення яєчка в мошонку.

Цілком доречні питання, що означає зазначений мінімальний інтервал між стадіями, що відбувається в цей час з тестикулярним судинами і ін Звичайно, тракція при цьому є і саме під її впливом подовжуються судини. Замість того, щоб одномоментно насильно відтягнути яєчко в мошонку, хірург при стадійному переміщенні розчленовує цей процес, а, значить, і тяга за яєчко щоразу менше, і при цьому вся надія, що за такої зменшеної, але пролонгованої тязі різкій атрофії не відбудеться. У той же час формообразовательний процес подовження тестикулярних судин не є щось виняткове, доказом чому служить відома ситуація, коли при гігантських мошоночних грижах насіннєвий канатик настільки подовжений, що може досягати колін хворого.

Мікрохірургічна аутотрансплантація

Наскільки б не були дотепними технічні прийоми компенсувати за рахунок колатералей припинення кровотоку в судинах тестикулярних, як це має місце в операції "довгої петлі протоки", або ж домогтися подовження тестикулярних судин стадійним переміщенням, результат цих операцій, які є підстави віднести до розряду операцій відчаю , непередбачуваний, але загроза атрофії цілком реальна. Дані літератури, показують, що є приблизно 5% черевних яєчок, де абсолютна недостатність довжини тестикулярних судин не може бути подолана звичайними способами. У ці ситуаціях кріпторхектомія залишається останнім засобом, а вищенаведені методи (операція "довгої петлі протоки", етапне Переміщення), як вважають Giuliant a. oth. (1984), означають тільки пізніше зробити те, що інший зробить в перший раз, маючи на увазі орхіектомії. Розроблений в останні два десятиліття метод мікросудинного анастомозу вперше дав надійний засіб підтримки артеріального постачання при абсолютній недостатності довжини тестикулярних судин. Пріоритет ідеї операції в загальному вигляді як "перемикання кровопостачання" залоз з внутрішньої секрецією висловив проф. І.А. Голяніцкій ще на 19-му з'їзді Російських хірургів (1927). У 1976 р. Silber a. Kelly з Мельбурна (Австралія) повідомили про успішну аутотрансплантації яєчка з черевної порожнини в мошонку у 9-річного хлопчика із синдромом prune belly. Насіннєва артерія була з'єднана за допомогою мікрохірургічного анастомозу з нижньою надчеревній артерією, а насіннєва вена - з гілкою великої підшкірної вени.

Техніки операції. Після виявлення яєчка пахових або предбрюшинную доступом виробляють забрюшинную діссекцію насіннєвих судин до рівня нижнього полюса нирки. Виділення насіннєвих судин як можна вище необхідно з наступних причин: 1) чим вище пересічені судини, тим ширше їх просвіт, 2) насіннєві судини можуть бути розсипного типу, і чим вище вони простежені, тим більша ймовірність отримати для анастомозів основні стовбури, а не гілки ; 3) чим ближче до яєчку, тим більш обширно гроноподібна сплетіння і, оскільки тестикулярна артерії завжди покрита венами цього сплетення, то виникають труднощі в ізолювання його поблизу яєчка; 4) чим довшим буде судинна ніжка переміщуваного яєчка, тим більше можливість після перемикання кровопостачання помістити яєчко в мошонку без натягу. До перетину судинної ніжки мітять тестикулярною артерію і вени лігатурами різної довжини, а роздільне перетин виробляють безпосередньо перед формуванням судинних анастомозів. До цього виділяють мобілізують нижні надчеревній судини в їх паховому відрізку, що надалі виявиться корисним. Нижні надчеревній судини розташовуються на 0,1-1,5 см медіальне зв'язки Гессельбаха, і вони добре видні після випинання в рану задньої стінки пахового каналу пальцем, введеного через глибоке пахові кільця. Паравазальній розтинають поперечна фасція, і судини беруться на гумову держалку. Проводять параректальної розріз нижче пупка завдовжки 7-8 см, але він не з'єднується з пахових розрізом. Після перетину 5-8 бічних гілочок вдається мобілізувати нижні надчеревній судини і перевести в пахову рану за допомогою раніше накладеної держалки. Перетинають насіннєві судини. Першим починають формування венозного анастомозу з тим, щоб після завершення артеріального анастомозу можна було відразу відновити кровоціркуляцію в яєчку. При постійному зрошенні судинних решт під збільшенням х25 крат одиночними швами чорного моіофіламентного поліамнда 9 / 0 - 10 / 0 4-6 стібками формують венозний анастомоз "кінець-в-кінець". Після цього приступають до створення артеріального анастомозу, при цьому діаметр тестикулярною артерії не перевищує 0,8-1 мм, а діаметр нижньої надчеревній артерії - 1,2-1,4 мм. Надсекіте поздовжньо тестикулярною артерію для збільшення її периметра, накладають анастомоз "кінець-в-кінець", хоча є, мабуть, обгрунтовані рекомендації анастомозіровать "кінець-в-пліч" або ж "кінець-в-кінець" тестикулярною артерії з однією з бічних гілок надчеревній артерії відповідного калібру (O 'Briea a. oth., 1982). Після завершення артеріального анастомозу відразу включають кровотік. Про реваскуляризації судимий за характером кровотечі з місця біопсії яєчка, з кінців залишилися нелігірованнимі вен гроноподібна сплетення, за характером пульсації тестикулярною артерії. Час теплової ішемії становить зазвичай 60 ± 10 хв. Тривалість операції - в середньому до 4 годин.

За Upton a. oth. (1983), тестикулярна аутотранспланатація відноситься до числа самих важких мікрохірургічних операцій з-за малого калібру зшиваються судин. Тим більше строгими повинні бути показання до цієї неординарної операції. Низведення в мошонку з мікросудинним анастомозом показано у випадках єдиного і двосторонніх високо ретенированного яєчок.

В) Створення ложа яєчку

Наступним обов'язковим кроком операції є підготовка в мошонці місця для яєчка. Загальноприйнятий метод насильницького розтягування мошонки пальцями, тумфером або корнцангом. Єрохін А. П. предлогает прийом Vermooten в дещо спрощеному варіанті. Вказівним пальцем інвагініруют мошонку так, щоб її дно було видно в паховій рані. Скальпелем перетинають по пальцю всі м'які тканини мошонки до шкіри. Для цього зручно, як це запропонували Emond a. Houle (1985), на інвагінірующій палець одягати наперсток.

Після цього тугим препарувальний тупфером зміщують всі тканини в сторони, як і раніше використовуючи інвагінірующій вказівний палець, а особливості поверхні наперстка сприяють утриманню шкіри мошонки від ковзання. Показником правильності та достатності підготовки ложа для яєчка служить відділення тканин до волосяних фолікул, помітних у підлітків і юнаків як темні точки на рожевому фоні шкіри. У дітей таких орієнтирів немає, і в цьому випадку ніщо не може замінити тактильну чутливість пальця хірурга, природно, без наперстка.

Г) Орхіофіксація

Орхіофіксація являє собою інтегральну частину операції низведення яєчка в мошонку. Велика кількість методів і модифікацій свідчить про їх недосконалість, в ряді випадків патогенетичної необгрунтованості, вираженому емпіризмі в застосуванні. Не випадково, що багато з цих методів розцінюються як варварськи.

Представлені нижче методи орхіофіксаціі найбільш поширені в хірургічній практиці.

Методи тимчасової орхіофіксаціі

Метод Мікстера

Фіксація низведенной яєчка в мошонку прошивний лігатурою до шкіри іпсилатеральний стегна чітко описана у Mixter (1924). Важливим моментом для цього і багатьох інших способів орхіофіксаціі є така деталь операції, як техніка проведення фіксує («якірної») лігатури. Фіксуючу лігатуру проводять в області переходу білкової оболонки у власну оболонку яєчка у нижнього полюса. Вибір дистальної точки фіксації визначається попередньою «приміркою», виходячи з такого положення яєчка, при якому немає тяги за тестикулярні судини.

Метод Кітлі

Технічне виконання операції тимчасової орхіопексіі зі створенням шкірної мошоночной-стегнової манжетки (анастомоз) здійснюється у певній послідовності. Після створення ложа для яєчка на дні мошонки роблять розріз завдовжки 2-2,5 см. Рівень розрізу на стегні ставлять у залежність від ступеня вдалої мобілізації елементів сім'яного канатика, що теж робиться за допомогою примірки. На задню губу анастомозу накладають шви з матеріалу, що розсмоктується, після чого якірним швом фіксують яєчко і ушивають передню губу анастомозу. На куточки анастомозу накладають шви по Тоrek. Роз'єднання анастомозу здійснюється через 6-8 тижнів.

Метод Фоулера

Одним з кроків по шляху відмови від способів ригідній орхіофіксаціі до стегна було застосування методу Fowler (1972). Техніка його виконання полягає в тому, що лігатура, раніше накладена в обраній точці, проводиться через нижню частину мошонки, після чого прошивається промежинної шов позаду мошонки так, щоб при подальшому зав'язуванні шва не було тракції за тестикулярні судини. Вказівкою на наявну тракцию служить натяг промежинного шва. При фіксації по Фоулер яєчко майже завжди кілька зволікається до задньої поверхні мошонки, не даючи характерного випинання її контурів. Якірний шов знімається на 6-е добу.

Метод Бівена

Фіксація низведенной в мошонку яєчка проводиться прошивний лігатурою, обидва кінці якої виведені через мошонку і зав'язані на трубці. Трубку і нитку видаляють на 7-у добу після операції.

Методи постійної орхіофіксаціі

Метод Петрівальского-Шемакера

Метод запропонований більше півстоліття тому знайшов багато прихильників у нас в країні.

Виконується він так. Після завершення мобілізації елементів сім'яного канатика вказівний палець проводиться через пахово-мошоночной тунель до дна мошонки, яка з допомогою першого пальця цієї ж руки підтягується в рану. Поблизу дна мошонки вводять розчин новокаїну для гідравлічної препаровки м'ясистої оболонки від шкіри (підшкірного жиру в мошонці немає). Тут же над пальцем роблять поперечний розріз шкіри відповідно поперечному (коротким) діаметру яєчка, зазвичай 2-2,5 см.

Тупий діссекцией, використовуючи вигнутий затиск Більрота або ножиці, формують ложі для яєчка між шкірою мошонки і м'ясистою оболонкою. Утворився кишеню має колоколообразную форму, причому його величина повинна бути достатньою для вільної акомодації яєчка. М'ясиста оболонка захоплюється двома затискачами, між якими розтинають. Тепер вигнутий затиск проводиться через мошонку в пахову рану, захоплює кінці лігатури, прошитої через оболонки, і яєчко виводиться в мошонкову рану.

З обох сторін на розріз м'ясистої оболонки ще до виведення яєчка в мошонку накладають капронові шви таким чином, щоб залишати отвір не дозволило яєчку вислизнути догори, але не було настільки вузьким, щоб стати причиною гемоциркуляторних розладів у яєчку. Лігатурами, накладеними на м'ясисту оболонку, не прошивають яєчко або його оболонки (Єрохін А. П.), як це роблять інші автори. Цей метод також часто поєднується з іншими способами орхіофікспціі (Фоулер, бивень). Якірний шов при додатковій фіксації як по Фоулер, так і по Бивень-Бенсону-Лотфі сніммается на 6-7-у добу після операції.

Метод Омбреданія

Метод заснований на фіксації яєчка до перегородки мошонки. Тривалість виконання операції низведення по Омбреданну займає 40 хвилин, що не відрізняється за часом і зусиллям від виробництва операції за іншим методом постійної орхіофіксаціі.

Деякі способи постійної внугрімошоночной орхіофіксаціі (схема 1):

1 - Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931)

2 - Ombiedaime (1910)

3 - Welch (1972)

4 - Perrone, Signorelli (1963)

Орхіосептопексія

Розглядаючи можливі варіанти використання перегородки мошонки, можна без особливих натяжок помітити логічну послідовність від способу Ombredanne (1910) транссепгального переміщення неопущенного яєчка за перегородку мошонки до способу Welch (1972) "віконної септопексіі" - фіксації низведенной яєчка в самій перегородці мошонки (схема 1 - 3 ) і потім до фіксації в іпсилатеральний половині мошонки до перегородки (схема 1 - 4).

Спосіб, названий орхіосептопексіей, гранично простий для технічного виконання. Вказівним пальцем, введеним з боку дна мошонки, випинають перегородку мошонки в пахову рану, проводять і зав'язують лігатуру. Прибираючи палець, переміщають яєчко разом з мошонкою в ортотопічної становище. Перевагою способу є відсутність маніпуляцій на перегородці, окрім фіксації одним швом з нерассасивающіеся матеріалу. Тим самим враховано застереження про небезпеку ціркулягорной недостатності при накладенні багатьох фіксуючих швів.

Добре зарекомендував себе такий метод орхіофіксаціі, як орхіосептоадгезія. Суть методу полягає в тому, що спомощью тканинного клею МК-7 виробляють приклеювання загальної піхвової оболонки яєчка до перегородки мошонки.

При висвітленні оперативного втручання при крипторхізмі слід порушити деякі особливості лікування інших різновидів цього захворювання.

Так двосторонній крипторхізм рекомендується оперувати роздільно і робити перерву між операціями з однієї й іншої сторони не менше ніж в 6-8 місяців. Це пов'язано з тим, що хірург не застрахований від випадкових ускладнень, пов'язаних з операцією, і невдалий результат операції і атрофія обох яєчок рівносильно кастрації. Має значення і тривалість опараціі, яка часто проводитися під місцевою анестезії і важко переноситися мобільного психікою хворого.

Багато хірургів і урологи вельми стримано відносяться до оперативного лікування і двосторонньої абдомінальної ретенції. Так як багато хто висловлює думку, що всяке яєчко розташоване в черевній порожнині є неповноцінним. Однака на користь хірургічного лікування двостороннього абдомінального крипторхізму говорять і переконливі статистичні дані. При нелікованою двосторонньому крипторхізмі приблизно в 10% випадків зберігається сперматогенез. При своєчасній вдалої операції ця цифра сягає 70-80%.

Орхіофунікулез

Крайньою позицією в прагненні виключити найменшу можливість тракції за елементи сім'яного канатика виступає відмова від орхіофіксаціі. Прихильник цієї точки зору Williams (1973) вважає, що підкреслення фіксації яєчка відволікає увагу від адекватної діссекціі та мобілізації елементів канатика в області внутрішнього пахового кільця і ​​вище. Прихильники відмови від фіксації вважають це можливим після успішного виконання самим ретельним чином етапу мобілізації. Таку операцію Beltrame (1954), Laughlin (1957) називали орхіофуніколізом, 'Williams (1973) -. орхіолізом, van Essen (1971) - орхіохалазіей. Витоки ідеї йдуть углиб історії хірургії крипторхізму. Bevan (1903), давши докладний опис техніки мобілізації елементів сім'яного канатика, не рекомендував яку б то не було фіксацію для утримання яєчка в мошонці, але пізніше включив у свою методику кісетний шов навколо шийки мошонки, покликаний до певної міри застопорити ретракція яєчка.

Вибір показань до методики орхіофуніколіза - це, переважно, подолання хірургом психологічного бар'єру. Фіксація яєчка до перегородки мошонки швом або клеєм настільки проста, безпечна, швидко здійсненна, що видається тим компромісом, який може цілком влаштувати як прихильників, так і супротивників принципу орхіофіксаціі.

4. Кріпторхектомія

У хірургії крипторхізму альтернативою операції низведення яєчка в мошюнку виступає первинна кріпторхектомія. Хірурги відносно рідко вдаються до такого рішення, якщо тільки немає тотальної атрофії, прагнучи при найменшій можливості зберегти джерело навіть залишкової інкреторної функції.

Вважають, що в хлопчиків до віку статевої зрілості кріпторхектомія показана: 1) при гіпоплазії, атрофії неопущенного яєчка; 2) При недостатності довжини сім'явивідної протоки, що перешкоджає низведення яєчка; 3) при коротких елементах сім'яного канатика з порушеним урогентіальним з'єднанням. У хворих інших вікових груп показання до первинної кріпторхектоміі наступні: 1) одностороння крипторхізм у хворих старше 20 років; 2) підозра на малігнізацію. Слід не забувати, що про можливість орхіектомії батьки хлопчика повинні бути поінформовані до або навіть під час операції.

У технічному відношенні кріпторхектомія не представляє особливостей, за винятком випадків, підозрілих на малігнізацію. У цих умовах застосовують пахову експлорацію або ж лапаротомію при черевній пухлини, мобілізацію сім'яного канатика не нижче рівня внутрішнього пахового кільця з ізоляцією насіннєвих судин від іншої частини канатика, оклюзію судинної ніжки м'яким затискачем на рівні внутрішнього кільця, виведення яєчка з мошонки з розтином загальної піхвової оболонки для експлораціі яєчка. Яєчко видаляється після високого перетину сім'яного канатика.

5.Послеопераціонний період

Ведення післяопераційного періоду в хірургії крипторхізму має деякі особливості, а можлива загальна тяжкість його закладається в значній мірі в ході самої операції.

При всіх методах тимчасової орхіофіксаціі за стегно (ниткою, шкірної манжеткою тощо) з метою профілактики можливої ​​тяги за тестікупярние судини, а також забезпечення післяопераційного комфорту нижню кінцівку хворого на оперованої стороні укладають на шині Белера або ж підкладають у підколінні області товстий валик. Напівзігнуте положення нижніх кінцівок зберігається 3-4 діб, хоча хворому дозволяється ходити з 2-го. післяопераційного дня. Першу перев'язку роблять на наступний після операції день. Шкірну манжетку щодня обробляють розчином брильянтового зеленого. На період до другого етапу операції Кітлі хворих та їх батьків навчають навичкам гігієнічного догляду за шкірної манжеткою, особливо області тунелю між мошонкою і стегном. При способах тимчасової орхіофіксаціі Мікстера, Фоулера, Бівена часто відзначається мокнутие в місці виходу ніш з мошонки та біля місця фіксації до шкіри стегна. У цих випадках 2-3 рази на день наносять на нитки біля місць мокнутия по кілька крапель винного спирту, що значно покращує стан шкіри. Фіксуючий шов видаляють иа 6-е з., А шви пахової рани на 5-6-е з. і тоді ж виписують хворого додому.

Післяопераційне ведення хворих після застосування методів постійної орхіофіксаціі має свої особливості. Після оріхосептопексіі, орхіосептоадгезіі хворий тримає ноги в ліжку напівзігнутими, а стегна розділених подушкою або валом, щоб запобігти їх аддукції в найближчому післяопераційному періоді. Перші 4 дні хворого містять без трусів, хоча ходити дозволяють на наступний день. Надалі всім хворим, оперованих з приводу неопущенного яєчка, не рекомендують носити тісні труси, джинси, "плавки" і т.п. в будь-який час року, а взимку, як це рекомендує Abzelius (1979), радять користуватися кальсонами на 1-2 розміри більше, вирізаючи ділянку в області промежини.

У післяопераційному періоді, крім рутинної медикаментозної терапії, на підставі експериментальних робіт (Райцина С.С. та ін, 1974; Neufeld a. oth., 1972) з профілактики посттравматичної атрофії семенника пригніченням медіаторів запалення - простагландинів - хворим призначають ацетилсаліцилову кислоту в дозі 50 мг / кг протягом 7 днів.

Серед післяопераційних ускладнень зустрічаються такі, як: 1) нагноєння пахової рани, 2) нагноєння куточків шкірної манжетки; 3) гострий некроз яєчка

Летальність при оперативному лікуванні крипторхізму повідомляється виключно рідко.

Найближчі та віддалені результати хірургічного лікування крипторхізму

Більшість клініцистів при оцінці віддалених результатів грунтується на стані низведенной яєчка: його величиною і консистенції. Одночасно з цим враховують рухливість і положення яєчка: у дна мошонки, у підстави або поза нею. Важливим тестом є стан статевої функції. Проте судити про стан статевої функції можна тільки після настання статевого дозрівання, та й то за наявності двосторонньої аномалії. Згідно з літературними даними, наявність одного нормально розташованого в мошонці яєчка виявляється достатнім як для формування вторинних статевих ознак, так і для забезпечення нормального сперматогенезу.

Проводячи оцінку результатів оперативного лікування користуються такою схемою.

Результати оцінюємо як відмінні, якщо низведенной яєчко збільшується до розмірів здорового або ж відзначається помітна тенденція до збільшення його розмірів. Одночасно з цим яєчко має відповідати здоровому по своїй консистенції і вільно розташовуватися в середній або нижній третині мошонки, тобто бути досить рухливим. До добрих результатів відносять ті випадки, коли не відзначається тенденції до збільшення розмірів низведенной яєчка, але воно вільно розташоване в середній або нижній третині мошонки. Проте розміри і консистенція низведенной яєчка не повинні бути менше, ніж вони були до Операції. Тільки в цьому випадку можна бути впевненим, що операція технічно була виконана правильно.

Якщо яєчко збільшилася в розмірах, але розташоване високо в мошонці, результат операції розцінюється як задовільний.

Результати визначаються як погані у разі некрозу яєчка або його атрофії. Подібним же чином слід розглядати і ретракція яєчка при розташуванні його поза мошонки незалежно від наявності скарг та стану яєчка. Будь-яке помітне зменшення розмірів яєчка і його консистенції не може розцінюватися інакше як незадовільний результат.

Потрібно сказати, що чим більше розвивається хірургія, тим більший відсоток відмінного результату. В даний час результати операцій розподіляються наступним чином: добре> = відмінно> задовільно> незадовільно.

Місце гормонотерапії в хірургічному лікуванні крипторхізму

Визначаючи місце гормонотерапії в хірургічному лікуванні крипторхізму, слід врахувати, що проблема ця розглядається з різних позицій представівітелямі різних спеціальностей - педіатрами, ендокринологами, урологами, хірургами, під наглядом яких ходяться ці хворі.

Про показаннях до лікування крипторхізму гормонами думки в літературі дуже різноманітні. Багато хірургів і урологи ставлять показання до операції лише при неуспіху 2 і 3 курсів лікування хоріогонадотропіном. Інші, не приховуючи свого скепсису щодо лікування гормонами, все-таки віддають належне цьому методу в комплексі засобів, що застосовуються при хірургічному лікуванні крипторхізму, зокрема в інтервалах між двома етапами операції. Однак вони не є прихильниками гормональної терапії як самодостатнього методу в лікуванні крипторхізму.

Слід строго розрізняти показання до застосування того чи іншого виду гормонотерапії. До лікування гонадотропними гормонами можна приступати лише при виразних свідченнях в загальному плані лікування.

Хоріогонадотропін ефективний при всіх випадках гормонально обумовлених високих ретенції яєчок, при вираженому гормональному фоні захворювання, при неповному опусканні або при псевдоретенціі (хибному крипторхізмі) у препубертатном віці як стимулюючий чинник, при крипторхізмі як симптом полігландулярна діскорреляціі.

Застосування гормону при первинному (гіпергонадотропним) гіпогонадизмі до пубертатного періоду безцільно, бо в цих випадках ніяка гормонотерапія не призведе до нормального розвитку або опускання гіпоплазованою яєчок. Не показані спроби до гормонального лікування, коли виразно є анатомомеханіческіе перешкоди, супутня грижа.

Навряд чи доцільно вдаватися до лікування гормонами при односторонньому крипторхізмі, коли друге яєчко добре розвинене і нормально розташоване, і, отже, аномалія не обумовлена ​​відсутністю гормону, або при паховій одно-або двосторонньої надапоневротіческой ектопії.

Bergstrand і Quist (1960) і багато інших рекомендують проводити курси хоріогонадотропіна не тільки в порядку премедикації, але і в післяопераційному періоді. Perrone і Signorelli (1963) вважають таку методику доцільною лише при оперуванні в ранньому дитячому віці.

При призначенні хоріогонадотропіна слід враховувати вік хворих. Виходячи з тієї обставини, що після 5 років самостійне завершення опускання буває рідше і що сперматогенез починається зі вступом в період статевого дозрівання, хірурги й урологи вважають найбільш сприятливим для гормонотерапії вік від 6 до 10 років. Практично гонадотропін у невеликих дозах можна в окремих випадках призначати і в ранньому пубертатному періоді (10-13 років), оскільки не завжди можна виключити деякий ступінь гормональної недостатності передньої долі гіпофіза, а екзогенний хоріогонадотропін, також, мабуть, стимулює розвиток яєчок.

Що стосується кількості гормону, дозувань при його значенні, то більшість авторів вважає оптимальним і безпечним призначати на курс в середньому від 6000 до 10000 ME.

Якщо лікування не дає видимого ефекту, то повторні курси не покращують результатів.

У важких випадках, при невдалому результаті операції, вельми високому стоянні яєчок Fanconi і Grob пріменяютт більш високі дози гормону: загальна доза досягає 10000-20000 ME, які поділяють на ін'єкції по 3000 ME кожні 5 днів або по 5000 ME кожні 10 днів. Такий спосіб введення препарату менш обтяжливий для хворого і батьків.

Й. Мольнар (1962) повідомив у пресі методику гормональної терапії двосторонньої високої ретенції яєчок, прийняту в Будапештській урологічній клініці. Хворі у віці від 6 до 10 років отримують поступово зростаючі дози гонадотропіну. Ін'єкції роблять з перервами, а кількість курсів залежить від ефективності лікування. З 10-річного віку і до настання статевої зрілості разом з гонадотропіном призначають спочатку невеликі (10 мг на тиждень), а потім зростаючі (до 50 мг на тиждень) дози тестостерону. Автор підкреслює необхідність суворого контролю і великої обережності при проведенні курсу лікування гормонами; при невдачі він рекомендує вдатися до оперативного лікування.

Вельми обережно слід ставитися до призначення тестостерону, особливо в препубертатном періоді. Тривале застосування препарату може справити негативний вплив на яєчка.

B літературі є відомості про застосування при лікуванні деяких форм крипторхізму та інших гормонів: кортизону, преднізолону, адренокортикотропного гормону (А. П. Фрумкін, 1963). Zanini і Marconi (1960) рекомендують разом з гормонами призначати вітаміни А і Е. При поєднанні крипторхізму з гіпотіреоідозом доцільно давати додатково невеликі дози тиреоидина.

Слід коротко сказати про можливі помилки при лікуванні гормонами. Неприпустимо тривале застосування гормонів, особливо у дітей та юнаків. При неефективності лікування звичайними дозами гонадотропіну в прийняті короткі терміни і помірними дозами, навряд чи можна очікувати успіху від великих доз або длітельго курсу лікування.

При інтенсивній гормонотерапії може наступити передчасне статеве дозрівання. Великі дози гонадотропіну при односторонній високої ретенції можуть надати негативну дію і на затримане і нормально розташоване і добре розвинене яєчко.

Гормональна терапія має свої показання в комплексному лікуванні крипторхізму, а як самостійний метод показана в тих випадках, коли має місце явний фон гормональної діскорреляціі, при гормонально обумовлених високих ретенції яєчок (вторинний гіпогонадотропний гіпогонадизм).

Можна з великою часткою ймовірності припустити, чго ефект гормональної терапії в ранньому дитячому віці ставиться в більшості випадків до псевдоретенціям (в концепції Gohrbandt) або запізнілого опускання, часто самостійно, завершающемуся до пубертатного періоду.

Висновок

За останні роки багато нового і несподіваного внесено до вчення про крипторхізмі та клінічну практику. Стає все більш очевидним, що вирішення цієї проблеми вимагає колективних зусиль фахівців різного профілю, включаючи генетиків, морфологів, імунологів, ендокринологів, хірургів та ін Практичний лікар виявиться на рівні сучасних вимог, якщо буде не тільки чітко орієнтуватися в прийнятих схемах діагностики та лікування хворих з неопущення яєчка, але і бути в курсі сучасних теоретичних шукань в області крипторхізму, включаючи суперечать один одному точки зору, неясності і утруднення.

Список використаної літератури

1. Горелік С. Л. «Крипторхізм і його хірургічне лікування» М. 1981

2. Єрохін А. П., Воложин С. І. «Крипторхізм» М. 1995

3. Ісаков Ю. Ф. «Дитяча хірургія» М. 1978

4. Долецький С. Я. «Дитяча хірургія» М. 1970