Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хірургічне лікування хронічного панкреатиту»
МІНСЬК, 2008
Загальним показанням до хірургічного лікування ХП є неефективність консервативного лікування, проведеного терапевтам - гастроентерологами.
У рідкісних випадках показання можуть розглядатися як невідкладні, наприклад, при гострій кровотечі в порожнину псевдокісти та / або в просвіт шлунково-кишкового тракту, а також при розриві великої кісти. Операції за терміновими показниками виконуються значно частіше.
Вони показані при загостренні інфекційного процесу в підшлунковій залозі та оточуючих її тканинах, механічної жовтяниці, а також декомпенсованої дуоденальної непрохідності. У більшості ж випадків лікування ХП здійснюється в плановому порядку після ретельного дослідження хворого.
Настійність показань до операцій з приводу ХП збільшується при неможливості виключити злоякісну пухлину підшлункової залози.
Хірургічне лікування ХП пов'язано з двома принциповими труднощами. Перша з них полягає в тому, що патологічні зміни в залозі, ураженої ХП, бувають важкими, поширеними і малообратімимі.
У той же час, заліза, навіть у важких хворих, продовжує виконувати якусь частину життєво важливих для хворого екзо-і ендокринної функцій. Тому радикальна в повному сенсі цього слова операція як панкреатектомія неминуче має на увазі подальшу складну і вкрай дорогу замісну терапію травними ферментами та гормонами протягом всього життя, а, крім того, пов'язана з великими технічними труднощами, можливими ускладненнями і безпосередньою небезпекою для хворого.
Звідси випливає, що більшість методів хірургічного лікування ХП є якщо не паліативними, то в якійсь мірі компромісними, тобто припускають збереження і функціонування патологічно зміненої тканини залози або, в усякому разі, її частини.
Друга принципова складність полягає в тому, що більшість хворих на ХП є хронічними алкоголіками, а результати застосування більшості хірургічних методів у величезній мірі залежать від того, наскільки оперований захоче і зможе впоратися зі своїм пороком.
Якщо хворі після операції продовжують вживання міцних напоїв, поліпшення їх стану найчастіше буває тимчасовим, незважаючи на коректно виконані трудомісткі, нерідко багатоетапні і дорогі втручання.
Тому слід погодитися з думкою, відповідно до якого лікування хворих на алкогольний ХП має здійснюватися послідовно хірургами і наркологами.
При оперативному лікуванні ХП можуть і повинні вирішуватися такі основні завдання.
1. Звільнення підшлункової залози і парапанкреатічес кой клітковини від неотторгшіхся ділянок інфікованого панкреонекрозу та його похідних (тканинні секвестри, замазкообразная детрит, гній). Цей елемент втручання, що здійснюється при найбільш часто зустрічаються в хірургічній практиці порожнинних формах ХП, може розглядатися як пізня некректомія (секвест-ректомія).
2. Усунення протоковой гіпертензії шляхом забезпечення безперешкодного відтоку секрету підшлункової залози в просвіт кишечника.
3. Санація жовчовивідних шляхів та забезпечення вільного відтоку жовчі при ХП, пов'язаному з жовчнокам'яною хворобою, а також при вторинному стенозі холедоха, ускладнює інші форми ХП.
4. Резекція найбільш зміненої частини підшлункової залози при відносно локалізованих формах ХП (зазвичай разом з дванадцятипалої кишкою і пілорі-ного відділом шлунка гастропанкреатодуоденальная резекція або лівостороння резекція ПЗ).
5. Здійснення спеціальних заходів, спрямованих на ліквідацію великих псевдокіст і панкреатичних свищів, що мають самостійне значення.
Пропонувалися в минулому методи денервації підшлункової залози при «больовий» ХП (постгангліонарні невротомія по Ішіока-Вакабаяші, а також пломбування протоковой системи залози рідкої швидко твердіє пластмасою з метою виключення екскреторної функції) майже не знаходять самостійного застосування в останні роки.
Оперативні втручання з приводу ХП в принципі бувають одно-або двохетапним. Двохетапні операції плануються заздалегідь у відповідності з особливостями патології, виявленими при дослідженні, або ж змушує несподіваними обставинами, виявленими під час втручання.
Однак у багатьох випадках хворим доводиться переносити багаторазові операції з приводу ХП. Це буває пов'язано частково з вагою наявної патології, почасти з недостатністю спеціальної кваліфікації хірургів, що беруться за надмірно складну для них завдання, почасти з порушенням хворими встановленого ним режиму (прийом спиртного та інші порушення дієти).
Повернімося до виконання сформульованих вище п'яти основних завдань оперативного лікування ХП стосовно до конкретних клінічним ситуацій.
У разі, якщо хворий поступає з приводу ХП, що тече з періодичними загостреннями або ж під час загострення (що буває досить часто), і у нього є клінічні ознаки інфекційного процесу (температурна реакція, посилення болю в епігастрії, гострофазових реакція білої крові), а при УЗД або КТ підшлункової залози виявляються великовогнищевого імовірно порожнинні освіти, слід думати про порожнинної формі ХП з уповільненим або загострилися нагноєнням в зоні старих вогнищ панкреонекрозу.
У таких хворих слід, можливо, раніше провести втручання, що має головною метою розтин, спорожнення і дренування панкреатичних і парапанкреатичні вогнищ хронічної інфекції, тобто виконати ту чи іншу форму пізньої некректомія. Одночасно при необхідності звичайно здійснюється операція і на жовчних шляхах.
Після верхньої серединної лапаротомії оператор спочатку оцінює стан позапечінкових жовчних шляхів і у разі виявлення патології здійснює їх хірургічну санацію.
При наявності калькульозного холециститу проводиться холецистектомія, при холедохолітіаз - холедохотомія і видалення каменів, ревізія термінального відділу загальної жовчної протоки, причому втручання на жовчних шляхах, як правило, завершується дренуванням холедоха Т-образним дренажем.
Якщо при відсутності холелітіазу є ознаки вторинної жовчної гіпертеізіі (збільшення жовчного міхура, розширення холедоха), з метою декомпресії накладають холецистит.
Основна частина операції починається з широкого розтину шлунково-ободової зв'язки і ретельної ревізії підшлункової залози, причому для доступу до задньої поверхні головки доводиться мобілізувати дванадцятипалу кишку за Кохер.
Виявлені в залозі і навколишнього клітковині запальні інфільтрати часто з ознаками центрального розм'якшення і навіть флуктуації - пунктирують, а при отриманні мутної рідини, гною та крошковідного детриту - розкривають по голці, видаляючи з порожнин полурасплавленние тканинні секвестри і рідкий гній.
Зіставляючи операційну знахідку з даними УЗД і КТ, слід переконатися, що знайдено і спорожнити всі вогнища панкреонекрозу. Розкриті порожнини дренуються окремими трубками, які фіксуються до навколишніх тканин і виводяться на передню черевну стінку.
У багатьох випадках під час цього втручання здійснюється розтин і санація розширеного панкреатичного протоку з зовнішнім дренуванням проксимального і дистального його відділів, або формують панкреатоеюноанастомоз (ПЕА).
Накладення ПЕА на цьому етапі хірургічного лікування протипоказано у випадках інфекційно-запального процесу в залозі або парапанкреатической клітковині, загостренні ХП. У цих випадках завжди є небезпека розбіжності швів анастомозу.
У післяопераційному періоді у разі повідомлення розкритих; вогнищ з протоковоі системою залози, а також після зовнішнього дренування протоки звичайно формується панкреатичний свищ (свищі), який при вільному відтоку панкреатичного соку природним шляхом заживає, а при наявності перешкоди у проксимальному відділі протоки продовжує функціонувати до виконання наступного етапу оперативного лікування - накладання ПЕА.
Операції, спрямовані на забезпечення вільного відтоку секрету залози в кишечник, здійснюються у хворих з ознаками протоковоі гіпертеізіі (розширення протоки внаслідок стриктури його термінального відділу, протоковий конкременти, стійкий панкреатичний свищ). Ендоскопічні втручання на великому дуоденальному сосочку (ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ)) і трансдуоденальні операції типу вірсунгопластікі бувають малоефективні через, як правило, продовженого стенозу термінального відділу панкреатичної протоки, а також пов'язані з ризиком важкого загострення ХП.
Тому перевага віддається подовжньому панкреатоеюноанастомозу з виключеною по Ру початковій петлею худої кишки за типом операції Пуестоу-I (Puestow).
Після верхнесредінной лапаротомії та поділу шлунково-ободової зв'язки оглядають залозу і пальпаторно знаходять протока, що проходить під передньою поверхнею залози на межі середньої та нижньої третини її поперечника. На тлі ущільненої тканини розширений проток виявляється більш м'яким і іноді навіть флюктуирует.
У правильній ідентифікації протоки переконуються шляхом пункції. Іноді знаходженню протоки сприяє пальпація яка знаходиться в його просвіті ланцюжка конкрементів.
У важких випадках для його знаходження доводиться обережно в поперечному напрямку перетинати тканина передньої поверхні залози.
Протока розсікають поздовжньо протягом не менше 7 - 8 см . З його просвіту видаляють конкременти, іноді елементи панкреонекрозу у вигляді крошковідних або замазкообразная мас.
Нависають над протокою краю розсіченою тканини залози А. А. Шалімов рекомендує сікти, щоб вони не заважали прохідності соустя. Потім накладається анастомоз «бік у бік» між кавалками краями підшлункової залози і вимкненою по Ру петлею тонкої кишки.
За методикою, прийнятою у клініці (Н. Н. Артем'єва), проксимальний і дистальний ділянки протоки залози попередньо дренуються окремими трубками або Т-образним дренажем, які проводяться через анастомоз в петлю кишки і через просвіт останньої виводяться на передню черевну стінку (по Фелькера) .
Операція може включати елементи, спрямовані на санацію жовчних шляхів, якщо вони не виконувалися під час попереднього втручання. При здавленні термінального відділу холедоха підшлунковою залозою, раніше накладена розвантажувальна холецістостомія замінюється на біліодігестівние анастомоз того чи іншого типу.
У хворих на ХП з більш-менш локалізованими грубими патологічними змінами в залозі (велика псевдокиста або група псевдокіст, щільне об'ємне утворення при неможливості виключити пухлину і т. д.) показане видалення уражених відділів: ампутація хвостовій частині, резекція тіла залози, панкреатодуоденальная резекція при переважно проксимальному ураженні органу.
Після ампутації хвостовій частині прагнуть ретроградно дренувати головний панкреатичний проток шляхом накладення терміполатералиюго анастомозу поперечного зрізу залози з петлею худої кишки, виключеної за Ру (операція Пуестоу-II).
Деякі автори, які вважають такий анастомоз недостатнім, додатково розтинають протока поздовжньо і сполучають його з кишкою, як би комбінуючи методи Пуестоу-I і Пуестоу-II.
При резекції середнього відділу (тіла) залози вимкнена по Ру петля кишки анастомозирует з торцями залишаються проксимальної і дісталиюй частини залози.
Пропонувалася також згадувана вище пломбування залишається хвоста залози для ліквідації його екзокринної функції при збереженні діяльності острівкового апарату, велика частина якого локалізується в дистальній частині органу.
Це дозволяє обмежитися накладанням одного панкреатікоеюноанастомоза, хоча метод не можна вважати достатньо апробованим.
Панкреатодуоденальная резекція проводиться, як правило, за добре розробленою методикою Уіппла (Whipple). Її особливістю при ХП є труднощі, пов'язані з великим Рубцовим періпанкреатітом, особливо при виділенні задньої поверхні голівки і крючковидной відростка, між якими розташовується воротная з притоками і верхня брижова вени.
На відміну від класичної методики Уіппла, розрахованої на пухлини головки ПЗ, у хворих на ХП цілком припустимо збереження пілоричного відділу шлунка та відповідного жому, що має певне функціональної значення (порційне спорожнення шлунка, профілактика демпінг-синдрому).
Втручання на позапечінкових жовчних шляхах з приводу; жовчнокам'яної хвороби мають самостійне значення, головним чином, у хворих з більш легкими формами хронічного холецістопанкреатіта, при яких зазвичай відсутні важкі морфологічні зміни в залозі, а загострення холециститу або відходження конкрементів через фатерова ампулу супроводжується тимчасовим набряком залози і відповідної комбінованої симптоматикою.
Певне значення в лікуванні ХП мають операції, спрямовані на лікування патології дванадцятипалої кишки, що має, вже згадувалося, значення в патогенезі захворювання (дуоденостаз, дуоденальні, перінаніллярние дивертикули).
ЛІТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хірургія підшлункової залози. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Костюченко А. Л. Невідкладна панкреатологія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.
6. Шалімов О. О., Радзіховський А. П., Нечитайло М. Є. Гострий панкреатит і його ускладнення. - Київ, 1990. - 272 с.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хірургічне лікування хронічного панкреатиту»
МІНСЬК, 2008
Загальним показанням до хірургічного лікування ХП є неефективність консервативного лікування, проведеного терапевтам - гастроентерологами.
У рідкісних випадках показання можуть розглядатися як невідкладні, наприклад, при гострій кровотечі в порожнину псевдокісти та / або в просвіт шлунково-кишкового тракту, а також при розриві великої кісти. Операції за терміновими показниками виконуються значно частіше.
Вони показані при загостренні інфекційного процесу в підшлунковій залозі та оточуючих її тканинах, механічної жовтяниці, а також декомпенсованої дуоденальної непрохідності. У більшості ж випадків лікування ХП здійснюється в плановому порядку після ретельного дослідження хворого.
Настійність показань до операцій з приводу ХП збільшується при неможливості виключити злоякісну пухлину підшлункової залози.
Хірургічне лікування ХП пов'язано з двома принциповими труднощами. Перша з них полягає в тому, що патологічні зміни в залозі, ураженої ХП, бувають важкими, поширеними і малообратімимі.
У той же час, заліза, навіть у важких хворих, продовжує виконувати якусь частину життєво важливих для хворого екзо-і ендокринної функцій. Тому радикальна в повному сенсі цього слова операція як панкреатектомія неминуче має на увазі подальшу складну і вкрай дорогу замісну терапію травними ферментами та гормонами протягом всього життя, а, крім того, пов'язана з великими технічними труднощами, можливими ускладненнями і безпосередньою небезпекою для хворого.
Звідси випливає, що більшість методів хірургічного лікування ХП є якщо не паліативними, то в якійсь мірі компромісними, тобто припускають збереження і функціонування патологічно зміненої тканини залози або, в усякому разі, її частини.
Друга принципова складність полягає в тому, що більшість хворих на ХП є хронічними алкоголіками, а результати застосування більшості хірургічних методів у величезній мірі залежать від того, наскільки оперований захоче і зможе впоратися зі своїм пороком.
Якщо хворі після операції продовжують вживання міцних напоїв, поліпшення їх стану найчастіше буває тимчасовим, незважаючи на коректно виконані трудомісткі, нерідко багатоетапні і дорогі втручання.
Тому слід погодитися з думкою, відповідно до якого лікування хворих на алкогольний ХП має здійснюватися послідовно хірургами і наркологами.
При оперативному лікуванні ХП можуть і повинні вирішуватися такі основні завдання.
1. Звільнення підшлункової залози і парапанкреатічес кой клітковини від неотторгшіхся ділянок інфікованого панкреонекрозу та його похідних (тканинні секвестри, замазкообразная детрит, гній). Цей елемент втручання, що здійснюється при найбільш часто зустрічаються в хірургічній практиці порожнинних формах ХП, може розглядатися як пізня некректомія (секвест-ректомія).
2. Усунення протоковой гіпертензії шляхом забезпечення безперешкодного відтоку секрету підшлункової залози в просвіт кишечника.
3. Санація жовчовивідних шляхів та забезпечення вільного відтоку жовчі при ХП, пов'язаному з жовчнокам'яною хворобою, а також при вторинному стенозі холедоха, ускладнює інші форми ХП.
4. Резекція найбільш зміненої частини підшлункової залози при відносно локалізованих формах ХП (зазвичай разом з дванадцятипалої кишкою і пілорі-ного відділом шлунка гастропанкреатодуоденальная резекція або лівостороння резекція ПЗ).
5. Здійснення спеціальних заходів, спрямованих на ліквідацію великих псевдокіст і панкреатичних свищів, що мають самостійне значення.
Пропонувалися в минулому методи денервації підшлункової залози при «больовий» ХП (постгангліонарні невротомія по Ішіока-Вакабаяші, а також пломбування протоковой системи залози рідкої швидко твердіє пластмасою з метою виключення екскреторної функції) майже не знаходять самостійного застосування в останні роки.
Оперативні втручання з приводу ХП в принципі бувають одно-або двохетапним. Двохетапні операції плануються заздалегідь у відповідності з особливостями патології, виявленими при дослідженні, або ж змушує несподіваними обставинами, виявленими під час втручання.
Однак у багатьох випадках хворим доводиться переносити багаторазові операції з приводу ХП. Це буває пов'язано частково з вагою наявної патології, почасти з недостатністю спеціальної кваліфікації хірургів, що беруться за надмірно складну для них завдання, почасти з порушенням хворими встановленого ним режиму (прийом спиртного та інші порушення дієти).
Повернімося до виконання сформульованих вище п'яти основних завдань оперативного лікування ХП стосовно до конкретних клінічним ситуацій.
У разі, якщо хворий поступає з приводу ХП, що тече з періодичними загостреннями або ж під час загострення (що буває досить часто), і у нього є клінічні ознаки інфекційного процесу (температурна реакція, посилення болю в епігастрії, гострофазових реакція білої крові), а при УЗД або КТ підшлункової залози виявляються великовогнищевого імовірно порожнинні освіти, слід думати про порожнинної формі ХП з уповільненим або загострилися нагноєнням в зоні старих вогнищ панкреонекрозу.
У таких хворих слід, можливо, раніше провести втручання, що має головною метою розтин, спорожнення і дренування панкреатичних і парапанкреатичні вогнищ хронічної інфекції, тобто виконати ту чи іншу форму пізньої некректомія. Одночасно при необхідності звичайно здійснюється операція і на жовчних шляхах.
Після верхньої серединної лапаротомії оператор спочатку оцінює стан позапечінкових жовчних шляхів і у разі виявлення патології здійснює їх хірургічну санацію.
При наявності калькульозного холециститу проводиться холецистектомія, при холедохолітіаз - холедохотомія і видалення каменів, ревізія термінального відділу загальної жовчної протоки, причому втручання на жовчних шляхах, як правило, завершується дренуванням холедоха Т-образним дренажем.
Якщо при відсутності холелітіазу є ознаки вторинної жовчної гіпертеізіі (збільшення жовчного міхура, розширення холедоха), з метою декомпресії накладають холецистит.
Основна частина операції починається з широкого розтину шлунково-ободової зв'язки і ретельної ревізії підшлункової залози, причому для доступу до задньої поверхні головки доводиться мобілізувати дванадцятипалу кишку за Кохер.
Виявлені в залозі і навколишнього клітковині запальні інфільтрати часто з ознаками центрального розм'якшення і навіть флуктуації - пунктирують, а при отриманні мутної рідини, гною та крошковідного детриту - розкривають по голці, видаляючи з порожнин полурасплавленние тканинні секвестри і рідкий гній.
Зіставляючи операційну знахідку з даними УЗД і КТ, слід переконатися, що знайдено і спорожнити всі вогнища панкреонекрозу. Розкриті порожнини дренуються окремими трубками, які фіксуються до навколишніх тканин і виводяться на передню черевну стінку.
У багатьох випадках під час цього втручання здійснюється розтин і санація розширеного панкреатичного протоку з зовнішнім дренуванням проксимального і дистального його відділів, або формують панкреатоеюноанастомоз (ПЕА).
Накладення ПЕА на цьому етапі хірургічного лікування протипоказано у випадках інфекційно-запального процесу в залозі або парапанкреатической клітковині, загостренні ХП. У цих випадках завжди є небезпека розбіжності швів анастомозу.
У післяопераційному періоді у разі повідомлення розкритих; вогнищ з протоковоі системою залози, а також після зовнішнього дренування протоки звичайно формується панкреатичний свищ (свищі), який при вільному відтоку панкреатичного соку природним шляхом заживає, а при наявності перешкоди у проксимальному відділі протоки продовжує функціонувати до виконання наступного етапу оперативного лікування - накладання ПЕА.
Операції, спрямовані на забезпечення вільного відтоку секрету залози в кишечник, здійснюються у хворих з ознаками протоковоі гіпертеізіі (розширення протоки внаслідок стриктури його термінального відділу, протоковий конкременти, стійкий панкреатичний свищ). Ендоскопічні втручання на великому дуоденальному сосочку (ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ)) і трансдуоденальні операції типу вірсунгопластікі бувають малоефективні через, як правило, продовженого стенозу термінального відділу панкреатичної протоки, а також пов'язані з ризиком важкого загострення ХП.
Тому перевага віддається подовжньому панкреатоеюноанастомозу з виключеною по Ру початковій петлею худої кишки за типом операції Пуестоу-I (Puestow).
Після верхнесредінной лапаротомії та поділу шлунково-ободової зв'язки оглядають залозу і пальпаторно знаходять протока, що проходить під передньою поверхнею залози на межі середньої та нижньої третини її поперечника. На тлі ущільненої тканини розширений проток виявляється більш м'яким і іноді навіть флюктуирует.
У правильній ідентифікації протоки переконуються шляхом пункції. Іноді знаходженню протоки сприяє пальпація яка знаходиться в його просвіті ланцюжка конкрементів.
У важких випадках для його знаходження доводиться обережно в поперечному напрямку перетинати тканина передньої поверхні залози.
Протока розсікають поздовжньо протягом не менше 7 -
Нависають над протокою краю розсіченою тканини залози А. А. Шалімов рекомендує сікти, щоб вони не заважали прохідності соустя. Потім накладається анастомоз «бік у бік» між кавалками краями підшлункової залози і вимкненою по Ру петлею тонкої кишки.
За методикою, прийнятою у клініці (Н. Н. Артем'єва), проксимальний і дистальний ділянки протоки залози попередньо дренуються окремими трубками або Т-образним дренажем, які проводяться через анастомоз в петлю кишки і через просвіт останньої виводяться на передню черевну стінку (по Фелькера) .
Операція може включати елементи, спрямовані на санацію жовчних шляхів, якщо вони не виконувалися під час попереднього втручання. При здавленні термінального відділу холедоха підшлунковою залозою, раніше накладена розвантажувальна холецістостомія замінюється на біліодігестівние анастомоз того чи іншого типу.
У хворих на ХП з більш-менш локалізованими грубими патологічними змінами в залозі (велика псевдокиста або група псевдокіст, щільне об'ємне утворення при неможливості виключити пухлину і т. д.) показане видалення уражених відділів: ампутація хвостовій частині, резекція тіла залози, панкреатодуоденальная резекція при переважно проксимальному ураженні органу.
Після ампутації хвостовій частині прагнуть ретроградно дренувати головний панкреатичний проток шляхом накладення терміполатералиюго анастомозу поперечного зрізу залози з петлею худої кишки, виключеної за Ру (операція Пуестоу-II).
Деякі автори, які вважають такий анастомоз недостатнім, додатково розтинають протока поздовжньо і сполучають його з кишкою, як би комбінуючи методи Пуестоу-I і Пуестоу-II.
При резекції середнього відділу (тіла) залози вимкнена по Ру петля кишки анастомозирует з торцями залишаються проксимальної і дісталиюй частини залози.
Пропонувалася також згадувана вище пломбування залишається хвоста залози для ліквідації його екзокринної функції при збереженні діяльності острівкового апарату, велика частина якого локалізується в дистальній частині органу.
Це дозволяє обмежитися накладанням одного панкреатікоеюноанастомоза, хоча метод не можна вважати достатньо апробованим.
Панкреатодуоденальная резекція проводиться, як правило, за добре розробленою методикою Уіппла (Whipple). Її особливістю при ХП є труднощі, пов'язані з великим Рубцовим періпанкреатітом, особливо при виділенні задньої поверхні голівки і крючковидной відростка, між якими розташовується воротная з притоками і верхня брижова вени.
На відміну від класичної методики Уіппла, розрахованої на пухлини головки ПЗ, у хворих на ХП цілком припустимо збереження пілоричного відділу шлунка та відповідного жому, що має певне функціональної значення (порційне спорожнення шлунка, профілактика демпінг-синдрому).
Втручання на позапечінкових жовчних шляхах з приводу; жовчнокам'яної хвороби мають самостійне значення, головним чином, у хворих з більш легкими формами хронічного холецістопанкреатіта, при яких зазвичай відсутні важкі морфологічні зміни в залозі, а загострення холециститу або відходження конкрементів через фатерова ампулу супроводжується тимчасовим набряком залози і відповідної комбінованої симптоматикою.
Певне значення в лікуванні ХП мають операції, спрямовані на лікування патології дванадцятипалої кишки, що має, вже згадувалося, значення в патогенезі захворювання (дуоденостаз, дуоденальні, перінаніллярние дивертикули).
ЛІТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хірургія підшлункової залози. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Костюченко А. Л. Невідкладна панкреатологія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.
6. Шалімов О. О., Радзіховський А. П., Нечитайло М. Є. Гострий панкреатит і його ускладнення. - Київ, 1990. - 272 с.