Клініка і систематика депресій у соматично хворих

А.Б. Смулевич

Депресія (від лат. - Придушення, гноблення) - психічний розлад, що робить істотний вплив на соціальну адаптацію та якість життя і характеризується патологічно зниженим настроєм (гіпотіміей) з песимістичною оцінкою себе і свого становища в навколишній дійсності, гальмуванням інтелектуальні і моторної діяльності, зниженням спонукань і соматовегетативних порушеннями.

Серед психічних розладів, що спостерігаються у хворих соматичними захворюваннями (СЗ), найбільш поширені депресивні стани. Афективні (депресивні) синдроми у соматично хворих за частотою можна порівняти лише з порушеннями сну і варіюють, за даними різних авторів, від 5 до 57%.

Однак актуальність проблеми депресій, які спостерігаються в загальній практиці, пов'язана не тільки з великою поширеністю афективних розладів у соматично хворих. Поєднання депресій і СЗ, як правило, відноситься до числа несприятливих факторів, з одного боку, ускладнюють процес діагностики, терапії та медичного обслуговування цього контингенту в цілому, а з іншого - негативно впливають на прояви і навіть результат як психічного захворювання, так і СЗ.

Соматичне захворювання може надавати виражену і безпосередній вплив на афективні розлади, збільшуючи тяжкість і тривалість депресивних симптомів. Афективні розлади у свою чергу збільшують і ускладнюють перебіг СЗ. Депресія є фактором поганого прогнозу при ряді хронічних СЗ (паркінсонізм, діабет, злоякісні новоутворення, СНІД та ін.) Клінічно окреслена депресія у хворих СЗ може зменшувати ймовірність виживання (а отже, підвищувати ризик летального результату) [В. Rovner, Р. German та співавт., 1991]. Ознаки вираженої депресії, що виникли після інфаркту міокарда, стають значимим прогностичним фактором летального результату (цей аспект розглядається в статті М. Ю. Дробіжева).

Значна частина депресій розподіляється в межах наступних двох категорій, що відображають основні співвідношення афективних розладів з психосоматичними (рис. 1).

Рис. 1. Частота соматогенних депресій у хворих з різними захворюваннями (за даними T. Otsubo і співавт., 1996; O. Canbek, 1996; P. Simatis і співавт., 1996; A. Samanci і співавт., 1996). По осі абсцис - кількість хворих, по осі ординат - захворювання. Темні стовпчики - всього хворих, світлі - хворі з соматогенних депресіями.

1. Реакції екзогенного типу (соматогенні) - соматогенні депресії, що маніфестують внаслідок реалізується на патогенетичної основі впливу важкої соматичної шкідливості.

2. Психогенні реакції (нозогенние) - нозогенние депресії, що виникають у зв'язку з констеляцією психогенних, ситуаційних і ряду інших чинників.

Прояви ВЗ можуть перекриватися і афективними розладами, що формуються без участі соматичної патології (в деяких випадках СЗ може провокувати дебют ендогенної депресії, можливі і зворотні співвідношення), тобто в рамках психічних захворювань ендогенного та психогенного кола (циклотимія, маніакально-депресивний психоз - МДП, дистимії, реактивні депресії).

Далі будуть розглянуті клінічні прояви депресій у хворих СЗ, диференційовані по 4 діагностичним групам.

Депресії, що відображають основні співвідношення з психосоматичними розладами

Соматогенні (симптоматичні) депресії, як правило, виникають при важких, хронічно протікають СЗ.

Серед неврологічних захворювань депресії найчастіше маніфестують при хворобі Паркінсона, розсіяному склерозі, внутрішньочерепних пухлинах, особливо з локалізацією в скроневій частці, атеросклерозі судин головного мозку (постінсультні депресії). Формування депресій може бути пов'язане з ураженням нирок, з явищами уремії, цирозом печінки, системний червоний вовчак. У ряду ендокринних порушень депресії частіше бувають при гіперпаратироїдизму, гіпотиреоїдизму, діабеті. Афективні порушення виникають при авітамінозах, залізо-та вітамін В12-дефіцитної анемії. При онкологічних захворюваннях, особливо при раку підшлункової залози, депресія може бути одним з ранніх симптомів захворювання. Депресії спостерігаються після порожнинних операцій (пересадка органів, операція на відкритому серці), в період діалізу у хворих нирковою недостатністю. Порівняльні дослідження свідчать про досить високій частоті депресій у хворих на СНІД, що пов'язується в першу чергу з нейротропностью вірусу, що викликає зміни в сірій речовині мозку, а також з низкою факторів, що привертають: особи з високим ризиком зараження СНІДом (гомосексуалісти, наркомани та ін) одночасно схильні до афектних розладів.

Позначення соматизованих депресій

Симптоматичні депресії формуються в тісній залежності від динаміки соматичної патології: прояви афективних розладів маніфестують при наростанні тяжкості і редукуються в міру зворотного розвитку симптомів СЗ. Клінічна картина соматогенні частіше набуває форми астенічної депресії, що протікає з гіперестезією, явищами дратівливої ​​слабкості, швидкої истощаемости, легкодухість, слізливістю. Поряд з цим можуть спостерігатися ангедонія і психомоторна загальмованість (частіше при паркінсонізмі), слабкість концентрації уваги з неуважністю, забудькуватістю, нездатністю зосередитися, а також виражені вегетосудинні прояви, скарги на шум і дзвін у вухах, головні болі, запаморочення. У ряді випадків переважає тривожність зі спалахами дратівливості (прискіпливість, надмірна вимогливість, примхливість), іноді досягає рівня дисфорії. При тяжких соматичного стану в клінічній картині депресії наростають адинамія, млявість, байдужість до оточення.

У ряді симптоматичних депресій розглядаються не тільки афективні розлади, пов'язані з тими чи іншими СЗ, а й індуковані кількість медикаментів, які використовуються як у психіатрії, так і в загальній медицині. Такі депресії необхідно відрізняти від афективних розладів, що характеризують синдром відміни у випадках лікарської залежності. Депресії при синдромі відміни виникають при раптовому припиненні введення препарату, вони минущі, поєднуються з вираженою тривогою, безсонням, тремором і іншими явищами абстиненції.

Депресії, що виникають при застосуванні психотропних засобів, частіше за все пов'язані з тривалим прийомом великих доз нейролептиків (нейролептичні депресії). Нейролептичні депресії протікають з явищами психічної анестезії (хворобливе нечутливість) і виразними ознаками екстрапірамідних розладів; в практиці лікаря загальномедичній мережі зустрічаються вкрай рідко.

Серед "соматотропних" препаратів (цей термін вводиться за аналогією з терміном "психотропні засоби" для позначення медикаментів, які використовуються в цій сфері медицини), із застосуванням яких пов'язують виникнення депресій, частіше всього згадується резерпін (похідне Rauwolfia serpentina), який відносно недавно широко використовували в як гіпотензивний засіб, а в даний час включають до деяких комбіновані препарати.

Дані про наявність у резерпіну поряд з гіпотензивним і заспокійливим дією депресивної активності вперше з'явилися в 1953 р. [F. Loffler, А. Esselier, 1953] і поклали початок ряду публікацій. Проте вже в 1958 р. [F. Ayd] з'явилися повідомлення про неоднозначність психопатологічних розладів, що об'єднуються в рамках так званих резерпінових депресій.

Як індукують депресії розглядається також ряд інших медикаментів - гіпотензивні (пропранолол, гуанедін), гормони (кортикостероїди, прогестерон, естроген), оральні контрацептиви, кардіоваскулярні (дигіталісу, прокаїнамід) і антипаркінсонічні (леводопа, амантадин) кошти, антимікробні препарати (циклосерин, антибіотики , що впливають на грамнегативні збудники, сульфаніламіди).

Проте дані про поширеність індукованих лікарських депресій вимагають серйозної перевірки, а природа і клінічна характеристика цих психічних порушень - значних уточнень.

Клінічні опису станів, що класифікуються в рамках індукованих ліками депресій, свідчать про їх психопатологічної неоднорідності. В одних випадках мова йде про досить важких ендогенних депресіях, лише спровокованих (можливо, що збіглися за часом) прийомом ліків, в інших - про минущих астенодепрессівних, астенічних, невротичних або іпохондричних станах, суттєво не відбиваються на самопочутті хворих і не перешкоджають продовження терапії.

Таким чином, навряд чи виправдано, виходячи з не завжди обгрунтованих побоювань, уникати призначення того чи іншого препарату, що зараховуються до депрессогенним. Разом з тим, якщо протягом курсу терапії таким препаратом у пацієнта виявляють ознаки депресії, то доцільно незалежно від генезу афективних розладів змінити медикамент на подібний за спектром соматотропного дії, але без депрессогенного ефекту.

Нозогенние депресії детермінуються низкою чинників (психологічних, соціальних, особистісних, біологічних, включають об'єктивні параметри СЗ).

Основні фактори, що впливають на формування нозогенние депресій

• Структура особистості

• Семантика діагнозу

• Попередня соматичному захворюванню психічна патологія

• Оосбенності (варіанти перебігу) соматичного захворювання

Серед психологічних і соціальних впливів першорядну роль відіграє ставлення пацієнта до власного захворювання. У цьому плані розвитку депресії, як правило, сприяє гіпернозогнозія - висока суб'єктивна значимість переживання тілесного неблагополуччя. Певну роль відіграє і такий фактор, як семантика діагнозу (небезпека для життя, з якою він асоціюється). Особливою значимістю мають захворювання, що являють собою безпосередню небезпеку для життя (інфаркт міокарда, інсульт та ін.) Дуже істотні для багатьох пацієнтів та обмеження, що накладаються соматичним стражданням на побутову активність і професійну діяльність, що знижують якість життя. У ряді клінічних проявів патології внутрішніх органів, бере участь у формуванні нозогенние реакцій, необхідно вказати на таку особливість динаміки СЗ, як гостра, супроводжувана вітальним страхом і панічними атаками маніфестація порушень життєво важливих функцій (ішемія міокарда, явища бронхоспазму та ін) або "імітація" таких порушень (наприклад, поява раніше не виникали, "нешкідливих", з точки зору лікаря, екстрасистол може сприйматися пацієнтом як катастрофа). При сукупному дії ряду несприятливих факторів депресивна реакція може ставати настільки вираженою, що її купірування на перших етапах терапії не менш важливим завданням, ніж безпосереднє лікування СЗ.

Клінічна картина нозогенние афективного кола найчастіше визначається синдромом тривожної або іпохондричною депресії. На першому плані Гипотимия з тривогою, загостреним самоспостереження, ретельної реєстрацією найменших ознак тілесного неблагополуччя. Почуття безнадії поєднується в цих випадках з астенією, зниженням фізичної активності, алгіямі, іншими патологічними тілесними сенсаціями, конверсійними розладами. Однією з облігатних складових нозогенние депресії є змістовний комплекс, що включає песимістичне сприйняття хвороби та гіпертрофовану оцінку її наслідків, тривожні побоювання і іпохондричні фобії, тісно пов'язані з актуальним соматичним станом. Домінують уявлення про небезпеку (зазвичай перебільшеною) порушень діяльності внутрішніх органів, якими проявляється болючий процес, про його несприятливому результаті, негативні соціальні наслідки, безперспективності лікування.

Нозологически самостійні депресії, коморбідние1 СЗ

Співвідношення депресії як самостійного захворювання з соматичною патологією не обмежуються рамками тимчасової коморбідності. У ряді випадків прояви депресії (суїцидальні спроби, інші види аутоагресивної поведінки, а також значна гіподинамія, пов'язана з депресивним гальмуванням, анорексія при відчуженні потягу до їжі) служать причиною загострення соматичної патології (переломи, струс мозку як результат суїцидальних спроб; анемії внаслідок штучно викликаного кровотечі або недоїдання; інтоксикації, пов'язані з отруєнням, аспіраційна або гіпостатіческіх пневмонія тощо).

Циклотімічний депрессіі2 - аутохтонно виникають фазові стани патологічно зміненого афекту, що протікають на непсихотичного рівня. Розрізняють декілька типів депресій, бажаних для циклотимії.

Вітальна депресія визначається пригніченим настроєм з безпричинним песимізмом, зневірою. На першому плані явища депресивної гіперестезії (позитивна аффективность) - туга, тривога, занижена самооцінка з поданням про власної нікчемності. Ознаки депресії можуть досягати достатньої вираженості з максимумом у ранкові години (патологічний ціркадіанний ритм).

Апатична депресія визначається дефіцитом спонукань з падінням життєвого тонусу. Апатичний афект (негативна аффективность) позбавлений виразності і пов'язаний з зубожінням міміки, монотонністю мови, зазвичай малопомітною (але часом досягає рівня акинезии) замедленностью рухів. Переважає почуття відчуженості від колишніх бажань, байдужості до всього оточуючого і власного становища. Всі вчинки як б позбавлені внутрішнього сенсу, відбуваються в силу необхідності. При поглибленні депресії на перший план висуваються відчуття внутрішнього дискомфорту, похмура пригніченість, пов'язані з усвідомленням відбулися змін афективної життя.

Анестетичних депресія визначається явищами відчуження, що поєднуються з ангедонія (свідомість внутрішньої незадоволеності, почуття незадоволення). Феномени відчуження, як правило, не носять генералізованого характеру і обмежуються якою-небудь однієї психічної сферою - когнітивної, соматопсихической та ін, проявляючись відчуттями "притуплення" розумової діяльності, зникнення колишньої насиченості сприйняття, неістинності емоцій, приглушеності почуттів або анестезією соматичних функцій (відсутність почуття сну, насичення, спраги і т.д.).

Атипові депресії

Представлені типи депресій переважні для циклотимії, але не вичерпують клінічного різноманіття депресивних розладів. Поряд з "типовими" існують варіанти депресій зі стертими проявами, що характеризуються особливою констеляцією симптомокомплексов.

Атипові депресії становлять не менше 40% всіх депресій і частіше зустрічаються в загальмедичні практиці. Такі форми розвиваються переважно на тлі особистісних девіацій уникає, істеричного (гистрионов) і залежного типу з рисами афективної лабільності, тривожності, сенситивності в інтерперсональних відносинах. Найчастіше в рамках "атипових" розглядаються стерті форми депресій. Мова йде про синдроми, що не досягають повної психопатологічної завершеності, при яких основні, властиві циклотимічний депресій прояви (власне Гипотимия, психомоторні розлади, ідеї винності та ін) маловиражени, а частина їх взагалі відсутній ("субсіндромальние депресії" по L. Judd та співавт ., 1994). В інших випадках власне афективні розлади відступають на другий план і часто не розпізнаються, оскільки провідне становище в клінічній картині займають симптомокомплекси, що виходять за межі психопатологічних розладів афективних регістрів. Відносяться до цієї групи атипові депресії (частіше соматизовані), частота яких становить від 17 до 40%, позначаються різними термінами.

За ознакою домінуючих феноменів, які найчастіше ізольовані, виділяють і варіанти атипових депресій. Переважання розладів автономної (вегетативної) нервової системи ("вегетативні депресії" по G. Lemke, 1974) визначає соматизовані "маски" депресій. Як фасаду депресії виступають соматоформні розлади, що імітують серцево-судинну патологію, розлади шлунково-кишкового тракту та інших систем організму, стійкі ідіопатичні алгіі - головні болі, невралгії різної локалізації, гіперсомнія (сонлива депресія - А. М. Вейн, К. Хехт, 1989; R. Erkwon, 1986). Серед психопатологічних "масок" циркулярної депресії найчастіше виступають обсесивно-компульсивні і тривожно-фобічні розлади (соціофобії, панічні атаки) [S. Puzynski, 1997], а також істеричні симптомокомплекси (істеричні "маски" циклотимії - С. М. Плотніков, Ю. В. Ковальов, 1992). В якості еквівалентів афективних розладів в рамках атипових циркулярних депресій можуть також виступати психопатологічні освіти, що визначаються розладами потягів (анорексія, булімія, дипсоманію, токсикоманія тощо).

Таким чином, в картині атипових депресій провідне місце належить патологічним тілесним сенсацій, сприймаються як соматичне неблагополуччя. Явища соматизації в картині депресії, як правило, пов'язані з тривожними побоюваннями за своє здоров'я і перебільшенням тяжкості реально існуючого СЗ. Така інтерпретація тілесних відчуттів, що змушує хворого всупереч разубежденіям лікаря, заснованим на результати медичного обстеження, побоюватися однієї або декількох важких хвороб, дозволяє в подібних випадках визначати стан як іпохондричні депресію. Ці хворі зазвичай не беруть до уваги аргументи, які свідчать про "безневинність" знайденої соматичної патології або навіть про її відсутність, активно шукають допомоги, вимагають все нових консультацій, додаткових обстежень, установлення "точного" діагнозу, ретельно реєструють зміни фізіологічних показників (стежать за пульсом , функцією кишечника, вимірюють артеріальний тиск та ін.) Звернення до психіатра в подібних випадках звичайно неприйнятно для хворих, які не довіряють лікарям і постійно стурбованих можливістю прогресуючого соматичного розлади. Отже, особливо необхідне своєчасне взаємодія лікуючого лікаря і психіатра, який виключає маніпулятивна поведінка хворого, численні повторні необгрунтовані і дорогі обстеження, консультації різних фахівців і не відповідне показаннями тривалий, але часто безрезультатне лікування. Щоб цього уникнути, лікаря загальної практики необхідно звернути увагу на те, що пригнічений настрій частіше відповідає характеристиці тривожно-тужливого афекту з переважанням плаксивості або дратівливості (особливість іпохондричною депресії). Рухове гальмування відсутній: хворі голосно, з напором викладають незліченні скарги, нарікають на нездоров'я. Іпохондричні депресії часто приймають затяжний перебіг, особливо у хворих похилого віку.

Дистимії - хронічні (тривалістю не менше 2 років) депресії, що протікають (як і циклотимічний) на непсихотичного рівня при мінімальній вираженості афективного розладу. Розрізняють два типи дистимических станів.

Катестетіческая (соматизовані) дистимія характеризується переважанням соматовегетативних і астенічних симптомокомплексов (найбільш типові скарги на загальне погане самопочуття, серцебиття, задишку, сльозливість, поганий сон). Афективні прояви (пригноблене настрій, знижена самооцінка, песимізм) тісно пов'язані з соматоформні розлади. При цьому пригніченість, тужливість набувають фізикальний відтінок (печіння в області грудей або гортані, "крижаний холод" під ложечкою та ін.)

У міру хроніфікації стану в одних випадках на перший план виступають явища астенії (зниження активності з почуттям фізичного безсилля, схильність до самощаженію, економії сил), в інших - домінують явища невротичної іпохондрії (сенестезіі, дізестетіческіе кризи, фобії іпохондричного змісту).

Характерологическая дистимія визначається спаяними між собою проявами афективних і патохарактерологіческіх розладів. У структурі дистимической афекту переважають явища дисфорії: похмуре бурчання, сварливість з невдоволенням, прискіпливістю, експлозівнимі спалахами. У ряді патохарактерологіческіх стоять психопатичні прояви "драматичного кластеру" - демонстративність, маніпулятивна поведінка.

У клінічній картині домінують похмурий песимізм, "нудьга", невдоволення долею, негативне ставлення до оточення. Явно перебільшені скарги на пригніченість підкріплюються нарочито скорботної мімікою, стогонами, риданнями і поєднуються з грубими претензіями і претензіями, підвищеною вимогливістю до родичів.

Реактивні депресії виникають, як правило, у зв'язку з важкою психічною травмою ("ударом долі"). Властивості психічної травми частіше набувають події, які і поза рамками психічної патології викликають реакції горя: незворотні втрати (смерть близьких родичів), розпад сім'ї, розрив з близькою людиною, судове переслідування, втрата роботи і т.д.

Для виникнення реактивної депресії поряд з психотравмуючим впливом мають значення і деякі інші фактори (спадкова обтяженість афективними психозами, конституціональне нахил, вік, культуральні особливості хворих, попередні психічні травми). Зміст психогенного комплексу реактивної депресії знаходиться в прямому зв'язку з психотравмуючої подіями. Зі зникненням причини (або в міру її дезактуализации) відбувається зворотний розвиток депресивної симптоматики.

Виділяють гострі депресивні реакції з надмірною силою афективних проявів психогенно затьмареної свідомості з переважанням діссоціатівних розладів у вигляді експлозивних спалахів з відчаєм, риданнями, непритомністю. Такі стани в часі безпосередньо пов'язані з цією подією нещастям, нетривалі і частіше потрапляють в поле зору лікаря загальної практики (лікар швидкої допомоги) у зв'язку із суїцидальними спробами. Значно частіше спостерігають затяжні, повільно розвиваються депресії, симптоматика яких (пригніченість, безнадійність, сльозливість) набуває синдромальную завершеність лише через певний час після психічної травми. Однією з найбільш поширених психогенних реакцій є істеричні депресії. Клінічні прояви істеричних депресій відрізняються великою драматичністю психогенного комплексу (мінливі, образні, сценоподобние уявлення, що відображають індивідуально значуща подія), вираженістю соматовегетативних і конверсійних (астазія-Абаза, "ком" у горлі, афонія) проявів.

Афективні розлади, пов'язані з репродуктивним циклом у жінок

Жінки мають більший ризик виникнення депресій різної нозологічної природи (циклотимія, дистимія і т.д.) у репродуктивний період життя. До специфічних афектних розладів у жінок відносять передменструальний синдром, предменструальное дисфорические розлад, депресивний синдром вагітних, "синдром смутку породіль", післяпологові депресії.

Рис. 2. Частота афективних розладів, пов'язаних з репродуктивним циклом у жінок (синдром "смутку породіль" - СГР, передменструальний синдром - ПС, предменструальное дисфорические розлад - ПДР, депресії вагітності - ДБ, післяпологові депресії - ПД) у вивчених вибірках (за даними B. Andersch і співавт., 1986; М. Gitlin і співавт., 1989; L. Gotlib і співавт., 1989; Dalton та співавт., 1993; В. Parry, 1995; Т. Pearlstein, 1995; К. Jonkers і співавт., 1996 ).

Епідеміологічні дані свідчать про велику поширеність цих розладів (мал. 2).

Потреба в медичній допомозі при окремих синдромах, що відносяться до специфічних афектних розладів у жінок, не відповідає їхній частоті.

Клінічні прояви синдрому передменструального напруження і "синдрому смутку породіль" обмежуються симптомами стертою гіпотіміі, не стійки і, як правило, проходять протягом кількох днів спонтанно, без спеціальних медичних заходів. Маніфестація інших пов'язаних з репродуктивним циклом жінки афективних розладів (предменструальное дисфорические розлад, депресії вагітних, післяпологові депресії), як правило, пов'язана з необхідністю психофармакотерапії та інших медичних заходів.

Предменструальное дисфорические розлад поряд з симптомокомплексами депресивного спектру і соматичними порушеннями включає і патохарактерологіческіе прояву. Відповідно незважаючи на те, що розлад суттєво позначається на рівні працездатності, навчанні та соціальному функціонуванні, його не завжди кваліфікують як вияв афективної патології, яка потребує відповідного лікування, а частіше розцінюють в рамках розладів поводження, пов'язаного з подружніми сварками або проблемами на роботу. Найбільш істотні для розпізнавання передменструального дисфоричного розлади наступні ознаки: депресія з почуттям безнадії (а іноді і суїцидальними думками); тривога з відчуттям внутрішньої напруги; афективна лабільність зі слезливостью і / або конфліктністю; стомлюваність, сонливість, гіперсомнія або інсомнія; примхи апетиту (переїдання або потреба в поїданні неїстівного або незвичайної їжі). Розлади соматичної сфери: відчуття напруги або болю в ділянці молочних залоз, відчуття "розбухання" власного тіла (одяг та взуття тиснуть, дуже щільно прилягають до тіла), головні болі, болі в області суглобів та м'язів.

Розпізнаванню передменструального дисфоричного розлади сприяє циклічність, тісно пов'язана з пізньої лютеальної фазою (цикл жовтого тіла) менструального циклу. Психопатологічні прояви, як правило, наростають в останній тиждень перед менструацією і повністю редукуються в її перші дні.

Депресії, спостерігаються під час вагітності і після пологів, включають афективну патологію різної нозологічної природи. Нерідко перша фаза афективного психозу збігається в часі з вагітністю або першими тижнями післяпологового періоду (зазвичай маніфестує протягом 4 тижнів після пологів і зустрічається з частотою 1 випадок на 500 - 1000 пологів).

Ризик виникнення депресій значно підвищується у жінок з афективними захворюваннями, при сімейної обтяженості афективними психозами і в тих випадках, коли вагітність у минулому супроводжувалася депресією.

Психопатологічна структура депресій періоду вагітності і післяпологових депресій в цілому відповідає клінічним проявам гіпотимічних станів при інших афективних захворюваннях. Афективні розлади, що маніфестують до пологів, найчастіше протікають з переважанням анксіозной симптоматики (тривожні побоювання з приводу результату вагітності, можливості викидня, власної смерті, загибелі плоду та ін.)

Післяпологові депресії значно варіюють по тяжкості - від неглибоких дистимической рівня (частіше істеричних) до більш важких, відповідних картині розгорнутої меланхолійної фази. В останньому випадку в структурі синдрому переважають явища негативної афективної - апатія, психічна анестезія, відчуження емоцій (болісне відчуття нездатності відчувати любов до чоловіка, дитини), іноді супроводжуються суїцидальними думками. Можливе приєднання нав'язливих уявлень контрастного змісту (страх завдати пошкодження дитині - вдарити ножем, кинути з балкона і т.д.).

Викладені відомості про клініку і систематиці депресій призначені не тільки для лікарів-інтерністів, але й для психіатрів, оскільки сприяють своєчасному розпізнаванню афективної патології і визначають вибір адекватної та диференційованої терапії.

1 коморбидность, букв. - Соболезненность; тимчасова коморбидность в даному контексті - збіг депресії і СЗ в часі.

2 У традиційній нозологічної класифікації циклотимія розглядається в єдності з МДП як його легкий, абортивний варіант. Опис ознак важких депресій, які спостерігаються при МДП (виражена вітальна туга, ідеаторні і моторне гальмування, що досягає рівня депресивного ступору, меланхолійний раптус і т.д.), у публікації не наводиться. Медична допомога при таких станах виявляється не в загальмедичні мережі, а в умовах спеціалізованих психіатричних установ.