Алтайський державний медичний університет
Кафедра урології
Завідувач кафедрою: д.м.н. професор Неймарк А.І.
Викладач: Мазирко Олександр Володимирович
Куратор: Туліголовец Сергій Павлович

Історія хвороби

Хворий: ПІБ 67 л .

Клінічний діагноз:
Доброкачаственная гіперплазія простати 2 ст.

Барнаул 2008р.

Паспортні дані:
П.І.Б.:
Вік: 67лет.
Місце проживання: Бійський р-н, с Усть-Катунь
Місце роботи: Пенсіонер
Сімейний стан: Одружений
Дата надходження до лікарні: 07.08.2008г.
Дата курації: 09.09.2008г.
Клінічний діагноз: Доброякісна гіперплазія передміхурової залози

Скарги:

На момент курації хворий пред'являє скарги на часте сечовипускання. Утруднене сечовипускання, ослаблення струменя сечі, відчуття не повного спорожнення сечового міхура, ніктурія до 5-6 разів.

Anamnesis morbi:

Дані скарги відзначає тривалий час, більше року. Амбулаторне консервативне лікування стійкого поліпшення стану не дало. Сечовипускання поступово погіршується. При обстеженні об'єм передміхурової залози 67,3 см куб.

Anamnesis vitae

Народився 23.01.41г. Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав.
Травма, в 1993 році компресійний перелом 12 грудного хребця.
Операції: не проводилося.
Гемотрансфузій не проводилося.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Шкідливих звичок немає
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.

Status praesens communis

Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна. Положення хворого в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава і статура правильне. Конституція нормостеніческая. Шкірні покриви, температура і вологість у нормі. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферичні лімфовузли не збільшені.
Органи дихання:
Частота дихання 16 дихальних рухів у хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднене. Голос не приглушений. Грудна клітина нормостеніческого типу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова, болючість не виявлена. Резистентність не змінена, голосове тремтіння однаково проводиться в обох половинах грудної клітини.
Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає.
Серцево-судинна система:
Пульс 66 удари на хвилину, ритмічний. Тони серця звучні, ритмічні. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії.
Межі серця в нормі.
Аускультативно: тони серця ясні ритмічні, шумів немає.
ЧСС 82 уд / хв, артеріальний тиск 140/80 мм рт. ст.
Система травлення:
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий.
Апетит задовільний. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.
Стілець не змінений, регулярний.
Область живота симетрична, передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпація: живіт при пальпації м'який, незначна болючість в проекції сечоводів напруги передньої черевної стінки немає. грижового воріт немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 8 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.

Нейроендокринні система:
Свідомість хворого ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.

Status localis

Сечовидільна система:
Поперекова область симетрична, гіперемії, набряків, рубців, припухлості немає. Нирки не пальпуються. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, розвиток за чоловічим типом. Ознак запалення немає. Сечовий міхур, над лоном не виступає. Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін.
Огляд прямої кишки: палець введений в пряму кишку вільно, простата щільної консистенції, гладка, безболісна, контури чіткі, междолевая борозна згладжена.
Дані лабораторних ТА ІНШИХ методів дослідження.
1. Загальний аналіз крові від 13.02.06г.
Гемоглобін - 142 г / л
Еритроцити - 5.0
Лейкоцити - 11.1
Еозинофіли - 1%
Паличкоядерні - 2%
Сегментоядерние - 79%
Лімфоцити - 17%
Моноцити - 1%
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 13.02.06г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 13.02.06г.
Білок - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - негативно
Лейкоцити - 3-4 в полі зору
Еритроцити-1-2 у полі зору
4.Біохіміческіе дослідження крові:
Загальний білірубін -17,0 мг%
Прямий білірубін -4,0 мг%
Непрямий білірубін -13,0 мг% (до 5.2)
Глюкоза-4.9 мк / моль
Сечовина 5.1
Креатинін 0.087
Коагулограма:
Фібриноген-3.4г \ л
Протромбіновий час-16сек. до 12сек.
УЗД:
Передміхурова залоза, округла:
Поперечник-59см
Передньо-задній розмір-45см
Верхньо-нижній розмір- 48 см
Об'єм-67, 3 см куб.
Контури чіткі, рівні.
Сечовий міхур:
Об'єм-350мл
Форма-звичайна
Стінки-рівні
Вміст-однорідне.
Насіннєві бульбашки-без особливостей
Вузли центральної зони V-до 55см куб.
Зробити аналіз на ПСА.
Заключний діагноз

На підставі скарг хворого та анамнезу захворювання: Утруднене сечовипускання, ослаблення струменя сечі, відчуття не повного спорожнення сечового міхура, ніктурія до 5-6 разів. Дані скарги відзначає тривалий час, більше року. Амбулаторне консервативне лікування стійкого поліпшення стану не дало. Сечовипускання поступово погіршується. При обстеженні обсяг передміхурової залози 67,3 см куб.

Даних об'єктивного обстеження: Поперекова область симетрична, гіперемії, набряків, рубців, припухлості немає. Ознак запалення немає. Сечовий міхур, над лоном не виступає. Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін. Простата щільної консистенції, гладка, безболісна, контури чіткі, междолевая борозна згладжена 67,3 см куб. Нирки не пальпуються.
Даних лабораторного обстеження та додаткових методів дослідження. Можна поставити заключний діагноз: Доброякісна гіперплазія передміхурової залози 2 ступеня.
Лікування
Так як консервативне лікування протягом року поліпшення не дало.
Оперативне лікування, ТУР ДГП.