МІНІСТЕРСТВО НАУКИ І ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
Зав. кафедрою: д.м.н., доцент -------------
Викладач: к.м.н. --------------
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основний: атипова гіперплазія ендометрія.
Супутні захворювання: Міома матки в поєднанні з аденоміозом. Гіпертонічна хвороба I ст., Зовнішній ендометріоз.
Куратор: студентка V курсу
----------------------------------------
Дата початку курації: 22.05.2008
Дата закінчення курації: 24.05.2008
Пенза, 2008 р .
I. Паспортні дані
1. П.І.Б.: ---------------------
2. Стать: жіноча
3. Вік: 0.01.1956 р. (52 роки)
4. Адреса: м. Пенза, вулиця Вадинськ
5. Місце роботи, посада: начальник виробничого відділу ЗАТ «Агроспецпредпріятіе»
6. Група крові: А (II)
7. Резус фактор: позитивний
8. Дата та час надходження: 13.05.2008 року о 9:30
9. Дата початку курації: 22.05.2008 року
10. Дата закінчення курації: 24.05.2008 року
II. Скарги
На мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, ниючі болі внизу живота, загальну слабкість, швидку стомлюваність.
III. Історія захворювання (Anamnesis morbi)
Остання менструація була з 17.01.2008 р. по 22.01.2008 р., в термін, звичаєвого характеру, хворобливі. Потім був тримісячна перерва. 5 квітня 2008 почалися мажучі виділення коричневого забарвлення, які тривали протягом 14 днів. 21 квітня жінці проводилося роздільне вискоблювання порожнини матки, за результатами якого виявлено атипова гіперплазія ендометрія. Рекомендована госпіталізація в гінекологічне відділення № 2 МУЗ ДКБ ім. Захар'їна для дообстеження та лікування.
IV. Історія життя (Anamnesis vitae)
Пацієнтка народилася 01.01.1956 року в місті Пенза, у повноцінній сім'ї, першою дитиною за рахунком. Росла і розвивалася без відхилень, відповідно до віку. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала. З 3 років відвідувала дитячий сад. З 6 років навчалася в Пензенській середній школі. Після закінчення школи вступила до Саратовського Сільськогосподарський Університет, не закінчивши який, вийшла заміж і переїхала в м. Пензи, де влаштувалася на роботу начальником виробничого відділу ЗАТ «Агроспецпредпріятіе».
Соматичний анамнез: хронічних захворювань не зазначає, на «Д» обліку не стоїть. Операцій, травм не було.
Менструальна функція: Місячні почалися в 11 років, були протягом півроку нерегулярними, кров'янисті виділення тривали протягом 4 - 5 днів, перші 2 дні рясні, а потім мізерні. Пізніше (до 14 років) встановився менструальний цикл - 20 днів, тривалість менструації 5 днів. Зазначає помірну болючість в перший, другий день, рясність помірна. Дата останніх місячних - з 17.01.2008 р. по 22.01.2008 р.
Сексуальна функція: Статеве життя з 16 років, один статевий партнер, методи контрацепції не застосовувалися. При статевих зносинах болів і кров'яних виділень не відзначала.
Паритет: В анамнезі - 6 вагітностей, 4 аборту (у 1976, 1978, 1980, 1983 роках), 2 пологів. Адекватною реабілітації після медичного аборту не проводилося. Викиднів не було. У 2003 році проводилось вишкрібання порожнини матки, результат - патології не виявлено, гормональної терапії не проводилося.
Побутовий анамнез: Матеріально-побутові умови хороші, живе в 2-х кімнатній квартирі разом з чоловіком. Кліматичні умови сприятливі. У зонах екологічного лиха не перебувала.
Харчування: Харчується регулярно 4 - 5 разів на день.
Перенесені захворювання: Пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, міома матки, ендометріоз, гіпертонічна хвороба I ст. Крім того, хворіла на ГРЗ, грипом.
Шкідливі звички: Куріння, вживання алкоголю, наркотиків заперечує.
Алергічний анамнез: без особливостей (алергічних реакцій пацієнтка не зазначає).
Гемотрансфузій: не переносила.
Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, онкозахворювання у себе та у родичів заперечує.
V. Справжній стан (Status praesens)
Загальний огляд
Загальний стан хворої: задовільний.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое (над-і підключичні ямки помірно виражені, напрям ребер наближається до горизонтального, ширина міжреберних проміжків 1 см , Епігастральній кут дорівнює 90 °, лопатки щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітки, передньозадній розмір наближається до бічного). Зріст - 156 см , Вага - 75 кг . Індекс маси тіла становить 24,0 (даний показник відповідає верхній межі норми (за рекомендаціями ВООЗ)).
Розвиток молочних залоз відповідає V ступеня зрілості за Таннера (зріла груди; сосок виражений, виступає над ареолою, пігментація достатня).
Температура: 36,6 0 С.
Дослідження шкіри і слизових оболонок: Шкірний покрив рожевого кольору, чисте. Тургор шкіри збережений, шкіра помірно волога, еластичність не знижена. Пастозности і набряків немає. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки овальної форми, деформація нігтьових пластинок відсутня. Крововиливів, расчесов, рубців, виразок, пролежнів, судинних змін, у вигляді «судинних зірочок» або телеангіоектазій - ні. Видимі пухлини (ангіома, атерома і т. д.) так само відсутні. Слизова оболонка носа, порожнини рота і твердого неба рожева, волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені. Мова звичайної форми і величини, чистий, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірно-жирова клітковина: розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Товщина шкірної складки в області реберних дуг по парастернальних лінії і у нижнього кута лопатки - 2,5 см ., В області пупка товщина жирової складки - 3 см . Підшкірні вени малопомітні, підшкірні пухлини не візуалізуються.
Лімфатичні вузли: підщелепні - округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухомі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли - не пальпуються.
М'язи: М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила м'язів в нормі, однакові з обох сторін.
Кісткова система: Кістки не деформовані, звичайної форми; хворобливості при пальпації, поколачивании, симптому «барабанних паличок» немає. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини.
Суглоби: правильної форми, активні і пасивні рухи в повному обсязі, безболісні. Гіперемії, набряклості і зміни температури шкіри над суглобами немає.
Система органів дихання (Systema respiratorium)
Огляд
Форма носа, гортані не змінена. Дихання через ніс вільне. Грудна клітка правильної форми, гиперстенического типу (над-і підключичні ямки помірно виражені, напрям ребер наближається до горизонтального, ширина міжреберних проміжків 1 см , Епігастральній кут 90 °, лопатки щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітки, передньозадній розмір наближається до бічного). Окружність грудної клітки 104 см . Екскурсія обох сторін грудної клітки при диханні рівномірна - 2 см . Тип дихання - грудний. Дихання ритмічне з частотою 17 дихальних рухів у хвилину, середньої глибини. Дихальні рухи симетричні, відставання однієї половини грудної клітки, участі додаткової мускулатури в диханні немає.
Пальпація грудної клітки
При пальпації грудної клітки по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер болючості немає. Цілісність грудної клітини не порушена, еластичність збережена. Голосове тремтіння не змінено, однаково з обох сторін.
Перкусія
При проведенні порівняльної перкусії легень було виявлено ясний легеневий звук над всіма легеневими полями.
Дані топографічної перкусії:
Висота стояння верхівок легень
Ширина верхівкових полів (поля Креніга) - 5,1 см справа і 5,2 зліва.
Результати топографічної перкусії:
Активна рухливість нижнього краю легень по задній пахвовій лінії - 6,3 см праворуч і 6,4 зліва.
Аускультація
При аускультації вислуховується незмінена везикулярне дихання по всіх легеневих полях. Крепітації та інших побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена, однакова над всією поверхнею легенів.
Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare)
Дослідження серця.
Огляд серцевої області. Форма грудної клітини в ділянці серця не змінена. Видима пульсація в ділянці серця, яремної ямки, подложечной області відсутня.
Огляд артерій і вен: «танець каротид» не проглядається, звивистість артерій і вен нормальна.
Пальпація. При пальпації верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, шириною 2 см , Висотою 0,5 см, резистентний, сильний. Серцевий поштовх не визначається. Аортальної пульсації і пульсації легеневої артерії немає.
Перкусія серця.
Межі відносної тупості серця:
верхня - на рівні III ребра;
права - в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини;
ліва - у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії.
Конфігурація серцевої тупості нормальна. Розміри поперечника серця - 11 см , Відстань від лівої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії - 8 см , Від правої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії - 3 см . Ширина судинного пучка - 6 см .
Межі абсолютної тупості серця:
верхня - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини;
права - в IV міжребер'ї по лівому краю грудини;
ліва - у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.
Аускультація серця. При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці приглушений. II тон на легеневій артерії і на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, побічних патологічних шумів немає.
Дослідження судин
Пульс однаковий на обох променевих артеріях: частота 80 ударів на хвилину, частий, помірного наповнення і напруження, високий, регулярний. Дефіцит пульсу не визначається. При пальпації аорти виявлена слабка її пульсація в яремної ямки.
Аускультація судин. При вислуховуванні черевного відділу аорти, чревной артерії (в області мечоподібного відростка), ниркових артерій патологічних шумів не виявлено.
Артеріальний тиск на правій руці 130 і 70 мм . рт. ст., на лівій руці 130 і 80 мм . рт. ст.
Травна система (Systema digestorium)
Стілець регулярний, оформлений.
Огляд
Порожнина рота: слизова блідо-рожевого кольору, помірної вологості, нальотів, тріщин, виразок немає. Зуби рівні, санувати. Десни, м'яке і тверде небо блідо-рожевого забарвлення, безболісні, нальотів, геморагій, виразок немає. Язик чистий, вологий, нормального забарвлення, стан сосочкового шару в нормі. Мигдалини звичайної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок.
Живіт: симетричний, округлої форми, рівномірно бере участь в акті дихання; окружність живота на рівні пупка - 105 см .
Перкусія
Перкуторний звук - тимпанічний. Вільна або осумковані рідина в черевній порожнині не виявлено.
Пальпація
При пальпації живіт м'який, безболісний. Стан м'язів живота (тонус в нормі, напруження м'язів середнє, розбіжність прямих м'язів живота, грижа білої лінії, пупкова грижа відсутні). Поверхневих пухлинних утворень не виявлено. Симптоми подразнення очеревини відсутні.
Аускультація
При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Випини печінки немає, деформація в області печінки відсутня.
Пальпація
Край печінки гострий, м'який, поверхня рівна, консистенція щільна, безболісна. Жовчний міхур не пальпується. У місці проекції болючості немає. Симптоми Курвуазьє, Кера, Лепене, Мюсі, Мерфі - негативні.
Перкусія
Межі абсолютної тупості печінки по Курлову:
Наявність симптому Ортнера не виявлено.
Розміри печінки за методом М.Г. Курлова:
1. По правій серединно-ключичній лінії - 9 см ;
2. По передній серединній лінії - 8 см ;
3. По лівій реберної дузі - 7 см .
Аускультація
Шуму тертя очеревини в області правого підребер'я немає.
Селезінка
Огляд
Наявності обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не виявлено.
Пальпація: не пальпується.
Перкусія: перкуторно межі селезінки в нормі (длинник селезінки, розташовується по X ребру, становить 6 см , А поперечник 4 см ).
Аускультація: ознак періспленіта не виявлено.
Підшлункова залоза
Хворобливість в області її проекції відсутня.
Пальпація: підшлункова залоза не пальпується.
Система органів сечовиділення (Systema urogenitale)
Сечовипускання вільне, безболісне.
Огляд
Поперекова область: гіперемії шкіри, припухлості, згладжування контурів поперекової області не виявлено.
Надлобковая область: обмеженого вибухне в надлобковій області немає.
Пальпація
Нирки: не пальпуються в положенні стоячи і лежачи. При натисненні на верхню і середню, реберно-хребетних і реберно-поперекову точки болючість відсутня.
Сечовий міхур: не пальпується.
Перкусія
· Поперекова область: симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
· Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.
Ендокринна система
Частини тіла розвинені пропорційно. Симптоми гіпотиреозу та гіпертиреозу відсутні. Змін обличчя і кінцівок, характерних для акромегалії, немає. Зріст - 156 см , Вага - 75 кг . Індекс маси тіла становить 24,0 (даний показник відповідає верхній межі норми (за рекомендаціями ВООЗ)). Пігментації шкірного покриву, характерною для аддісоновой хвороби, не виявлено. Зростання волосяного покриву відповідає віку і статі. Випадання волосся немає. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком.
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
Зав. кафедрою: д.м.н., доцент -------------
Викладач: к.м.н. --------------
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основний: атипова гіперплазія ендометрія.
Супутні захворювання: Міома матки в поєднанні з аденоміозом. Гіпертонічна хвороба I ст., Зовнішній ендометріоз.
Куратор: студентка V курсу
----------------------------------------
Дата початку курації: 22.05.2008
Дата закінчення курації: 24.05.2008
Пенза,
I. Паспортні дані
1. П.І.Б.: ---------------------
2. Стать: жіноча
3. Вік: 0.01.1956 р. (52 роки)
4. Адреса: м. Пенза, вулиця Вадинськ
5. Місце роботи, посада: начальник виробничого відділу ЗАТ «Агроспецпредпріятіе»
6. Група крові: А (II)
7. Резус фактор: позитивний
8. Дата та час надходження: 13.05.2008 року о 9:30
9. Дата початку курації: 22.05.2008 року
10. Дата закінчення курації: 24.05.2008 року
II. Скарги
На мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, ниючі болі внизу живота, загальну слабкість, швидку стомлюваність.
III. Історія захворювання (Anamnesis morbi)
Остання менструація була з 17.01.2008 р. по 22.01.2008 р., в термін, звичаєвого характеру, хворобливі. Потім був тримісячна перерва. 5 квітня 2008 почалися мажучі виділення коричневого забарвлення, які тривали протягом 14 днів. 21 квітня жінці проводилося роздільне вискоблювання порожнини матки, за результатами якого виявлено атипова гіперплазія ендометрія. Рекомендована госпіталізація в гінекологічне відділення № 2 МУЗ ДКБ ім. Захар'їна для дообстеження та лікування.
IV. Історія життя (Anamnesis vitae)
Пацієнтка народилася 01.01.1956 року в місті Пенза, у повноцінній сім'ї, першою дитиною за рахунком. Росла і розвивалася без відхилень, відповідно до віку. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала. З 3 років відвідувала дитячий сад. З 6 років навчалася в Пензенській середній школі. Після закінчення школи вступила до Саратовського Сільськогосподарський Університет, не закінчивши який, вийшла заміж і переїхала в м. Пензи, де влаштувалася на роботу начальником виробничого відділу ЗАТ «Агроспецпредпріятіе».
Соматичний анамнез: хронічних захворювань не зазначає, на «Д» обліку не стоїть. Операцій, травм не було.
Менструальна функція: Місячні почалися в 11 років, були протягом півроку нерегулярними, кров'янисті виділення тривали протягом 4 - 5 днів, перші 2 дні рясні, а потім мізерні. Пізніше (до 14 років) встановився менструальний цикл - 20 днів, тривалість менструації 5 днів. Зазначає помірну болючість в перший, другий день, рясність помірна. Дата останніх місячних - з 17.01.2008 р. по 22.01.2008 р.
Сексуальна функція: Статеве життя з 16 років, один статевий партнер, методи контрацепції не застосовувалися. При статевих зносинах болів і кров'яних виділень не відзначала.
Паритет: В анамнезі - 6 вагітностей, 4 аборту (у 1976, 1978, 1980, 1983 роках), 2 пологів. Адекватною реабілітації після медичного аборту не проводилося. Викиднів не було. У 2003 році проводилось вишкрібання порожнини матки, результат - патології не виявлено, гормональної терапії не проводилося.
Побутовий анамнез: Матеріально-побутові умови хороші, живе в 2-х кімнатній квартирі разом з чоловіком. Кліматичні умови сприятливі. У зонах екологічного лиха не перебувала.
Харчування: Харчується регулярно 4 - 5 разів на день.
Перенесені захворювання: Пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, міома матки, ендометріоз, гіпертонічна хвороба I ст. Крім того, хворіла на ГРЗ, грипом.
Шкідливі звички: Куріння, вживання алкоголю, наркотиків заперечує.
Алергічний анамнез: без особливостей (алергічних реакцій пацієнтка не зазначає).
Гемотрансфузій: не переносила.
Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, онкозахворювання у себе та у родичів заперечує.
V. Справжній стан (Status praesens)
Загальний огляд
Загальний стан хворої: задовільний.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое (над-і підключичні ямки помірно виражені, напрям ребер наближається до горизонтального, ширина міжреберних проміжків
Розвиток молочних залоз відповідає V ступеня зрілості за Таннера (зріла груди; сосок виражений, виступає над ареолою, пігментація достатня).
Температура: 36,6 0 С.
Дослідження шкіри і слизових оболонок: Шкірний покрив рожевого кольору, чисте. Тургор шкіри збережений, шкіра помірно волога, еластичність не знижена. Пастозности і набряків немає. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки овальної форми, деформація нігтьових пластинок відсутня. Крововиливів, расчесов, рубців, виразок, пролежнів, судинних змін, у вигляді «судинних зірочок» або телеангіоектазій - ні. Видимі пухлини (ангіома, атерома і т. д.) так само відсутні. Слизова оболонка носа, порожнини рота і твердого неба рожева, волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені. Мова звичайної форми і величини, чистий, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірно-жирова клітковина: розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Товщина шкірної складки в області реберних дуг по парастернальних лінії і у нижнього кута лопатки -
Лімфатичні вузли: підщелепні - округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухомі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли - не пальпуються.
М'язи: М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила м'язів в нормі, однакові з обох сторін.
Кісткова система: Кістки не деформовані, звичайної форми; хворобливості при пальпації, поколачивании, симптому «барабанних паличок» немає. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини.
Суглоби: правильної форми, активні і пасивні рухи в повному обсязі, безболісні. Гіперемії, набряклості і зміни температури шкіри над суглобами немає.
Система органів дихання (Systema respiratorium)
Огляд
Форма носа, гортані не змінена. Дихання через ніс вільне. Грудна клітка правильної форми, гиперстенического типу (над-і підключичні ямки помірно виражені, напрям ребер наближається до горизонтального, ширина міжреберних проміжків
Пальпація грудної клітки
При пальпації грудної клітки по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер болючості немає. Цілісність грудної клітини не порушена, еластичність збережена. Голосове тремтіння не змінено, однаково з обох сторін.
Перкусія
При проведенні порівняльної перкусії легень було виявлено ясний легеневий звук над всіма легеневими полями.
Дані топографічної перкусії:
Висота стояння верхівок легень
| Межі | Зліва | Праворуч |
| Спереду | На | На |
| Ззаду | На рівні остистого відростка VII шийного хребця | |
Результати топографічної перкусії:
| Нижня межа: | ||
| Топографічні лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Окологрудінная | VI міжребер'ї | - |
| Серединно-ключично | VI ребро | - |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова | VIII ребро | VIII міжребер'ї |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС | X ребро | X ребро |
| Навколохребцеві | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
Аускультація
При аускультації вислуховується незмінена везикулярне дихання по всіх легеневих полях. Крепітації та інших побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена, однакова над всією поверхнею легенів.
Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare)
Дослідження серця.
Огляд серцевої області. Форма грудної клітини в ділянці серця не змінена. Видима пульсація в ділянці серця, яремної ямки, подложечной області відсутня.
Огляд артерій і вен: «танець каротид» не проглядається, звивистість артерій і вен нормальна.
Пальпація. При пальпації верхівковий поштовх у V міжребер'ї на
Перкусія серця.
Межі відносної тупості серця:
верхня - на рівні III ребра;
права - в IV міжребер'ї на
ліва - у V міжребер'ї на
Конфігурація серцевої тупості нормальна. Розміри поперечника серця -
Межі абсолютної тупості серця:
верхня - в IV міжребер'ї на
права - в IV міжребер'ї по лівому краю грудини;
ліва - у V міжребер'ї на
Аускультація серця. При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці приглушений. II тон на легеневій артерії і на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, побічних патологічних шумів немає.
Дослідження судин
Пульс однаковий на обох променевих артеріях: частота 80 ударів на хвилину, частий, помірного наповнення і напруження, високий, регулярний. Дефіцит пульсу не визначається. При пальпації аорти виявлена слабка її пульсація в яремної ямки.
Аускультація судин. При вислуховуванні черевного відділу аорти, чревной артерії (в області мечоподібного відростка), ниркових артерій патологічних шумів не виявлено.
Артеріальний тиск на правій руці 130 і
Травна система (Systema digestorium)
Стілець регулярний, оформлений.
Огляд
Порожнина рота: слизова блідо-рожевого кольору, помірної вологості, нальотів, тріщин, виразок немає. Зуби рівні, санувати. Десни, м'яке і тверде небо блідо-рожевого забарвлення, безболісні, нальотів, геморагій, виразок немає. Язик чистий, вологий, нормального забарвлення, стан сосочкового шару в нормі. Мигдалини звичайної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок.
Живіт: симетричний, округлої форми, рівномірно бере участь в акті дихання; окружність живота на рівні пупка -
Перкусія
Перкуторний звук - тимпанічний. Вільна або осумковані рідина в черевній порожнині не виявлено.
Пальпація
При пальпації живіт м'який, безболісний. Стан м'язів живота (тонус в нормі, напруження м'язів середнє, розбіжність прямих м'язів живота, грижа білої лінії, пупкова грижа відсутні). Поверхневих пухлинних утворень не виявлено. Симптоми подразнення очеревини відсутні.
Аускультація
При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Випини печінки немає, деформація в області печінки відсутня.
Пальпація
Край печінки гострий, м'який, поверхня рівна, консистенція щільна, безболісна. Жовчний міхур не пальпується. У місці проекції болючості немає. Симптоми Курвуазьє, Кера, Лепене, Мюсі, Мерфі - негативні.
Перкусія
Межі абсолютної тупості печінки по Курлову:
| Лінії | Верхня | Нижня |
| Права серединно-ключично | VII ребро | на рівні краю реберної дуги |
| Передня серединна | - | на рівні краю реберної дуги |
| Ліва реберна дуга | - | на рівні лівої парастернальних лінії |
Наявність симптому Ортнера не виявлено.
Розміри печінки за методом М.Г. Курлова:
1. По правій серединно-ключичній лінії -
2. По передній серединній лінії -
3. По лівій реберної дузі -
Аускультація
Шуму тертя очеревини в області правого підребер'я немає.
Селезінка
Огляд
Наявності обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не виявлено.
Пальпація: не пальпується.
Перкусія: перкуторно межі селезінки в нормі (длинник селезінки, розташовується по X ребру, становить
Аускультація: ознак періспленіта не виявлено.
Підшлункова залоза
Хворобливість в області її проекції відсутня.
Пальпація: підшлункова залоза не пальпується.
Система органів сечовиділення (Systema urogenitale)
Сечовипускання вільне, безболісне.
Огляд
Поперекова область: гіперемії шкіри, припухлості, згладжування контурів поперекової області не виявлено.
Надлобковая область: обмеженого вибухне в надлобковій області немає.
Пальпація
Нирки: не пальпуються в положенні стоячи і лежачи. При натисненні на верхню і середню, реберно-хребетних і реберно-поперекову точки болючість відсутня.
Сечовий міхур: не пальпується.
Перкусія
· Поперекова область: симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
· Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.
Ендокринна система
Частини тіла розвинені пропорційно. Симптоми гіпотиреозу та гіпертиреозу відсутні. Змін обличчя і кінцівок, характерних для акромегалії, немає. Зріст -
Щитовидна залоза не пальпується.
Нервова система (Systema nervorum)
Стан психіки
Свідомість ясна, пацієнтка орієнтована в просторі та часі. У контакт вступає охоче. Розумовий розвиток відповідає віку і освіті, на питання відповідає чітко, адекватно, мовні команди сприймає швидко. Підвищеної дратівливості, апатії, депресії, ейфорії, слабодухості не відзначено. Помисливості і нав'язливих страхів немає. У розмові пацієнтки відзначається послідовний виклад подій, емоційних реакцій при розмові не виникало.
Мова, прогнози, праксія
Мова нормальна (дизартрії, скандування, монотонності, заїкання немає). Звернену мову розуміє. Цілеспрямовані дії, розуміння значення зорових, слухових подразників, орієнтування в просторі і топографія власного тіла збережені.
Функції черепних нервів
I пара - нюховий нерв (n. olfactorius): розрізняє всі види ароматичних запахів однаково правим і лівим носовим ходом, D = S.
II пара - зоровий нерв (n. opticus): гострота зору OD = 1, OS = 1. III, IV, VI пари - окоруховий, блоковий, відвідний нерви (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зіниці круглі c рівними краями, нормальної величини з обох сторін, D = S. Реакція зіниць на світло - пряма: жива, рівна, D = S; співдружніх: жива, рівна, D = S. Реакція зіниць на конвергенцію з акомодацією жива, рівна, D = S. Обсяг рухів очних яблук повний, D = S. Косоокість, ністагм, птоз не визначаються.
V пара - трійчастий нерв (n. trigeminus): чутливість на обох половинах обличчя і передній третини голови збережена, D = S. Корнеальна і кон'юнктивальний рефлекси живі, рівні, D = S.
Жування здійснюється в повному обсязі, обмеження руху нижньої щелепи не визначається. Смак на симетричних половинах передніх двох третинах мови збережений.
VII пара - лицевий нерв (n. facialis): при наморщиванием чола, нахмуривании брів утворюються симетричні складки; при оскаліваніі зубів кути рота розташовуються на одному рівні; носогубная складка не виражена, симетрична.
VIII пара - слуховий та вестибулярний нерви (n. vestibulocochlearis): гострота слуху для шепітної мови ліворуч і праворуч становить 6 м , D = S; для розмовної 25 м для лівого і правого вуха, D = S. Переносимість вестибулярних навантажень хороша.
IX і Х пара - язикоглоткового, блукаючий нерви (nn. glossopharyngeus et vagus): смак на задній третині мови збережений, глотковий і піднебінний рефлекси живі та рівні, D = S. М'яке піднебіння в тонусі, не звисає; язичок симетричний, розташований по центру. Акт ковтання не порушений. Фонація збережена.
XI пара - додатковий нерв (n. accesorius): підняття плечей, зведення лопаток, поворот голови в сторони виконується в повному обсязі, однаково з обох сторін, D = S. Сила м'язів правих 5 балів, зліва 5 балів (D = S).
XII пара - під'язиковий нерв (n. hypoglossus): обмеження руху мови в сторони, девіація не виявляються. Акт членороздільної мови не порушений.
Рухова сфера
Сила м'язів правих 5 балів, зліва 5 балів (D = S), обсяг активних і пасивних рухів повний, темп нормальний.
Симптоми орального автоматизму не виявляються.
Чутлива сфера
Хворобливість нервових стовбурів при пальпації і витягненні не відзначається. Анестезія, дизестезія, гиперпатия щодо всіх видів чутливості не виявляються.
Координація рухів
Гіперкінези: клонічні і тонічні судоми відсутні. Тремтіння немає. Скандували мова, адиадохокинез не виявляються.
Менінгеальні симптоми
Ригідності потиличних м'язів немає. Симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні.
Вегетативні функції
Дермографізм рожевий. Потовиділення, саловиділення, слиновиділення в межах вікової норми. Пролежнів немає. Хворобливість при пальпації вегетативних вузлів і сплетень не визначається. Пароксизмальні вегетативні розлади не виявлено.
VI. Гінекологічний статус (Status genoecologicus)
1. Візуальний огляд: Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Будову великих і малих статевих губ без візуальних особливостей: великі статеві губи прикривають малі статеві губи. Довжина клітора становить 1,5 см . Уретра та парауретральних ходи візуально не змінені.
2. Огляд в дзеркалах: Слизова піхви блідо-рожева, складчастість не порушена, епітелій без порушення покриву; піхвова частина шийки матки циліндричної форми, блідо-рожева без порушення епітеліального покриву; зовнішній зів замкнутий, у вигляді щілини; виділення темно-коричневого кольору, кров'янисті, помірні, без запаху.
3. Бімануально дослідження: Тіло матки в правильному положенні, збільшене до 5-6 тижнів вагітності, рухливе, щільне; безболісне. Придатки праворуч і ліворуч не визначаються, безболісні. Склепіння вільні, безболісні.
VII. Попередній діагноз
Атипова гіперплазія ендометрію. Міома матки в поєднанні з аденоміозом.
Діагноз поставлений на підставі:
Скарг: на мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, ниючі болі внизу живота, загальну слабкість, швидку стомлюваність.
Даних історії розвитку захворювання: Остання менструація була з 17.01.2008 р. по 22.01.2008 р., в термін, звичаєвого характеру, хворобливі. Потім був тримісячна перерва. 5 квітня 2008 почалися мажучі виділення коричневого забарвлення, які тривали протягом 14 днів.
VIII. Етіологія, патогенез даного захворювання
Патологічні, проліферативні зміни слизової оболонки матки називаються «гіперпластичними процесами ендометрія». Вони виникають самостійно або з'являються на тлі різних захворювань статевих органів (пухлини яєчників, міома матки, ендометріоз). Також велике місце займають обмінно-ендокринні порушення, наприклад, зміна жирового обміну.
З віком збільшується активність гіпоталамічного центру, що регулює секрецію ФСГ. Секреція ФСГ зростає, викликає компенсаторне посилення діяльності яєчників: яєчники починають у зростаючій кількості секретувати замість класичних естрогенів (естрадіолу та естрону) так звані некласичні фенолстероіди, які виробляються за рахунок розростання тека-тканини. Джерелом гіперестрогенії (особливо, в менопаузі) слід вважати надлишкову масу тіла і обумовлену цим підвищену ароматизацію андрогенів в естрогени в жировій тканині. Таким чином, неспецифічні для репродуктивної системи порушення жирового обміну опосередковано (через змінений стероїдогенез) призводять до гіперестрогенії і виникнення гіперпластичних процесів ендометрію.
Ендометрій є органом-мішенню для статевих гормонів через присутність у ньому специфічних рецепторів. Збалансоване гормональний вплив через цитоплазматичні та ядерні рецептори забезпечує фізіологічні циклічні перетворення слизової оболонки матки. Порушення гормонального статусу може приводити до зміни росту і диференціювання клітинних елементів ендометрію і спричинити за собою розвиток гіперпластичних процесів.
Провідне місце в патогенезі ГПЕ відводиться відносною чи абсолютною гіперестрогенії, відсутності антиестрогенної впливу прогестерону або недостатньому впливі. Причини гіперестрогенії: ановуляція, обумовлена персистенцією або атрезією фолікулів; гіперпластичні процеси в яєчниках або гормонопродуцирующего пухлини яєчників (стромальних гіперплазія, текоматоз, гранулезоклеточная пухлина, тека-клітинні пухлини тощо), порушення гонадотропної функції гіпофіза; гіперплазія кори надниркових залоз; неправильне використання гормональних препаратів (естрогени, антиестрогени).
Однак ГПЕ можуть розвиватися і при непорушених гормональних співвідношеннях. У розвитку таких патологічних процесів провідна роль приділяється порушенням тканинної рецепції. Інфекційно-запальні зміни в ендометрії можуть приводити до розвитку ГПЕ у 30% хворих.
У патогенезі ГПЕ велике місце займають також обмінно-ендокринні порушення: зміни жирового обміну, метаболізму статевих гормонів при патології гепатобіліарної системи і шлунково-кишкового тракту, імунітету, функції щитовидної залози.
Я.В. Бохман висунув концепцію про двох патогенетичних варіантах ГПЕ. Перший варіант характеризується різноманіттям і глибиною гіперестрогенії у поєднанні з порушеннями жирового і вуглеводного обміну і проявляється в ановуляторних маткових кровотечах, безплідді, пізньому настанні менопаузи, гіперплазії тека-тканини яєчників, у поєднанні з фемінізірующімі пухлинами яєчників і синдромом полікістозних яєчників. Часто виникають міоми матки і дифузна гіперплазія ендометрію, на тлі якої виникають поліпи, вогнища атипові гіперплазії ендометрію і рак. Обмінні порушення призводять до ожиріння, гіперліпідемії і цукрового діабету. При другому патогенетичному варіанті зазначені ендокринно-обмінні порушення виражені нечітко або взагалі відсутні; фіброз строми яєчників поєднується з нормальною будовою або атрофією ендометрію, з появою поліпів, вогнищевою гіперплазії (в тому числі і атипові) і раку ендометрія.
В останні роки виявлено складна система факторів, які беруть участь у клітинної регуляції, і розширено уявлення про міжклітинному взаємодії і внутрішньоклітинних процесів у гормонозалежних тканинах. Так, встановлено, що в регуляції проліферативної активності клітин ендометрію поряд з естрогенами має певну кількість біологічно активних сполук (поліпептидні фактори росту, цитокіни, метаболіти арахідонової кислоти), а також система клітинного та гуморального імунітету. У регуляції процесів тканинного гомеостазу та патогенезі проліферативних захворювань важлива роль належить не тільки посиленню клітинної проліферації, але і порушення регуляції клітинної загибелі (апоптоз). Резистентність клітин ендометрію до запрограмованої клітинної загибелі (апоптозу) призводить до накопичення змінених і надлишково проліферуючих клітин, що властиво неопластичних змін ендометрія.
Таким чином, патологічна трансформація ендометрія - складний біологічний процес, який стосується усі ланки нейрогуморальної регуляції організму жінки.
IX. План ведення хворої
1. Кольпоскопія шийки матки.
2. Загальний аналіз крові.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Біохімічний аналіз крові.
5. Визначення групи крові і резус-фактора.
6. УЗД органів малого тазу.
7. Кров на RW.
8. Консультація терапевта.
9. Оперативне лікування.
X. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові
Висновок: зміни в загальному аналізі крові видно по гемоглобіну, лейкоцитів, швидкості осідання еритроцитів, що можна пов'язати з яка відбувається крововтратою організму.
2. Загальний аналіз сечі
Висновок: зміни в аналізі можна пов'язати з протіканням післяопераційного періоду.
3. Біохімічний аналіз крові
Висновок: змін в біохімічному аналізі крові немає.
4. Група крові (12.05.08 р.): А (II) друга, Rh (+) позитивний.
5. УЗД органів малого тазу (11.05.08 р.): Тіло матки - положення правильне, передньо-задній розмір 55 см ., Поперечний 56 см .. Товщина серединного М-ехо - 15 мм . Ендометрій підвищеної ехогенності. Правий яєчник - розміри 36Ч24Ч20 мм. Лівий яєчник - розміри 34Ч26Ч22 мм. По задній стінці матки ближче до переднього гіперпластичні включення діаметром до 32 мм , По задній стінці гіперехогенні включення діаметром до 15мм.
Висновок: Гіперплазія ендометрію. Міома матки з субсерозні зростанням вузлів.
6. Аналіз крові на RW, ВІЛ (12.05.2008 р.) - негативний.
Консультація терапевта
Висновок: гіпертонічна хвороба I ст., Ризик II ст., Шлуночкова екстрасистолія.
Патогістологічне дослідження матеріалу (15.05.2008)
Вогнищева атрофія ектоцервікса з простою лейкоплакією. Ендоцервікса звичайного будови. Залозиста гіперплазія ендометрію з аденоматозом. Аденоміоз. Лейоміома маткі.Серозние параоваріальні кісти. Вікових інволюція маткових труб. Вогнищевий текоматоз яєчників.
XI. Клінічний діагноз та його обгрунтування
Клінічний діагноз:
Основний: атипова гіперплазія ендометрія.
Супутні захворювання: Міома матки в поєднанні з аденоміозом. Гіпертонічна хвороба I ст., Зовнішній ендометріоз.
Діагноз поставлений на підставі:
Скарг: на мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, ниючі болі внизу живота, загальну слабкість, швидку стомлюваність.
Даних історії розвитку захворювання: Остання менструація була з 17.01.2008 р. по 22.01.2008 р., в термін, звичаєвого характеру, хворобливі. Потім був тримісячна перерва. 5 квітня 2008 почалися мажучі виділення коричневого забарвлення, які тривали протягом 14 днів. 21 квітня жінці проводилося вишкрібання порожнини матки, за результатами якого виявлено атипова гіперплазія ендометрія.
Даних об'єктивного дослідження: Шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення. ЧСС 80 ударів на хвилину. ЧДД 17 в хвилину. При гінекологічному огляді: виділення кров'янисті, помірні, без запаху; Матка збільшена до 5-6 тижнів вагітності, щільна, безболісна.
Даних гінекологічного огляду:
Огляд в дзеркалах: Слизова піхви блідо-рожева, складчастість не порушена, епітелій без порушення покриву; піхвова частина шийки матки конічної форми, блідо-рожева без порушення епітеліального покриву; зовнішній зів замкнутий, у вигляді щілини; виділення темно-коричневого кольору, кров'янисті, помірні, без запаху.
Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: Зміни в аналізах відповідають крововтраті організму.
XII. Диференціальний діагноз
Атипові гіперплазію ендометрію потрібно диференціювати з ендометріозом, рак тіла матки, саркомою матки та іншими захворюваннями.
Провідним симптомом ендометріозу є альгодисменорея. Больовий синдром розвивається поступово; найбільш вираженими при ендометріозі бувають болі в перші дні менструації, коли відбувається відторгнення слизової матки (десквамація ендометрія). Сильними болі бувають при ураженні перешийка матки, крижово-маткових зв'язок і при ендометріозі додаткового роги матки. Для визначення локалізації ендометріозу враховують іррадіацію болю: при ураженні кутів матки болі віддають в відповідну пахову область, при ендометріозі перешийка матки - в пряму кишку або піхву. Як правило, із закінченням менструації больові відчуття зникають, або значно слабшають.
Менструальна функція порушується за типом менометрорагій. Менструації бувають великими і тривалими (гіперпо-ліменорея), крім того, патогномонично появу спочатку фарбує темних кров'яних виділень за 2-5 днів до менструації і протягом 2-5 днів після неї. При розповсюджених формах аденоміозу до менорагія можуть приєднатися маткові кровотечі в міжменструальний період (метрорагії).
Внаслідок мено-і метрорагії у хворих з аденоміозом розвиваються постгеморагічна анемія і всі прояви, пов'язані з хронічними крововтратами: наростаюча слабкість, блідість або жовтяничність шкірних покривів і видимих слизових, підвищена стомлюваність і сонливість, зниження критичної оцінки свого захворювання.
Клінічні прояви при саркомі матки пов'язані з місцем розташування і швидкістю пухлинного росту. Матка швидко збільшується, в міру її збільшення приєднуються порушення менструального циклу, болю в малому тазі, рясні водянисті білі, іноді з неприємним запахом. При виникненні саркоми матки в міомоматозних вузлах клінічні прояви можуть не відрізнятися від клінічної картини міоми матки (субмукозної, субсерозною, інтерстиціальної).
При інфікуванні пухлини та освіті великих зон некрозу з'являється лихоманка, розвиваються анемія і швидко наступає кахексія. Від появи перших симптомів до звернення до лікаря зазвичай проходить кілька місяців.
За даними УЗД можна запідозрити саркому матки на підставі неоднорідної ехогенності та вузлової трансформації матки, ділянок з порушенням харчування і некрозом у вузлах. З'являється патологічний кровотік зі зниженням індексу резистентності при допплерографії нижче 0,40.
Аспіраційна біопсія малоінформативна при лейоміосаркоми, але дозволяє запідозрити карціносаркому і ендометріальних саркому в 30% випадків. Діагностична інформативність гістероскопії і роздільного діагностичного вишкрібання становить 80-100%. Підтвердити саркому міжм'язової локалізації можна інтраопераційно з морфологічним дослідженням біоптату.
Важливою діагностичною ознакою є зростання пухлини в постменопаузі.
Близько 30% хворих на рак ендометрія надходять в клініку для лікування через 1-2 роки від початку захворювання. У більшості випадків це обумовлено безсимптомним перебігом захворювання. Найбільш частими симптомами раку ендометрію є серозні або мажучі кров'янисті виділення. Останні переважно носять характер менорагії або менометрорагій. Кров'янисті виділення, що виникають в менопаузі і періодично повторювані після фізичної напруги, дефекації, тряскою їзди і т.д., а пізніше приймають постійний сукровичні характер, є досить характерними симптомами для раку ендометрію. Поява рясних серозних білей у жінок похилого віку без супутніх запальних захворювань матки, придатків, піхви або шийки матки майже патогномонично для раку тіла матки.
Нерідкими симптомами описуваного захворювання є переймоподібні болі внизу живота, які виникають при утрудненні відтоку виділень з порожнини матки або в разі обтурації внутрішнього зіву і цервікального каналу зростаючої пухлиною. Коли ракова пухлина здавлює нервові стовбури або вражає лімфатичні вузли, болі приймають постійний характер. У ряді випадків хворі скаржаться на свербіння зовнішніх статевих органів, підвищення температури тіла, прискорене сечовипускання.
При початкових формах раку ендометрія матка залишається незміненою. У міру розвитку пухлинного процесу вона визначається трохи збільшеній, в'ялою, щільною, злегка болючою, а частіше безболісної, набуваючи обмеження в рухливості.
Інформативність гістероскопії при раку ендометрію в постменопаузі становить 98%, гістологічне дослідження зіскрібків дозволяє встановить остаточний діагноз.
При дослідженні патогістологічного матеріалу в ракової пухлини зазвичай значно виражені зміни інтерфазних ядер, їх форми і розмірів, будівлі інтерфазного хроматину, кількості та розмірів ядерець.
XIII. Передопераційний епікриз від 15.05.2008 року
На операцію 15.05.08 р. підготовлена пацієнтка., 52 року з діагнозом - атипова гіперплазія ендометрія. Хвора була екстрено госпіталізована 13.05.2008 р. у 2 гінекологічне відділення МУЗ ДКБ ім. Захар'їна з приймального відділення, куди надійшла внаслідок самозверненням.
Враховуючи наявність незначних кров'янистих виділень, зміни в загальному аналізі крові пацієнтці показано оперативне лікування.
У клініці проведено курс передопераційної підготовки, що включає механічну очистку кишечника і премедикацію: в / м о 17:05 введені р-ри 1мл 2% промедолу, 1 мл 0,1% атропіну сульфату і 1 мл 1% димедролу.
Планується під ендотрахеальним наркозом виробити - лапаротоміческую пангістеректомію. Група крові: А (II), резус-фактор - позитивний. Передбачуваний обсяг крововтрати - мінімальний, тому не потрібно інтраопераційної гемотрансфузії. Хвора попереджена про можливі ускладнення та зміни обсягу оперативного втручання у процесі операції. Протипоказань до оперативного лікування не виявлено. Алергічний анамнез - не обтяжений. Згода хворий на операцію отримано. Ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень середній.
XIV. Протокол операції
15.05.08 р. 10:50 - 11:40
Операція: Лапаротомія. Пангістеректомія. Роз'єднання спайок.
Діагноз до операції: атипова гіперплазія ендометрія.
В асептичних умовах під ендотрахеальним наркозом, черевна порожнина розкрита, розрізом по Пфаненштілю.
Виявлено: Матка збільшена до 5 - 6 тижнів вагітності, горбиста, з субсерозні вузлом по передній стінці матки діаметром 4 см ., По задній стінці діаметром 3 см ., Яєчники не змінені. На трубах гідатида діаметром 2 - 3 см . петлі кишечника інтимно підпаяні до заднє стінці матки в області крижово-маткових зв'язок.
Вироблено: Пангістеректомія типовим способом, петлі кишечника з працею отсепаровани від задньої стінки матки. Гемостаз. Перитонизация. Туалет черевної порожнини. Черевна порожнина ушита пошарово наглухо. Йодасептічекая наклейка. Сеча по катетеру світла 100 мл.
Макропрепарат: Матка, придатки на розрізі без особливостей.
Діагноз після операції: атипова гіперплазія ендометрія. Міома матки в поєднанні з аденоміозом. Зовнішній ендометріоз. Спайковий процес у малому тазі.
XV. Рекомендації з ведення післяопераційного періоду:
1. Перев'язки кожен день до зняття швів.
2. Зняття швів на 7 добу після операції.
3. З метою усунення больового синдрому в післяопераційному періоді-Анальгін, Димедрол; з метою поповнення ОЦК - розчини електролітів; атібактеріальная терапія; антиагреганти і антикоагулянти для профілактики тромбоемболічних ускладнень.
XVI. Список використовуваної літератури:
1. Айламазян Е.К. Невідкладна допомога при екстремальних станах в гінекології. С-Пб. Гіппократ, 1992
2. Гінекологія: підручник / Г. М. Савельєва, В. Г. Бреусенко та ін; під ред. Г. М. Савельєвої. - М.: ГЕОТАР-МЕД », 2004.
3. Макаров О. В., Озоліня Л. А. І ін Ендометрій: сучасні методи діагностики та лікування. - Медична сестра, 2004, № 1.
4. Адамян Л. В., Кулаков В. І. Ендометріоз. - М.: Медицина, 1998.
5. Довідник з онкогінекології / Под ред. М. М. Александрова. - Мн.: Білорусь, 1980
6. Діагностика передпухлинних та пухлинних процесів шийки матки / Ганіна К.П., Коханевич Є.В., Мельник А.Н. - Київ: Наук.думка, 1984.
Нервова система (Systema nervorum)
Стан психіки
Свідомість ясна, пацієнтка орієнтована в просторі та часі. У контакт вступає охоче. Розумовий розвиток відповідає віку і освіті, на питання відповідає чітко, адекватно, мовні команди сприймає швидко. Підвищеної дратівливості, апатії, депресії, ейфорії, слабодухості не відзначено. Помисливості і нав'язливих страхів немає. У розмові пацієнтки відзначається послідовний виклад подій, емоційних реакцій при розмові не виникало.
Мова, прогнози, праксія
Мова нормальна (дизартрії, скандування, монотонності, заїкання немає). Звернену мову розуміє. Цілеспрямовані дії, розуміння значення зорових, слухових подразників, орієнтування в просторі і топографія власного тіла збережені.
Функції черепних нервів
I пара - нюховий нерв (n. olfactorius): розрізняє всі види ароматичних запахів однаково правим і лівим носовим ходом, D = S.
II пара - зоровий нерв (n. opticus): гострота зору OD = 1, OS = 1. III, IV, VI пари - окоруховий, блоковий, відвідний нерви (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зіниці круглі c рівними краями, нормальної величини з обох сторін, D = S. Реакція зіниць на світло - пряма: жива, рівна, D = S; співдружніх: жива, рівна, D = S. Реакція зіниць на конвергенцію з акомодацією жива, рівна, D = S. Обсяг рухів очних яблук повний, D = S. Косоокість, ністагм, птоз не визначаються.
V пара - трійчастий нерв (n. trigeminus): чутливість на обох половинах обличчя і передній третини голови збережена, D = S. Корнеальна і кон'юнктивальний рефлекси живі, рівні, D = S.
Жування здійснюється в повному обсязі, обмеження руху нижньої щелепи не визначається. Смак на симетричних половинах передніх двох третинах мови збережений.
VII пара - лицевий нерв (n. facialis): при наморщиванием чола, нахмуривании брів утворюються симетричні складки; при оскаліваніі зубів кути рота розташовуються на одному рівні; носогубная складка не виражена, симетрична.
VIII пара - слуховий та вестибулярний нерви (n. vestibulocochlearis): гострота слуху для шепітної мови ліворуч і праворуч становить
IX і Х пара - язикоглоткового, блукаючий нерви (nn. glossopharyngeus et vagus): смак на задній третині мови збережений, глотковий і піднебінний рефлекси живі та рівні, D = S. М'яке піднебіння в тонусі, не звисає; язичок симетричний, розташований по центру. Акт ковтання не порушений. Фонація збережена.
XI пара - додатковий нерв (n. accesorius): підняття плечей, зведення лопаток, поворот голови в сторони виконується в повному обсязі, однаково з обох сторін, D = S. Сила м'язів правих 5 балів, зліва 5 балів (D = S).
XII пара - під'язиковий нерв (n. hypoglossus): обмеження руху мови в сторони, девіація не виявляються. Акт членороздільної мови не порушений.
Рухова сфера
Сила м'язів правих 5 балів, зліва 5 балів (D = S), обсяг активних і пасивних рухів повний, темп нормальний.
Симптоми орального автоматизму не виявляються.
Чутлива сфера
Хворобливість нервових стовбурів при пальпації і витягненні не відзначається. Анестезія, дизестезія, гиперпатия щодо всіх видів чутливості не виявляються.
Координація рухів
Гіперкінези: клонічні і тонічні судоми відсутні. Тремтіння немає. Скандували мова, адиадохокинез не виявляються.
Менінгеальні симптоми
Ригідності потиличних м'язів немає. Симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні.
Вегетативні функції
Дермографізм рожевий. Потовиділення, саловиділення, слиновиділення в межах вікової норми. Пролежнів немає. Хворобливість при пальпації вегетативних вузлів і сплетень не визначається. Пароксизмальні вегетативні розлади не виявлено.
VI. Гінекологічний статус (Status genoecologicus)
1. Візуальний огляд: Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом. Будову великих і малих статевих губ без візуальних особливостей: великі статеві губи прикривають малі статеві губи. Довжина клітора становить
2. Огляд в дзеркалах: Слизова піхви блідо-рожева, складчастість не порушена, епітелій без порушення покриву; піхвова частина шийки матки циліндричної форми, блідо-рожева без порушення епітеліального покриву; зовнішній зів замкнутий, у вигляді щілини; виділення темно-коричневого кольору, кров'янисті, помірні, без запаху.
3. Бімануально дослідження: Тіло матки в правильному положенні, збільшене до 5-6 тижнів вагітності, рухливе, щільне; безболісне. Придатки праворуч і ліворуч не визначаються, безболісні. Склепіння вільні, безболісні.
VII. Попередній діагноз
Атипова гіперплазія ендометрію. Міома матки в поєднанні з аденоміозом.
Діагноз поставлений на підставі:
Скарг: на мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, ниючі болі внизу живота, загальну слабкість, швидку стомлюваність.
Даних історії розвитку захворювання: Остання менструація була з 17.01.2008 р. по 22.01.2008 р., в термін, звичаєвого характеру, хворобливі. Потім був тримісячна перерва. 5 квітня 2008 почалися мажучі виділення коричневого забарвлення, які тривали протягом 14 днів.
VIII. Етіологія, патогенез даного захворювання
Патологічні, проліферативні зміни слизової оболонки матки називаються «гіперпластичними процесами ендометрія». Вони виникають самостійно або з'являються на тлі різних захворювань статевих органів (пухлини яєчників, міома матки, ендометріоз). Також велике місце займають обмінно-ендокринні порушення, наприклад, зміна жирового обміну.
З віком збільшується активність гіпоталамічного центру, що регулює секрецію ФСГ. Секреція ФСГ зростає, викликає компенсаторне посилення діяльності яєчників: яєчники починають у зростаючій кількості секретувати замість класичних естрогенів (естрадіолу та естрону) так звані некласичні фенолстероіди, які виробляються за рахунок розростання тека-тканини. Джерелом гіперестрогенії (особливо, в менопаузі) слід вважати надлишкову масу тіла і обумовлену цим підвищену ароматизацію андрогенів в естрогени в жировій тканині. Таким чином, неспецифічні для репродуктивної системи порушення жирового обміну опосередковано (через змінений стероїдогенез) призводять до гіперестрогенії і виникнення гіперпластичних процесів ендометрію.
Ендометрій є органом-мішенню для статевих гормонів через присутність у ньому специфічних рецепторів. Збалансоване гормональний вплив через цитоплазматичні та ядерні рецептори забезпечує фізіологічні циклічні перетворення слизової оболонки матки. Порушення гормонального статусу може приводити до зміни росту і диференціювання клітинних елементів ендометрію і спричинити за собою розвиток гіперпластичних процесів.
Провідне місце в патогенезі ГПЕ відводиться відносною чи абсолютною гіперестрогенії, відсутності антиестрогенної впливу прогестерону або недостатньому впливі. Причини гіперестрогенії: ановуляція, обумовлена персистенцією або атрезією фолікулів; гіперпластичні процеси в яєчниках або гормонопродуцирующего пухлини яєчників (стромальних гіперплазія, текоматоз, гранулезоклеточная пухлина, тека-клітинні пухлини тощо), порушення гонадотропної функції гіпофіза; гіперплазія кори надниркових залоз; неправильне використання гормональних препаратів (естрогени, антиестрогени).
Однак ГПЕ можуть розвиватися і при непорушених гормональних співвідношеннях. У розвитку таких патологічних процесів провідна роль приділяється порушенням тканинної рецепції. Інфекційно-запальні зміни в ендометрії можуть приводити до розвитку ГПЕ у 30% хворих.
У патогенезі ГПЕ велике місце займають також обмінно-ендокринні порушення: зміни жирового обміну, метаболізму статевих гормонів при патології гепатобіліарної системи і шлунково-кишкового тракту, імунітету, функції щитовидної залози.
Я.В. Бохман висунув концепцію про двох патогенетичних варіантах ГПЕ. Перший варіант характеризується різноманіттям і глибиною гіперестрогенії у поєднанні з порушеннями жирового і вуглеводного обміну і проявляється в ановуляторних маткових кровотечах, безплідді, пізньому настанні менопаузи, гіперплазії тека-тканини яєчників, у поєднанні з фемінізірующімі пухлинами яєчників і синдромом полікістозних яєчників. Часто виникають міоми матки і дифузна гіперплазія ендометрію, на тлі якої виникають поліпи, вогнища атипові гіперплазії ендометрію і рак. Обмінні порушення призводять до ожиріння, гіперліпідемії і цукрового діабету. При другому патогенетичному варіанті зазначені ендокринно-обмінні порушення виражені нечітко або взагалі відсутні; фіброз строми яєчників поєднується з нормальною будовою або атрофією ендометрію, з появою поліпів, вогнищевою гіперплазії (в тому числі і атипові) і раку ендометрія.
В останні роки виявлено складна система факторів, які беруть участь у клітинної регуляції, і розширено уявлення про міжклітинному взаємодії і внутрішньоклітинних процесів у гормонозалежних тканинах. Так, встановлено, що в регуляції проліферативної активності клітин ендометрію поряд з естрогенами має певну кількість біологічно активних сполук (поліпептидні фактори росту, цитокіни, метаболіти арахідонової кислоти), а також система клітинного та гуморального імунітету. У регуляції процесів тканинного гомеостазу та патогенезі проліферативних захворювань важлива роль належить не тільки посиленню клітинної проліферації, але і порушення регуляції клітинної загибелі (апоптоз). Резистентність клітин ендометрію до запрограмованої клітинної загибелі (апоптозу) призводить до накопичення змінених і надлишково проліферуючих клітин, що властиво неопластичних змін ендометрія.
Таким чином, патологічна трансформація ендометрія - складний біологічний процес, який стосується усі ланки нейрогуморальної регуляції організму жінки.
IX. План ведення хворої
1. Кольпоскопія шийки матки.
2. Загальний аналіз крові.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Біохімічний аналіз крові.
5. Визначення групи крові і резус-фактора.
6. УЗД органів малого тазу.
7. Кров на RW.
8. Консультація терапевта.
9. Оперативне лікування.
X. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові
| показник | 16.05.2008 | 22.05.2008 | норма | |
| WBC | 11,4 | 6,3 | 4,0-9,0 | 10і/mL |
| RBC | 4,65 | 4,25 | 3,50-5,0 | 10 6/mL |
| HGB | 119 | 105 | 120-166 | g / L |
| MCV | 73,8 | 72,9 | 80-100 | FL |
| MCH | 25,6 | 24,7 | 25,0-32,0 | Pg |
| MCHC | 347 | 339 | 200-360 | g / L |
| PLT | 255 | 338 | 160-380 | * 10і/mL |
| % | % | * 10і/mL | ||
| LY | 9,3 | 21,7 | 18,0-40,0 | |
| MO | 10,0 | 9,0 | 2,0-9,0 | |
| Сян | 6 | - | ||
| Ео | 0,5 | 3,2 | ||
| BA | 0,5 | 0,3 | ||
| RDW | 14,3 | 14,3 | 11,5-14,5 | % |
| PCT | 0,20 | 0,26 | 0,08-1,0 | % |
| MPV | 7,8 | 7,6 | 6,0-10,0 | fL |
| PDW | 17,8 | 17,9 | 10,0-15,0 | % |
| ШОЕ | 18 | 27 | Мм / год |
2. Загальний аналіз сечі
| Показники досліджуваної сечі | 13.05. 2008. | 14.05. 2008 | 16.05. 2008 | Нормальні показники |
| Кількість | м / м | 1000 | 1100 | 800 - 1500мл |
| Прозорість | повна | повна | каламутна | прозора |
| Реакція | кисла | кисла | кисла | |
| Колір | солом'яно-жовтий | солом'яно-жовтий | рожева | солом'яно-жовтий |
| Щільність | м / м | 1021 | 1032 | 1015 - 1025 |
| Білок | негатив- вальний | 4 | 0,055 | негатив-ний |
| Мікроскопічний аналіз: | ||||
| Епітелій плоский | 3 - 6 | 1 - 2 | - | 0 - 3 в полі зору |
| Лейкоцити | 2 - 3 | 0 -1 | 0 - 2 | 1 - 2 в полі зору |
| Еритроцити | 5 - 7 | - | - | 0 - 1 в полі зору |
3. Біохімічний аналіз крові
| Показники досліджуваної крові | 13.05.08. | Нормальні показники | Одиниці виміру |
| Фібриноген | 2,22 | 2,0 - 4,0 | г / л |
| Білірубін | 8,89 | 8,5 - 20,5 | мммоль / л |
| Глюкоза | 4,2 | 3,5 - 5,5 | ммоль / л |
| ПТИ | 89 | 80 - 105 | % |
4. Група крові (12.05.08 р.): А (II) друга, Rh (+) позитивний.
5. УЗД органів малого тазу (11.05.08 р.): Тіло матки - положення правильне, передньо-задній розмір
Висновок: Гіперплазія ендометрію. Міома матки з субсерозні зростанням вузлів.
6. Аналіз крові на RW, ВІЛ (12.05.2008 р.) - негативний.
Консультація терапевта
Висновок: гіпертонічна хвороба I ст., Ризик II ст., Шлуночкова екстрасистолія.
Патогістологічне дослідження матеріалу (15.05.2008)
Вогнищева атрофія ектоцервікса з простою лейкоплакією. Ендоцервікса звичайного будови. Залозиста гіперплазія ендометрію з аденоматозом. Аденоміоз. Лейоміома маткі.Серозние параоваріальні кісти. Вікових інволюція маткових труб. Вогнищевий текоматоз яєчників.
XI. Клінічний діагноз та його обгрунтування
Клінічний діагноз:
Основний: атипова гіперплазія ендометрія.
Супутні захворювання: Міома матки в поєднанні з аденоміозом. Гіпертонічна хвороба I ст., Зовнішній ендометріоз.
Діагноз поставлений на підставі:
Скарг: на мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, ниючі болі внизу живота, загальну слабкість, швидку стомлюваність.
Даних історії розвитку захворювання: Остання менструація була з 17.01.2008 р. по 22.01.2008 р., в термін, звичаєвого характеру, хворобливі. Потім був тримісячна перерва. 5 квітня 2008 почалися мажучі виділення коричневого забарвлення, які тривали протягом 14 днів. 21 квітня жінці проводилося вишкрібання порожнини матки, за результатами якого виявлено атипова гіперплазія ендометрія.
Даних об'єктивного дослідження: Шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення. ЧСС 80 ударів на хвилину. ЧДД 17 в хвилину. При гінекологічному огляді: виділення кров'янисті, помірні, без запаху; Матка збільшена до 5-6 тижнів вагітності, щільна, безболісна.
Даних гінекологічного огляду:
Огляд в дзеркалах: Слизова піхви блідо-рожева, складчастість не порушена, епітелій без порушення покриву; піхвова частина шийки матки конічної форми, блідо-рожева без порушення епітеліального покриву; зовнішній зів замкнутий, у вигляді щілини; виділення темно-коричневого кольору, кров'янисті, помірні, без запаху.
Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: Зміни в аналізах відповідають крововтраті організму.
XII. Диференціальний діагноз
Атипові гіперплазію ендометрію потрібно диференціювати з ендометріозом, рак тіла матки, саркомою матки та іншими захворюваннями.
Провідним симптомом ендометріозу є альгодисменорея. Больовий синдром розвивається поступово; найбільш вираженими при ендометріозі бувають болі в перші дні менструації, коли відбувається відторгнення слизової матки (десквамація ендометрія). Сильними болі бувають при ураженні перешийка матки, крижово-маткових зв'язок і при ендометріозі додаткового роги матки. Для визначення локалізації ендометріозу враховують іррадіацію болю: при ураженні кутів матки болі віддають в відповідну пахову область, при ендометріозі перешийка матки - в пряму кишку або піхву. Як правило, із закінченням менструації больові відчуття зникають, або значно слабшають.
Менструальна функція порушується за типом менометрорагій. Менструації бувають великими і тривалими (гіперпо-ліменорея), крім того, патогномонично появу спочатку фарбує темних кров'яних виділень за 2-5 днів до менструації і протягом 2-5 днів після неї. При розповсюджених формах аденоміозу до менорагія можуть приєднатися маткові кровотечі в міжменструальний період (метрорагії).
Внаслідок мено-і метрорагії у хворих з аденоміозом розвиваються постгеморагічна анемія і всі прояви, пов'язані з хронічними крововтратами: наростаюча слабкість, блідість або жовтяничність шкірних покривів і видимих слизових, підвищена стомлюваність і сонливість, зниження критичної оцінки свого захворювання.
Клінічні прояви при саркомі матки пов'язані з місцем розташування і швидкістю пухлинного росту. Матка швидко збільшується, в міру її збільшення приєднуються порушення менструального циклу, болю в малому тазі, рясні водянисті білі, іноді з неприємним запахом. При виникненні саркоми матки в міомоматозних вузлах клінічні прояви можуть не відрізнятися від клінічної картини міоми матки (субмукозної, субсерозною, інтерстиціальної).
При інфікуванні пухлини та освіті великих зон некрозу з'являється лихоманка, розвиваються анемія і швидко наступає кахексія. Від появи перших симптомів до звернення до лікаря зазвичай проходить кілька місяців.
За даними УЗД можна запідозрити саркому матки на підставі неоднорідної ехогенності та вузлової трансформації матки, ділянок з порушенням харчування і некрозом у вузлах. З'являється патологічний кровотік зі зниженням індексу резистентності при допплерографії нижче 0,40.
Аспіраційна біопсія малоінформативна при лейоміосаркоми, але дозволяє запідозрити карціносаркому і ендометріальних саркому в 30% випадків. Діагностична інформативність гістероскопії і роздільного діагностичного вишкрібання становить 80-100%. Підтвердити саркому міжм'язової локалізації можна інтраопераційно з морфологічним дослідженням біоптату.
Важливою діагностичною ознакою є зростання пухлини в постменопаузі.
Близько 30% хворих на рак ендометрія надходять в клініку для лікування через 1-2 роки від початку захворювання. У більшості випадків це обумовлено безсимптомним перебігом захворювання. Найбільш частими симптомами раку ендометрію є серозні або мажучі кров'янисті виділення. Останні переважно носять характер менорагії або менометрорагій. Кров'янисті виділення, що виникають в менопаузі і періодично повторювані після фізичної напруги, дефекації, тряскою їзди і т.д., а пізніше приймають постійний сукровичні характер, є досить характерними симптомами для раку ендометрію. Поява рясних серозних білей у жінок похилого віку без супутніх запальних захворювань матки, придатків, піхви або шийки матки майже патогномонично для раку тіла матки.
Нерідкими симптомами описуваного захворювання є переймоподібні болі внизу живота, які виникають при утрудненні відтоку виділень з порожнини матки або в разі обтурації внутрішнього зіву і цервікального каналу зростаючої пухлиною. Коли ракова пухлина здавлює нервові стовбури або вражає лімфатичні вузли, болі приймають постійний характер. У ряді випадків хворі скаржаться на свербіння зовнішніх статевих органів, підвищення температури тіла, прискорене сечовипускання.
При початкових формах раку ендометрія матка залишається незміненою. У міру розвитку пухлинного процесу вона визначається трохи збільшеній, в'ялою, щільною, злегка болючою, а частіше безболісної, набуваючи обмеження в рухливості.
Інформативність гістероскопії при раку ендометрію в постменопаузі становить 98%, гістологічне дослідження зіскрібків дозволяє встановить остаточний діагноз.
При дослідженні патогістологічного матеріалу в ракової пухлини зазвичай значно виражені зміни інтерфазних ядер, їх форми і розмірів, будівлі інтерфазного хроматину, кількості та розмірів ядерець.
XIII. Передопераційний епікриз від 15.05.2008 року
На операцію 15.05.08 р. підготовлена пацієнтка., 52 року з діагнозом - атипова гіперплазія ендометрія. Хвора була екстрено госпіталізована 13.05.2008 р. у 2 гінекологічне відділення МУЗ ДКБ ім. Захар'їна з приймального відділення, куди надійшла внаслідок самозверненням.
Враховуючи наявність незначних кров'янистих виділень, зміни в загальному аналізі крові пацієнтці показано оперативне лікування.
У клініці проведено курс передопераційної підготовки, що включає механічну очистку кишечника і премедикацію: в / м о 17:05 введені р-ри 1мл 2% промедолу, 1 мл 0,1% атропіну сульфату і 1 мл 1% димедролу.
Планується під ендотрахеальним наркозом виробити - лапаротоміческую пангістеректомію. Група крові: А (II), резус-фактор - позитивний. Передбачуваний обсяг крововтрати - мінімальний, тому не потрібно інтраопераційної гемотрансфузії. Хвора попереджена про можливі ускладнення та зміни обсягу оперативного втручання у процесі операції. Протипоказань до оперативного лікування не виявлено. Алергічний анамнез - не обтяжений. Згода хворий на операцію отримано. Ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень середній.
XIV. Протокол операції
15.05.08 р. 10:50 - 11:40
Операція: Лапаротомія. Пангістеректомія. Роз'єднання спайок.
Діагноз до операції: атипова гіперплазія ендометрія.
В асептичних умовах під ендотрахеальним наркозом, черевна порожнина розкрита, розрізом по Пфаненштілю.
Виявлено: Матка збільшена до 5 - 6 тижнів вагітності, горбиста, з субсерозні вузлом по передній стінці матки діаметром
Вироблено: Пангістеректомія типовим способом, петлі кишечника з працею отсепаровани від задньої стінки матки. Гемостаз. Перитонизация. Туалет черевної порожнини. Черевна порожнина ушита пошарово наглухо. Йодасептічекая наклейка. Сеча по катетеру світла 100 мл.
Макропрепарат: Матка, придатки на розрізі без особливостей.
Діагноз після операції: атипова гіперплазія ендометрія. Міома матки в поєднанні з аденоміозом. Зовнішній ендометріоз. Спайковий процес у малому тазі.
XV. Рекомендації з ведення післяопераційного періоду:
1. Перев'язки кожен день до зняття швів.
2. Зняття швів на 7 добу після операції.
3. З метою усунення больового синдрому в післяопераційному періоді-Анальгін, Димедрол; з метою поповнення ОЦК - розчини електролітів; атібактеріальная терапія; антиагреганти і антикоагулянти для профілактики тромбоемболічних ускладнень.
XVI. Список використовуваної літератури:
1. Айламазян Е.К. Невідкладна допомога при екстремальних станах в гінекології. С-Пб. Гіппократ, 1992
2. Гінекологія: підручник / Г. М. Савельєва, В. Г. Бреусенко та ін; під ред. Г. М. Савельєвої. - М.: ГЕОТАР-МЕД », 2004.
3. Макаров О. В., Озоліня Л. А. І ін Ендометрій: сучасні методи діагностики та лікування. - Медична сестра, 2004, № 1.
4. Адамян Л. В., Кулаков В. І. Ендометріоз. - М.: Медицина, 1998.
5. Довідник з онкогінекології / Под ред. М. М. Александрова. - Мн.: Білорусь, 1980
6. Діагностика передпухлинних та пухлинних процесів шийки матки / Ганіна К.П., Коханевич Є.В., Мельник А.Н. - Київ: Наук.думка, 1984.