АГМУ
Кафедра урології та нефрології
Зав. Кафедрою А. І. Неймарк
Викладач: Р. Т. Алієв
Куратор: О. С. Куліш 418гр.
Клінічна історія хвороби
Пацієнт: П.І.Б.
Клінічний діагноз: правобічний орхоепідідіміт, доброякісна гіперплазія.
м. Барнаул 2008
Паспортні дані:
ПІБ:
Вік: 79 років;
Місце проживання: Алтайський край, Барнаул;
Місце роботи: пенсіонер;
Дата надходження: 28.08.08;
Дата курації: 8.09.08;
Діагноз при поступленні: Правобічний орхоепідідіміт
Скарги:
Пацієнт пред'являє скарги на збільшення правої частини мошонки і болю. почервоніння, нездужання і підвищення температури тіла t = 38,7, болю в паховій області, корені статевого члена, мезогастральной області, при ходьбі болі посилюються, які з'явилися 27.08.08.
На момент курації:
Пацієнт не пред'являє скарг. Орган прийняв нормальну форму і колір.
Анамнез захворювання:
Вважає себе хворим з 27.08.08 коли в перші вранці, виявив збільшення правої частини мошонки і болю. До вечора розміри органа збільшилися, з'явилося почервоніння, пацієнт відчував незначне нездужання і підвищення температури тіла t = 38,7. Пацієнт брав аспірин. На ранок орган збільшився ще сильніше, а болі стали інтенсивніше, це змусило пацієнта звернутися до лікаря у міську лікарню № 8, де розуму провели повне обстеження та УЗД мошонки. Після цього пацієнт був переведений, на його прохання, в міську лікарню № 11.
Анамнез життя:
П.І.Б. народився 22 грудня 1928 року в Ростовській області селі Коволерко. Єдина дитина в сім'ї. Ріс і розвивався відповідно до віку, від однолітків у фізичному і розумовому розвитку не відставав, займався футболом, волейболом. У 18 років був призваний в армію прикордонних військ, де дослужився до молодшого лейтенанта. Потім закінчив Ростовський аграрний інститут, отримав ветеринарну освіту. За розподілом потрапив у Алейськ старшим віє. працівником, де одружився в свої 25 років. Потім переїхав до Барнаула і почав свою викладацьку діяльність. 20 років потому став професором зоологічних наук.
Дружина працює головним бухгалтером. Має двох дітей, сина й дочку, обидва отримали підогогіческое освіту, і працюють за професією.
У дитинстві хворів на вітрянку, 20 травня 2008 року переніс операцію цистостоми, у зв'язку з доброякісної гіперплазії простати, п'ять років тому перехворів пневмонією, інших захворювань та оперативних втручань заперечує. Наявність шкідливих звичок заперечує. Є алергічна реакція на пеніцилін.
Загальний стан:
Загальний стан пацієнта середньої важкості, свідомість ясна, поведінка адекватне, у контакт вступає легко. Харчування нормальне, Статураправильне, конституція нормостеніческая, стан харчування нормальне.
Шкірні покриви нормального забарвлення, сухі, тургор в нормі. Видимі слизові оболонки звичайного забарвлення. Ділянок висипання, расчесов, геморагій, судинних зірочок немає.
Лімфовузли не збільшені. При огляді і пальпації щитовидної залози патологій не виявлено. Кістково-м'язова система без патологій.
Органи травлення:
Мова вологий, нальотом не обкладений, порожнину рота нормального кольору, волога, тріщин і виразок слизової немає. Піднебінні мигдалики не збільшені. Прикус нормальний. Живіт плоскої форми, симетричний, випинань немає, бере участь в акті дихання без обмежень. Поверхнева пальпація: температура і вологість шкіри на симетричних ділянках однакова, безболісна, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний в усіх відділах. Глибока пальпація по Образцову-Страженко без змін. Перкуторний звук тимпанічний. Розміри печінки по Курлову: 9 \ 8 \ 7см. Розміри селезінки: 7 \ 5см. аускультативно вислуховується перистальтичний шум кишечника. Апетит у нормі, харчування 4-х разове, стілець нормальний, кожен день.
Органи дихання:
Грудна клітка при огляді нормостеніческая, конічної форми, симетрична. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. ЧДД = 18 за хвилину, задишки немає. Резистентність грудної клітини в нормі. Голосове тремтіння проявляється однаково по всіх полях, не посилили. При перкусії визначається ясний легеневий звук над обома легенями. Топографічна перкусія: висоти стояння верхівки, широта полів Кренинга, нижня межа легень і рухливість, легеневого краю без змін. Аускультація: дихання везикулярне на симетричних ділянках легень, побічних дихальних шумів (хрипів, крепітації, шуму тертя плеври) немає. Бронхофонія в нормі.
Органи кровообігу:
При огляді області серця і великих судин змін не виявлено, патологічної пульсації в ділянці серця і великих судин немає. При пальпації, верхівковий поштовх у нормі, систолічний і діастолічний тремтіння в області верхівки і на підставі серця немає. Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості серця в нормі, поперечник, довжині і ширина судинного пучка без змін. Аускультація: тони серця не змінені, шумів немає, ритм правильний, ЧСС = 74 уд / хв. АТ = 120 \ 80 мм.рт. на обох руках, пульс 74 уд / хв, дефіциту пульсу немає. Вени нижніх кінцівок не розширені.
Органи нейроендокринної системи:
На момент курації координація рухів не порушена. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена. Тремору рук, повік, і мови немає. Настрій задовільний, поведінка без особливостей, до свого захворювання відноситься відносно спокійно.
Локальний статус:
Органи сечостатевої системи:
При огляді: область попереку симетрична, рівна, шкірні покриви звичайного пофарбування, набряків, припухлості на обличчі і в області попереку немає. Нирки в положенні лежачи і стоячи не пальпуються. Симптомпоколачивания по XII ребру від'ємний з обох сторін. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, розвиток за чоловічим типом. Самостійне сечовипускання порушено, цістостоміческій дренаж працює добре. Права половина мошонки збільшена, гіперемійована аж до пурпурного кольору, болюча. Виділення з уретрального каналу, нальотів, свербіння, печіння, набряків, гіперемії та інфільтратів немає. Звуження крайньої плоті не виявлено
Попередній діагноз:
На підставі скарг пацієнта на збільшення правої частини мошонки і болю. почервоніння, нездужання і підвищення температури тіла t = 38,7, болю в паховій облости, корені статевого члена, мезогастральной області, і при ходьбі.
З анамнезу відомо, що з 27.08.08 вранці, виявив збільшення правої частини мошонки і з'явилися болі. До вечора симптоматика наростала: орган збільшився, з'явилося почервоніння, пацієнт відчував нездужання і підвищення температури тіла t = 38,7. Пацієнт брав аспірин, який допоміг збити температуру до 37,1. На ранок орган збільшився ще сильніше, а болі стали інтенсивніше, це змусило пацієнта звернутися до лікаря.
Із загального статусу відомо, що тяжкість стану хворого не носить загрозливого характеру для життя. Патології з боку інших систем органів, крім органів мочемоловой системи не виявлено, це підтверджує відсутність ускладнень основного захворювання.
З локального статусу відомо, що ниркової і статевого члена патологій не виявлено. Права половина мошонки збільшена, гіперемійована аж до пурпурного кольору, болюча.
Таким чином, грунтуючись на вище перераховане можна поставити попередній діагноз правобічний орхоепідідіміт.
План додаткових методів обстеження:
1. Загальний аналіз крові;
2. Біохімічний аналіз крові;
3. УЗД органів калитки;
4. Зішкребок з уретри, бульбарних залоз і лакун на бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження;
5. Загальноклінічний аналіз сечі
Результати додаткових обстежень:
1. Гемоглобін 150 г / л
Еритроцити 4,5 x10 ¹ ² / л
ШОЕ 26 мм / год
Тромбоцити 300х10 / л
Лейкоцити 16,1 х10 / л
Висновок: Вказує на запальний процес.
2. Загальний білірубін 12 мкмоль / л
Прямий білірубін 3 мкмоль / л
Непрямий білірубін 9 мкмоль / л
Глюкоза 5,5 мкмоль / л
Сечовина 7,2 мкмоль / л
Амілаза 7,7 мкмоль / л
Креатин 0,094 ммол / л
Висновок: Показники не виходять за межі норми.
3. праве яєчко - довжина 34мм
- Ширина 29,3 мм
- Товщина 23,9 мм
- Обсяг 12,4 см * 3
ліве яєчко - довжина 36мм
- Ширина 25,8 мм
- Толщіна24, 1мм
- Обсяг 11,9 см * 3
правий придаток - довжина 36мм
- Ширина 23,3 мм
лівий придаток - довжина 14,5 мм
- Ширина 10,6 мм
Висновок: асиметрія мошонки зі збільшенням правого боку.
4. Бактеріологічне та бактеріоскопічне ісслндованіе мазка негативні.
5. Кількість: 240 мл
Щільність: 1017 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Білок: отриц
Лейкоцити: 2 кл. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: единич.
Бактерії: + + +
Слиз: +
Солі: отриц
Висновок: Данаї вказують на процес запального характеру.
Клінічний діагноз:
Попередній діагноз підтверджують результати додаткових методів дослідження.
У ОАК підвищений вміст лейкоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, що свідчить про гострий запальний процес.
Таким чином, діагноз буде звучати так: правобічний гострий орхоепідідіміт.
Диференціальний діагноз:
Діагноз гострий правосторонній орхоепідідіміт можна диференціювати з раком придатка яєчка і туберкульозним епідидиміту.
При диференціювання з раком потрібно враховувати, що цей патологічний процес розвивається безболісно, без зміни кольору органу і запального процесу. Відтак аналіз крові і сечі будуть без змін. Встановлення точного діагнозу - рак придатка яєчка можна під час операції або взяття біопсії, в чому немає необхідності, тому що клінічний перебіг різко відрізняється від гострого орхоепідідіміта.
Якщо брати до уваги туберкульозний епідидиміт, то слід зауважити, що при цьому придаток яєчка має горбисту поверхню, четкообразность сім'явивідної протоки, а також виникнення гнійних свищів мошонки. Необхідно встановити інший туберкульозний осередок в організмі, так як ізольований туберкульоз статевих залоз у чоловіків зустрічається вкрай рідко.
Дослідивши вище перераховане можна підтвердити діагноз і призначити лікування.
Лікування:
Мета: зняття больового симптому, в першу добу купірувати запальний процес, зменшення запального процесу аж до повного усунення, провести жарознижувальну терапію, дезінтоксикаційну терапію, імуностимулюючу терапію, зняття запального інфільтрату, призначити дієту.
1. Rp: Sol. Analgini 1%-2ml
DS По 1 ампулі в / в 2 рази в день, до припинення больових симптомів.
2. Міхур з льодом до місця ураження в першу добу.
3. Rp: Aritromicini 0,25
DS По 1 таблетки 3 рази на день.
4. Rp: Ac. Acetilcalecylici 1.0
DS 3 рази на день по одній таблетки, всередину.
5. Rp: Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 4,0
D. S: по 4 мл. в / м 1 раз на день.
6. Rp: "Anaferon"
DS 4 рази на день по 1 таблетці
7. Rp: Aloae 1ml
DS по 1 ампулі п / к 1 раз на добу.
8. Рясне питво, виключити з живлення гостру і дратівливу їжу.
Прогноз:
Лікування почате вчасно і це передує сприятливому перебігу хвороби. Однак запалення внаслідок аутоімунних процесах може призвести до безпліддя.
Кафедра урології та нефрології
Зав. Кафедрою А. І. Неймарк
Викладач: Р. Т. Алієв
Куратор: О. С. Куліш 418гр.
Клінічна історія хвороби
Пацієнт: П.І.Б.
Клінічний діагноз: правобічний орхоепідідіміт, доброякісна гіперплазія.
м. Барнаул 2008
Паспортні дані:
ПІБ:
Вік: 79 років;
Місце проживання: Алтайський край, Барнаул;
Місце роботи: пенсіонер;
Дата надходження: 28.08.08;
Дата курації: 8.09.08;
Діагноз при поступленні: Правобічний орхоепідідіміт
Скарги:
Пацієнт пред'являє скарги на збільшення правої частини мошонки і болю. почервоніння, нездужання і підвищення температури тіла t = 38,7, болю в паховій області, корені статевого члена, мезогастральной області, при ходьбі болі посилюються, які з'явилися 27.08.08.
На момент курації:
Пацієнт не пред'являє скарг. Орган прийняв нормальну форму і колір.
Анамнез захворювання:
Вважає себе хворим з 27.08.08 коли в перші вранці, виявив збільшення правої частини мошонки і болю. До вечора розміри органа збільшилися, з'явилося почервоніння, пацієнт відчував незначне нездужання і підвищення температури тіла t = 38,7. Пацієнт брав аспірин. На ранок орган збільшився ще сильніше, а болі стали інтенсивніше, це змусило пацієнта звернутися до лікаря у міську лікарню № 8, де розуму провели повне обстеження та УЗД мошонки. Після цього пацієнт був переведений, на його прохання, в міську лікарню № 11.
Анамнез життя:
П.І.Б. народився 22 грудня 1928 року в Ростовській області селі Коволерко. Єдина дитина в сім'ї. Ріс і розвивався відповідно до віку, від однолітків у фізичному і розумовому розвитку не відставав, займався футболом, волейболом. У 18 років був призваний в армію прикордонних військ, де дослужився до молодшого лейтенанта. Потім закінчив Ростовський аграрний інститут, отримав ветеринарну освіту. За розподілом потрапив у Алейськ старшим віє. працівником, де одружився в свої 25 років. Потім переїхав до Барнаула і почав свою викладацьку діяльність. 20 років потому став професором зоологічних наук.
Дружина працює головним бухгалтером. Має двох дітей, сина й дочку, обидва отримали підогогіческое освіту, і працюють за професією.
У дитинстві хворів на вітрянку, 20 травня 2008 року переніс операцію цистостоми, у зв'язку з доброякісної гіперплазії простати, п'ять років тому перехворів пневмонією, інших захворювань та оперативних втручань заперечує. Наявність шкідливих звичок заперечує. Є алергічна реакція на пеніцилін.
Загальний стан:
Загальний стан пацієнта середньої важкості, свідомість ясна, поведінка адекватне, у контакт вступає легко. Харчування нормальне, Статураправильне, конституція нормостеніческая, стан харчування нормальне.
Шкірні покриви нормального забарвлення, сухі, тургор в нормі. Видимі слизові оболонки звичайного забарвлення. Ділянок висипання, расчесов, геморагій, судинних зірочок немає.
Лімфовузли не збільшені. При огляді і пальпації щитовидної залози патологій не виявлено. Кістково-м'язова система без патологій.
Органи травлення:
Мова вологий, нальотом не обкладений, порожнину рота нормального кольору, волога, тріщин і виразок слизової немає. Піднебінні мигдалики не збільшені. Прикус нормальний. Живіт плоскої форми, симетричний, випинань немає, бере участь в акті дихання без обмежень. Поверхнева пальпація: температура і вологість шкіри на симетричних ділянках однакова, безболісна, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний в усіх відділах. Глибока пальпація по Образцову-Страженко без змін. Перкуторний звук тимпанічний. Розміри печінки по Курлову: 9 \ 8 \ 7см. Розміри селезінки: 7 \ 5см. аускультативно вислуховується перистальтичний шум кишечника. Апетит у нормі, харчування 4-х разове, стілець нормальний, кожен день.
Органи дихання:
Грудна клітка при огляді нормостеніческая, конічної форми, симетрична. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. ЧДД = 18 за хвилину, задишки немає. Резистентність грудної клітини в нормі. Голосове тремтіння проявляється однаково по всіх полях, не посилили. При перкусії визначається ясний легеневий звук над обома легенями. Топографічна перкусія: висоти стояння верхівки, широта полів Кренинга, нижня межа легень і рухливість, легеневого краю без змін. Аускультація: дихання везикулярне на симетричних ділянках легень, побічних дихальних шумів (хрипів, крепітації, шуму тертя плеври) немає. Бронхофонія в нормі.
Органи кровообігу:
При огляді області серця і великих судин змін не виявлено, патологічної пульсації в ділянці серця і великих судин немає. При пальпації, верхівковий поштовх у нормі, систолічний і діастолічний тремтіння в області верхівки і на підставі серця немає. Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості серця в нормі, поперечник, довжині і ширина судинного пучка без змін. Аускультація: тони серця не змінені, шумів немає, ритм правильний, ЧСС = 74 уд / хв. АТ = 120 \ 80 мм.рт. на обох руках, пульс 74 уд / хв, дефіциту пульсу немає. Вени нижніх кінцівок не розширені.
Органи нейроендокринної системи:
На момент курації координація рухів не порушена. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена. Тремору рук, повік, і мови немає. Настрій задовільний, поведінка без особливостей, до свого захворювання відноситься відносно спокійно.
Локальний статус:
Органи сечостатевої системи:
При огляді: область попереку симетрична, рівна, шкірні покриви звичайного пофарбування, набряків, припухлості на обличчі і в області попереку немає. Нирки в положенні лежачи і стоячи не пальпуються. Симптомпоколачивания по XII ребру від'ємний з обох сторін. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, розвиток за чоловічим типом. Самостійне сечовипускання порушено, цістостоміческій дренаж працює добре. Права половина мошонки збільшена, гіперемійована аж до пурпурного кольору, болюча. Виділення з уретрального каналу, нальотів, свербіння, печіння, набряків, гіперемії та інфільтратів немає. Звуження крайньої плоті не виявлено
Попередній діагноз:
На підставі скарг пацієнта на збільшення правої частини мошонки і болю. почервоніння, нездужання і підвищення температури тіла t = 38,7, болю в паховій облости, корені статевого члена, мезогастральной області, і при ходьбі.
З анамнезу відомо, що з 27.08.08 вранці, виявив збільшення правої частини мошонки і з'явилися болі. До вечора симптоматика наростала: орган збільшився, з'явилося почервоніння, пацієнт відчував нездужання і підвищення температури тіла t = 38,7. Пацієнт брав аспірин, який допоміг збити температуру до 37,1. На ранок орган збільшився ще сильніше, а болі стали інтенсивніше, це змусило пацієнта звернутися до лікаря.
Із загального статусу відомо, що тяжкість стану хворого не носить загрозливого характеру для життя. Патології з боку інших систем органів, крім органів мочемоловой системи не виявлено, це підтверджує відсутність ускладнень основного захворювання.
З локального статусу відомо, що ниркової і статевого члена патологій не виявлено. Права половина мошонки збільшена, гіперемійована аж до пурпурного кольору, болюча.
Таким чином, грунтуючись на вище перераховане можна поставити попередній діагноз правобічний орхоепідідіміт.
План додаткових методів обстеження:
1. Загальний аналіз крові;
2. Біохімічний аналіз крові;
3. УЗД органів калитки;
4. Зішкребок з уретри, бульбарних залоз і лакун на бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження;
5. Загальноклінічний аналіз сечі
Результати додаткових обстежень:
1. Гемоглобін 150 г / л
Еритроцити 4,5 x10 ¹ ² / л
ШОЕ 26 мм / год
Тромбоцити 300х10 / л
Лейкоцити 16,1 х10 / л
| еозинофіли | базофіли | міелоцити | метамиелоцитов | паличкоядерні | сігментоядерние | лімфоцити | моноцити |
| 1 | - | 0 | 0 | 6 | 62 | 26 | 6 |
2. Загальний білірубін 12 мкмоль / л
Прямий білірубін 3 мкмоль / л
Непрямий білірубін 9 мкмоль / л
Глюкоза 5,5 мкмоль / л
Сечовина 7,2 мкмоль / л
Амілаза 7,7 мкмоль / л
Креатин 0,094 ммол / л
Висновок: Показники не виходять за межі норми.
3. праве яєчко - довжина 34мм
- Ширина 29,3 мм
- Товщина 23,9 мм
- Обсяг 12,4 см * 3
ліве яєчко - довжина 36мм
- Ширина 25,8 мм
- Толщіна24, 1мм
- Обсяг 11,9 см * 3
правий придаток - довжина 36мм
- Ширина 23,3 мм
лівий придаток - довжина
- Ширина 10,6 мм
Висновок: асиметрія мошонки зі збільшенням правого боку.
4. Бактеріологічне та бактеріоскопічне ісслндованіе мазка негативні.
5. Кількість: 240 мл
Щільність: 1017 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Білок: отриц
Лейкоцити: 2 кл. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: единич.
Бактерії: + + +
Слиз: +
Солі: отриц
Висновок: Данаї вказують на процес запального характеру.
Клінічний діагноз:
Попередній діагноз підтверджують результати додаткових методів дослідження.
У ОАК підвищений вміст лейкоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, що свідчить про гострий запальний процес.
Таким чином, діагноз буде звучати так: правобічний гострий орхоепідідіміт.
Диференціальний діагноз:
Діагноз гострий правосторонній орхоепідідіміт можна диференціювати з раком придатка яєчка і туберкульозним епідидиміту.
При диференціювання з раком потрібно враховувати, що цей патологічний процес розвивається безболісно, без зміни кольору органу і запального процесу. Відтак аналіз крові і сечі будуть без змін. Встановлення точного діагнозу - рак придатка яєчка можна під час операції або взяття біопсії, в чому немає необхідності, тому що клінічний перебіг різко відрізняється від гострого орхоепідідіміта.
Якщо брати до уваги туберкульозний епідидиміт, то слід зауважити, що при цьому придаток яєчка має горбисту поверхню, четкообразность сім'явивідної протоки, а також виникнення гнійних свищів мошонки. Необхідно встановити інший туберкульозний осередок в організмі, так як ізольований туберкульоз статевих залоз у чоловіків зустрічається вкрай рідко.
Дослідивши вище перераховане можна підтвердити діагноз і призначити лікування.
Лікування:
Мета: зняття больового симптому, в першу добу купірувати запальний процес, зменшення запального процесу аж до повного усунення, провести жарознижувальну терапію, дезінтоксикаційну терапію, імуностимулюючу терапію, зняття запального інфільтрату, призначити дієту.
1. Rp: Sol. Analgini 1%-2ml
DS По 1 ампулі в / в 2 рази в день, до припинення больових симптомів.
2. Міхур з льодом до місця ураження в першу добу.
3. Rp: Aritromicini 0,25
DS По 1 таблетки 3 рази на день.
4. Rp: Ac. Acetilcalecylici 1.0
DS 3 рази на день по одній таблетки, всередину.
5. Rp: Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 4,0
D. S: по 4 мл. в / м 1 раз на день.
6. Rp: "Anaferon"
DS 4 рази на день по 1 таблетці
7. Rp: Aloae 1ml
DS по 1 ампулі п / к 1 раз на добу.
8. Рясне питво, виключити з живлення гостру і дратівливу їжу.
Прогноз:
Лікування почате вчасно і це передує сприятливому перебігу хвороби. Однак запалення внаслідок аутоімунних процесах може призвести до безпліддя.