Ярославська державна медична академія
Кафедра факультетської хірургії
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: гострий апендицит
Ускладнення основного захворювання: аппендікулярний інфільтрат
Супутнє захворювання: немає
Куратор: студентка 4 курсу,
17 групи, лікувального факультету
Азарова Ксенія Олегівна
Час курації:
Початок - 03.11.09.
Закінчення - 06.11.09.
Ярославль 2009
Паспортна частина
Номер історії хвороби: 1098
ПІБ: ___________
Вік: 21 рік.
Стать: чоловіча.
Час надходження: 16.10.09., 16.40.
Професія та місце роботи: дорожній робітник
Місце постійного проживання: ________________
Діагноз направив лікувального закладу: Гострий апендицит. Аппендікулярний абсцес.
Діагноз, з яким хворий поступив: Гострий апендицит. Аппендікулярний інфільтрат.
Основне захворювання, встановлене куратором: Гострий апендицит. Аппендікулярний інфільтрат.
Ускладнення основного захворювання: немає.
Назва, день і годину операції: Лапаротомія - 01.11.09.
Ускладнення після операції: немає.
Група крові і резус належність: 0 (1), Rh-позитивний.
Час курації: 03.11.09. - 06.11.09.
Скарги хворого при вступі до лікувального закладу:
Біль у правій здухвинній ділянці, що підсилюється при русі і натисненні. Біль ниючий, постійна, не іррадіює. Температура тіла 37, 5 С, слабкість.
Скарги, на момент курації:
Біль у правій здухвинній області тільки при натисненні і при різкій зміні положення тіла.
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi)
Перші ознаки захворювання з'явилися 14.10.09. Пацієнт відчув біль в епігастрії, ниючий, постійну, без іррадіації, яка протягом дня перемістилася в праву клубову область і стала інтенсивнішим. 14.10.09. болючість зберігалася в правій здухвинній ділянці, при русі і натисканні посилювалася. 15.10.09. підвищилася температура тіла до 39 С, біль зберігалася. 16.10.09. біль у правій здухвинній ділянці посилилася, температура тіла опустилася до 37,5 С.
16.10.09. звернувся за допомогою в хірургічне відділення лікарні ім. Соловйова, де був оглянутий хірургом і пройшов УЗД. Був поставлений попередній діагноз - гострий апендицит, після чого спрямований у 2 поліклініку, де після огляду в цей же день, о 16.40, був доставлений машиною швидкої допомоги в хірургічне відділення МСЧ НЯ НПЗ, госпіталізований з попереднім діагнозом: гострий апендицит; аппендікулярний абсцес. Стан при надходженні задовільний.
Протягом трьох днів, до госпіталізації, знеболюючі препарати не брав, лікувальних заходів не було.
На думку хворого, виникнення захворювання пов'язано зі зловживанням алкоголю за останній місяць і переважанням в їжі копченостей, жирних і смажених продуктів.
У хворого відзначаються, на момент надходження в стаціонар, позитивні симптоми Роздольського, Ровзінга, Сітковського, Бартомье - Михельсона. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Менделя відсутні.
Anamnesis vitae:
Ілля Сергійович народився в Ярославлі в сім'ї, що складається з трьох чоловік: батька, матері і сестри. Розвиток у ранньому дитячому віці і дошкільному періоді відповідало нормі. До школи почав ходити з семирічного віку. Навчання давалося добре.
Статеве дозрівання почалося з 13 років, особливостей його перебігу не відзначав.
Навчався в технікумі, отримав спеціальність будівельника. Працював різноробочим з 13 років, в даний момент працював дорожнім робітником на ТОВ Аеродомдорстрой. Режим роботи 12-ти годинний, на відкритому повітрі, фізично важкий. Відпустки за останній рік не мав.
В армії не служив.
Неодружений, дітей немає.
Побутові умови хороші. Проживає з батьками в 2-х кімнатній квартирі. Конфлікти бувають рідко.
Харчується не регулярно, 3-4 рази на день з перекусами. Вживає в їжу копчені, смажені, жирні продукти. Особливих переваг у їжі не спостерігає.
Курить (1 пачка в день), вживає алкоголь помірно, але періодично зловживає їм, наркотики не використовує.
На даний момент спортом не займається.
З перенесених захворювань відзначає: ГРЗ в дитячому віці, переломи кінцівок, остеохондроз, хвороба Озгут-Шляттера - в юнацькому віці. У 17 років переніс операцію з відновлення носової перегородки, влітку 2009 року, внаслідок травми розсік верхню губу, після чого на область розсічення були накладені шви. Не має спадкових захворювань; туберкульоз, сифіліс, психічними розладами, захворюваннями серцево - судинної системи, злоякісними новоутвореннями, гемофілію не страждає. Наявність даних захворювань у найближчих родичів заперечує.
Алергічні реакції заперечує.
Status praesens
Загальний стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний.
Статура правильне, конституція нормостеніческая. Вага 65 кг, зріст 171 см, температура тіла в пахвовій западині 36,6 0 С.
Харчування нормальне.
Постава сутулуватий, хода повільна.
Шкірні покриви блідого кольору, гіперпігментації, підвищеної пітливості, лущення, расчесов немає. Гнійників, виразок, пролежнів на шкірі немає. Вологість шкіри помірна, тургор тканин та еластичність шкіри збережені. Нігті, волосся без патологічних змін.
Слизові губ, носа, рота - блідо-рожеві, вологі, висипань немає, склери не змінені, иктеричности не спостерігається.
На щоках є одинична розеолезная висип, шкіра щік рожева.
Судинні зміни і крововиливи не відзначаються.
Є рубець над верхньою губою зліва, у формі «зірочки», діаметром близько 1 см, рухливий, безболісний.
Видимі пухлини не відзначаються.
Слизові губ, носа, рота - блідо-рожеві, вологі, висипань немає, склери не змінені, иктеричности не спостерігається.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена недостатньо. Товщина складки під лопаткою - 1 см. Набряківнемає. При пальпації болючості підшкірно-жирової клітковини не відзначається.
Пальпуються поодинокі лімфатичні вузли: підщелепні, пахвові. Розміром 1 см, овальної форми, еластичні, безболісні, не клеєні зі шкірою, навколишніми тканинами і між собою, їхня шкіра над ними не змінена. Потиличні, привушні, підборіддя, шийні, підключичні, надключичні, ліктьові, підколінні та пахові лімфовузли не пальпуються.
Зів блідо-рожевий, червоності не відзначається, без припухлості і нальоту. Мигдалини, діаметром до 2 см, без нальоту.
Розвиток скелетної мускулатури помірне, розвинені м'язи рівномірно по всьому тілу. Тонус збережений, при пальпації безболісні, ущільнень немає.
Форма кісток змінена тільки на великогомілкових кістках обох кінцівок за рахунок хвороби Озгут-Шляттера (розростання горбистості великогомілкової кістки). В області колінного суглоба є шишковидне випинання кістки, діаметром 2,5 см. При обмацуванні безболісні, при поколачивании є больові відчуття. Стан кінцевих фаланг пальців рук і ніг у межах норми, патологічних деформацій немає.
Суглоби правильної форми (за винятком колінних суглобів), припухлості немає, шкіра не змінена над суглобами. Болючості немає при пальпації. Рухи вільні, активні, в симетричних суглобах однакові.
Система органів дихання
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне, виділень з носа і кровотечі немає. Гортань не деформована, в її області припухлості немає. Голос тихий, чистий.
Форма грудної клітки нормостеніческая. Над-і підключичні ямки помірно увігнуті, ширина міжреберних проміжків 1,2 см, напрям ребер помірно косе. Епігастральній кут прямий, лопатки і ключиця виступають помірно. Грудна клітка симетрична.
Є сколіоз.
Тип дихання черевний.
Рухи грудної клітки при диханні рівномірний, міжреберні проміжки не западають і не випинаються. Число дихальних рухів - 15 в хвилину. Дихання глибоке, ритмічне, задишки немає. При пальпації грудної клітини болючості не виявлено. Грудна клітка резистентна. Голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін. Тертя плеври не визначається. При проведенні порівняльної перкусії над перкутіруемой поверхнею легенів перкуторний звук ясний, легеневий (тривалий, низький, нетімпаніческій), однаковий з обох сторін. Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок легкого:
Нижні межі легкого:
Рухливість нижніх легеневих країв:
При аускультації легень виявлено везикулярне дихання над всієї досліджуваної поверхнею. Хрипів, крепітації і шуму тертя плеври немає. Бронхофонія симетрична, не змінена.
В області серця грудна клітка не деформована, пульсації не проглядається. Видимої пульсації, надчеревній пульсації немає. Локалізований верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, площею у 2 квадратних см, помірної сили. Тремтіння в області серця немає. Перкусія серця:
Межі відносної серцевої тупості:
Поперечник серця 12 см.
Контури серця та судинного пучка:
Ширина судинного пучка 5 см. Конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної серцевої тупості:
При аускультації серця тони серця ясні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 88 в хвилину. Шумів не виявлено ні в положенні стоячи, ні сидячи, ні лежачи на лівому боці. Проба Штанге - 55 сек. Проба Саабразе - 28 сек.
При огляді судин видимої пульсації і патологічних змін не спостерігається. Видима пульсація артерій яремної ямки та епігастральній ділянці відсутня. При пальпації артерії щільні, неізвітие. Артеріальна пульсація пальпується на скроневій, сонної, підключичної, пахвової, плечової, променевої, ліктьової, стегнової, підколінної, передньої і задньої великогомілкових артеріях і на тильній артерії стопи; пульсація симетрична не ослабленим. При аускультації артерій патологічних звукових явищ не виявлено. Артеріальний пульс однаковий на обох променевих артеріях, 88 у хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Артеріальний тиск на плечовій артерії: 125 на 85 мм ртутного стовпа на обох руках. Венозна система помірно розвинена; пульсація вен, венний пульс, звукові явища не виявляються. Трофічних розладів немає.
Система органів травлення
Мова яскраво-рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочковий шар виражений. Зуби: каріозних змін не виявлено, зубних протезів немає. Зубна формула:
Десни рожеві, щільні, без ознак кровоточивості. М'яке і тверде піднебіння рожеві, без нальотів, виразок і геморагій. Зів і задня стінка глотки роздратовані, злегка гіперемійовані. Мигдалики не збільшені, рожевого забарвлення, лакуни чисті. Запах з рота відсутній. Живіт при дослідженні стоячи і лежачи звичайної конфігурації, не роздутий, симетричний, бере участь в диханні. Видимої на око перистальтики і розширених підшкірних вен немає. Шкіра живота не змінена. При поверхневій пальпації напруги передньої черевної стінки не виявлено, живіт м'який, болючий в правій здухвинній ділянці. Розходження прямих м'язів живота не спостерігається, грижі білої лінії живота, пупкової грижі немає. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського (симптом «сорочки»), Менделя негативні. Пальпація правої клубової області неможлива через наявність післяопераційного шва.
Глибока пальпація по Образцову-Стражеско
Пальпація сліпий, клубової кишок, висхідного відділу кишечника, червоподібного відростка неможлива через наявність післяопераційного шва в правій здухвинній ділянці, покритого перев'язочним матеріалом. При пальпації в лівій здухвинній ділянці сигмовидна кишка промацується у вигляді гладкого еластичного циліндра, діаметром 2 см, безболісного при пальпації, не бурчало, мляво перістальтірующего, зміщується на 3-4 см в обидві сторони. Спадний відділ поперечно-ободової кишки пальпується у вигляді м'якого, еластичного циліндра, діаметром 1,5 - 2 см, безболісного при пальпації. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Велика кривизна шлунка не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується.
При перкусії нижня межа шлунка визначається на 3 см вище пупка. Шум плескоту не визначається.
При аускультації кишечника вислуховується виразна перистальтика. Шум тертя очеревини не вислуховується.
Стілець регулярний, оформлений. Відходження газів вільне.
Наявності обмеженого випинання в області правого підребер'я і обмеження цієї області в диханні немає.
Межі печінки:
Розміри печінки по Курлову:
Жовчний міхур не пальпується, симптоми Курвуазьє, Ортнера і френікус-симптом негативні.
Печінка зовні не збільшена, пульсації немає. Край печінки не пальпується.
Селезінка для пальпації в положенні лежачи на спині і на боці не доступна. Перкусія селезінки:
Підшлункова залоза не пальпується.
При огляді поперекової області гіперемії шкіри, згладжування контурів і вибухне області нирок не виявлено. Пальпаторно в положенні лежачи і стоячи нирки не пальпуються. Пальпація в реберно-хребетних точках (проекція нирок) безболісна. Симптомпоколачивания по поперекової області (Пастернацького) негативний. Сечовий міхур не пальпується, при перкусії над досліджуваної поверхнею сечового міхура, притуплений тимпанічний перкуторний звук.
Тип оволосенения чоловічий, волосяний покрив на обличчі незначний, на животі відсутній, в пахвових западинах і в лобкової області помірно виражений. Гінекомастії не спостерігається. Голос низький. При огляді зовнішніх статевих органів аномалій не спостерігається, набряку мошонки немає, ерозій, виразок і пухлинних утворень статевого члена не виявлено. При пальпації яєчок болючості немає. Кафедра факультетської хірургії
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: гострий апендицит
Ускладнення основного захворювання: аппендікулярний інфільтрат
Супутнє захворювання: немає
Куратор: студентка 4 курсу,
17 групи, лікувального факультету
Азарова Ксенія Олегівна
Час курації:
Початок - 03.11.09.
Закінчення - 06.11.09.
Ярославль 2009
Паспортна частина
Номер історії хвороби: 1098
ПІБ: ___________
Вік: 21 рік.
Стать: чоловіча.
Час надходження: 16.10.09., 16.40.
Професія та місце роботи: дорожній робітник
Місце постійного проживання: ________________
Діагноз направив лікувального закладу: Гострий апендицит. Аппендікулярний абсцес.
Діагноз, з яким хворий поступив: Гострий апендицит. Аппендікулярний інфільтрат.
Основне захворювання, встановлене куратором: Гострий апендицит. Аппендікулярний інфільтрат.
Ускладнення основного захворювання: немає.
Назва, день і годину операції: Лапаротомія - 01.11.09.
Ускладнення після операції: немає.
Група крові і резус належність: 0 (1), Rh-позитивний.
Час курації: 03.11.09. - 06.11.09.
Скарги хворого при вступі до лікувального закладу:
Біль у правій здухвинній ділянці, що підсилюється при русі і натисненні. Біль ниючий, постійна, не іррадіює. Температура тіла 37, 5 С, слабкість.
Скарги, на момент курації:
Біль у правій здухвинній області тільки при натисненні і при різкій зміні положення тіла.
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi)
Перші ознаки захворювання з'явилися 14.10.09. Пацієнт відчув біль в епігастрії, ниючий, постійну, без іррадіації, яка протягом дня перемістилася в праву клубову область і стала інтенсивнішим. 14.10.09. болючість зберігалася в правій здухвинній ділянці, при русі і натисканні посилювалася. 15.10.09. підвищилася температура тіла до 39 С, біль зберігалася. 16.10.09. біль у правій здухвинній ділянці посилилася, температура тіла опустилася до 37,5 С.
16.10.09. звернувся за допомогою в хірургічне відділення лікарні ім. Соловйова, де був оглянутий хірургом і пройшов УЗД. Був поставлений попередній діагноз - гострий апендицит, після чого спрямований у 2 поліклініку, де після огляду в цей же день, о 16.40, був доставлений машиною швидкої допомоги в хірургічне відділення МСЧ НЯ НПЗ, госпіталізований з попереднім діагнозом: гострий апендицит; аппендікулярний абсцес. Стан при надходженні задовільний.
Протягом трьох днів, до госпіталізації, знеболюючі препарати не брав, лікувальних заходів не було.
На думку хворого, виникнення захворювання пов'язано зі зловживанням алкоголю за останній місяць і переважанням в їжі копченостей, жирних і смажених продуктів.
У хворого відзначаються, на момент надходження в стаціонар, позитивні симптоми Роздольського, Ровзінга, Сітковського, Бартомье - Михельсона. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Менделя відсутні.
Anamnesis vitae:
Ілля Сергійович народився в Ярославлі в сім'ї, що складається з трьох чоловік: батька, матері і сестри. Розвиток у ранньому дитячому віці і дошкільному періоді відповідало нормі. До школи почав ходити з семирічного віку. Навчання давалося добре.
Статеве дозрівання почалося з 13 років, особливостей його перебігу не відзначав.
Навчався в технікумі, отримав спеціальність будівельника. Працював різноробочим з 13 років, в даний момент працював дорожнім робітником на ТОВ Аеродомдорстрой. Режим роботи 12-ти годинний, на відкритому повітрі, фізично важкий. Відпустки за останній рік не мав.
В армії не служив.
Неодружений, дітей немає.
Побутові умови хороші. Проживає з батьками в 2-х кімнатній квартирі. Конфлікти бувають рідко.
Харчується не регулярно, 3-4 рази на день з перекусами. Вживає в їжу копчені, смажені, жирні продукти. Особливих переваг у їжі не спостерігає.
Курить (1 пачка в день), вживає алкоголь помірно, але періодично зловживає їм, наркотики не використовує.
На даний момент спортом не займається.
З перенесених захворювань відзначає: ГРЗ в дитячому віці, переломи кінцівок, остеохондроз, хвороба Озгут-Шляттера - в юнацькому віці. У 17 років переніс операцію з відновлення носової перегородки, влітку 2009 року, внаслідок травми розсік верхню губу, після чого на область розсічення були накладені шви. Не має спадкових захворювань; туберкульоз, сифіліс, психічними розладами, захворюваннями серцево - судинної системи, злоякісними новоутвореннями, гемофілію не страждає. Наявність даних захворювань у найближчих родичів заперечує.
Алергічні реакції заперечує.
Status praesens
Загальний стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний.
Статура правильне, конституція нормостеніческая. Вага 65 кг, зріст 171 см, температура тіла в пахвовій западині 36,6 0 С.
Харчування нормальне.
Постава сутулуватий, хода повільна.
Шкірні покриви блідого кольору, гіперпігментації, підвищеної пітливості, лущення, расчесов немає. Гнійників, виразок, пролежнів на шкірі немає. Вологість шкіри помірна, тургор тканин та еластичність шкіри збережені. Нігті, волосся без патологічних змін.
Слизові губ, носа, рота - блідо-рожеві, вологі, висипань немає, склери не змінені, иктеричности не спостерігається.
На щоках є одинична розеолезная висип, шкіра щік рожева.
Судинні зміни і крововиливи не відзначаються.
Є рубець над верхньою губою зліва, у формі «зірочки», діаметром близько 1 см, рухливий, безболісний.
Видимі пухлини не відзначаються.
Слизові губ, носа, рота - блідо-рожеві, вологі, висипань немає, склери не змінені, иктеричности не спостерігається.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена недостатньо. Товщина складки під лопаткою - 1 см. Набряківнемає. При пальпації болючості підшкірно-жирової клітковини не відзначається.
Пальпуються поодинокі лімфатичні вузли: підщелепні, пахвові. Розміром 1 см, овальної форми, еластичні, безболісні, не клеєні зі шкірою, навколишніми тканинами і між собою, їхня шкіра над ними не змінена. Потиличні, привушні, підборіддя, шийні, підключичні, надключичні, ліктьові, підколінні та пахові лімфовузли не пальпуються.
Зів блідо-рожевий, червоності не відзначається, без припухлості і нальоту. Мигдалини, діаметром до 2 см, без нальоту.
Розвиток скелетної мускулатури помірне, розвинені м'язи рівномірно по всьому тілу. Тонус збережений, при пальпації безболісні, ущільнень немає.
Форма кісток змінена тільки на великогомілкових кістках обох кінцівок за рахунок хвороби Озгут-Шляттера (розростання горбистості великогомілкової кістки). В області колінного суглоба є шишковидне випинання кістки, діаметром 2,5 см. При обмацуванні безболісні, при поколачивании є больові відчуття. Стан кінцевих фаланг пальців рук і ніг у межах норми, патологічних деформацій немає.
Суглоби правильної форми (за винятком колінних суглобів), припухлості немає, шкіра не змінена над суглобами. Болючості немає при пальпації. Рухи вільні, активні, в симетричних суглобах однакові.
Система органів дихання
Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне, виділень з носа і кровотечі немає. Гортань не деформована, в її області припухлості немає. Голос тихий, чистий.
Форма грудної клітки нормостеніческая. Над-і підключичні ямки помірно увігнуті, ширина міжреберних проміжків 1,2 см, напрям ребер помірно косе. Епігастральній кут прямий, лопатки і ключиця виступають помірно. Грудна клітка симетрична.
Є сколіоз.
Тип дихання черевний.
Рухи грудної клітки при диханні рівномірний, міжреберні проміжки не западають і не випинаються. Число дихальних рухів - 15 в хвилину. Дихання глибоке, ритмічне, задишки немає. При пальпації грудної клітини болючості не виявлено. Грудна клітка резистентна. Голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін. Тертя плеври не визначається. При проведенні порівняльної перкусії над перкутіруемой поверхнею легенів перкуторний звук ясний, легеневий (тривалий, низький, нетімпаніческій), однаковий з обох сторін. Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок легкого:
| легке | Спереду | Ззаду |
| праве | на 2 см вище ключиці | на рівні 7 шийного хребця по лінії, що з'єднує середину ості лопатки і точку на 3 см латеральніше остистого відростка 7 шийного хребця |
| ліве | на 2 см вище ключиці | на рівні 7 шийного хребця по лінії, що з'єднує середину ості лопатки і точку на 3 см латеральніше остистого відростка 7 шийного хребця |
| місце перкусії | Права легеня | Ліва легеня |
| окологрудінная лінія | Верхній край 6 ребра | - |
| серединно-ключично лінія | 6 ребро | - |
| передня пахвова лінія | 7 ребро | 7 ребро |
| середня пахвова лінія | 8 ребро | 8 ребро |
| задня пахвова лінія | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаткова лінія | 10 ребро | 10 ребро |
| Навколохребцеві лінія | Остистий відросток 11 грудного хребця | Остистий відросток 11 грудного хребця |
| Права легеня | Ліва легеня | |||||
| місце перкусії | на вдиху | На видиху | сума | на вдиху | На видиху | сума |
| серединно-ключично лінія | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| середня пахвова лінія | 2,5 | 2,5 | 5 | 2,5 | 2,5 | 5 |
| лопаткова лінія | 2,5 | 2,5 | 5 | 2,5 | 2,5 | 5 |
В області серця грудна клітка не деформована, пульсації не проглядається. Видимої пульсації, надчеревній пульсації немає. Локалізований верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, площею у 2 квадратних см, помірної сили. Тремтіння в області серця немає. Перкусія серця:
Межі відносної серцевої тупості:
| права | на 1 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї |
| ліва | на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в 5 міжребер'ї |
| так звана верхня | по верхньому краю 3 ребра по лівій окологрудінной лінії |
Контури серця та судинного пучка:
| межа | ||
| місце визначення | Праворуч | зліва |
| 2 міжребер'ї | по правому краю грудини | по лівому краю грудини |
| 3 міжребер'ї | на 0,5 см назовні від правого краю грудини | на 1 см назовні від лівого краю грудини |
| 4 міжребер'ї | на 1 см назовні від правого краю грудини | на 2 см назовні від лівого краю грудини |
| 5 міжребер'ї | - | на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії |
Межі абсолютної серцевої тупості:
| межа | локалізація |
| права | по лівому краю грудини в 4 міжребер'ї |
| ліва | на 2 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в 5 міжребер'ї |
| верхня | хрящ 4 ребра по лівій окологрудінной лінії |
При огляді судин видимої пульсації і патологічних змін не спостерігається. Видима пульсація артерій яремної ямки та епігастральній ділянці відсутня. При пальпації артерії щільні, неізвітие. Артеріальна пульсація пальпується на скроневій, сонної, підключичної, пахвової, плечової, променевої, ліктьової, стегнової, підколінної, передньої і задньої великогомілкових артеріях і на тильній артерії стопи; пульсація симетрична не ослабленим. При аускультації артерій патологічних звукових явищ не виявлено. Артеріальний пульс однаковий на обох променевих артеріях, 88 у хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Артеріальний тиск на плечовій артерії: 125 на 85 мм ртутного стовпа на обох руках. Венозна система помірно розвинена; пульсація вен, венний пульс, звукові явища не виявляються. Трофічних розладів немає.
Система органів травлення
Мова яскраво-рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочковий шар виражений. Зуби: каріозних змін не виявлено, зубних протезів немає. Зубна формула:
Десни рожеві, щільні, без ознак кровоточивості. М'яке і тверде піднебіння рожеві, без нальотів, виразок і геморагій. Зів і задня стінка глотки роздратовані, злегка гіперемійовані. Мигдалики не збільшені, рожевого забарвлення, лакуни чисті. Запах з рота відсутній. Живіт при дослідженні стоячи і лежачи звичайної конфігурації, не роздутий, симетричний, бере участь в диханні. Видимої на око перистальтики і розширених підшкірних вен немає. Шкіра живота не змінена. При поверхневій пальпації напруги передньої черевної стінки не виявлено, живіт м'який, болючий в правій здухвинній ділянці. Розходження прямих м'язів живота не спостерігається, грижі білої лінії живота, пупкової грижі немає. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського (симптом «сорочки»), Менделя негативні. Пальпація правої клубової області неможлива через наявність післяопераційного шва.
Глибока пальпація по Образцову-Стражеско
Пальпація сліпий, клубової кишок, висхідного відділу кишечника, червоподібного відростка неможлива через наявність післяопераційного шва в правій здухвинній ділянці, покритого перев'язочним матеріалом. При пальпації в лівій здухвинній ділянці сигмовидна кишка промацується у вигляді гладкого еластичного циліндра, діаметром 2 см, безболісного при пальпації, не бурчало, мляво перістальтірующего, зміщується на 3-4 см в обидві сторони. Спадний відділ поперечно-ободової кишки пальпується у вигляді м'якого, еластичного циліндра, діаметром 1,5 - 2 см, безболісного при пальпації. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Велика кривизна шлунка не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується.
При перкусії нижня межа шлунка визначається на 3 см вище пупка. Шум плескоту не визначається.
При аускультації кишечника вислуховується виразна перистальтика. Шум тертя очеревини не вислуховується.
Стілець регулярний, оформлений. Відходження газів вільне.
Наявності обмеженого випинання в області правого підребер'я і обмеження цієї області в диханні немає.
Межі печінки:
| місце перкусії | верхня (відносна) | Нижня |
| права серединно-ключично лінія | На рівні 4 ребра | На рівні нижнього краю реберної дуги |
| серединна лінія | - | На кордоні між верхньою і середньої третини відстані між мечовидним відростком і пупком |
| ліва реберна дуга | - | На рівні 7 ребра |
| по правій серединно-ключичній лінії | 8 см |
| по серединній лінії | 7 см |
| по реберної дузі | 6 см |
Печінка зовні не збільшена, пульсації немає. Край печінки не пальпується.
Селезінка для пальпації в положенні лежачи на спині і на боці не доступна. Перкусія селезінки:
| Поперечник | 6 см |
| Довжині | 6 см |
При огляді поперекової області гіперемії шкіри, згладжування контурів і вибухне області нирок не виявлено. Пальпаторно в положенні лежачи і стоячи нирки не пальпуються. Пальпація в реберно-хребетних точках (проекція нирок) безболісна. Симптомпоколачивания по поперекової області (Пастернацького) негативний. Сечовий міхур не пальпується, при перкусії над досліджуваної поверхнею сечового міхура, притуплений тимпанічний перкуторний звук.
Порушення росту, статури і пропорційності окремих частин тіла не виявлено. Ожиріння немає, вага в нормі.
Шкірні покриви помірно вологі, не стоншена, гіперпігментації шкіри і шкірних складок немає. Диспропорції в органах немає.
При огляді щитовидної залози збільшення розмірів не виявлено. Пальпується перешийок залози м'якої консистенції, безболісний, рухливий.
Свідомість ясна. Орієнтування в місці, часу, ситуації адекватна. Інтелект відповідає рівню розвитку. Ослаблення уваги, зниження пам'яті, порушення критики, звуження кола інтересів не відзначається. Поведінка хворого в клініці адекватне, товариський, урівноважений. Нюх, смак виражені. Зір, слух, мова не порушені. Виділень із зовнішнього слухового проходу і сльозотечі немає. Рухи координовані, в позі Ромберга стійкий, Пальценосовая проба позитивна.
Судоми не спостерігаються, контрактури м'язів немає, обсяг рухів і сила в кінцівках збережені.
Пальпаторной хворобливості по ходу нервових стовбурів і корінців немає, порушень шкірної і глибокої чутливості не виявлено.
Патологічних симптомів немає, сухожильні рефлекси збережені.
Status localis
На момент надходження в стаціонар у пацієнта в правій здухвинній ділянці пальпується щільний, болючий, мало рухомий, неспаянний зі шкірою інфільтрат. Розміри 4 * 6 см. Шкіра над ним не змінена. Передня черевна стінка бере участь в диханні, симптомів подразнення парієтальної очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Менделя) немає. Симптом Ровзінга позитивний. Посилюється болючість при пальпації на лівому боці (симптом Бартомье-Міхельсона) і при повороті на лівий бік (симптом Сітковського). При покашлюванні хворий хворобливі відчуття локалізуються в правій половині живота (симптом Черемського). При перкусії над даною зоною вислуховується притуплений тимпанічний звук. Симптом Роздольського позитивний. При аускультації перистальтика вислуховується.
На момент курації у правій здухвинній ділянці є післяопераційний шов, довжиною 10 см, в середині якого залишено отвір, діаметром 2 см для тампонування післяопераційної рани і встановлення дренажу. Шов покритий перев'язочним матеріалом.
У правій здухвинній області зберігається болючість в області післяопераційної рани. Післяопераційна рана без виражених ознак запалення. За тампоном з черевної порожнини стікає помірна кількість мутного серозно-геморагічного відокремлюваного. Тампони видалені. Заведений рукавичок дренаж. Виконано перев'язка післяопераційної рани. Передня черевна стінка бере участь в диханні, симптомів подразнення парієтальної очеревини немає. Симптоми, характерні для гострого апендициту, відсутні. При аускультації перистальтика вислуховується.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого при вступі до лікувальної установи на біль в правій здухвинній ділянці, що підсилюється при русі і натисканні, характеру болю: ниючий, постійна, без іррадіації, підвищення температури тіла до 37, 5 С, слабкість. На підставі скарг на момент курації: біль у правій здухвинній ділянці при натисненні і при різкій зміні положення тіла;
на підставі анамнезу захворювання: раптово з'явилися ниючі, постійні, без іррадіації, болі в області епігастрію, які протягом першого дня хвороби перемістилися в праву клубову область і стали інтенсивніше, а протягом наступних двох днів посилилися, особливо при русі і зміні положення тіла; підвищення температури тіла спочатку до 39 С, а до моменту надходження в клініку опустилася до 37,5 С. Характерне протягом за часом (3 дні) даного захворювання, що наводить на думку про запальний процес у правій здухвинній ділянці;
на підставі анамнезу життя: передує появі болю надмірне вживання алкоголю, жирної, смаженої, копченої їжі, нерегулярне харчування, куріння, фізично важка робота на відкритому повітрі;
на підставі даних об'єктивного обстеження хворого: шкірні покриви блідого кольору, мова яскраво-рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочковий шар виражений (захворювання органів черевної порожнини); при поверхневій пальпації напруги передньої черевної стінки не виявлено, живіт м'який, болючий в правій здухвинній області; позитивні симптоми Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Черемського (можлива патологія червоподібного відростка);
на підставі локального статусу: на момент надходження в стаціонар у пацієнта в правій здухвинній ділянці пальпується щільний, болючий, мало рухомий, неспаянний зі шкірою інфільтрат, з притупленим тимпаническим звуком над ним, розміром 4 * 6 см ставлю попередній діагноз: гострий апендицит, ускладнений аппендікулярний інфільтратом.
План обстеження хворого:
1. Загальноклінічний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, ПТІ, сечовина, цукор крові, альфа-амілаза).
3. Загальноклінічний аналіз сечі.
4. Визначення групи крові і резус-фактора.
5. Дослідження на ВІЛ, сифіліс, гепатит.
6. УЗД органів черевної порожнини.
7. Оглядова рентгенографія органів грудної клітини.
8. ЕКГ
9. Огляд анестезіолога.
Дані лабораторних інструментальних методів дослідження та консультації фахівців
Загальноклінічний аналіз крові:
17.10.09.
WBC 11.2 x 10 березня / л
RBC 5.33 x 10 12 / л
HGB 158 g / L
HCT 0.457
MCV 84.5 fL
MCH 85.7 Pg
MCHC 346 g / L
PLT 227 x 10 9 / л
LYM% 0.175
MXD% 0.119
NEUT% 0.706
LYM # 2,0 x 10 9 / л
MXD # 1.3 x 10 9 / л
NEUT # 7.9 x 10 9 / л
RDV-SD 43.1 fL
RDV-CV 0.130
PDV 13.2 fL
MPV 10.8 fL
P-LCR 0.307
ШОЕ 24 мм / хв
27.10 09.
WBC 23.1 x 10 9 / л
RBC 4.96 x 10 12 / л
HGB 147 g / L
HCT 0.419
MCV 84.5 fL
MCH 29.6 Pg
MCHC 351 g / L
PLT 247 x 10 9 / л
LYM% 0.058
MXD% 0.082
NEUT% 0.860
LYM # 1.3 x 10 9 / л
MXD # 1.9 x 10 9 / л
NEUT # 19.9 x 10 9 / л
RDV-SD 38.9 fL
RDV-CV 0.125
PDV 15.1 fL
MPV 10.9 fL
P-LCR 0.321
ШОЕ 38 мм / хв
29.10.09.
WBC 14.8 x 10 9 / л
RBC 5.01x 10 12 / л
HGB 147 g / L
HCT 0.428
MCV 85.4 fL
MCH 29.3 Pg
MCHC 343 g / L
PLT 267 x 10 9 / л
LYM% 0.144
MXD% 0.133
NEUT% 0.723
LYM # 2.1 x 10 9 / л
MXD # 2.0 x 10 9 / л
NEUT # 10.7 x 10 9 / л
RDV 39.2 fL
PDV 14.8 fL
MPV 11.4 fL
P-LCR 0.354
ШОЕ 18 мм / хв
Біохімічний аналіз крові:
Загальний білок 82 г / л
Білірубін 12 мкмоль / л
Альфа-амілаза 124
Загальноклінічний аналіз сечі:
17.10.09.
Колір - темно-жовтий
Реакція - кисла
Питома вага - 1021
Білка немає.
Цукру немає.
Мікроскопія осаду:
Епітеліальні клітини-ні
Лейкоцити - 2-4
Еритроцити - 10-15 в полі зору
21.10.09.
Колір - жовтий
Реакція - кисла
Питома вага - 1020
Білка немає.
Цукру немає.
Мікроскопія осаду:
Епітеліальні клітини - поодинокі
Лейкоцити - 0-1
Еритроцити - 1-2
Група крові: 1 (0)
Резус-фактор: позитивний
Реакції на ВІЛ: негативна
Реакція на гепатит: негативна
Реакція на сифіліс: негативна
УЗД органів черевної порожнини:
Печінка звичайно розташована, не збільшена, передньо-задній розмір правої частки 17.4 см, лівої частки - 8.6 см, контури рівні, краю гострі. Ехоструктури печінки однорідна. Ехогенності - не змінена.
Судинний малюнок не ізменен.Желчние протоки не розширені. Холедоха-5 мм.
Жовчний міхур розташований звичайно. Скорочено.
Підшлункова залоза звичайної форми. Контури її чіткі, рівні. Розміри не збільшені. Ехоструктура залози незначно неоднорідна. Ехогенність не змінена. Вірсунгов протока не розширений.
Селезінка звичайної форми, контури її чіткі, рівні. Розміри не збільшені. Ехоструктура селезінки однорідна, ехогенність не змінена.
Права нирка розташована звичайно. Дихальна рухомість нормальна. Контури нирки чіткі й рівні. Розміри в межах норми. Товщина паренхіми достатня. Ехоструктура паренхіми сохранна, кортико-медуллярная диференціація виражена. Чашечно-лоханочная система не розширена. Конкременти не визначаються.
Ліва нирка розташована звичайно. Дихальна рухомість нормальна. Контури нирки чіткі й рівні. Розміри в межах норми. Товщина паренхіми достатня. Ехоструктура паренхіми сохранна, кортико-медуллярная диференціація виражена. Чашечно-лоханочная система не розширена. Конкременти не визначаються.
У правій здухвинній ділянці лоціруется інфільтрат неоднорідної структури з чіткими контурами, розміром 11,2 * 7,4 см, в ньому гіпо (анехогенна) ділянка з рівними контурами, розміром 2,1 * 1,9 см.
Рідини в черевній порожнині не виявлено.
Лоціруются розширені петлі кишечника.
Висновок: Аппендікулярний інфільтрат.
Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини: Легкі і серцево-судинна тінь у межах норми.
Огляд анестезіолога:
Обстежені загальний стан хворого, діяльність серцево-судинної, дихальної, травної систем. Обрано адекватний метод анестезії.
Диференціальний діагноз
Диференціальну діагностику гострого апендициту, ускладненого аппендікулярний абсцесом будемо проводити з такими захворюваннями: правостороння ниркова колька, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий гастроентероколіт, аппендікулярний абсцес, пухлина сліпої кишки.
Правобічна ниркова колька (при обмеженні каменя у правому сечоводу) може супроводжуватися сильними болями в правій здухвинній ділянці і здуттям живота, а у мого хворого біль був помірної сили, підсилюється при пальпації, живіт не роздутий. У разі ниркової кольки буде хворобливим Постукування по поперекової області справа і позитивний симптом Пастернацького, що не характерно для гострого апендициту (за винятком тих випадків, коли відросток розташований ретроцекальном) і не спостерігалося в Іллі Сергійовича. При нирковій кольці мають місце дизуричні явища (прискорене і хворобливе сечовипускання), при дослідженні сечі відзначається макро-або мікрогематурія, а в мого пацієнта дизурических явищ не було, гематурії не спостерігалося.
У разі гострого холециститу біль буде локалізуватися по всій правій стороні черевної стінки, а в мого хворого біль відразу перемістилася в праву клубову область. Напруження в правому підребер'ї, іррадіація болю в праве плече або лопатку, що прощупується жовчний міхур, що характерно для цього захворювання, в Іллі Сергійовича не виявляється. У нього жовчний міхур не пальпується, біль нікуди не ірадііровала. З анамнезу захворювання отримуємо дані про те, що мій пацієнт не хворів жовчно-кам'яну хворобу в минулому, що часто передує гострого холециститу. За результатами УЗД отримуємо дані про те, що у Іллі Сергійовича не є патології гепато-біліарної системи, що обов'язково виявиться при гострому холециститі.
При гострому панкреатиті болю, як правило, локалізуються в епігастральній ділянці. Вони часто бувають оперізуючого характеру, віддають в грудну клітину і спину. Майже завжди буває багаторазова блювота. А у мого хворого, біль з епігастральній області, протягом першого дня хвороби перемістилася в праву клубову область і носила локальний характер. Блювоти не було. На відміну від гострого апендициту, температура часто не підвищується, а в нашому випадку має місце підвищення температура до 39 С, а потім зниження до 37,5 С. При гострому панкреатиті вже на початку захворювання стан хворого буває важким, знижується артеріальний тиск, чого не спостерігалося у мого хворого, розвиток хвороби носило поступовий характер. При панкреатиті живіт помірно роздутий у верхніх відділах, тут же определеяется напруга і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, а в мого хворого живіт не роздутий, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
У диференціальному діагнозі гострого апендициту від кишкової непрохідності допомагають такі ознаки, як характерний для непрохідності переймоподібний характер болю, здуття і асиметрія живота, затримка стільця і газу, пальпируемое в животі освіта, посилення перистальтичних шумів. У мого хворого біль носила постійний характер, здуття не спостерігалося. Асиметрія була незначною, за рахунок ущільнення в правій здухвинній ділянці. Затримки стільця і газів не було. Перистальтика в нормі.
Для перфоративної виразки характерний гострий початок захворювання з появою "кинджальних" болю в епігастральній ділянці, які потім можуть переміститися в праву клубову область, у мого пацієнта біль носила ниючий, постійний характер, посилюється при пальпації та рух. Вже на початку захворювання є виражене напруження передньої черевної стінки, яке потім також слабшає, чого не спостерігалося в Іллі Сергійовича. При перкусії живота - відсутність печінкової тупості, притуплення в пологих місцях живота за рахунок наявності вільної рідини в черевній порожнині, у нашого ж хворого печінкова тупість збережена, притуплення немає.
Гострий гастроентероколіт, в тому числі - при гострої харчової інтоксикації, також диференціюємо з гострим апендицитом. Болі при цьому часто носять розлитої, спастичний характер, супроводжуються нудотою, блювотою, бурчанням і здуттям живота, проносом, тенезмами. Не характерні аппендікулярние симптоми. У нашому випадку, нудоти, блювоти, бурчання і здуття живота не спостерігалося, стілець нормальний, біль носила локальний, постійний характер.
Для апендикулярного абсцесу, як і для апендикулярного інфільтрату, характерно в скаргах присутність болів правобічної локалізації, яка залежить від розташування відростка, а в анамнезі присутність клініки гострого апендициту, але оскільки абсцес є більш грізним ускладненням то клініка його буде представлена яскравіше. При абсцесі больовий синдром буде сильніше, у скаргах присутність синдрому загальної інтоксикації - сильна слабкість, підвищена стомлюваність, підйом температури до гектической або інтермітуючим, її може не бути тільки у ослаблених хворих. Сильною слабкості в Іллі Сергійовича не було від моменту початку захворювання, больовий синдром проявлявся лише при натисненні на праву клубову область. При огляді абсцес, більшою мірою, ніж інфільтрат, може створювати помітне на око випинання на передній черевній стінці у правій здухвинній ділянці. У нашому випадку випинання було майже не помітно. При пальпації апендикулярного абсцесу - це різко хворобливе утворення, у інфільтрату болючість може бути менш виражена, що ми і спостерігаємо в Іллі Сергійовича. Краї абсцесу більш чіткі, ніж у інфільтрату. При перкусії, якщо абсцес не прорвався, над ним буде вислуховуватися тупий перкуторний звук, аускультативно явищ не буде. При лабораторному дослідженні крові у хворого з абсцесом лейкоцитоз буде досягати більш високих цифр із значним зрушенням лейкоцитарної формули вліво, різким підвищенням ШОЕ. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини може бути видна порожнину або обмежений інтенсивне затемнення з чіткими контурами при абсцесі, і менш інтенсивне затемнення без чітких меж при інфільтраті, в обох випадках можлива поява чаш Клойбера, але при абсцесі ймовірність їх більш висока. При ультразвуковому дослідженні можна чітко побачити стінку капсули абсцесу і наявність рідини всередині нього, в нашому ж випадку рідина не виявлено і, насмотря на те, що інфільтрат обмежений, стінка капсули не визначається.
Для пухлини сліпої кишки на ранньому етапі характерно безсимптомний перебіг і лише тільки в більш пізньому періоді може з'явитися больовий синдром, і симптоми порушення пасажу їжі по шлунково-кишковому тракту (у тому числі і кишкова непрохідність). У Іллі Сергійовича хвороба почалася раптово і проявилася, в першу чергу, болью.Сімптомов порушення проходження пасажу їжі по шлунково-кишкового тракту не виявлялося. Якщо пухлина не росте в просвіт кишки, а інфільтріруєт навколишні тканини, то вона може бути дуже схожа на аппендікулярний інфільтрат. Та все ж для інфільтрату більше характерна наявність больових явищ і явищ гострого захворювання, ніж для пухлини, яка найчастіше сигналізує про себе симптомами порушення пасажу їжі. Лейкоцитоз і підвищення ШОЕ для пухлини не характерно, якщо не приєднується перифокальне запалення, а в клінічному аналізі монго хворого ШОЕ підвищено, є лейкоцитоз.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворого при вступі до лікувальної установи на біль в правій здухвинній ділянці, що підсилюється при русі і натисканні, характеру болю: ниючий, постійна, без іррадіації, підвищення температури тіла до 37, 5 С, слабкість. На підставі скарг на момент курації: біль у правій здухвинній ділянці при натисненні і при різкій зміні положення тіла;
на підставі анамнезу захворювання: раптово з'явилися ниючі, постійні, без іррадіації, болі в області епігастрію, які протягом першого дня хвороби перемістилися в праву клубову область і стали інтенсивніше, а протягом наступних двох днів посилилися, особливо при русі і зміні положення тіла; підвищення температури тіла спочатку до 39 С, а до моменту надходження в клініку опустилася до 37,5 С. Характерне протягом за часом (3 дні) даного захворювання, що наводить на думку про запальний процес у правій здухвинній ділянці;
на підставі анамнезу життя: передує появі болю надмірне вживання алкоголю, жирної, смаженої, копченої їжі, нерегулярне харчування, куріння, фізично важка робота на відкритому повітрі;
на підставі даних об'єктивного обстеження хворого: шкірні покриви блідого кольору, мова яскраво-рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочковий шар виражений (захворювання органів черевної порожнини); при поверхневій пальпації напруги передньої черевної стінки не виявлено, живіт м'який, болючий в правій здухвинній області; позитивні симптоми Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Черемського (можлива патологія червоподібного відростка);
на підставі локального статусу: на момент надходження в стаціонар у пацієнта в правій здухвинній ділянці пальпується щільний, болючий, мало рухомий, неспаянний зі шкірою інфільтрат, з притупленим тимпаническим звуком над ним, розміром 4 * 6 см;
на підставі попереднього діагнозу;
на підставі результатів спеціальних додаткових методів обстеження: підвищена кількість еритроцитів, лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, збільшено вміст гемоглобіну в крові, збільшений вміст альфа-амілази крої; на УЗД органів черевної порожнини у правій здухвинній ділянці визначається інфільтрат неоднорідної структури, анехогенна;
на підставі спостереження за перебігом хвороби у стаціонарі: зниження хворобливості в правій здухвинній області після консервативного та хірургічного лікування, встановлення нормальної температури тіла, зменшення кількості інфільтрату, поступового поліпшення даних лабораторних аналізів ставлю клінічний діагноз:
основний: гострий апендицит;
ускладнення: аппендікулярний інфільтрат;
супутнє: ні.
Етіологія і ПГ захворювання
В етіології гострого апендициту виділяють наступні чинники: аліментарний (вживання їжі, багатої тваринним білком);
Застій вмісту червоподібного відростка, глистная інвазія (особливо в дитячому віці); зміна реактивності організму при інфекціях; тромбоз судин брижі відростка.
Інфекційна теорія патогенезу гострого апендициту була висунута в 1908 році Людвігом Ашоффа: апендицит викликається місцевої інфекцією, що розповсюджується з сліпої кишки. Специфічні збудники тут ролі не грають. Для виникнення та розвитку інфекції в червоподібному відростку необхідні певні сприятливі моменти: велика довжина відростка з вузьким просвітом; млява перистальтика, що сприяє застою вмісту; звуження відростка, викликані каловими каменями, спайками.
Ангіоневротична теорія патогенезу гострого апендициту висунута в 1927 році Ріккера і Брюно: запалення червоподібного відростка, що веде до порушення кровообігу, а роль бактерій при цьому виявляється вторинною.
Аліментарна теорія патогенезу гострого апендициту: велику роль у виникненні апендициту грає режим харчування. Рясне переважне білкове харчування і пов'язана з цим схильність до закрепів, атонія кишечнику приводять до почастішання захворюваності гострим апендицитом. Можна думати, що надмірна кількість амінокислот - продуктів розпаду білка складає кращу середовище для росту мікроорганізмів. Можливо, при цьому змінюється кислотно-лужну рівновагу, посилюється збудження симпатичної нервової системи, а червоподібний відросток забезпечений потужним нервовим апаратом. Отже, в етіології і патогенезі гострого апендициту основні теорії - інфекційна, ангіоневротичний, аліментарна не виключають, а доповнюють один одного.
Патологічні зміни при гострому апендициті починаються з функціональних розладів, які полягають в спастичних явищах з боку ілеоцекального кута, сліпої кишки і червоподібного відростка. Спазм гладкої мускулатури супроводжується судинним спазмом. Перший з них сприяє застою кишкового вмісту у відростку, другий - локального порушення живлення слизової оболонки і виникнення первинного ефекту. В умовах застою підвищується вірулентність кишкової флори, яка проникає через первинний ефект у стінку червоподібного відростка. Надалі йде типовий нагноительной процес, що супроводжується спочатку ураженням слизового і підслизового шару, а потім всієї стінки відростка.
У мого пацієнта основними причинами виникнення захворювання гострим апендицитом є:
- Недотримання режиму харчування, нерегулярне харчування, вживання жирних, смажених, копчених продуктів;
- Зловживання алкогольними напоями;
- Робота Іллі Сергійовича фізично важка, весь час на свіжому повітрі, що могло сприяти зниженню імунітету, що послужило фоном для розвитку гострого апендициту;
- Останнім часом пацієнт відчував негативні емоції особистісного характеру, що могло сприяти зміні реактивності організму при інфекціях, а також сприяти активації симпатичної нервової системи та «подразнення» імпульсами червоподібного відростка.
- Аппендікулярний інфільтрат розвинувся через несвоєчасне звернення хворого в ЛПУ і за 3 дні після появи перших ознак хвороби утворився запальний інфільтрат.
Патогенез:
При обструкції проксимального відділу червоподібного відростка (наприклад, внаслідок рефлекторного спазму) в його дистальній частині триває секреція слизу, що призводить до значного підвищення внутрипросветного тиску і порушення кровообігу в стінці відростка. Дисфункція нервово-регуляторного апарату призводить до спазму м'язів і судин червоподібного відростка. У результаті порушень кровообігу у відростку відбувається набряк його стінки. Набрякла слизова оболонка закриває гирлі червоподібного відростка, які скупчуються в ньому вміст, розтягує його, тисне на стінку відростка, ще більше порушуючи його трофіку. Слизова оболонка в результаті цього втрачає стійкість по відношенню до мікробів, які завжди є в його просвіті. Вони впроваджуються в стінку червоподібного відростка, і виникає запалення. Коли запальний процес захоплює всю товщу стінки відростка, у процес залучаються навколишні тканини. З'являється серозний випіт. З ексудату випадає фібрин, який склеює петлі кишок, сальник, сечовід, відмежовуючи вогнище запалення. Так утворюється аппендікулярний інфільтрат, який у своєму розвитку проходить стадії пухкого і щільного інфільтрату. Він може розсмоктатися і нагноиться з утворенням апендикулярного абсцесу, в залежності від стану систем захисту організму.
Перебіг хвороби (щоденник)
3.11
Скарги на помірні болі області післяопераційної рани. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 36,6 ° С, пульс 78 ударів в хвилину, ритмічний. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. Інфільтрат у правій здухвинній ділянці малих розмірів. Перитонеальних симптомів немає. Фізіологічні випорожнення в нормі.
Післяопераційна рана без виражених ознак запалення, по тампоном з черевної порожнини стікає помірна кількість мутного серозно-геморагічного відокремлюваного. Тампони видалені. Заведений рукавичок дренаж. Виконано перев'язка.
5.11
Скарги на помірні болі в ділянці післяопераційної рани. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 36,6 ° С, пульс 75 ударів в хвилину, ритмічний. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. Інфільтрат у правій здухвинній області невеликих розмірів. Перитонеальних симптомів немає. Фізіологічні випорожнення в нормі.
Рана 3 * 2 см, глибиною 6 см, зберігається помірна кількість серозно-геморагічного відокремлюваного. Проведена зміна дренажів, перев'язка.
6.11
Скарги на помірні болі в ділянці післяопераційної рани. Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 36,6 ° С, пульс 75 ударів в хвилину, ритмічний. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Мова вологий, чистий. Живіт не роздутий, м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. Інфільтрат у правій здухвинній області колишніх розмірів. Перитонеальних симптомів немає. Фізіологічні випорожнення в нормі.
Рана 3 * 2 см, глибиною 6 см, зберігається помірна кількість серозно-геморагічного відокремлюваного. Проведена зміна дренажів, перев'язка.
Обгрунтування лікування даного хворого
При аппендикулярной інфільтраті схильному до розсмоктування операція не показана.
1. Необхідно призначити хворий постільний режим, щоб зменшити біль і не спровокувати розрив пухких сполучно-тканинних перемичок і поширення інфекції по черевній порожнині і в інші анатомічні області.
2. Стіл № 4Б за Певзнером (гострі і хронічні захворювання кишечника в період загострення, поєднання їх з захворюваннями жовчовивідних шляхів та підшлункової залози) - забезпечення повноцінного харчування в умовах помірно вираженого запального процесу в шлунково-кишковому тракті, зниження бродильних процесів в кишечнику.
3. Призначення антибіотика широкого спектру дії з метою недопущення розповсюдження інфекції та абсцедування інфільтрату. Обов'язкове проведення підшкірної алергічної проби з метою попередження алергічних реакцій.
4. Для зниження больових відчуттів необхідно призначення знеболюючих засобів.
5. Для підвищення резистентності організму необхідно призначення загальнозміцнюючих засобів і засобів, що підвищують імунний захист.
6. Для якнайшвидшого розсмоктування інфільтрату при сприятливому перебігу і відсутності температури призначаються теплові процедури та фізіотерапевтичне лікування.
7. Після розсмоктування інфільтрату через 2-3 місяці в плановому порядку виконують аппедектомію, оскільки можливий рецидив захворювання.
Призначення:
З метою знеболювання перед видаленням тампона:
Sol. Promedoli 2% - 1,0 в / м
Одноразово
***
Sol. Dimedroli 1% 2.0 * 3 рази на день в / м
Sol. Analgini 50% 2.0 * 3 рази на день в / м
***
Sol. Ceftrianoni 1,0 * 1 раз на день в / в
***
Sol. No-spani 2 / 0 * 2 рази на день в / м
***
Sol. Amoksiclavi 1,2 * 3 рази на день в / в
***
Sol. Metrogili 100 mg * 2 рази на день в / в
Передопераційний епікриз
У ніч з 24.10 на 25.10 у пацієнта піднялася температура тіла до 37,3 С, болі в правій здухвинній ділянці посилилися, стан середньої тяжкості. Пульс 90 уд. У хвилину, задовільного наповнення. Мова обкладена. В області правої клубової ямки позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, пальпується інфільтрат, різко болючий. У крові лейкоцитоз: 18,3 x 10 9 / л. Наведені дані свідчать про клініку місцевого перитоніту у правій здухвинній ділянці. Показано оперативне втручання. Планується виконати лапаротомію у правій здухвинній ділянці, туалет, дренування черевної порожнини, біопсія червоподібного відростка з розрізу Волковича-Дьяконова. Операція буде виконуватися під наркозом. Протипоказань для анестезії та операції немає. Хворий інформований про майбутню операцію. Отримано письмову згоду на анестезію і операцію. Група крові 0 (1), резус - позитивний.
Протокол операції
Дата: 25.10.09.
Початок: 12.10
Закінчення: 13.10
Лапаротомія у правій здухвинній ділянці, туалет, дренування черевної порожнини, біопсія червоподібного відростка.
Під наркозом розрізом у правій здухвинній ділянці по Волковича-Дьяконову розкрита черевна порожнина. Тут визначається виражений інфільтрат червоподібного відростка, перехідний на сліпу кишку, щільний, спаяний з черевною стінкою, до нього підпаяні сальник. Інфільтрат розмірами 12,0 * 3,0 * 3,0 см, рухливий. Виконати апендектомію неможливо. При пункції голкою гною не отримано. У малому тазі невелика кількість серозного випоту, осушено. Із стінки інфільтрату в двох місцях взята біопсія. Черевна порожнина відокремлена від інфільтрату трьома тампонами, в малий таз заведена трубка. Черевна порожнина пошарово ушита до дренажів. Накладена асептична пов'язка.
Післяопераційний діагноз: аппендікулярний інфільтрат.
Епікриз
Хворий, Лупанів Ілля Сергійович, 21 рік, поступив в клініку 16.10.09. зі скаргами на біль в правій здухвинній ділянці, що підсилюється при русі і натисненні. Біль ниючий, постійна, не иррадиирующая. Температура тіла 37, 5 С, слабкість. З історії захворювання встановлено: перші ознаки захворювання з'явилися 14.10.09. Пацієнт відчув біль в епігастрії, ниючий, постійну, без іррадіації, яка протягом дня перемістилася в праву клубову область і стала інтенсивнішим. 14.10.09. болючість зберігалася в правій здухвинній ділянці, при русі і натисканні посилювалася. 15.10.09. підвищилася температура тіла до 39 С, біль зберігалася. 16.10.09. біль у правій здухвинній ділянці посилилася, температура тіла опустилася до 37,5 С.
16.10.09. звернувся за допомогою в хірургічне відділення лікарні ім. Соловйова, де був оглянутий хірургом і пройшов УЗД. Був поставлений попередній діагноз - гострий апендицит, після чого спрямований у 2 поліклініку, де після огляду в цей же день, о 16.40, був доставлений машиною швидкої допомоги в хірургічне відділення МСЧ НЯ НПЗ, госпіталізований з попереднім діагнозом: гострий апендицит; аппендікулярний абсцес. Стан при надходженні задовільний.
При надходженні об'єктивно виявлено: шкірні покриви блідого кольору, мова яскраво-рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочковий шар виражений; при поверхневій пальпації напруги передньої черевної стінки не виявлено, живіт м'який, болючий в правій здухвинній ділянці; позитивні симптоми Ровзінга, Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Черемського. У пацієнта в правій здухвинній ділянці пальпується щільний, болючий, малорухливий, неспаянний зі шкірою інфільтрат, з притупленим тимпаническим звуком над ним, розміром 4 * 6 см.
При обстеженні були призначені основні лабораторні аналізи, УЗД органів черевної порожнини, які підтвердили попередній діагноз.
Поставлено клінічний діагноз: гострий апендицит, ускладнений аппендікулярний інфільтратом.
25.10.09. проводилося оперативне втручання: лапаротомія у правій здухвинній області з розрізу по Волковича-Дьяконова. Післяопераційна рана тампонувати, встановлений дренаж. Регулярно проводилася перев'язка. Паралельно з хірургічним лікуванням проводилося консервативне лікування, відзначено зменшення апендикулярного інфільтрату, зниження болю в правій здухвинній ділянці, нормалізація даних клінічних лабораторних аналізів. Готується до виписки на 11.11.09. Рекомендується дотримання режиму харчування і дієти, що щадить: виключити з раціону гостре, солоне, перчене, копчене, смажені і жирні продукти харчування. Необхідна планова госпіталізація для проведення апендектомії. Рекомендована дата планової госпіталізації: 11.02.10. Прогноз щодо захворювання, життя і працездатності сприятливий.
Покажчик використаної літератури
1. - М.М. Углев, А.В. Плюта, С.В. Козлов Методичний посібник з написання академічної історії хвороби на кафедрі факультетської хірургії. - Ярославль, 2006.
2. - А.А. Чумаков. Гострий апендицит. Ярославль 2008.
3. Ротко І.Л. Діагностичні та тактичні помилки при гострому апендициті. -М.: Медицина, 1988.-208 с.: Іл.
4. Шипов А.К. Клінічна хірургія. -Ярославль.: Верхньо-Волзьке книжкове видавництво, 1969. -507 С.: Іл.
5. Велика медична енциклопедія. Гол. ред. Б.В. Петровський. У 30-ти томах. -М.: "Рад. Енциклопедія ". -1975-1985 Рр.. Т 2, 12, 19, 21
6. Кузін М.І. з співавт. Хірургічні хвороби. - М.: Медицина, 1986.-704с.: Іл.
7. Утішивши Н.С. з співавт. Гострий апендицит. - М.: Медицина, 1975.-160с.: Іл.
8. Тейлор Р.Б. Тяжкий діагноз. У 2 т. Т. I: Пер. з англ. - М.: Медицина, 1988.-608с.: Іл.