Тюменська державна медична академія
Кафедра факультетської хірургії
Завідувач кафедрою: Гіберт Б.К.
Керівник: Зайцев Є.Ю.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворий: ...
діагноз: Гострий флегмонозний апендицит.
куратор: Горожеева Є.В.
група: 422гр.
дата курації: 29.04.06 р
Тюмень 2006
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Ф. І.О.: ...
Вік: 66 років, пенсіонерка
Стать: жіноча
Сімейний стан: заміжня
Національність: російська
Освіта: середня
Місце проживання: с. Рамил, Тугулимского району, Свердловської області
Дата вступу в стаціонар: 14.10. 20.04.06 року
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
Скарги на день курації на тягнуть болі ниючого характеру в області правої клубової області. Зазначає також деяку слабкість підвищення температури тіла, сухість у роті.
ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 17.04.06 коли з'явилися болі в області правого стегна і поясниці більше справа. Пацієнтка вважала що це запалення сідничного нерва, яке у неї вже було. У лікарню не обращалась.18.04.06 з'явилися розлиті болі ниючого характеру, помірної інтенсивності в нижній частині живота. З'явилася нудота, підвищилася температура тіла до 37.0 С. Також підвищився тиск - 150/90 мм. рт. ст. Хвора в лікарню не зверталася лікувалася самостійно приймала аспірин, но-шпу, ібупрофен, анальгін. 19.04.06 розлиті болі ниючого характеру, помірної інтенсивності зберігалися. Нудота посилювалася. Температура та високий тиск зберігалися. Самостійне лікування не допомагало. Була викликана швидка. Зі слів хворої їй були поставлені укол з платифілін, дибазол і папаверином. Лікарі швидкої допомоги в стаціонар пацієнтку не направили. Поліпшення стану не наставало. 20.04.06 хвору родичі відвезли до Тюмені. Вони звернулися до ВАТ "Медичний центр". При огляді, права половина живота відставала при диханні від лівої. Температура тіла підвищена, пульс прискорений. Мова вологий обкладений білим нальотом. При пальпації живота в правій здухвинній області відзначалася хворобливість і слабо виражене напруження м'язів. Симптом Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Ровзінга, Бартомье-Міхельсона слабо позитивний. З діагнозом гострий апендицит на швидкій була доставлена в МСЧ Нафтовик де їй була зроблена операція апендектомія.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Народилася і проживає в с. Рамил Тугулимского району Свердловської області в 7.10.39 р. Виросла в приватному будинку. Побутові умови дитинства оцінює як задовільні. У дитинстві хворіла рідко.
ТРУДОВИЙ АНАМНЕЗ
Розпочала свою трудову діяльність з сімнадцяти років (відразу після закінчення школи). Працювала в колгоспі. Умови роботи пов'язані з постійним перебуванням на відкритому повітрі, переохолодженням. Після закінчення технікуму працювала в дитячому саду до виходу на пенсію.
МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ УМОВИ
В даний час проживає в облаштованому приватному будинку. Характер харчування хороший. Прийом їжі регулярний.
Перенесені захворювання
З перенесених захворювань відзначає грип, ГРВІ. Хворіє на хронічний бронхіт, цукровий діабет, гіпертонічну хворобу. Венеричні захворювання, опісторхоз, гепатит, туберкульоз заперечує. Перенесені операції: з приводу дифузной-токсичного зоба щитовидної залози 1987 Травми: розрив зв'язок колінного суглоба 1979 р.; перелом зап'ястя лівої руки 1985
Шкідливі звички
Не курить. Алкоголь не вживає. Любить міцний чай. Наркотичних речовин не вживає.
Спадковий
Мама померла у віці 80 років від старості. Тато помер від раку гортані. Венеричні захворювання, туберкульоз, захворювання обміну речовин, психічні захворювання в сім'ї і в родичів заперечує.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
status praesens
Загальний огляд: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Положення хворого активне. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура неправильне, невідповідність між ростом і вагою тіла. Зріст - 165 см. Вага - 94 кг. Тип конституції нормостеніческій. Товщина шкірної складки у реберної дуги 3 см., близько пупка 5 см. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Тургор тканини знижений. М'язова система розвинена задовільно.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Органи дихальної системи без особливостей. При огляді грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична. Видимих деформацій візуально не виявлено. Частота дихання 16 за хвилину, дихальні рухи ритмічні, поверхневі. Змішаний тип дихання. Грудна клітка ригідна. При пальпації цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Голосове тремтіння виражене помірно, однакове на симетричних ділянках грудної клітини.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.
При топографічної перкусії відхилень від норми не виявлено.
При аускультації над легенями з обох сторін визначається везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Серцево-судинна система
З боку серцево-судинної системи порушень не визначається. При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не виявляються. При пальпації верхівкового поштовху, він невисокий, помірної сили, шириною 2 см. (локалізований), розташований у 5-му міжребер'ї на 1,5 см. досередини від лівої серединно-ключичній лінії.
При перкусії границі серця в межах норми. При аускультації тони серця ясні, шуми відсутні у всіх точках аускультації. Артеріальний тиск 150/90 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 10 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пігментацій і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий, обкладений білим нальотом. Губи не змінені. Акт ковтання не порушений.
При огляді живіт правильної форми, симетричний, права половина відстає від лівої в акті дихання. Видима перестальтікі, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначається.
При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий. Відсутня розбіжність прямих м'язів, пупкове кільце не розширене, симптом Менделя негативний.
У правій здухвинній ділянці є марлева пов'язка, просочена гнійними виділеннями, розмірами 20 * 15 см, що має неприємний запах. З рани виведені трубчасті дренажі у кількості 2 штук.
Печінка в положенні лежачи і стоячи не пальпується. Перкутороние межі печінки по правій серединно-ключичній лінії: верхня - на VI ребрі, нижня - по краю правої реберної дуги.
Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії - 10 см., по передній серединно-ключичній лінії - 8 см., по краю лівої реберної дуги - 7 см. Селезінка в положенні лежачи і стоячи не пальпується. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI ребрі (ширина притуплення 5 см). Краї селезінки на рівні X ребра: задній - на лопатки лінії, передній - по передній пахвовій лінії (довжина притуплення 7 см).
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді поперекова область не змінена.
При пальпації нирки в положеннях стоячи і лежачи на спині не пальпуються. Постукування по попереку в області дванадцятого ребра безболісно з обох сторін.
При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не визначається.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Форма шиї звичайна, контури її рівні. Щитовидна залоза візуально не визначається і не пальпується. Тип розвитку вторинних статевих ознак жіночий, скелет розвинений пропорційно, будова його відповідає віку і статі.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Гострий деструктивний апендицит.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз сечі.
2. Аналіз сечі за Ничипоренко
Загальний аналіз крові.
4. Кал на яйця гельмінтів.
5. Рентгенографія грудної клітини.
6. Кров на реакцію Вассермана.
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ (20.04.06)
1. Загальний аналіз сечі.
Колір - солом'яно-жовтий
Білок - сліди
Питома вага - 1013
Прозорість - прозора
Лейкоцити - 1-7-8
Епітелій - 1-0-1
Еритроцити - 8-10-12
Реакція - лужна
Глюкоза - 15,1 г / л
Ацетон негативний
2. Аналіз сечі за Ничипоренко
не виконано
3. Загальний аналіз крові.
WBC 7,9 * 10 9 / л
RBC 4.62 * 10 13 / л
HGB 131 г / л
HCT 373
PLT 93 * 10 9 / л
MCV 81
MCH 28,4
MCHC 351
Лейкоформули
Б-0 Е-0 П-5 З-82 Л-10
4. Кал на яйця гельмінтів
Негативний
5. Рентгенографія грудної клітини
Без патології
6. Аналіз крові на RW
Негативний.
Додаткові методи дослідження:
1. Цукор по годинах (20.04.06)
8.00 - 6,4 г / л
12.00 - 7,2 г / л
17.00 - 5,6 г / л
22.00 - 5,6 г / л
8.00 - 4,7 г / л
2. ЕКГ (20.04.06)
Ритм синусовий, ЧСС 92 з хв, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Ознаки порушення обмінних процесів в міокарді.
УЗД (22.04)
У малому тазі невелика кількість світло-жовтої рідини.
УЗД (28.04)
У малому тазі і лівої клубової області додаткових утворень не виявлено. У правій здухвинній ділянці тонкі рідинні прошарку.
ТАКТИКА при даному захворюванні
Для лікування потрібно хірургічне втручання. Операція повинна бути виконана в екстреному порядку. Воно полягає в апендектомії. Доступ - косопеременний у правій здухвинній ділянці (Мак-Брунею-Волковича-Дьякуонова). При невпевненості в точності діагнозу перевагу віддають параректальної розрізу, який при необхідності легко може бути продовжений вгору або вниз. При деструктивному апендициті в черевній порожнині доцільно залишити мікроіррігатор для введення антибіотиків в післяопераційному періоді.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ
Діагноз до операції - гострий апендицит.
Діагноз після операції - гострий гангренозний-перфоративного апендицит, місцевий перитоніт.
20.04.06 Початок 16.30 кінець 17.30.
Спинномозкова анестезія.
Під спинномозкової анестезією лапаротомія по Волковича справа. Виділилася велика кількість каламутного з колізапахом випоту, узятий на бак посів. В рану виведений з пухкого інфільтрату купол сліпої кишки, інфільтровані з фібрином і чорним кольором самоампутірованним за місцем перфорації біля основи червоподібний відросток. Апендектомія. Брижа прошита по частинах, перев'язана, відсічена, ушивання сліпої кишки окремими шовковими лігатурами. З перітонезаціей пасмом сальника. Черевна порожнина осушена - у клубовій області випоту бідно, по боковому каналу - сухо, в малому тазі випоту не. Дренаж черевної порожнини за Пенраузу - сигароподібний дренаж до ложа червоподібного відростка, в малому тазі і по правому боковому каналу трубчасті дренажі. Пошарові шви до дренажів. Пов'язка.
РЕЗУЛЬТАТИ ВАК. ПОСІВУ
Виявлено:
Enteroccocus fac. Стійкий до ампіциліну, ванкоміцину. Чутливий до гентаміцину, ципрофлоксацину, іміпенему.
E. coli. Чутлива до ампіциліну, ципрофлоксацину, гентаміцину, іміпенему, меропінему.
b-лактолаза негативна.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Гострий гангренозний-перфоративного апендицит. Ускладнений місцевим перитонітом.
ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА
Діагноз гострий апендицит був поставлений на основі об'єктивних симптомів гострого апендициту, клінічних даних, даних лабораторних досліджень і результатів операції.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Клінічна картина захворювання залежить від глибини запальних змін в червоподібному відростку, але в даному випадку пацієнтка похилого віку, а клініка гострого апендициту у хворих похилого та старечого віку не відповідає патологоанатомічним змін у червоподібному відростку більшою мірою, ніж у молодих людей.
У старих людей нерідко за наявності деструктивного апендициту загальний стан залишається задовільним. Температура злегка підвищується або може бути нормальною, пульс частішає і не завжди відповідає температурі, Самостійні болі в животі, навіть при наявності деструктивних форм апендициту, виражені помірно або слабо, частіше носять розлитий характер і рідше чітко локалізуються в правій здухвинній ділянці. Відносно часто буває нудота і блювота.
Один з важливих і ранніх симптомів - напруження м'язів черевної стінки, в половині всіх випадків не виражений. Значно частіше, ніж в осіб молодого віку, гострий апендицит супроводжується парезом кишечника і явищами динамічної кишкової непрохідності. У пацієнтів похилого віку також слабкіше виражені хворобливість і симптом Щоткіна - Блюмберга.
Об'єктивні СИМПТОМИ: спеціальні симптоми гострого апендициту значно слабше виражені, ніж в осіб молодого віку, а деякі з них можуть бути відсутні. У даному випадку ці симптоми були слабо позитивні.
Симптом Щоткіна - Блюмберга - викликається повільним натисканням пальцями на черевну стінку, потім рука раптово відривається. Симптом вважається позитивним, якщо при відібранні руки з'являється біль і свідчить про поширення процесу запалення на париетальную очеревину.
Симптом Воскресенського. Лівою рукою натягують сорочку хворого за її нижній край. Кінчиками пальців плавно проводять від епігастрію в праву клубову область і там зупиняють ковзаючу руку не відриваючи її від живота. Якщо біль посилюється, то симптом вважається позитивним.
До симптомів подразнення очеревини відносяться: Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського.
Симптом Ровзінга - викликається наступним чином: лівою рукою натискає на черевну стінку в лівій здухвинній ділянці, відповідно до положення низхідній товстій кишці, не віднімаючи лівої руки, правою натискають на вище лежить відрізок товстої кишки. У слідстві переміщення газу по товстій кишці виникає перерастяжения сліпої кишки і біль у правій здухвинній області посилюється.
Симптом Бартомье - Михельсона. Хворобливість при пальпації правої клубової області в положенні хворого на лівому боці. Всі перераховані вище симптоми у даної пацієнтки були позитивні, що говорить про гостру формі апендициту.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
У зв'язку зі зниженою реактивністю організму не завжди спостерігається підвищення кількості лейкоцитів у крові навіть при важких формах апендициту. У даному випадку кількість лейкоцитів становить 7,9 * 10 9 / л, що в межах норми.
Все це ускладнює діагностику гострого апендициту у літніх і старих хворих. При цьому вельми небезпечна недооцінка слабо виражених симптомів гострого апендициту, і як наслідок - запізніле оперативне лікування при далеко зайшли деструктивних явищ у відростку.
Повний діагноз був виставлений безпосередньо після операції, коли в ході її виділилася велика кількість каламутного з колізапахом випоту і був виведений в рану купол сліпої кишки, інфільтровані з фібрином і чорним кольором самоампутірованним за місцем перфорації біля основи червоподібний відросток.
Диференційно ДІАГНОЗ апендициту з іншими захворюваннями.
Епікриз
Хвора Кокарева Любов Петрівна 66 років 20.04.06 о 14.10. була доставлена бригадою швидкої допомоги в МСЧ Нафтовик зі скаргами на болі в животі, нудоту, температуру, сухість у роті. При клінічному огляді поставлений діагноз гострий деструктивний апендицит. Через 4 години з моменту надходження проведена апендектомія. Червоподібний відросток виявився гангренозний-перфоративной змінений, виявлено місцевий перитоніт. Операція тривала 60 хвилин. Були поставлені дренаж черевної порожнини за Пенраузу - сигароподібний дренаж до ложа червоподібного відростка, в малому тазі і по правому боковому каналу трубчасті дренажі.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Гострий апендицит. А. А. Русанов. 1979р.
2. Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. В.С. Савельєв. 1986р.
3. Клініка та лікування гострого апендициту. В.І. Колесов. 1972р.
4. Хірургічні хвороби. М.І. Кузін. 1986р.
Кафедра факультетської хірургії
Завідувач кафедрою: Гіберт Б.К.
Керівник: Зайцев Є.Ю.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворий: ...
діагноз: Гострий флегмонозний апендицит.
куратор: Горожеева Є.В.
група: 422гр.
дата курації: 29.04.06 р
Тюмень 2006
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Ф. І.О.: ...
Вік: 66 років, пенсіонерка
Стать: жіноча
Сімейний стан: заміжня
Національність: російська
Освіта: середня
Місце проживання: с. Рамил, Тугулимского району, Свердловської області
Дата вступу в стаціонар: 14.10. 20.04.06 року
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
Скарги на день курації на тягнуть болі ниючого характеру в області правої клубової області. Зазначає також деяку слабкість підвищення температури тіла, сухість у роті.
ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 17.04.06 коли з'явилися болі в області правого стегна і поясниці більше справа. Пацієнтка вважала що це запалення сідничного нерва, яке у неї вже було. У лікарню не обращалась.18.04.06 з'явилися розлиті болі ниючого характеру, помірної інтенсивності в нижній частині живота. З'явилася нудота, підвищилася температура тіла до 37.0 С. Також підвищився тиск - 150/90 мм. рт. ст. Хвора в лікарню не зверталася лікувалася самостійно приймала аспірин, но-шпу, ібупрофен, анальгін. 19.04.06 розлиті болі ниючого характеру, помірної інтенсивності зберігалися. Нудота посилювалася. Температура та високий тиск зберігалися. Самостійне лікування не допомагало. Була викликана швидка. Зі слів хворої їй були поставлені укол з платифілін, дибазол і папаверином. Лікарі швидкої допомоги в стаціонар пацієнтку не направили. Поліпшення стану не наставало. 20.04.06 хвору родичі відвезли до Тюмені. Вони звернулися до ВАТ "Медичний центр". При огляді, права половина живота відставала при диханні від лівої. Температура тіла підвищена, пульс прискорений. Мова вологий обкладений білим нальотом. При пальпації живота в правій здухвинній області відзначалася хворобливість і слабо виражене напруження м'язів. Симптом Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Ровзінга, Бартомье-Міхельсона слабо позитивний. З діагнозом гострий апендицит на швидкій була доставлена в МСЧ Нафтовик де їй була зроблена операція апендектомія.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Народилася і проживає в с. Рамил Тугулимского району Свердловської області в 7.10.39 р. Виросла в приватному будинку. Побутові умови дитинства оцінює як задовільні. У дитинстві хворіла рідко.
ТРУДОВИЙ АНАМНЕЗ
Розпочала свою трудову діяльність з сімнадцяти років (відразу після закінчення школи). Працювала в колгоспі. Умови роботи пов'язані з постійним перебуванням на відкритому повітрі, переохолодженням. Після закінчення технікуму працювала в дитячому саду до виходу на пенсію.
МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ УМОВИ
В даний час проживає в облаштованому приватному будинку. Характер харчування хороший. Прийом їжі регулярний.
Перенесені захворювання
З перенесених захворювань відзначає грип, ГРВІ. Хворіє на хронічний бронхіт, цукровий діабет, гіпертонічну хворобу. Венеричні захворювання, опісторхоз, гепатит, туберкульоз заперечує. Перенесені операції: з приводу дифузной-токсичного зоба щитовидної залози 1987 Травми: розрив зв'язок колінного суглоба 1979 р.; перелом зап'ястя лівої руки 1985
Шкідливі звички
Не курить. Алкоголь не вживає. Любить міцний чай. Наркотичних речовин не вживає.
Спадковий
Мама померла у віці 80 років від старості. Тато помер від раку гортані. Венеричні захворювання, туберкульоз, захворювання обміну речовин, психічні захворювання в сім'ї і в родичів заперечує.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
status praesens
Загальний огляд: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Положення хворого активне. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура неправильне, невідповідність між ростом і вагою тіла. Зріст - 165 см. Вага - 94 кг. Тип конституції нормостеніческій. Товщина шкірної складки у реберної дуги 3 см., близько пупка 5 см. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Тургор тканини знижений. М'язова система розвинена задовільно.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Органи дихальної системи без особливостей. При огляді грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична. Видимих деформацій візуально не виявлено. Частота дихання 16 за хвилину, дихальні рухи ритмічні, поверхневі. Змішаний тип дихання. Грудна клітка ригідна. При пальпації цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Голосове тремтіння виражене помірно, однакове на симетричних ділянках грудної клітини.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.
При топографічної перкусії відхилень від норми не виявлено.
При аускультації над легенями з обох сторін визначається везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Серцево-судинна система
З боку серцево-судинної системи порушень не визначається. При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не виявляються. При пальпації верхівкового поштовху, він невисокий, помірної сили, шириною 2 см. (локалізований), розташований у 5-му міжребер'ї на 1,5 см. досередини від лівої серединно-ключичній лінії.
При перкусії границі серця в межах норми. При аускультації тони серця ясні, шуми відсутні у всіх точках аускультації. Артеріальний тиск 150/90 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 10 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пігментацій і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий, обкладений білим нальотом. Губи не змінені. Акт ковтання не порушений.
При огляді живіт правильної форми, симетричний, права половина відстає від лівої в акті дихання. Видима перестальтікі, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначається.
При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий. Відсутня розбіжність прямих м'язів, пупкове кільце не розширене, симптом Менделя негативний.
У правій здухвинній ділянці є марлева пов'язка, просочена гнійними виділеннями, розмірами 20 * 15 см, що має неприємний запах. З рани виведені трубчасті дренажі у кількості 2 штук.
Печінка в положенні лежачи і стоячи не пальпується. Перкутороние межі печінки по правій серединно-ключичній лінії: верхня - на VI ребрі, нижня - по краю правої реберної дуги.
Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії - 10 см., по передній серединно-ключичній лінії - 8 см., по краю лівої реберної дуги - 7 см. Селезінка в положенні лежачи і стоячи не пальпується. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI ребрі (ширина притуплення 5 см). Краї селезінки на рівні X ребра: задній - на лопатки лінії, передній - по передній пахвовій лінії (довжина притуплення 7 см).
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді поперекова область не змінена.
При пальпації нирки в положеннях стоячи і лежачи на спині не пальпуються. Постукування по попереку в області дванадцятого ребра безболісно з обох сторін.
При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно не визначається.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Форма шиї звичайна, контури її рівні. Щитовидна залоза візуально не визначається і не пальпується. Тип розвитку вторинних статевих ознак жіночий, скелет розвинений пропорційно, будова його відповідає віку і статі.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Гострий деструктивний апендицит.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз сечі.
2. Аналіз сечі за Ничипоренко
Загальний аналіз крові.
4. Кал на яйця гельмінтів.
5. Рентгенографія грудної клітини.
6. Кров на реакцію Вассермана.
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ (20.04.06)
1. Загальний аналіз сечі.
Колір - солом'яно-жовтий
Білок - сліди
Питома вага - 1013
Прозорість - прозора
Лейкоцити - 1-7-8
Епітелій - 1-0-1
Еритроцити - 8-10-12
Реакція - лужна
Глюкоза - 15,1 г / л
Ацетон негативний
2. Аналіз сечі за Ничипоренко
не виконано
3. Загальний аналіз крові.
WBC 7,9 * 10 9 / л
RBC 4.62 * 10 13 / л
HGB 131 г / л
HCT 373
PLT 93 * 10 9 / л
MCV 81
MCH 28,4
MCHC 351
Лейкоформули
Б-0 Е-0 П-5 З-82 Л-10
4. Кал на яйця гельмінтів
Негативний
5. Рентгенографія грудної клітини
Без патології
6. Аналіз крові на RW
Негативний.
Додаткові методи дослідження:
1. Цукор по годинах (20.04.06)
8.00 - 6,4 г / л
12.00 - 7,2 г / л
17.00 - 5,6 г / л
22.00 - 5,6 г / л
8.00 - 4,7 г / л
2. ЕКГ (20.04.06)
Ритм синусовий, ЧСС 92 з хв, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Ознаки порушення обмінних процесів в міокарді.
УЗД (22.04)
У малому тазі невелика кількість світло-жовтої рідини.
УЗД (28.04)
У малому тазі і лівої клубової області додаткових утворень не виявлено. У правій здухвинній ділянці тонкі рідинні прошарку.
ТАКТИКА при даному захворюванні
Для лікування потрібно хірургічне втручання. Операція повинна бути виконана в екстреному порядку. Воно полягає в апендектомії. Доступ - косопеременний у правій здухвинній ділянці (Мак-Брунею-Волковича-Дьякуонова). При невпевненості в точності діагнозу перевагу віддають параректальної розрізу, який при необхідності легко може бути продовжений вгору або вниз. При деструктивному апендициті в черевній порожнині доцільно залишити мікроіррігатор для введення антибіотиків в післяопераційному періоді.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ
Діагноз до операції - гострий апендицит.
Діагноз після операції - гострий гангренозний-перфоративного апендицит, місцевий перитоніт.
20.04.06 Початок 16.30 кінець 17.30.
Спинномозкова анестезія.
Під спинномозкової анестезією лапаротомія по Волковича справа. Виділилася велика кількість каламутного з колізапахом випоту, узятий на бак посів. В рану виведений з пухкого інфільтрату купол сліпої кишки, інфільтровані з фібрином і чорним кольором самоампутірованним за місцем перфорації біля основи червоподібний відросток. Апендектомія. Брижа прошита по частинах, перев'язана, відсічена, ушивання сліпої кишки окремими шовковими лігатурами. З перітонезаціей пасмом сальника. Черевна порожнина осушена - у клубовій області випоту бідно, по боковому каналу - сухо, в малому тазі випоту не. Дренаж черевної порожнини за Пенраузу - сигароподібний дренаж до ложа червоподібного відростка, в малому тазі і по правому боковому каналу трубчасті дренажі. Пошарові шви до дренажів. Пов'язка.
РЕЗУЛЬТАТИ ВАК. ПОСІВУ
Виявлено:
Enteroccocus fac. Стійкий до ампіциліну, ванкоміцину. Чутливий до гентаміцину, ципрофлоксацину, іміпенему.
E. coli. Чутлива до ампіциліну, ципрофлоксацину, гентаміцину, іміпенему, меропінему.
b-лактолаза негативна.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Гострий гангренозний-перфоративного апендицит. Ускладнений місцевим перитонітом.
ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА
Діагноз гострий апендицит був поставлений на основі об'єктивних симптомів гострого апендициту, клінічних даних, даних лабораторних досліджень і результатів операції.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Клінічна картина захворювання залежить від глибини запальних змін в червоподібному відростку, але в даному випадку пацієнтка похилого віку, а клініка гострого апендициту у хворих похилого та старечого віку не відповідає патологоанатомічним змін у червоподібному відростку більшою мірою, ніж у молодих людей.
У старих людей нерідко за наявності деструктивного апендициту загальний стан залишається задовільним. Температура злегка підвищується або може бути нормальною, пульс частішає і не завжди відповідає температурі, Самостійні болі в животі, навіть при наявності деструктивних форм апендициту, виражені помірно або слабо, частіше носять розлитий характер і рідше чітко локалізуються в правій здухвинній ділянці. Відносно часто буває нудота і блювота.
Один з важливих і ранніх симптомів - напруження м'язів черевної стінки, в половині всіх випадків не виражений. Значно частіше, ніж в осіб молодого віку, гострий апендицит супроводжується парезом кишечника і явищами динамічної кишкової непрохідності. У пацієнтів похилого віку також слабкіше виражені хворобливість і симптом Щоткіна - Блюмберга.
Об'єктивні СИМПТОМИ: спеціальні симптоми гострого апендициту значно слабше виражені, ніж в осіб молодого віку, а деякі з них можуть бути відсутні. У даному випадку ці симптоми були слабо позитивні.
Симптом Щоткіна - Блюмберга - викликається повільним натисканням пальцями на черевну стінку, потім рука раптово відривається. Симптом вважається позитивним, якщо при відібранні руки з'являється біль і свідчить про поширення процесу запалення на париетальную очеревину.
Симптом Воскресенського. Лівою рукою натягують сорочку хворого за її нижній край. Кінчиками пальців плавно проводять від епігастрію в праву клубову область і там зупиняють ковзаючу руку не відриваючи її від живота. Якщо біль посилюється, то симптом вважається позитивним.
До симптомів подразнення очеревини відносяться: Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського.
Симптом Ровзінга - викликається наступним чином: лівою рукою натискає на черевну стінку в лівій здухвинній ділянці, відповідно до положення низхідній товстій кишці, не віднімаючи лівої руки, правою натискають на вище лежить відрізок товстої кишки. У слідстві переміщення газу по товстій кишці виникає перерастяжения сліпої кишки і біль у правій здухвинній області посилюється.
Симптом Бартомье - Михельсона. Хворобливість при пальпації правої клубової області в положенні хворого на лівому боці. Всі перераховані вище симптоми у даної пацієнтки були позитивні, що говорить про гостру формі апендициту.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
У зв'язку зі зниженою реактивністю організму не завжди спостерігається підвищення кількості лейкоцитів у крові навіть при важких формах апендициту. У даному випадку кількість лейкоцитів становить 7,9 * 10 9 / л, що в межах норми.
Все це ускладнює діагностику гострого апендициту у літніх і старих хворих. При цьому вельми небезпечна недооцінка слабо виражених симптомів гострого апендициту, і як наслідок - запізніле оперативне лікування при далеко зайшли деструктивних явищ у відростку.
Повний діагноз був виставлений безпосередньо після операції, коли в ході її виділилася велика кількість каламутного з колізапахом випоту і був виведений в рану купол сліпої кишки, інфільтровані з фібрином і чорним кольором самоампутірованним за місцем перфорації біля основи червоподібний відросток.
Диференційно ДІАГНОЗ апендициту з іншими захворюваннями.
| Схожість | Відмінності | |
| Правобічний аднексит | біль внизу живота справа, підвищення температури тіла, лейкоцитоз | болю більше локалізуються в паховій області і над лоном. Рясні слизово - гнійні виділення з піхви (так звані білі). Гінекологічний анамнез. Температурна реакція тіла частіше вище 38. Найбільш важлива роль належить, пальцеве, ректальне і вагінальне дослідження. |
| Апоплексія яєчника або позаматкова вагітність | виникнення гострої болі внизу живота, тахікардія, позитивні симптоми подразнення очеревини. | біль виникає в середині менструального циклу, або його порушення. Біль супроводжується запамороченням, слабкістю. Біль іррадіює в задній прохід, крижі. Живіт м'який, але болючий в нижніх відділах. Анемія, зниження тиску. Дані вагінального і ректального дослідження (при пальцевому проходженні хворобливе нависання заднього склепіння піхви або передньої стінки прямої кишки), отримання крові при пункції заднього склепіння піхви. |
| Правобічна ниркова колька | біль у правій здухвинній ділянці, блювання, болючість при пальпації у правій здухвинній області | біль носить гострий переймоподібний характер, іррадіює в праву пахову область, статеві органи, праве стегно. Живіт м'який, безболісний, негативні аппендікулярние симптоми. Нормальний пульс, температура тіла, лейкоцитоз. У сечі велика кількість свіжих еритроцитів. Зрощення в правій нирці чи сечоводі за даними УЗД. |
Хвора Кокарева Любов Петрівна 66 років 20.04.06 о 14.10. була доставлена бригадою швидкої допомоги в МСЧ Нафтовик зі скаргами на болі в животі, нудоту, температуру, сухість у роті. При клінічному огляді поставлений діагноз гострий деструктивний апендицит. Через 4 години з моменту надходження проведена апендектомія. Червоподібний відросток виявився гангренозний-перфоративной змінений, виявлено місцевий перитоніт. Операція тривала 60 хвилин. Були поставлені дренаж черевної порожнини за Пенраузу - сигароподібний дренаж до ложа червоподібного відростка, в малому тазі і по правому боковому каналу трубчасті дренажі.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Гострий апендицит. А. А. Русанов. 1979р.
2. Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. В.С. Савельєв. 1986р.
3. Клініка та лікування гострого апендициту. В.І. Колесов. 1972р.
4. Хірургічні хвороби. М.І. Кузін. 1986р.