Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Гостра жовтяниця і гепатит»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Гостра жовтяниця і гепатит»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
I. ГОСТРА ЖОВТЯНИЦЯ1. Етіологія
2. Діагностика у відділенні невідкладної допомоги
II. Вірусний гепатит
1. Гепатит А
2. Гепатит В
3. Гепатит ні А, ні В (HNANB)
4. Гепатит D
5. Лікування в ОНП та спостереження
6. Профілактика
III. ТОКСИЧНИЙ ГЕПАТИТ
IV. Алкогольному ураженні печінки
1. Печінковий стеатоз і алкогольний гепатит
2. Лікування
3. Лікування у відділенні невідкладної допомоги
4. Алкогольний цироз
5. Лікування алкогольного цирозу
V. УСКЛАДНЕННЯ АЛКОГОЛЬНОГО УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ
1. Кровотеча з розширених вен стравоходу
2. Портосистемна енцефалопатія
3. Гепаторенальний синдром
Література
I. ГОСТРА ЖОВТЯНИЦЯ
1. Етіологія
Захворювання жовтяницею пов'язане з жовтуватим фарбуванням склери, шкіри і слизових оболонок білірубіном. Наявність каротину або тривалий гемохроматоз також може обумовити жовто-оранжеве забарвлення шкіри, але склера при цьому не зачіпається.
Білірубін, продукт розпаду гемоглобіну в пошкоджених еритроцитах та інших гемсодержашіх протеїнах, продукується в ретикулоендотеліальної системи і транспортується з альбуміном у печінку. Там велика його частина кон'югується в глюкуронід і екскретується через жовчовидільну систему в тонку кишку. Зростання продукції білірубіну або дефект його елімінації може викликати клінічні прояви жовтяниці і гипербилирубинемию.
Гипербилирубинемия підрозділяється на некон'югованих і кон'югування. Перший підтип обумовлений накопиченням білірубіну або порушенням здатності гепатоцитів до поглинання кон'югованого білірубіну. Другий підтип гіпербілірубінемії є результатом холестазу, що має внутрішньопечінкові або позапечінкові походження. Внутрішньо-печінковий холестаз викликається зниженням екскреції кон'югованого білірубіну, гепатоцелюлярної пошкодженням епітелію желчевиводяшіх шляхів. Обструкція жовчовивідних шляхів каменями, запальним набряком, новоутворенням або вродженим дефектом призводить до внелеченочному холестазу (табл. 1).
Таблиця 1. Причини жовтяниці
I. Некон'югованих
A. Гемолітична анемія
Б. гемоглобінопатії
B. Трансфузійна реакція
Г. Хвороба Жильбера
Д. Синдром Криглера - Найяра
Є. Недоношеність новонародженого
Ж. Застійна серцева недостатність
II. Кон'юговані
А. внутрішньопечінкових
1. Інфекційна
а. Вірусний гепатит
б. Лептоспіроз
в. Інфекційний мононуклеоз
2. Токсична
а. Медикаментозна
б. Хімічна
3. Спадкова
а. Синдром Ротора
б. Синдром Дабіна - Джонсона
Алкогольне ураження печінки
Інше
а. Саркоїдоз
б. Лімфома
в. Печінкові метастази
р. Амілоїдоз
д. Цироз
е. Біліарний цироз
Б. Внепеченочная
Жовчні камені
Пухлини або кісти підшлункової залози
Холангіокарцинома
Стриктура жовчної протоки
Склерозуючий холангіт
2. Діагностика у відділенні невідкладної допомоги
Ретельно зібраний анамнез, огляд хворого і дані лабораторних досліджень часто дозволяють лікареві поставити правильний діагноз і вирішити питання про необхідність госпіталізації. Нерідко для встановлення причинного фактора потрібні додаткові діагностичні процедури.
Анамнез
Жовтяниця без інших скарг і сімейний анамнез захворювання припускають спадковий причинний фактор. Вірусний гепатит слід запідозрити у чоловіків-гомосексуалістів і у молодих людей, що зловживають внутрішньовенним введенням препаратів, а також в осіб з даними про вживання в їжу сирої риби, про недавнє переливанні крові, проколюванні вух, татуюванні, голкорефлексотерапії, подорожі за кордон або близьких контактах з хворими на вірусний гепатит. Токсичний гепатит слід запідозрити при наявності вказівок на контакт з шкідливими хімікаліями або застосування гепатотоксичних препаратів. У літніх хворих з болями в правому верхньому квадранті живота, блювотою і лихоманкою імовірна внепеченочная билиарная обструкція. Хронічні алкоголіки з лихоманкою і абдомінальними болями, швидше за все, страждають алкогольним гепатитом або цирозом.
Об'єктивне дослідження
Жовтяниця легше за все визначається на слизових оболонках рота і кон'юнктиви при природному освітленні. Наявність асциту, набряку та телеангіоектазій передбачає цироз. Хворобливість в правому верхньому квадранті, позитивна ознака Мерфі, чи пальпуємої жовчний міхур може вказувати на захворювання жовчного міхура. Кахексія та наявність новоутворення в епігастрії припускають пухлинний процес, а тверда і вузлувата печінка може свідчити про метастази. Гепатомегалія з набряком ніг, розширення ягулярних вен і ритм галопу з найбільшою ймовірністю вказують на застійну серцеву недостатність як причину жовтяниці. Сліди ін'єкцією підвищують вірогідність наявності вірусного гепатиту.
Лабораторні дослідження
При клінічно виявляється жовтяниці рівень загального білірубіну підвищений. При некон'югованій гіпербілірубінемії 85% (або більше) загального білірубіну представляють непряму фракцію. При кон'югованому варіанті не менше 30% (а зазвичай більше) білірубіну знаходиться в прямій фракції. Для визначення білірубіну в сечі проводиться спеціальне тестування. Кон'югований білірубін водорастворім і з'являється в сечі при дуже низькій його концентрації в сироватці. Некон'югованих білірубін зв'язується з альбуміном та відсутній у сечі. Деякий холестаз спостерігається при підйомі сироваткового рівня лужної фосфатази більш ніж в 3 рази. Анемія з ретикулоцитозом і змінами в периферичному зразку крові характерна для гемолізу. Високий рівень трансамінази характерний для вірусного гепатиту. Збільшення протромбінового часу, низький сироватковий рівень альбуміну і анемія припускають алкогольний гепатит або декомпенсований цироз.
II. Вірусний гепатит
Вірусний гепатит призводить до запалення печінки і некрозу печінкових паренхіматозних клітин. Виразність захворювання варіабельна: від неявної, субклінічної інфекції до блискавичної печінкової недостатності. Вірусний гепатит представляє серйозну проблему для практичної охорони здоров'я не тільки з причини високої захворюваності і смертності, а й у зв'язку з його наслідками - хронічним гепатитом, цирозом і гепатоцелюлярний рак.
Початкові симптоми, як правило, варіабельні і можуть бути відсутні. Часто відзначаються нудота, блювання, загальне нездужання, підвищена стомлюваність і зміна смаку. При наявності невисокої температури, фарингіту і головного болю спочатку ставиться помилковий діагноз ОРЗ.
У більшості випадків жовтяниця не розвивається і захворювання швидко проходить. У іктеріческіх випадках захворювання розвивається протягом 1-2 тижнів після початку продрома; протягом декількох днів йому може передувати поява темної сечі. У іктеріческую фазу інші продромальний симптоми зазвичай зникають, але загальне нездужання і шлунково-кишкові симптоми нерідко зберігаються. Збільшення печінки призводить до появи болів у правому верхньому квадранті живота. При огляді хворого в іктеріческую фазу може бути виявлена гепатомегалія або спленомегалія. У період одужання симптоматика зникає; повне клінічне та біохімічне відновлення спостерігається, як правило, через 3-4 місяці.
Першим біохімічним порушенням є підвищення сироваткового рівня трансамінази перед початком продромального періоду. Максимальний рівень йдеться в період клінічного гепатиту, а його нормалізація - під час одужання; ступінь підйому не завжди відображає тяжкість захворювання. Збільшення протромбінового часу більш ніж на кілька секунд вказує на широкий некроз печінки і погіршення прогнозу (так само, як стійке збільшення білірубіну вище рівня 20 мг / дл). За ранньої транзиторною нейтропенією часто слід відносний лімфоцитоз, при цьому виявляються багато атипові лімфоцити. Рівень глюкози в крові може бути знижений через погане всмоктування, скорочення запасів глікогену і зменшення печінкового глюконеогенезу.
1. Гепатит А
Гепатит А, більше відомий як інфекційний гепатит, викликається невеликими RNA пикорнавирусов (HAV), які передаються головним чином фекально-оральним шляхом; пік захворюваності відзначається восени і взимку. Хворіють частіше діти та підлітки. Дорослі хворіють важче і довше. Спалахи захворювання серед дорослих зазвичай пов'язані з зараженням їжі або води. У США щорічно реєструється близько 30 000 випадків захворювання, однак це становить лише невелику частину дійсного числа хворих. У більшості випадків гепатит А буває слабо вираженим, безжовтушні і не діагностується; це підтверджується тим, що хоча 50% дорослих у США мають носійство антигену гепатиту, епізоди жовтяниці відзначають лише менше 10% з них.
Інкубаційний період триває 15-50 днів; вірус виявляється в калі протягом 1-2 тижнів до появи симптомів і ще 1 тижні після цього. Виникнення симптомів часто буває більш вираженим, ніж при інших типах вірусного гепатиту. Жовтяниця з'являється через кілька днів після симптомів і зазвичай буває слабовираженной. Стан носійства або хронічне захворювання печінки після інфікування не описано. У період клінічних проявів у крові виявляються IgM анти-HAV, які швидко змінюються IgG анти-HAV; останні персистируют нескінченно довго.
2. Гепатит В
Гепатит В, відомий також як сироватковий гепатит, викликається подвійним ДНК-вірусом (HBV) з внутрішнім і зовнішнім кільцями (обидва антигенні). Вірус поширюється головним чином черезшкірні шляхом, хоча в 50% випадків гострого захворювання чіткі анамнестичні дані щодо експозиції вірусу відсутні. Інфекція виявляється в спермі, слині та інших біологічних рідинах, а також у крові, яку вважають основним середовищем для нечрескожной передачі зараження. HBV знаходять у великої кількості носіїв; носійство в США становить 0,1-0,5%. Відсоток носійства вище у наркоманів, гомосексуалістів-чоловіків та хворих на хронічному гемодіалізі.
Інкубаційний період триває 70-160 днів (в середньому 70 - 80 днів). У більшості випадків прояву неяскраві і без жовтяниці. Симптоми зазвичай з'являються непомітно, і в 5 - 10% випадків їм передує "сивороточноподобная хвороба" з поліартритом, протеїнурією і ангіоневротичним набряком, що імовірно зумовлено циркулюючими комплексами антиген - антитіло. Симптоми зберігаються довше і бувають більш вираженими, ніж при гепатиті А, але повне одужання наступає у 90% хворих.
Блискавична печінкова недостатність спостерігається приблизно у 1% хворих і характеризується енцефалопатією, швидким підвищенням рівня білірубіну та значною коагулопатією. Повне одужання можливе, однак 80% хворих, у яких розвивається кома, вмирають. Приблизно у 5-10% хворих на гепатит. В розвивається хронічний гепатит або відзначається хронічне носійство. У хворих, згодом набувають хронічний гепатит, захворювання в гострий період часто буває відносно слабовираженним.
Ідентифікація трьох різних антигенів HBV і визначення вірусної ДНК в сироватці здійснюються серологічними методами, застосовуваними при діагностиці і контролі у хворих з інфекцією HBV. Поверхневі антигени гепатиту В (HBsAg) представляють зовнішню протеїнову поверхню вірусних частинок. Вони виявляються в сироватці більше 90% хворих до підвищення рівня трансамінази і появи клінічних симптомів і зберігаються аж до 1-2 місяці після іктеріческой фази; при цьому загальна антигенемії триває близько 6 місяців. Антитіла до HBsAg з'являються в сироватці в період від 2 тижнів до 6 місяців після зникнення цих антигенів. Присутність антитіл передбачає первинне інфікування HVB і імунітет до даного вірусу, їх наявність відзначається у 5-10% здорових добровольців (донорів крові) у США. Хронічні носії вірусу HBV зазвичай постійно мають у крові HBsAg без антитіл до них.
Антигени гепатиту В (HBcAg) у сироватці не присутні. Антитіла до них виявляються в сироватці через 2 тижні після появи HBsAg; їх визначення в період зникнення HBsAg і відсутності антитіл до них може бути єдиним серологічним ознакою недавнього інфікування. IgM анти-НВс у високому титрі вказують на наявність гострого гепатиту HBV, тоді як їх персистирование в низьких титрах виявляється при хронічному гепатиті HVB. IgG анти-НВс також знаходять при хронічному гепатиті разом з HBsAg, але їх спільна присутність з анти-HBs вказує на стихання інфекції.
Антигени гепатиту Be (HBeAg) є розчинними антигенами, присутніми в сироватці, яка містить HBsAg. Вони вказують на реплікацію вірусу і його високу інвазивність. При повному одужанні антигени зникають, але при розвитку хронічного гепатиту зберігаються. Антитіла до антигенів (анти-НВе) з'являються в гостру фазу захворювання і зазвичай вказують на зниження інвазивності. Після зникнення HbeAg ці антитіла зберігаються протягом декількох місяців. Найбільш точним показником реплікації вірусу і, отже, його високої інвазивності служить наявність в сироватці HBV-ДНК. При типовому гострому гепатиті HBV-ДНК визначаються в інкубаційний період; їх максимальну кількість відзначається при появі клінічних симптомів. HBV-ДНК легко виділяються з сироватки хворих з гострим гепатитом і не визначаються більш ніж у половині випадків при первинному обстеженні хворих на гепатит.
3. Гепатит ні А ні В (HNANB)
Даний термін використовується для визначення типового за клінічними проявами гепатиту, що викликається не вірусом HAV, HBV або іншими відомими агентами (наприклад, цитомегаловірусом чи вірусом Епштейна - Барр). Причинний фактор (або фактори) HNANB поки не відомі; на підставі наявних даних передбачається існування не менше трьох етіологічних агентів. Використання запропонованого вище терміна пов'язане з неможливістю (до теперішнього часу) ідентифікації специфічних серологічних маркерів або застосування будь-яких інших тестів для визначення наявності або можливої експозиції (в минулому) вірусу HNANB. На один з типів HNANB припадає 95% трансфузійних гепатитів в країнах, де донори рутинно перевіряються на наявність HBsAg. Приблизно у 10% трансфузійних реципієнтів розвивається Посттрансфузійний HNANB, хоча в більшості випадків захворювання протікає безсимптомно або буває клінічно слабко вираженим. Приблизно у 50% хворих з HNANB згодом розвивається хронічний гепатит, а у 5-10% - цироз.
Інкубаційний період постранфузійного HNANB триває 2-26 тижнів (у середньому 7 тижнів). Клінічний перебіг аналогічно спостерігається при гепатиті HBV, хоча зазвичай воно більш легке. Інкубаційний період HNANB, пов'язаного з трансфузійним чинником згортання, може бути значно коротше і, ймовірно, представляє інфікування іншим агентом.
Епідемічна (ймовірно, що передається через воду) форма HNANB, нагадує гепатит HAV, описана в Азії та Африці. Захворювання асоціюється зі значно більшою частотою блискавичної печінкової недостатності і більш високою смертністю, але не прогресує до хронічного гепатиту.
На HNANB припадає приблизно 20% спорадичних випадків у США. Припускають, що передача інфекції здійснюється тим же шляхом, що і HBV (у більшості випадків, найімовірніше, черезшкірний або статевим шляхом). Близько 1-2% добровольців-донорів можуть бути носіями вірусу, проте в даний час не існує надійного методу виявлення носійства.
4. Гепатит D
Вірус гепатиту D (HDV) (дельта-агент) - самий останній з описаних гепатогенної. Він містить дельта-антиген і частина одномірної РНК з поверхневим антигеном HBV (HBsAg). HDV-вірус вважається "дефектним", оскільки він може реплицироваться тільки при наявності паралельної HBV-інфек-ції, гострої або хронічної. Тому передача HDV тісно пов'язана з передачею HBV і виявляється у двох клінічних ситуаціях: у хворих, заражених як HBV, так і HDV, з клінічною картиною гострого HBV-гепатиту; у хронічних носіїв HBV. У першому випадку у більшості осіб з явним HBV, але без розвитку хронічного гепатиту HBV ніколи не будуть виявлятися серологічні ознаки HDV-інфекції, і HDV зникне одночасно з HBV. Іноді, особливо в групах високого ризику (наприклад, у наркоманів), одночасне інфікування HBV та HDV призводить до блискавичної печінкової недостатності.
У другому випадку у хронічних носіїв HBV при зараженні HDV може розвинутися важка форма гепатиту; ця суперінфекція у значної кількості хворих розцінюється як реактивація хронічного HBV-гепатиту. Це особливо стосується осіб, які часто піддаються переливання крові та її продуктів (хворі на гемофілію, наркомани та ін.) Таким чином, HDV представляє серйозну загрозу для носіїв HBV (більше 200 млн у всьому світі); причому специфічної вакцини або лікування цієї форми гепатиту поки не існує.
Таблиця 2. Показання до госпіталізації при вірусному гепатиті
1. Енцефалопатія
2. Протромбіновий час, що перевищує 3 з
3. Дегідратація
4. Гіпоглікемія
5. Білірубін більше 20 мг / дл
6. Вік старше 45 років
7. Імуносупресія
8. Неясним діагноз
5. Лікування в ОНП та спостереження
У випадку підозри на вірусний гепатит у хворого лікар ОНП на підставі даних анамнезу та об'єктивного дослідження, а також результатів основних лабораторних досліджень повинен визначити необхідність госпіталізації. Для більшості хворих досить амбулаторного спостереження з неухильним дотриманням дієти, режиму відпочинку, правил особистої гігієни та виключенням гепатотоксинів (наприклад, етанолу). Після виписки хворого також необхідне адекватне спостереження. Хворі, відповідають хоча б одному з перерахованих в табл.2 критеріїв, повинні госпіталізуватися для проведення повного обстеження, відповідного контролю та підтримуючого лікування.
У кожного хворого здійснюється серологічне тестування для підтвердження діагнозу вірусного гепатиту та ідентифікації (якщо це можливо) етіологічного агента.
Поряд з іншими дослідженнями, які проводяться відповідно до анамнестичними даними і клінічної ситуацією, необхідно визначення як мінімум HBsAg, lgM анти-НВс і IgM анти-HAV. Крім того, слід отримати вихідну коагулограму і виміряти рівні білірубіну і трансамінази.
Про всі зареєстровані випадки вірусного гепатиту слід повідомити відповідні організації охорони здоров'я; щоб уникнути зараження необхідно проінформувати персонал, що знаходиться в тісному контакті з хворим, і при наявності показань провести профілактичні заходи.
6. Профілактика
В даний час не існує вакцини для запобігання зараження гепатитом, викликаним HAV, HDV або HNANB. У 1982 р . була введена в практику вакцина проти гепатиту В і показана її висока ефективність при відсутності будь-яких значних побічних дій. Ця вакцина містить HBsAg, приготовані з плазми хронічних носіїв HBV і викликає формування захисних анти-HBs більш ніж у 90% осіб, що пройшли трехін'екціонную вакцинацію. Найкращим місцем для ін'єкції є дельтовидная м'яз. Незважаючи на існуюче раніше думку про можливість зараження СНІДом при введенні подібної вакцини, дані, що свідчать про небезпеку вакцини в цьому відношенні, відсутні. Послідовна інактіваціонная обробка, застосовувана при очищенні вакцини, повністю інактивує людський Т-лімфотропних вірус типу 111/лимфадено-патиясвязанный вірус (HIV), який, як вважають в даний час, викликає СНІД. Нова вакцина, що містить HBsAg, розроблена за допомогою методів генної інженерії, сьогодні цілком доступна і, мабуть, не менш ефективна.
Вакцинація рекомендується груп підвищеного ризику: наркоманам, чоловікам-гомосексуалістам, хворим на хронічному гемодіалізі, домашнім господаркам та особам, які мають контакти з носіями HBV-інфекції, а також дітям таких носіїв та окремих груп медичних працівників. Ступінь ризику зараження останніх визначається частотойконтактов з препаратами крові і інфікованими хворими, а також превентивними заходами. Серйозних побічних ефектів вакцинації поки не відзначено. З урахуванням характеру роботи ОНП видається цілком розумною вакцинація його персоналу проти HBV-гепатиту.
Імуноглобулін (гамма-глобулін або сироватковий імуноглобулін) являє собою розчин антитіл, отриманий шляхом холодної етанолової екстракцією з людської плазми. Він містить анти-HAV і невелика кількість анти-HBs. Імуноглобулін до гепатиту В одержують з плазми донорів з високою концентрацією анти-HBs. Серйозні побічні ефекти при введенні імуноглобуліну дуже рідкісні, і протипоказань для його застосування немає, за винятком вихідної гіперсенсітівность. Імуноглобулін має 80-90% ефективність у предотвращенііHAV-гепатиту, якщо він застосовується в межах 14 днів експозиції. Двухдозовая схема введення імуноглобуліну гепатиту В (кожна доза по 0,06 мл / кг, в / м) після чрескожного контакту з HBsAg-позитивною кров'ю має приблизно 75% ефективність у запобіганні розвитку HBV-гепатиту за умови, що перша доза вводиться не пізніше ніж через 7 днів після експозиції інфекції; інакше ефективність імуноглобуліну значно знижується. Альтернативна схема передбачає комбінацію одноразової дози імуноглобуліну гепатиту В (вводиться як можна швидше після контакту) з початковою дозою HBV-вакцини. Ця схема не менш ефективна; до того ж вона дешевша першого варіанту і має додаткову перевагу, забезпечуючи постійний імунітет до HBV-інфекції.
Рекомендації щодо постконтактної профілактики HAV-гепатиту залежать від характеру та тривалості експозиції і припускають відсутність клінічних проявів гепатиту. Імуноглобулін слід вводити всім домашнім господаркам та особам, вступали в статевий контакт з хворими HAV-гепатитом, а також дітям та персоналу дитячих установ за наявності хоча б одного випадку захворювання серед них. Особливе значення має виявлення носія. Профілактика у персоналу лікарні, де знаходиться хворий з HAV-гепатитом, не обов'язкова. Профілактика при звичайному захворюванні не показана, за винятком тих випадків, коли носійство виявляється до захворювання. При показаннях імуноглобулін вводиться в одноразової дозі 0,02 мл / кг в / м.
Рішення про постконтактної профілактики гепатиту В повинно прийматися з урахуванням відносного ризику, пов'язаного з HBsAg-позітівностио джерела зараження, а також залежно від імунного статусу контактували з ним осіб. Обов'язкова профілактика у новонароджених при наявності HBsAg у матерів, а також у HBsAg-позитивних статевих партнерів і в осіб, що контактували з HBsAg-позитивною кров'ю.
У разі потрапляння на пошкоджену шкіру крові від хворого з HNANB слід якомога швидше ввести одноразову дозу імуноглобуліну (0,06 мл / кг), хоча користь такої профілактики не доведена.
Превентивні заходи щодо гепатиту В цілком достатні для попередження інфікування HDV у осіб, сприйнятливих до HBV. Мер зашиті від гепатиту D в осіб з хронічною HBV-інфекцією немає.
III. ТОКСИЧНИЙ ГЕПАТИТ
Пошкодження печінки викликається безліччю хімічних агентів і медикаментозних препаратів. Деякі з них викликають передбачуване дозозалежне пошкодження шляхом прямої токсичної дії агента або його метаболітів, інші ж викликають спорадичне і непередбачене пошкодження. Ці реакції не залежить від дози, іноді виникають із запізненням і можуть супроводжуватися системними проявами, такими як артралгія, лихоманка і еозинофілія.
Галотан, метілдопан, ізоніазид та інші препарати можуть зумовити морфологічні зміни печінки за типом гострого вірусного гепатиту. Інші препарати, наприклад, анаболічні стероїди, пероральні контрацептиви, хлорпропрамід, хлорпромазин і еритроміцин, здатні призвести до холестатичним змін. Масивний печінковий некроз може бути викликаний тетрахлорид вуглецю, фосфором, ацетамінофеном і грибним отрутою (Amanita phalloides).
Деякі препарати і токсини, у тому числі метилдопа, вінілхлорид, миш'як і ізоніазид, відомі як причина розвитку хронічного активного гепатиту і цирозу.
Галотан
Галотанового гепатит є ідіосінкразіческім реакцією, яка може бути імунологічно опосередкованої, хотяпредположітельно є й інші патогенетичні механізми. Він набагато частіше розвивається у хворих, багаторазово контактували з галотаном, зазвичай у дорослих (особливо у жінок і у осіб з ожирінням). Приблизно в 25% випадків спостерігаються лихоманка, висип і еозинофілія. У важких випадках з жовтяницею смертність досягає 20-40%. Необхідне раннє виявлення джерела ураження печінки.
Ацетамінофен
Ацетамінофен стає вельми популярним неназначаемим анальгетиком і антипіретиком, а також все більш частою причиною пошкодження печінки, як і смертельних випадків при випадковій або умисного передозуванні. Токсичні метаболіти препарату призводять до некрозу печінки при її обмеженою здатності кон'юговані і екскретуватися метаболіти. Пошкодження можна звести до мінімуму або запобігти при своєчасному виявленні передозування і проведення лікування.
Метилдопа
Метилдопа викликає незначне і звичайно транзиторне підвищення рівня трансамінази приблизно у 5% хворих, яких лікували цим популярним антигіпертензивним препаратом. Менш ніж у 1% з них розвивається гострий гепатит (інколи з холестазом), звичайно в перший місяць лікування. Виникненню жовтяниці можуть передувати продромальний явища, арт-ралгія і лімфаденопатія. При відміні препарату спостерігається клінічне поліпшення, однак описані випадки хронічного гепатиту і цирозу. Механізм пошкодження печінки неясний; можлива комбінація імунного та прямої токсичної дії.
Хлорпромазин
Хлорпромазин викликає внутрішньопечінковий холестаз у 1-4% приймають препарат, звичайно в перші 1-4 місяців. Продромальні явища у вигляді анорексії, нудоти, блювоти і загального нездужання можуть передувати жовтяниці. Після відміни препарату через 4-6 тижнів настає одужання; описані рідкісні смертельні наслідки. Поразка печінки не залежить від дози препарату і, мабуть, є імунологічно опосередкованим.
Лікування
При обстеженні хворого з гострим ураженням печінки лікар відділення невідкладної допомоги повинен отримати детальний медикаментозний анамнез, а також з'ясувати можливі виробничі та інші контакти з препаратами і хімічними реактивами. Життєво важливе значення має припинення контакту з підозрюваним агентом; інше лікування в більшості випадків неспецифічне і паліативно. Слід запідозрити можливе пошкодження інших органів, особливо при контакті з реактивами.
IV. Алкогольному ураженні печінки
У США налічується більше 10 млн алкоголіків; пов'язані з вживанням алкоголю травми і захворювання є основною причиною смерті та інвалідності. Алкоголь негативно діє на всі органи і системи, але найбільшою мірою страждає печінка. На основі клінічних та гістологічних критеріїв оцінки описано три синдрому алкогольного ураження печінки: печінковий стеатоз (жирова дистрофія), алкогольний гепатит і алкогольний цироз.
1. Печінковий стеатоз і алкогольний гепатит
У більшості людей, що регулярно споживають алкоголь навіть в помірних кількостях, розвивається (в тій чи іншій мірі) печінковий стеатоз. Зазвичай це доброякісне і асимптоматичне стан, при якому жир відкладається в гепатоцитах. Найбільш частою клінічної знахідкою є безболісна гепатомегалія з мінімальним (за лабораторними даними) пошкодженням печінки. Рідше спостерігається синдром жовтяниці, загальне нездужання, анорексія з хворобливою і збільшеною печінкою. Важкий холестаз або портальна гіпертензія розвивається рідко. При відмові від вживання алкоголю та нормалізації режиму харчування стеатоз дозволяється через 4-6 тижнів без залишкового рубцювання або некрозу.
Алкогольний гепатит це синдром, гістологічно характеризується гепатоцел-люлярним некрозом і внутрішньопечінковим запаленням. Виразність клінічних проявів різна - від легкого перебігу захворювання до гострої печінкової недостатності. У типових випадках хворий повідомляє про поступове настання анорексії, скаржиться на нудоту, біль у животі, втрату маси тіла і слабкість. Часто відзначаються лихоманка, потемніння сечі і жовтяниця.
При огляді часто виявляються хвороблива і збільшена печінка, лихоманка і жовтяниця. При лабораторних дослідженнях зазвичай визначається зростання рівня сироваткових трансаміназ (від 2 до 10 разів вище норми). Рівень лужної фосфатази і білірубіну звичайно трохи підвищений, хоча при більш важкому захворюванні може спостерігатися його значний підйом. Нерідко відзначаються анемія, лейкопенія і тромбоцитопенія, які можуть бути обумовлені токсичним впливом алкоголю на кістковий мозок або недостатнім харчуванням. Протромбіновий час часто збільшено на кілька секунд, а проте його збільшення більш ніж на 8 секунд є поганою прогностичною ознакою. Виявлення лихоманки і лейкоцитозу вимагає посиленого пошуку можливої пневмонії, перитоніту, інфекції мочевиводяшіх шляхів, сепсису та менінгіту.
2. Лікування
Стаціонарне лікування є паліативним і полягає в корекції електролітних порушень, гарному харчуванні з усуненням специфічного дефіциту (наприклад, фолієва кислота, тіамін), відпочинок і стриманості від алкоголю. Лікування часто ускладнюється розвитком синдрому відміни. Симптоми печінкової недостатності вимагають інтенсивного лікування. Запропоновано ряд схем специфічної терапії для швидкого відновлення після алкогольного гепатиту або для уповільнення прогресування цирозу печінки, однак на сьогоднішній день жодна з них не вважається ефективною. Ці схеми включають застосування кортикостероїдів, пеніциламін, пропілтіоураціла і комбінації інсуліну і глюкагону.
При усуненні причинного фактора (скасування алкоголю) не відбувається швидкої нормалізації гістологічних, біохімічних і клінічних показників, зміна яких було викликано алкогольним гепатитом. Навпаки, стан 15 - 50% хворих погіршується в перші тижні госпіталізації, незважаючи на утримання від алкоголю й посилене харчування. Смерть настає внаслідок печінкової недостатності при енцефалопатії, шлунково-кишковому кровотечі і різних інфекціях, смертність становить у середньому 10-15%. У хворих, які вижили відновлення триває від декількох тижнів до декількох місяців; у значної кількості хворих розвивається цироз.
3. Лікування у відділенні невідкладної допомоги
Зважаючи на труднощі виявлення супутньої інфекції, а також тенденції до погіршення стану і значної смертності всіх хворих з алкогольним гепатитом слід госпіталізувати. Проводяться повний аналіз крові, визначення протромбінового часу, вимірювання рівня трансаміназ, лужної фосфатази, білірубіну, альбуміну, азоту сечовини, креатиніну, глюкози, магнію і фосфатів. При наявності лихоманки необхідні рентгенографія грудної клітки і посів крові, сечі і асцитичної рідини. Інтенсивного лікування вимагають хворі з порушенням ментального статусу, травмою голови, менінгітом, печінковою енцефалопатією і гіпоглікемією.
4. Алкогольний цироз
Алкогольний цироз печінки (цироз Лаеннека) є незворотною стадією алкогольного ураження печінки. Печінка звичайно має золотисто-жовтий колір і може бути зменшеною або збільшеною. Вогнища регенерації гепатоцитів відокремлені смужками фіброзної тканини в результаті попереднього некрозу. Нормальна печінкова циркуляція порушується, що призводить до зниження загального кровотоку в печінці та розвитку системи шунтування. Подібне портосистемной шунтування і супутня портальна гіпертензія зумовлюють появу багатьох клінічних симптомів цирозу і пов'язаних з ним ускладнень.
Цироз спостерігається тільки у 10% хронічних алкоголіків; в значному числі випадків він може залишатися нерозпізнаним. Розвиток цирозу у алкоголіків, ймовірно, визначається спадковими та іншими факторами.
Клінічні ознаки
Характерним клінічною ознакою симптоматичного цирозу є загальне і поступове погіршення стану здоров'я. Як правило, спостерігаються втрата маси тіла (іноді маскована набряком і асцитом), слабкість, атрофія м'язів периферичних, швидка стомлюваність і анорексія. Часто відзначаються нудота, блювота і діарея. Лихоманка (звичайно з невеликим, але постійним підвищенням температури) при алкогольному цирозі спостерігається набагато частіше, ніж при інших типах цирозу, і нерідко розвивається при декомпенсаційній поразці. На останніх стадіях захворювання можлива гіпотермія. Часто мають місце жовтяниця, телеангіектазії, пальмарная еритема, набряк ніг, асцит, гепатоспленомегалія та гінекомастія.
Зміни лабораторних показників включають підйом рівня білірубіну і лужної фосфатази, збільшення протромбінового часу, зниження альбуміну, анемію (внаслідок хронічного захворювання, порушення харчування або крововтрати), лейкопенію і тромбоцитопенію. Гипонатриемия може бути ділюціонной, зумовленої підвищенням активності антидіуретичного гормону або дефіцитом загального натрію, який часто ускладнюється невиправданим застосуванням діуретиків. Практично завжди спостерігається гіпокаліємія внаслідок шлунково-кишкових втрат, вторинного гіперальдостеронізму та використання діуретиків. При декомпенсованому цирозі часто присутній артеріальна гіпоксемія, обумовлена аномальної альвеолярно-капілярної дифузією або зменшенням респіраторної експансії внаслідок масивних асцитів.
5. Лікування
Клінічний перебіг цирозу характеризується чергуванням періодів відносної стабільності стану з епізодами декомпенсації. Жоден з видів лікування не призводить до гістологічною поліпшенню змін у печінці. Основою лікування є повне виключення вживання алкоголю, що значно збільшує 5-річну виживаність. Інші заходи включають обмеження солей та рідини, обережне застосування діуретиків (особливо "щадних" калій) і дієту з певним змістом білка. Невідкладні заходи можуть включати зміну дозування діуретиків, корекцію симптоматичної анемії або електролітно-рідинних порушень, а також виявлення і початок лікування жізнеугрожающіх станів, які спостерігаються при декомпенсованому цирозі.
V. УСКЛАДНЕННЯ АЛКОГОЛЬНОГО УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ
1. Кровотеча з розширених вен стравоходу
Кровотеча з розширених вен стравоходу є найбільш серйозним і жізнеугрожающіх ускладненням алкогольного ураження печінки. При цьому смертність і частота повторного кровотечі високі. Тільки в результаті цього ускладнення вмирають 30% хворих на цироз. Хворі зазвичай надходять у відділення невідкладної допомоги в стані геморагічного шоку, з масивним гематемезис, ускладненим попередніми порушеннями коагуляції і електролітними розладами. Однак у значної кількості хворих з документованим розширенням вен і з кривавою блювотою кровотеча обумовлено іншими (позапечінковими) ураженнями, у тому числі ерозією шлунка, шлунковими або дуоденальному виразками, дифузним гастритом. Зважаючи варіабельності остаточних терапевтичних заходів (що визначаються рівнем джерела кровотечі) для підтвердження діагнозу проводиться екстрена ендоскопія.
Лікування
Початкові лікувальні заходи включають забезпечення стабільності дихальних шляхів і відновлення внутрішньосудинного об'єму. Для підтримки адекватної перфузії тканин і відшкодування факторів згортання здійснюється швидке введення свіжої крові або еритроцитарної маси, доповненої свіжозамороженої плазмою, через шірокопросветние катетери встановлених внутрішньовенних ліній. У разі тяжкої тромбоцитопенії може знадобитися трансфузія концентрованої тромбоцитарної маси. При проведенні замісної терапії може знадобитися моніторинг центрального венозного тиску або легеневого тиску заклинювання.
Контроль кровотечі здійснюється за допомогою в / в вазопресину, ендоскопічної склеротерапії, тампонади з використанням катетера Sengstaken-Blakemore або екстреної портальної декомпресії. Всі ці методи навіть при їх проведенні досвідченими фахівцями пов'язані зі значною смертністю. Найбільш простим у виконанні і легко доступним методом є внутрішньовенне введення вазопресину, що викликає констрикцію в системі селезінкової артерії, знижуючи тим самим портальне тиск, а, отже, і кровотеча. Переваг введення вазопресину за допомогою селективної артеріальної катетеризації, мабуть, немає. Навантажувальна доза в 20 ОД вводиться протягом 10 хв, потім здійснюється тривала інфузія зі швидкістю 0,2-0,6 ОД / хв. Ускладнення включають зниження серцевого викиду, збільшення тривалості антидіуретичній активності, а також інфаркт міокарда та кишкову ішемію.
В якості альтернативи введенню вазопресину при лікуванні кровотечі з розширених вен пропонується інфузія соматостатину; причому дослідження, проведені в Європі, свідчать про підвищення ефективності та зменшення побічних реакцій. Однак у США соматостатин доступний в даний час лише для його використання в експериментальних дослідженнях.
Якщо кровотеча не вдається зупинити за допомогою вазопресину, слід ввести трубку Sengstaken-Blakemore і роздути шлунковий балон. Якщо кровотеча продовжується, то роздувається стравохідний балон і проводиться повторне дослідження коагулограми. При використанні трубки Blakemore життєво необхідна ретельна захист дихальних шляхів, включаючи проведення трахеальної інтубації (якщо потрібно).
Таблиця 3. Лікування кровотечі з розширених вен стравоходу
1. Забезпечення стабільного дихання
2. Налагодження в / в ліній з шірокопросветнимі катетерами
3. Замісна терапія
4. Внутрішньовенне введення вазопресину
5. Тампонада стравоходу
6. Ендоскопічна склеротерапія
7. Портальна декомпресія
8. Видалення крові з шлунково-кишкового тракту
Під час проведення екстрених заходів особливу увагу слід приділити евакуації крові з шлунково-кишкового тракту з промиванням шлунка, грубої очищенням і клізмою. В іншому випадку хворі з контрольованим кровотечею можуть загинути від печінкової коми.
2. Портосистемна енцефалопатія
Портосистемна енцефалопатія (ПСЕ), яка називається печінковою енцефалопатією або печінковою комою, є психоневрологічним синдромом, що виявляється порушенням свідомості, зниженням інтелектуальних здібностей і підвищенням рівня амонію в крові, спостерігаються у хворих з цирозом при великому спонтанному або постопераційному шунтування в портальній системі. ПСЕ обумовлена накопиченням в крові гепатотоксичних субстанцій та неефективною їх детоксикацією. Виразність захворювання різна - від незначних змін до печінкової коми. Основну роль у патогенезі ПСЕ відіграє підвищення рівня амонію в крові, однак розвитку захворювання сприяє і збільшення вмісту деяких амінокислот, жирних кислот з короткими ланцюгами, біогенних амінів, маркаптанов і помилкових нейротрансмітерів. Збільшення вмісту компонентів нейроінгібіторов і зміни проникності гематоенцефа-ного бар'єру, ймовірно, також відіграють певну роль у патогенезі ПСЕ.
ПСЕ може посилюватися або загострюватися рядом факторів, деякі з них пов'язані з підвищенням рівня амонію в крові, інша частина - з іншими механізмами. Азотемія (ниркова або предпочечная) забезпечує великою кількістю сечовини азотпродуцірующіе бактерії, підвищуючи тим самим продукцію аміаку в кишечнику. Гастроінтестіналь-ні кровотечі і білкова дієта призводять до утворення великої кількості нітрогену субстратів. Причиною розвитку ПСЕ у госпіталізованих хворих може бути безконтрольний прийом анальгетиків, седативних препаратів і транквілізаторів. Гіпокаліємічний метаболічний алкалоз призводить до появи градієнта рН, що сприяє проникненню аміаку в клітини. Певний внесок можуть вносити й інші метаболічні порушення, такі як гіпоглікемія, анемія і гіпоксія, а також інфекція і гіпотонія.
Клінічні ознаки
Клінічні прояви портосистемной енцефалопатії нагадують хронічне захворювання печінки, включаючи набряк, асцит, телеангіектазії і гепатоспленомегалію. Часто присутня неприємних запах з рота (fetor hepaticus), імовірно обумовлений підвищенням рівня меркаптану в крові. "Пурхають" тремор ("liver flap") характерний, але не специфічний для ПСЕ. Він легше за все визначається на зап'ясті, але може відзначатися і в інших групах м'язів. Неврологічне дослідження виявляє рівень свідомості - від летаргії до коми з варіабельності присутністю гіперрефлексії, генералізованих судом і спастичності. При наявності осередкової або поширеною симптоматики слід запідозрити ураження головного мозку.
Лабораторні дослідження відображають попередню печінкову недостатність при жовтяниці, коагулопатії і зниженні рівня альбуміну. Необхідний ретельний контроль кислотно-лужної рівноваги і сироваткових електролітів. Артеріальний рівень сечовини в більшій мірі, ніж її венозний рівень, корелює з тяжкістю ПСЕ, проте між підвищенням вмісту сечовини в крові і появою симптомів є 24-72-годинний розрив. При контролі перебігу ПСЕ та оцінці ефективності лікування серійні вимірювання рівня сечовини більш інформативні, ніж визначення абсолютного рівня.
Лікування
Початкові заходи, що проводяться у хворих у коматозному стані, полягають у підтримці адекватної оксигенації і перфузії. Провокуючі фактори, такі як шлунково-кишкова кровотеча, вимагають інтенсивного лікування. Специфічне лікування, спрямоване на зниження рівня сечовини, включає очищення кишечника за допомогою проносних і клізм, а також призначення неоміцину, переважної кишкову флору, і лактулози. Лактулоза є непере-варіваемим дисахаридів, який розкладається в кишечнику під впливом бактерій і викликає, кислу діарею з захопленням сечовини в просвіті кишки і виділенням її зі стільцем. Лактулоза може вводитися перорально, через назогастральний трубку або за допомогою клізми. Запропоновано багато інших методів лікування, проте їх остаточна клінічна оцінка ще не отримана. При послідовному здійсненні активної підтримуючої терапії та лікуванні ускладнень в ряді випадків можлива регресія процесу, хоча смертність залишається дуже високою.
3. Гепаторенальний синдром
Це синдром набутої ниркової недостатності у хворих з декомпенсованим цирозом печінки. Смертність при гепаторенальном синдромі (ГРС) наближається до 100%. Захворювання, ймовірно, представляє функціональний розлад регуляції судинного тонусу нирок при зниженні швидкості клубочкової фільтрації внаслідок інтенсивної вазоконстрикції та шунтування крові з коркового шару нирок. Це обумовлює вироблення невеликих обсягів концентрованої сечі при дуже низькому вмісті натрію, а також прогресування азотемії, що не відповідає на спроби збільшення внутрішньосудинного об'єму крові. Значних гістологічних змін в нирках хворих, які померли від ГСР, не виявляється. Більш того, нирки, пересаджені від хворих з ГРС, у реципієнтів із задовільною діяльністю печінки функціонують цілком нормально.
ЛІТЕРАТУРА
1. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
2. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
3. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
4. Гепатит D
Вірус гепатиту D (HDV) (дельта-агент) - самий останній з описаних гепатогенної. Він містить дельта-антиген і частина одномірної РНК з поверхневим антигеном HBV (HBsAg). HDV-вірус вважається "дефектним", оскільки він може реплицироваться тільки при наявності паралельної HBV-інфек-ції, гострої або хронічної. Тому передача HDV тісно пов'язана з передачею HBV і виявляється у двох клінічних ситуаціях: у хворих, заражених як HBV, так і HDV, з клінічною картиною гострого HBV-гепатиту; у хронічних носіїв HBV. У першому випадку у більшості осіб з явним HBV, але без розвитку хронічного гепатиту HBV ніколи не будуть виявлятися серологічні ознаки HDV-інфекції, і HDV зникне одночасно з HBV. Іноді, особливо в групах високого ризику (наприклад, у наркоманів), одночасне інфікування HBV та HDV призводить до блискавичної печінкової недостатності.
У другому випадку у хронічних носіїв HBV при зараженні HDV може розвинутися важка форма гепатиту; ця суперінфекція у значної кількості хворих розцінюється як реактивація хронічного HBV-гепатиту. Це особливо стосується осіб, які часто піддаються переливання крові та її продуктів (хворі на гемофілію, наркомани та ін.) Таким чином, HDV представляє серйозну загрозу для носіїв HBV (більше 200 млн у всьому світі); причому специфічної вакцини або лікування цієї форми гепатиту поки не існує.
Таблиця 2. Показання до госпіталізації при вірусному гепатиті
1. Енцефалопатія
2. Протромбіновий час, що перевищує 3 з
3. Дегідратація
4. Гіпоглікемія
5. Білірубін більше 20 мг / дл
6. Вік старше 45 років
7. Імуносупресія
8. Неясним діагноз
5. Лікування в ОНП та спостереження
У випадку підозри на вірусний гепатит у хворого лікар ОНП на підставі даних анамнезу та об'єктивного дослідження, а також результатів основних лабораторних досліджень повинен визначити необхідність госпіталізації. Для більшості хворих досить амбулаторного спостереження з неухильним дотриманням дієти, режиму відпочинку, правил особистої гігієни та виключенням гепатотоксинів (наприклад, етанолу). Після виписки хворого також необхідне адекватне спостереження. Хворі, відповідають хоча б одному з перерахованих в табл.2 критеріїв, повинні госпіталізуватися для проведення повного обстеження, відповідного контролю та підтримуючого лікування.
У кожного хворого здійснюється серологічне тестування для підтвердження діагнозу вірусного гепатиту та ідентифікації (якщо це можливо) етіологічного агента.
Поряд з іншими дослідженнями, які проводяться відповідно до анамнестичними даними і клінічної ситуацією, необхідно визначення як мінімум HBsAg, lgM анти-НВс і IgM анти-HAV. Крім того, слід отримати вихідну коагулограму і виміряти рівні білірубіну і трансамінази.
Про всі зареєстровані випадки вірусного гепатиту слід повідомити відповідні організації охорони здоров'я; щоб уникнути зараження необхідно проінформувати персонал, що знаходиться в тісному контакті з хворим, і при наявності показань провести профілактичні заходи.
6. Профілактика
В даний час не існує вакцини для запобігання зараження гепатитом, викликаним HAV, HDV або HNANB. У
Вакцинація рекомендується груп підвищеного ризику: наркоманам, чоловікам-гомосексуалістам, хворим на хронічному гемодіалізі, домашнім господаркам та особам, які мають контакти з носіями HBV-інфекції, а також дітям таких носіїв та окремих груп медичних працівників. Ступінь ризику зараження останніх визначається частотойконтактов з препаратами крові і інфікованими хворими, а також превентивними заходами. Серйозних побічних ефектів вакцинації поки не відзначено. З урахуванням характеру роботи ОНП видається цілком розумною вакцинація його персоналу проти HBV-гепатиту.
Імуноглобулін (гамма-глобулін або сироватковий імуноглобулін) являє собою розчин антитіл, отриманий шляхом холодної етанолової екстракцією з людської плазми. Він містить анти-HAV і невелика кількість анти-HBs. Імуноглобулін до гепатиту В одержують з плазми донорів з високою концентрацією анти-HBs. Серйозні побічні ефекти при введенні імуноглобуліну дуже рідкісні, і протипоказань для його застосування немає, за винятком вихідної гіперсенсітівность. Імуноглобулін має 80-90% ефективність у предотвращенііHAV-гепатиту, якщо він застосовується в межах 14 днів експозиції. Двухдозовая схема введення імуноглобуліну гепатиту В (кожна доза по 0,06 мл / кг, в / м) після чрескожного контакту з HBsAg-позитивною кров'ю має приблизно 75% ефективність у запобіганні розвитку HBV-гепатиту за умови, що перша доза вводиться не пізніше ніж через 7 днів після експозиції інфекції; інакше ефективність імуноглобуліну значно знижується. Альтернативна схема передбачає комбінацію одноразової дози імуноглобуліну гепатиту В (вводиться як можна швидше після контакту) з початковою дозою HBV-вакцини. Ця схема не менш ефективна; до того ж вона дешевша першого варіанту і має додаткову перевагу, забезпечуючи постійний імунітет до HBV-інфекції.
Рекомендації щодо постконтактної профілактики HAV-гепатиту залежать від характеру та тривалості експозиції і припускають відсутність клінічних проявів гепатиту. Імуноглобулін слід вводити всім домашнім господаркам та особам, вступали в статевий контакт з хворими HAV-гепатитом, а також дітям та персоналу дитячих установ за наявності хоча б одного випадку захворювання серед них. Особливе значення має виявлення носія. Профілактика у персоналу лікарні, де знаходиться хворий з HAV-гепатитом, не обов'язкова. Профілактика при звичайному захворюванні не показана, за винятком тих випадків, коли носійство виявляється до захворювання. При показаннях імуноглобулін вводиться в одноразової дозі 0,02 мл / кг в / м.
Рішення про постконтактної профілактики гепатиту В повинно прийматися з урахуванням відносного ризику, пов'язаного з HBsAg-позітівностио джерела зараження, а також залежно від імунного статусу контактували з ним осіб. Обов'язкова профілактика у новонароджених при наявності HBsAg у матерів, а також у HBsAg-позитивних статевих партнерів і в осіб, що контактували з HBsAg-позитивною кров'ю.
У разі потрапляння на пошкоджену шкіру крові від хворого з HNANB слід якомога швидше ввести одноразову дозу імуноглобуліну (0,06 мл / кг), хоча користь такої профілактики не доведена.
Превентивні заходи щодо гепатиту В цілком достатні для попередження інфікування HDV у осіб, сприйнятливих до HBV. Мер зашиті від гепатиту D в осіб з хронічною HBV-інфекцією немає.
III. ТОКСИЧНИЙ ГЕПАТИТ
Пошкодження печінки викликається безліччю хімічних агентів і медикаментозних препаратів. Деякі з них викликають передбачуване дозозалежне пошкодження шляхом прямої токсичної дії агента або його метаболітів, інші ж викликають спорадичне і непередбачене пошкодження. Ці реакції не залежить від дози, іноді виникають із запізненням і можуть супроводжуватися системними проявами, такими як артралгія, лихоманка і еозинофілія.
Галотан, метілдопан, ізоніазид та інші препарати можуть зумовити морфологічні зміни печінки за типом гострого вірусного гепатиту. Інші препарати, наприклад, анаболічні стероїди, пероральні контрацептиви, хлорпропрамід, хлорпромазин і еритроміцин, здатні призвести до холестатичним змін. Масивний печінковий некроз може бути викликаний тетрахлорид вуглецю, фосфором, ацетамінофеном і грибним отрутою (Amanita phalloides).
Деякі препарати і токсини, у тому числі метилдопа, вінілхлорид, миш'як і ізоніазид, відомі як причина розвитку хронічного активного гепатиту і цирозу.
Галотан
Галотанового гепатит є ідіосінкразіческім реакцією, яка може бути імунологічно опосередкованої, хотяпредположітельно є й інші патогенетичні механізми. Він набагато частіше розвивається у хворих, багаторазово контактували з галотаном, зазвичай у дорослих (особливо у жінок і у осіб з ожирінням). Приблизно в 25% випадків спостерігаються лихоманка, висип і еозинофілія. У важких випадках з жовтяницею смертність досягає 20-40%. Необхідне раннє виявлення джерела ураження печінки.
Ацетамінофен
Ацетамінофен стає вельми популярним неназначаемим анальгетиком і антипіретиком, а також все більш частою причиною пошкодження печінки, як і смертельних випадків при випадковій або умисного передозуванні. Токсичні метаболіти препарату призводять до некрозу печінки при її обмеженою здатності кон'юговані і екскретуватися метаболіти. Пошкодження можна звести до мінімуму або запобігти при своєчасному виявленні передозування і проведення лікування.
Метилдопа
Метилдопа викликає незначне і звичайно транзиторне підвищення рівня трансамінази приблизно у 5% хворих, яких лікували цим популярним антигіпертензивним препаратом. Менш ніж у 1% з них розвивається гострий гепатит (інколи з холестазом), звичайно в перший місяць лікування. Виникненню жовтяниці можуть передувати продромальний явища, арт-ралгія і лімфаденопатія. При відміні препарату спостерігається клінічне поліпшення, однак описані випадки хронічного гепатиту і цирозу. Механізм пошкодження печінки неясний; можлива комбінація імунного та прямої токсичної дії.
Хлорпромазин
Хлорпромазин викликає внутрішньопечінковий холестаз у 1-4% приймають препарат, звичайно в перші 1-4 місяців. Продромальні явища у вигляді анорексії, нудоти, блювоти і загального нездужання можуть передувати жовтяниці. Після відміни препарату через 4-6 тижнів настає одужання; описані рідкісні смертельні наслідки. Поразка печінки не залежить від дози препарату і, мабуть, є імунологічно опосередкованим.
Лікування
При обстеженні хворого з гострим ураженням печінки лікар відділення невідкладної допомоги повинен отримати детальний медикаментозний анамнез, а також з'ясувати можливі виробничі та інші контакти з препаратами і хімічними реактивами. Життєво важливе значення має припинення контакту з підозрюваним агентом; інше лікування в більшості випадків неспецифічне і паліативно. Слід запідозрити можливе пошкодження інших органів, особливо при контакті з реактивами.
IV. Алкогольному ураженні печінки
У США налічується більше 10 млн алкоголіків; пов'язані з вживанням алкоголю травми і захворювання є основною причиною смерті та інвалідності. Алкоголь негативно діє на всі органи і системи, але найбільшою мірою страждає печінка. На основі клінічних та гістологічних критеріїв оцінки описано три синдрому алкогольного ураження печінки: печінковий стеатоз (жирова дистрофія), алкогольний гепатит і алкогольний цироз.
1. Печінковий стеатоз і алкогольний гепатит
У більшості людей, що регулярно споживають алкоголь навіть в помірних кількостях, розвивається (в тій чи іншій мірі) печінковий стеатоз. Зазвичай це доброякісне і асимптоматичне стан, при якому жир відкладається в гепатоцитах. Найбільш частою клінічної знахідкою є безболісна гепатомегалія з мінімальним (за лабораторними даними) пошкодженням печінки. Рідше спостерігається синдром жовтяниці, загальне нездужання, анорексія з хворобливою і збільшеною печінкою. Важкий холестаз або портальна гіпертензія розвивається рідко. При відмові від вживання алкоголю та нормалізації режиму харчування стеатоз дозволяється через 4-6 тижнів без залишкового рубцювання або некрозу.
Алкогольний гепатит це синдром, гістологічно характеризується гепатоцел-люлярним некрозом і внутрішньопечінковим запаленням. Виразність клінічних проявів різна - від легкого перебігу захворювання до гострої печінкової недостатності. У типових випадках хворий повідомляє про поступове настання анорексії, скаржиться на нудоту, біль у животі, втрату маси тіла і слабкість. Часто відзначаються лихоманка, потемніння сечі і жовтяниця.
При огляді часто виявляються хвороблива і збільшена печінка, лихоманка і жовтяниця. При лабораторних дослідженнях зазвичай визначається зростання рівня сироваткових трансаміназ (від 2 до 10 разів вище норми). Рівень лужної фосфатази і білірубіну звичайно трохи підвищений, хоча при більш важкому захворюванні може спостерігатися його значний підйом. Нерідко відзначаються анемія, лейкопенія і тромбоцитопенія, які можуть бути обумовлені токсичним впливом алкоголю на кістковий мозок або недостатнім харчуванням. Протромбіновий час часто збільшено на кілька секунд, а проте його збільшення більш ніж на 8 секунд є поганою прогностичною ознакою. Виявлення лихоманки і лейкоцитозу вимагає посиленого пошуку можливої пневмонії, перитоніту, інфекції мочевиводяшіх шляхів, сепсису та менінгіту.
2. Лікування
Стаціонарне лікування є паліативним і полягає в корекції електролітних порушень, гарному харчуванні з усуненням специфічного дефіциту (наприклад, фолієва кислота, тіамін), відпочинок і стриманості від алкоголю. Лікування часто ускладнюється розвитком синдрому відміни. Симптоми печінкової недостатності вимагають інтенсивного лікування. Запропоновано ряд схем специфічної терапії для швидкого відновлення після алкогольного гепатиту або для уповільнення прогресування цирозу печінки, однак на сьогоднішній день жодна з них не вважається ефективною. Ці схеми включають застосування кортикостероїдів, пеніциламін, пропілтіоураціла і комбінації інсуліну і глюкагону.
При усуненні причинного фактора (скасування алкоголю) не відбувається швидкої нормалізації гістологічних, біохімічних і клінічних показників, зміна яких було викликано алкогольним гепатитом. Навпаки, стан 15 - 50% хворих погіршується в перші тижні госпіталізації, незважаючи на утримання від алкоголю й посилене харчування. Смерть настає внаслідок печінкової недостатності при енцефалопатії, шлунково-кишковому кровотечі і різних інфекціях, смертність становить у середньому 10-15%. У хворих, які вижили відновлення триває від декількох тижнів до декількох місяців; у значної кількості хворих розвивається цироз.
3. Лікування у відділенні невідкладної допомоги
Зважаючи на труднощі виявлення супутньої інфекції, а також тенденції до погіршення стану і значної смертності всіх хворих з алкогольним гепатитом слід госпіталізувати. Проводяться повний аналіз крові, визначення протромбінового часу, вимірювання рівня трансаміназ, лужної фосфатази, білірубіну, альбуміну, азоту сечовини, креатиніну, глюкози, магнію і фосфатів. При наявності лихоманки необхідні рентгенографія грудної клітки і посів крові, сечі і асцитичної рідини. Інтенсивного лікування вимагають хворі з порушенням ментального статусу, травмою голови, менінгітом, печінковою енцефалопатією і гіпоглікемією.
4. Алкогольний цироз
Алкогольний цироз печінки (цироз Лаеннека) є незворотною стадією алкогольного ураження печінки. Печінка звичайно має золотисто-жовтий колір і може бути зменшеною або збільшеною. Вогнища регенерації гепатоцитів відокремлені смужками фіброзної тканини в результаті попереднього некрозу. Нормальна печінкова циркуляція порушується, що призводить до зниження загального кровотоку в печінці та розвитку системи шунтування. Подібне портосистемной шунтування і супутня портальна гіпертензія зумовлюють появу багатьох клінічних симптомів цирозу і пов'язаних з ним ускладнень.
Цироз спостерігається тільки у 10% хронічних алкоголіків; в значному числі випадків він може залишатися нерозпізнаним. Розвиток цирозу у алкоголіків, ймовірно, визначається спадковими та іншими факторами.
Клінічні ознаки
Характерним клінічною ознакою симптоматичного цирозу є загальне і поступове погіршення стану здоров'я. Як правило, спостерігаються втрата маси тіла (іноді маскована набряком і асцитом), слабкість, атрофія м'язів периферичних, швидка стомлюваність і анорексія. Часто відзначаються нудота, блювота і діарея. Лихоманка (звичайно з невеликим, але постійним підвищенням температури) при алкогольному цирозі спостерігається набагато частіше, ніж при інших типах цирозу, і нерідко розвивається при декомпенсаційній поразці. На останніх стадіях захворювання можлива гіпотермія. Часто мають місце жовтяниця, телеангіектазії, пальмарная еритема, набряк ніг, асцит, гепатоспленомегалія та гінекомастія.
Зміни лабораторних показників включають підйом рівня білірубіну і лужної фосфатази, збільшення протромбінового часу, зниження альбуміну, анемію (внаслідок хронічного захворювання, порушення харчування або крововтрати), лейкопенію і тромбоцитопенію. Гипонатриемия може бути ділюціонной, зумовленої підвищенням активності антидіуретичного гормону або дефіцитом загального натрію, який часто ускладнюється невиправданим застосуванням діуретиків. Практично завжди спостерігається гіпокаліємія внаслідок шлунково-кишкових втрат, вторинного гіперальдостеронізму та використання діуретиків. При декомпенсованому цирозі часто присутній артеріальна гіпоксемія, обумовлена аномальної альвеолярно-капілярної дифузією або зменшенням респіраторної експансії внаслідок масивних асцитів.
5. Лікування
Клінічний перебіг цирозу характеризується чергуванням періодів відносної стабільності стану з епізодами декомпенсації. Жоден з видів лікування не призводить до гістологічною поліпшенню змін у печінці. Основою лікування є повне виключення вживання алкоголю, що значно збільшує 5-річну виживаність. Інші заходи включають обмеження солей та рідини, обережне застосування діуретиків (особливо "щадних" калій) і дієту з певним змістом білка. Невідкладні заходи можуть включати зміну дозування діуретиків, корекцію симптоматичної анемії або електролітно-рідинних порушень, а також виявлення і початок лікування жізнеугрожающіх станів, які спостерігаються при декомпенсованому цирозі.
V. УСКЛАДНЕННЯ АЛКОГОЛЬНОГО УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ
1. Кровотеча з розширених вен стравоходу
Кровотеча з розширених вен стравоходу є найбільш серйозним і жізнеугрожающіх ускладненням алкогольного ураження печінки. При цьому смертність і частота повторного кровотечі високі. Тільки в результаті цього ускладнення вмирають 30% хворих на цироз. Хворі зазвичай надходять у відділення невідкладної допомоги в стані геморагічного шоку, з масивним гематемезис, ускладненим попередніми порушеннями коагуляції і електролітними розладами. Однак у значної кількості хворих з документованим розширенням вен і з кривавою блювотою кровотеча обумовлено іншими (позапечінковими) ураженнями, у тому числі ерозією шлунка, шлунковими або дуоденальному виразками, дифузним гастритом. Зважаючи варіабельності остаточних терапевтичних заходів (що визначаються рівнем джерела кровотечі) для підтвердження діагнозу проводиться екстрена ендоскопія.
Лікування
Початкові лікувальні заходи включають забезпечення стабільності дихальних шляхів і відновлення внутрішньосудинного об'єму. Для підтримки адекватної перфузії тканин і відшкодування факторів згортання здійснюється швидке введення свіжої крові або еритроцитарної маси, доповненої свіжозамороженої плазмою, через шірокопросветние катетери встановлених внутрішньовенних ліній. У разі тяжкої тромбоцитопенії може знадобитися трансфузія концентрованої тромбоцитарної маси. При проведенні замісної терапії може знадобитися моніторинг центрального венозного тиску або легеневого тиску заклинювання.
Контроль кровотечі здійснюється за допомогою в / в вазопресину, ендоскопічної склеротерапії, тампонади з використанням катетера Sengstaken-Blakemore або екстреної портальної декомпресії. Всі ці методи навіть при їх проведенні досвідченими фахівцями пов'язані зі значною смертністю. Найбільш простим у виконанні і легко доступним методом є внутрішньовенне введення вазопресину, що викликає констрикцію в системі селезінкової артерії, знижуючи тим самим портальне тиск, а, отже, і кровотеча. Переваг введення вазопресину за допомогою селективної артеріальної катетеризації, мабуть, немає. Навантажувальна доза в 20 ОД вводиться протягом 10 хв, потім здійснюється тривала інфузія зі швидкістю 0,2-0,6 ОД / хв. Ускладнення включають зниження серцевого викиду, збільшення тривалості антидіуретичній активності, а також інфаркт міокарда та кишкову ішемію.
В якості альтернативи введенню вазопресину при лікуванні кровотечі з розширених вен пропонується інфузія соматостатину; причому дослідження, проведені в Європі, свідчать про підвищення ефективності та зменшення побічних реакцій. Однак у США соматостатин доступний в даний час лише для його використання в експериментальних дослідженнях.
Якщо кровотеча не вдається зупинити за допомогою вазопресину, слід ввести трубку Sengstaken-Blakemore і роздути шлунковий балон. Якщо кровотеча продовжується, то роздувається стравохідний балон і проводиться повторне дослідження коагулограми. При використанні трубки Blakemore життєво необхідна ретельна захист дихальних шляхів, включаючи проведення трахеальної інтубації (якщо потрібно).
Таблиця 3. Лікування кровотечі з розширених вен стравоходу
1. Забезпечення стабільного дихання
2. Налагодження в / в ліній з шірокопросветнимі катетерами
3. Замісна терапія
4. Внутрішньовенне введення вазопресину
5. Тампонада стравоходу
6. Ендоскопічна склеротерапія
7. Портальна декомпресія
8. Видалення крові з шлунково-кишкового тракту
Під час проведення екстрених заходів особливу увагу слід приділити евакуації крові з шлунково-кишкового тракту з промиванням шлунка, грубої очищенням і клізмою. В іншому випадку хворі з контрольованим кровотечею можуть загинути від печінкової коми.
2. Портосистемна енцефалопатія
Портосистемна енцефалопатія (ПСЕ), яка називається печінковою енцефалопатією або печінковою комою, є психоневрологічним синдромом, що виявляється порушенням свідомості, зниженням інтелектуальних здібностей і підвищенням рівня амонію в крові, спостерігаються у хворих з цирозом при великому спонтанному або постопераційному шунтування в портальній системі. ПСЕ обумовлена накопиченням в крові гепатотоксичних субстанцій та неефективною їх детоксикацією. Виразність захворювання різна - від незначних змін до печінкової коми. Основну роль у патогенезі ПСЕ відіграє підвищення рівня амонію в крові, однак розвитку захворювання сприяє і збільшення вмісту деяких амінокислот, жирних кислот з короткими ланцюгами, біогенних амінів, маркаптанов і помилкових нейротрансмітерів. Збільшення вмісту компонентів нейроінгібіторов і зміни проникності гематоенцефа-ного бар'єру, ймовірно, також відіграють певну роль у патогенезі ПСЕ.
ПСЕ може посилюватися або загострюватися рядом факторів, деякі з них пов'язані з підвищенням рівня амонію в крові, інша частина - з іншими механізмами. Азотемія (ниркова або предпочечная) забезпечує великою кількістю сечовини азотпродуцірующіе бактерії, підвищуючи тим самим продукцію аміаку в кишечнику. Гастроінтестіналь-ні кровотечі і білкова дієта призводять до утворення великої кількості нітрогену субстратів. Причиною розвитку ПСЕ у госпіталізованих хворих може бути безконтрольний прийом анальгетиків, седативних препаратів і транквілізаторів. Гіпокаліємічний метаболічний алкалоз призводить до появи градієнта рН, що сприяє проникненню аміаку в клітини. Певний внесок можуть вносити й інші метаболічні порушення, такі як гіпоглікемія, анемія і гіпоксія, а також інфекція і гіпотонія.
Клінічні ознаки
Клінічні прояви портосистемной енцефалопатії нагадують хронічне захворювання печінки, включаючи набряк, асцит, телеангіектазії і гепатоспленомегалію. Часто присутня неприємних запах з рота (fetor hepaticus), імовірно обумовлений підвищенням рівня меркаптану в крові. "Пурхають" тремор ("liver flap") характерний, але не специфічний для ПСЕ. Він легше за все визначається на зап'ясті, але може відзначатися і в інших групах м'язів. Неврологічне дослідження виявляє рівень свідомості - від летаргії до коми з варіабельності присутністю гіперрефлексії, генералізованих судом і спастичності. При наявності осередкової або поширеною симптоматики слід запідозрити ураження головного мозку.
Лабораторні дослідження відображають попередню печінкову недостатність при жовтяниці, коагулопатії і зниженні рівня альбуміну. Необхідний ретельний контроль кислотно-лужної рівноваги і сироваткових електролітів. Артеріальний рівень сечовини в більшій мірі, ніж її венозний рівень, корелює з тяжкістю ПСЕ, проте між підвищенням вмісту сечовини в крові і появою симптомів є 24-72-годинний розрив. При контролі перебігу ПСЕ та оцінці ефективності лікування серійні вимірювання рівня сечовини більш інформативні, ніж визначення абсолютного рівня.
Лікування
Початкові заходи, що проводяться у хворих у коматозному стані, полягають у підтримці адекватної оксигенації і перфузії. Провокуючі фактори, такі як шлунково-кишкова кровотеча, вимагають інтенсивного лікування. Специфічне лікування, спрямоване на зниження рівня сечовини, включає очищення кишечника за допомогою проносних і клізм, а також призначення неоміцину, переважної кишкову флору, і лактулози. Лактулоза є непере-варіваемим дисахаридів, який розкладається в кишечнику під впливом бактерій і викликає, кислу діарею з захопленням сечовини в просвіті кишки і виділенням її зі стільцем. Лактулоза може вводитися перорально, через назогастральний трубку або за допомогою клізми. Запропоновано багато інших методів лікування, проте їх остаточна клінічна оцінка ще не отримана. При послідовному здійсненні активної підтримуючої терапії та лікуванні ускладнень в ряді випадків можлива регресія процесу, хоча смертність залишається дуже високою.
3. Гепаторенальний синдром
Це синдром набутої ниркової недостатності у хворих з декомпенсованим цирозом печінки. Смертність при гепаторенальном синдромі (ГРС) наближається до 100%. Захворювання, ймовірно, представляє функціональний розлад регуляції судинного тонусу нирок при зниженні швидкості клубочкової фільтрації внаслідок інтенсивної вазоконстрикції та шунтування крові з коркового шару нирок. Це обумовлює вироблення невеликих обсягів концентрованої сечі при дуже низькому вмісті натрію, а також прогресування азотемії, що не відповідає на спроби збільшення внутрішньосудинного об'єму крові. Значних гістологічних змін в нирках хворих, які померли від ГСР, не виявляється. Більш того, нирки, пересаджені від хворих з ГРС, у реципієнтів із задовільною діяльністю печінки функціонують цілком нормально.
ЛІТЕРАТУРА
1. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
2. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
3. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік