Бронхіальна астма Амбулаторне лікування показання до госпіталізації диспансеризація санаторно-курортне

міністерство охорони здоров'я республіки казахстан алматинський державний медичний інститут імені с. д. асфендіярова

Кафедра внутрішніх хвороб

(Поліклінічне навчання)

Затверджено

на кафедральному нараді

протокол № 3 від 31 / Х 1996

Зав. кафедрою

к. м. н. Бегімбетова Р. С.

навчально - методичні розробки для студентів V курсу

Тема: Бронхіальна астма. Амбулаторне лікування, показання до госпіталізації,

диспансеризація, санаторно - курортне лікування.

Склала асистент Калієва Г. А.

АЛМАТИ 1996 Г.

Значення теми.

За останні роки в більшості розвинених країн відзначається зростання поширеності і смертності, пов'язаних з бронхіальною астмою (БА), незважаючи на неухильне збільшення числа алергологів, пульмонологів, значне збільшення числа випускаються різноманітних протиастматичних і діагностичних засобів. Все це явно свідчить про недостатню ефективність існуючої системи допомоги.

У даній ситуації пріоритетним стає лікування хворих БА в амбулаторних умовах з диспансерним їх веденням та використанням денних стаціонарів для лікування загострень. При цьому велика роль у лікуванні та ефективному диспансерному спостереженні відводиться дільничним терапевтам. Тому настільки актуальна проблема навчання цих лікарів, в тому числі і на даному циклі (поліклінічне навчання). Вузьким же фахівцям відведена роль консультантів і лікування найбільш важких хворих.

Мета заняття.

• Опанувати ранньою діагностикою БА.

• Визначити етап розвитку хвороби, клініко-патологічний варіант, тяжкість перебігу, фазу захворювання та ускладнення.

• Вміти спланувати лікування і диспансеризацію хворих.

• Знати показання для госпіталізації.

• Шляхи реабілітації.

• Показання для санаторно - курортного лікування.

Вимоги до базисних знань.

1. Клінічні прояви та методи обстеження при захворюваннях органів дихання.

2. Класифікація, патогенез БА.

3. Симптоматика БА.

4. Діфферінціальний діагноз між захворюваннями проявляються нападами ядухи (серцева астма, хронічний обструктивний бронхіт, трахеобронхіальна дискінезія, туберкульоз бронхів, сторонні тіла трахеї та бронхів).

5. Лікування в умовах терапевтичного стаціонару. Механізм дії базисних препаратів (бронхолітиків, антигістамінних, антибактеріальних), знання елементів натуротерапии, фізіотерапії.

Список рекомендованої літератури.

1. Г. Б. Федосєєв, Г. П. Хлопотова. "Бронхіальна астма." М. Медицина, 1988 р.

2. А. Г. Чучалін. "Бронхіальна астма." М. Медицина, 1985 р.

3. Г. Б. Федосєєв "Бронхіальна астма." Медичне інформаційне агентство, Санкт-Петербург, 1996 р. Бібліотека лікаря загальної практики. Том 2.

4. А. Н. кокосів, В. С. Черемнов. "Астматичний бронхіт і бронхіальна астма. Фізична та медична реабілітація хворих. "Мінськ. Білорусь, 1995 р.

Зміст теми.

Бронхіальна астма - захворювання, в основі якого лежить хронічне запалення дихальних шляхів, що супроводжується зміною чутливості і реактивності бронхів і проявляється нападом задухи, астматичним статусом, або, за відсутності таких, симптомами дихального дискомфорту (нападоподібний кашель, хрипи дистантних і задишка), що супроводжуються оборотною бронхіальною обструкцією на тлі спадкової схильності до алергічних захворювань, позалегеневих ознак алергії, еозинофілії крові та (або) мокротиння. (4 Національний конгрес з хвороб органів дихання. 15 - 19 березня 1994 Москва.).

З урахуванням вимог МКБ (10 перегляд ВООЗ, Женева, 1992 р.), в якій астматичний бронхіт розглядається як беспріступний варіант перебігу БА, хворі з наявністю 4-х ознак стану передастма (дихальний дискомфорт з ознаками оборотної обструкції бронхів, позалегеневі ознаки алергії, еозинофілія крові та (або) мокроти, спадкова схильність до спадкових хвороб), у яких раніше діагностували астматичний бронхіт слід ставити діагноз бронхіальної астми.

Найбільш прийнятна для індивідуальної діагностики, терапії та профілактики розширена і доповнена Г. Б. Федосєєвим (1982 р.), класифікація БА А. Д. Адо і П. К. Булатова (1969 р.)

1. Етапи розвитку БА.

1. Біологічні дефекти у практично здорових людей.

2. Стан передастма.

3. Клінічно виражена астма.

2. Клініко - патогенетичні варіанти.

1. Атопічний.

2. Інфекційно - залежний.

3. Аутоімунний.

4. Дисгормональних (гормонозалежний).

5. Дізоваріальний.

6. Виражений адренергический дисбаланс.

7. Холінергичеській.

8. Нервово - психічний.

9. Аспіринова.

10. Первинно - змінена реактивності бронхів.

3. Важкість перебігу хвороби.

1. Легкий перебіг.

2. Перебіг середньої важкості.

3. Важкий перебіг.

4. Фази перебігу БА.

1. Загострення.

2. Нестабільна ремісія.

3. Ремісія.

4. Стійка ремісія. (Більше 2-х років).

5. Ускладнення.

1. Легеневі: ателектаз, пневмоторакс, легенева недостатність.

2. Позалегеневі: легеневе серце, серцева недостатність і ін

Перший етап розвитку хвороби виявляється шляхом проведення провокаційних проб для визначення зміненої (частіше підвищеної) чутливості і реактивності бронхів по відношенню до вазоконстрикторного речовин, фізичному навантаженні, холодному повітрю. Зміни чутливості і реактивності бронхів можуть поєднуватися з порушеннями стану ендокринної, імунної та нервової систем, які теж не мають клінічних проявів і виявляються лабораторними методами, частіше шляхом проведення навантажувальних проб.

Другий етап формування БА має місце не у всіх хворих і передує клінічно вираженої БА у 20 - 40% хворих. Стан передастма не нозологічною формою, а комплекс ознак, що свідчить про реальну загрозу виникнення клінічно вираженої БА. Характеризується наявністю гострих, рецидивуючих або хронічних неспецифічних захворювань бронхів і легенів з дихальним дискомфортом і явищами оборотної обструкції бронхів у поєднанні з одним або двома із наступних ознак: спадкового нахилу до алергічних захворювань і БА, позалегеневих проявів алергічно зміненої реактивності організму, еозинофілії крові та ( або) мокротиння. Присутність всіх 4-х ознак може розглядатися як наявність у хворого беспріступного перебігу БА.

Бронхообструктивний синдром у хворих у стані передастма проявляється сильним, нападоподібний кашлем, дедалі більшим від різних запахів, при зниженні температури вдихуваного повітря, вночі та вранці при вставанні з ліжка, при захворюванні на грип, гострим катаром верхніх дихальних шляхів, від фізичного навантаження, нервової напруги та інших причин. Кашель вщухає або стає менш інтенсивним після прийому всередину або інгаляції бронхолітиків. У деяких випадках напад завершується відходженням мізерної, в'язкого мокротиння.

Іншим симптомом обструкції бронхів у хворих у стані передастма вважається поява задишки експіраторного характеру, супроводжується відчуттям закладеності бронхів і хрипами в грудній клітці, які чути самому хворому. Нерідко задишка провокується фізичним навантаженням, різкими запахами, але утруднення дихання при цьому не досягає інтенсивності нападу ядухи, проходить самостійно. Перераховані скарги хворих з боку органів дихання прийнято називати дихальним дискомфортом. Позалегеневі прояви алергії: вазомоторний риніт, кропив'янка, нейродерміт, вазомоторний набряк Квінке, мігрень.

Діагностичні критерії клінічно вираженої БА.

Основним клінічним проявом БА типовим для даного захворювання є приступ задухи, в якому розрізняють 3 періоди: період провісників, період розпалу і період зворотного розвитку.

При тривало протікаючих нападах задухи можуть з'являтися ознаки недостатності правого шлуночка. При рентгенологічному дослідженні визначається підвищена прозорість легеневих полів, низьке стояння діафрагми. Ребра розташовані горизонтально, міжреберні проміжки широкі.

У діагностиці БА важливу роль грають:

1. Ретельно зібраний анамнез:

Що передує нападу задухи? :

• контакт з неінфекційними алергенами: пиловими, побутовими, виробничими, харчовими, лікарськими й ін у хворих з атопічним варіантом БА.

• запальні захворювання органів дихання інфекційної природи у хворих з інфекційно - залежним варіантом.

• при гормональній залежності погіршення стану при зменшенні дози гормонів.

• при дізоваріальном варіанті - погіршення стану в зв'язку з менструальним циклом.

• нервово - психічний стрес, різні неприємності в сім'ї, на роботі в разі нервово - психічного варіанту.

• фізичне навантаження, дихання холодним повітрям, вдихання різних запахів.

• прийом аспірину або інших нестероїдних протизапальних засобів.

2. Обтяжена спадковість: наявність БА та алергічних захворювань у кровних родичів.

3. Інструментальні методи: показники функції зовнішнього дихання _(ОФВ1 і ін.)

4. Лабораторні дослідження:

• визначення рівня загального і специфічного імуноглобуліну Е.

• проведення провокаційних проб з неінфекційними алергенами.

• висів вмісту бронхів (висів мокроти, змив з бронхів).

• позитивні шкірні проби з грибковим антигеном.

• виявлення вірусних антигенів в епітелії слизової бронхів; 4-х кратний приріст у сироватці крові титрів антитіл до вірусів, бактерій, грибів.

• поява протіволегочних антитіл, підвищення концентрації імунних комплексів та активності лужної фосфатази.

• визначення рівня (сумарно) 11 ОКС чи кортизолу в плазмі крові, 17 ОКСІ і кетостероїдів у сечі, добовий кліренс кортикостероїдів, поглинання кортизолу лімфоцитами або кількість кортикостероїдних рецепторів у лімфоцитах, проведення малого дексаметазоновой тесту.

Діагностика БА, патогенетичного варіанту, стану передастма і його патогенетичного варіанту не відрізняються. При формулюванні діагнозу у хворих у стані передастма необхідно вказувати клініко - патогенетичний варіант.

Клінічні критерії оцінки ступеня тяжкості перебігу БА.

Принципи комплексного індивідуального лікування хворих БА.

Правильна побудова індивідуального лікування залежить від наступного:

• фази захворювання (тактична терапія у фазі загострення, стратегічна у фазі ремісії)

• тяжкості перебігу

• клініко-патогенетичного варіанта

• вікових особливостей та супутніх захворювань

Показання для госпіталізації:

• тяжкі форми БА у фазі загострення

• середнього ступеня тяжкості у фазі загострення

• хворі з вперше встановленим діагнозом

• астматичний статус

Лікування в поліклініці:

• хворі БА у фазі нестабільної ремісії

• хворі БА у фазі стабільної ремісії, в т.ч. стійкою для проведення елементів стратегічної терапії

• хворі БА легкого ступеня тяжкості.

Комплексне лікування складається з 3 частин:

1. елімінаційної терапії, спрямованої на усунення прічіннозначімих факторів зовнішнього середовища

2. патогенетичної і симптоматичної фармакотерапії, включаючи тренує терапію.

Елімінаційних заходи мають значення на обох етапах, спрямовані на усунення прічіннозначімих факторів з оточення хворого, передбачають створення гіпоалергенного побуту і гіпоалергенної дієти.

Патогенетична (базисна) і симптоматична фармакотерапія повинна проводитися з урахуванням тяжкості перебігу (загострення), наявності або відсутності активного клінічно вираженого інфекційного запалення і включає введення глюкокортикоїдів, мембраностабилизирующих коштів, протиінфекційних препаратів у випадку активного клінічно вираженого інфекційного запалення, і бронхолітиків.

Індивідуальна терапія відповідно до клініко-патогенетичним варіантом повинна проводитися на етапі стратегічної терапії (фаза ремісії).

Основне значення тренує терапії повинне приділятися в фазу ремісії для профілактики загострень і зменшення дози ліків.

Лікарсько лікування.

1. має бути достатнім і мінімальним (треба прагнути до досягнення максимального клінічного ефекту мінімальними лікарськими дозами).

2. При лікуванні хворих БА з перебігом хвороби середньої тяжкості і важким, перевагу слід віддавати протизапальною і мембраностабілізуючу, а не бронхолітичних препаратів.

До мембраностабілізуючу препаратів належать натрію хромогліката (интал, іфірал, кромолін), кетотифен (Позітано), антагоністи кальцію (ніфедипін).

Застосовуються для лікування БА і позалегеневих проявів алергії. Необхідно пам'ятати:

• препарати надають профілактичну дію і не володіють бронхорасширяющим ефектом

• повний терапевтичний ефект спостерігається через 10-14 днів систематичного застосування

• необхідно тривале використання (3 - 4 місяці і більше)

• безпеку для хворого.

Глюкокортикоїди також відносяться до базисних препаратів (протизапальний ефект). Використовуються системні ГКС і ГКС місцевої дії. Показанням до призначення інгаляційних ГКС є середньотяжкий і тяжкий перебіг. До них відносяться: беклометазону дипропіонат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецін), інгакорт, ФЛІКСОТИД (пролонгованої дії інгаляційні ГКС). Рекомендується поєднання інгаляційних ГКС із застосуванням бронхолітиків. При неможливості досягти стабілізації стану з допомогою інгаляційних ГКС призначаються системні всередину.

До бронхолітичних препаратів належать: бета 2 адреноміметики: короткодіючі: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталін, клінбутерол, гексапреналін; длітельнодействующіе: сальметерол та форіотерол; холінолітики: іпратпропіума бромід (атровент) і оксітропіума бромід.

Комбіновані препарати: беродуал (дуовент), дітек, интал-полюс, комбіпек.

Крім того до бронхолітичних препаратів належать похідні теофіліну: еуфілін (амінофілінами), Теопек, теобілонг, ретафіл, теотарт, теодур.

Антигістамінні препарати використовуються при лікуванні позалегеневих алергічних захворювань, часто поєднуються з БА, перспективним є використання препаратів 2 покоління: терфенадин, астемізол, акрівастін, лоратідін, (кларитин), цетиризин. Переваги цих препаратів: відсутність седативного і снодійного ефекту, швидкість розвитку терапевтичного ефекту, відсутність звикання до них при тривалому застосуванні.

Антибіотики не є обов'язковими у лікуванні хворих на БА. Їх призначення показано тільки у випадках достовірної верифікації інфекційного запалення органів дихання. Хворим на бронхіальну астму протипоказані антибіотики з групи пеніцилінів з-за їх високої аллергизирующей активності. Призначення антибіотиків необхідно:

• при загостренні інфекційно-залежної БА, що розвинулася на тлі гострої пневмонії, загостренні хронічного бронхіту.

• у разі поєднання астми з активними вогнищами інфекції в ЛОР органах у хворих з гормонозавісимой астмою, ускладненою грибковим ураженням дихальних шляхів.

Найбільш часто в клінічній практиці використовуються фторхінолони, макроліди, лінкоміцин, цефалоспорини.

Імуномодулятори широко використовуються в пульмонології: тактивин, тималін, антилимфоцитарного глобулін.

Антиоксиданти: вітаміни, мікроелементи, ацетилцистеїн, флавоноїди (альфатокоферол ацетат, глутамінова кислота, віт. С, сполуки селену.

Ступінчастий підхід до лікування астми.

Одним з основних критеріїв, що визначають обсяг надання допомоги хворим на бронхіальну астму, є ступінь тяжкості хвороби на даному етапі загострення. Вибір препарату визначається ступенем тяжкості, що позначається як відповідна ступінь.

1 ступінь - легке епізодичне перебіг.

Астму цієї течії слід лікувати шляхом активного виявлення провокуючих факторів та їх усунення. Це дає ефект у ряді випадків без будь-яких лікувальних заходів. При недостатній їх ефективності можуть бути використані адреноміметики короткої дії. Ці ж препарати або ж интал застосовуються профілактично перед фізичним навантаженням або контактом з алергеном. Курс протизапальної терапії може бути призначений у періоди загострення.

2 ступінь - легке персистуючий перебіг.

Астма характеризується більш виразною клінічно і функціонально вираженої персистуючої симптоматикою у періоди загострень, що свідчить про наявність поточного запалення в дихальних шляхах, що вимагає активного лікування.

Препаратами вибору є інгаляційні протизапальні засоби (интал, натрію недокроміл), що призначаються на тривалий термін. Короткочасно виникають погіршення у вигляді утруднення дихання слід купірувати бета 2 адреноміметиками короткої дії, які призначаються за потребою, але не частіше 3-4 разів на добу.

3 ступінь - протягом середньої тяжкості

Характеризується істотною варіабельністю частоти і тяжкості астматичних симптомів, від відносно легких до значно виражених і лабільністю функціональних показників, тому важливо, аби терапія цих хворих була якомога більш індивідуальною. У лікуванні цих хворих у різних комбінаціях використовується весь арсенал протиастматичних коштів з урахуванням запальної природи захворювання. Основну роль у лікуванні відіграють інгаляційні протизапальні (интал, недокроміл натрію, ГКС), що призначаються добу, тривало з підбором у подальшому індивідуальних підтримуючих доз.

З метою контролю над нічними симптомами показано використання бронходилятаторов пролонгованої дії. Вибір бронходилятирующего препарату вирішується індивідуально в залежності від одержуваного ефекту і переносимості препаратів. Застосування холінолітиків показано при ваготонії, що має місце у хворих старшого віку. Для купірування помірно виражених короткочасних нападів можна використовувати бета2 адреноміметики короткої дії. Гостро виникають або більш тривалі погіршення, включаючи розвиток нападів ядухи різної інтенсивності та тривалості вимагає для купірування одноразового або повторного парентерального вживання бронхолітиків, а в разі їх недостатньої ефективності - ГКС з індивідуальним підбором доз і тривалості курсу.

4 щабель - важкий стан, характеризується безперервним рецидивированием симптомів хвороби, ступінь їх виразності настільки значна, що призводить до зниження фізичний активності і нерідко до інвалідизації. Враховуючи значну вираженість запальних змін, провідне місце в терапії хворих цієї групи належить ГКС. Рекомендується поєднувати високі дози інгаляційних ГКС (до 1000 мкг і вище) з мінімальними, індивідуально підібраними дозами системних ГКС. Повної нормалізації клінічних та функціональних показників у цих хворих досягти не вдається у зв'язку з небезпекою тривалого застосування високих доз системних стероїдів. Основним завданням при лікуванні хворих на тяжку форму БА є зниження потреби в ДКС, що досягається шляхом поєднання їх застосування з різними групами бронхолітичних препаратів пролонгованої дії. Контроль короткочасних помірно виражених нападів здійснюється за допомогою рідкісних (не частіше 3-4 разів на добу) прийомів адреноміметиків короткої дії.

Більш виражені погіршення у перебігу захворювання вимагають призначення додаткових доз ГКС, що вводяться парентерально або підвищення підтримуючої дози кортикостероїдів. Критеріями ефективності проведеного лікування є зниження частоти виникнення астматичних симптомів, позитивна динаміка даних об'єктивного дослідження хворих, нормалізація або стійка тенденція до нормалізації лабораторних та функціональних показників.

У відповідності зі ступінчастим підходом лікування БА після досягнення і збереження стабільних результатів лікування можна знизити інтенсивність терапії для встановлення мінімального ступеня впливу ліками, необхідної для підтримки контролю захворювання (ступінь вниз).

Обстеження та лікування хворих відповідно до стандартів ОМС.

Перехід на ступінь вгору (посилення медикаментозного лікування) необхідний у випадках неможливості контролю захворювання на попереднього ступеня за умови правильного виконання хворим призначень лікаря.

Включення в арсенал лікувальних заходів інших лікарських засобів і немедикаментозних засобів здійснюється відповідно до індивідуальних показаннями і протипоказаннями.

Хворі БА повинні перебувати на диспансерному обліку у дільничних лікарів, які в разі необхідності консультують їх з пульмонологом та ін фахівцями (алергологом, дерматологом, ЛОР лікарем), вирішують питання госпіталізації, працевлаштування. Диспансерне спостереження хворих проводиться згідно наказу № 770 (див. додаток).

Санаторно - курортне лікування хворих на БА.

Санаторно - курортне лікування показано більшості хворих легкого і середньотяжкого перебігу у фазі ремісії при задовільних показаннях ФЗД. Бронхіальну астму тяжкого перебігу, гормонозалежний варіант, є протипоказаннями до направлення на СКЛ.

СКП в місцевих умовах дає хороший клініко - функціональний ефект у більшості хворих на БА. За відсутності ефекту в місцевих умовах або несприятливому кліматі зони проживання рекомендується лікування в іншому кліматичному поясі: Криму, Кавказу, Середньої Азії, Прибалтики. Лікування на горноклиматических курортах (Кисловодськ, Бакуріані, Шові, Іссик-Куль) показано хворим з атопічним варіантом БА і може проводиться круглий рік. СКЛ на південних морських курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосія, Євпаторія, Анапа) переважно у хворих з інфекційно - залежним варіантом, особливо в поєднанні з запальними процесами в дихальних шляхах (гайморитом, фарингітами, трахеобронхіту).