Клініка.
Незалежно від локалізації вогнища є загальні і вельми характерні клінічні особливості інфекційних процесів, що протікають з участю анаеробів.
Багато клінічні особливості даного виду інфекції пояснюються особливостями метаболізму анаеробів, а саме - гнильним характером ураження, газоутворенням. Відомо, що гниття - процес анаеробного окислення тканинного субстрату.
1-й ознака-самий постійний симптом: неприємний, гнильний запах ексудату. Він був відомий ще в кінці Х1Х ст. але в результаті того, що сталося з роками зсуву клінічної мікробіології в аеробну сторону, цей симптом стали приписувати кишкової палички. Насправді, не всі анаероби утворюють неприємно пахнуть речовини і відсутність цієї ознаки ще не дозволяє абсолютно відкидати наявність анаеробів. З іншого боку сморід завжди вказує на його анаеробне походження.
2-й ознака анаеробного поразки - його гнильний характер. Вогнища ураження містять мертві тканини сірого, сіро-зеленого кольору.
Третя ознака - колір ексудату - сіро-зелений, корічневий.Окраска неоднорідна, містить крапельки жиру. Гній рідкий, нерідко дифузно-просочуючих запалені тканини. Тоді як при аеробному нагноєнні гній густий, колір однорідний, темно-жовтий, запаху немає. / Пус Бонум ет лаудабіле / Необхідно відзначити, що відмінні ознаки тих чи інших інфекцій більше виявляються на ранніх стадіях захворювання.
4-й ознака - газоутворення. Внаслідок того, що при анаеробному метаболізмі виділяються погано розчинні у воді водень, азот і метан. Газоутворення може бути в 2-х варіантах:
а / емфізема м'яких тканин - крепітація. Цей сітмптом не частий.
б / рентгенологічно визначається рівень на кордоні газ-рідина в гнійнику.
Більшість анаеробних інфекцій ендогенних, звідси витікає їх клінічна особливість - близькість до місць природного проживання анаеробів - ж.к.т., в.д.п., статеві органи. Зазвичай вдається простежити не тільки близькість вогнищ до слизистих оболонок, але і пошкодження цих оболонок.
Типово, також виникнення змішаних інфекцій в місцях укусів жітвотних і людини, а також на кисті після удару по зубах.
Анаеробні інфекції необхідно підозрювати в тих випадках, коли не вдається виділити збудника за звичайною методикою або коли кількість виділених бактерій не відповідає мабуть під мікроскопом.
Якщо ж у хворого є два або більше описаних ознак, то участь анаеробів в процесі не повинно ставитися під сумнів. Бактеріологічні дані лише уточнюють склад збудників. Необхідно відзначити ще одну важливу обставину.
Близькість вогнищ інфекції до слизистих оболонок робить їх прихованими. Тому зовнішні прояви хвороби часто не відповідають просторості поразки в глибині і загальних ознак захворювання.
Клінічно анаеробна флегмона м'яких тканин - це флегмона, тяжкість і перебіг якої значною мірою залежить від обсягу уражених тканин. Інфекція може переважно локалізуватися в 1. підшкірній клітковині, 2. фасції, 3. м'язах, 4. вражати ці структури одночасно.
При ураженні підшкірної клітковини шкіра над цією зоною зазвичай мало змінена. Має місце її щільний набряк і гіперемія без чіткого відмежування. Порівняно невелика зміна шкіри не відображає дійсний обсяг ураження підлеглих тканин. Патологічний процес може поширюватися далеко за межі первинного вогнища. Жирова клітковина представляється вогнищами розплавлення сіро-брудного кольору, ексудат бурий, часто з неприємним запахом, вільно стікає в рану. Наявність щільної інфільтрації підшкірної клітковини і ділянки потемніння чи некрозу шкіри, внаслідок тромбозу дрібних судин свідчить про перехід роцессе у фасцію. Присутність в рані розплавлених, сіро-брудних ділянок некротически зміненої фасції, бурого ексудату дозволяє вважати діагноз неклостридиальной інфекції безсумнівним. Можливо поєднане ураження підшкірної клітковини, фасцій і м'язів. При цьому часто процес виходить далеко за межі первинного вогнища. М'язи тьмяні, варені, просочені серозно-геморагічним ексудатом.
Дана форма неклостридиальной інфекції істотно відрізняється від клостридіального мионекроз, коли має місце гострий початок, виражена токсемія, газ в тканинах, болі в ураженій зоні. М'язи при цьому набряклі, тьмяні, розпадаються при доторканні, знекровлені. Убогий коричневий ексудат з неприємним запахом. Підшкірна клітковина старадает мало. Некрозів шкіри, як правило, не буває. Слід підкреслити, що при наявності неклостридиальной ранової інфекції, майже завжди має місце виражене і поєднане ураження шкіри, підшкірної клітковини, фасцій і м'язів.
При процесі, обмеженим тільки областю рани, загальні ознаки захворювання зазвичай мало виражені. Загальна слабкість, іноді біль у ділянці рани, субфебрилітет. Однак у багатьох випадках анаеробна неклостридіальних інфекція протікає гостро і досить швидко поширюється. У цьому випадку має місце виражена інтоксикація.
Морфологічна диференціальна діагностика клостридиальной і неклостридиальной інфекції грунтується на відсутності при останній газових бульбашок, меншою мірою вираженості некротичного міозиту та переважання серозно-лейкоцитарної інфекції підшкірної клітковини. Наявність при цьому численних мікроабсцесів свідчить про приєднання аеробної інфекції. При клостридиальной анаеробної інфекції має місце пригнічення лейкоцитарної реакції, частина ПЯЛ знаходиться в стані дестукціі. Запальний процес носить пролонгований характер, фази нагноєння і очищення значно затягнуті. Формування грануляцій сповільнюється.
Анаеробні і змішані інфекції м'яких тканин розвиваються різними шляхами. Разом з тим, у деяких випадках, індивідуальні клініко-етіологічні відмінності між ними стираються і багато що для лікаря виявляється втраченим. Тому виявляється безліч зв'язків між анаеробною інфекцією, гнильної інфекцією та іншими нагноєннями.
Лікування.
При лікуванні хворих з анаеробною інфекцією, як ніколи підходить вислів: "Будучи стриманим у виборі хворих для антибактеріальної хіміотерапії треба бути щедрим при призначенні доз".
Хірургічне втручання та інтенсивна терапія з цілеспрямованим використанням антибіотиків - основа лікування хворих з анаеробною інфекцією. Більшість авторів вважає, що при встановленні клінічного діагнозу "анаеробна інфекція" - операція показана в терміновому порядку. У публікаціях відсутні дані про єдине, уніфікованому методі хірургічного лікування.
На думку інституту хірургії ім.Вішневского, установи, що має мабуть найбільший досвід у лікуванні таких хворих, вирішальним чинником є термінове оперативне втручання.
Його треба виконувати при першій підозрі на неклостридіальних інфекцію не чекаючи результатів повного бактеріального дослідження. Відкладати втручання в очікуванні дії антибіотиків неприпустимо. Це неминуче призведе до швидкого поширення інфекції та неминучого погіршення стану хворого і збільшення обсягу та ризику оперативного втручання.
При традиційному "клостридиальной" розумінні анаеробної інфекції в якості оперативної допомоги застосовують лампасние разрези.Етот метод має обмежене право на існування і має суто допоміжне значення. Принципово хірург повинен прагнути до радикальної обробці вогнища, що полягає по можливості в отриманні чистої рани. Паліативні операції, що закінчуються отриманням гнійної рани, найменш сприятливі.
При неклостридиальной інфекції м'яких тканин операція складається з радикальної хірургічної обробки рани з видаленням всіх нежиттєздатних тканин. Під час оперативного втручання необхідно провести широке розсічення шкіри, починаючи від кордону зміненої її забарвлення, а також тканин всієї ураженої зони з повним видаленням патологічно зміненої підшкірної клітковини, фасції, м'язи не побоюючись виникнення великої раневої поверхні. Важливо зупинити прогресування інфекції і врятувати життя больного.Кожние клапті по краях операційної рани необхідно широко розгорнути, укласти на стерильні валики з марлі і під шити окремими швами до прилеглих ділянках неураженої кожі.Ето забезпечує найкращу аерацію рани і візуальний контроль за перебігом ранового процесу. При такому веденні рани в післяопераційному періоді легко виявити залишилися невидалених під час втручання ділянки уражених тканин, які відразу ж необхідно видалити. Неповне видалення нежиттєздатних тканин призводить до прогресування захворювання.
Хірург повинен керуватися принципом радикального висічення всіх уражених тканин, що є єдиним шляхом до порятунку життя хворого, не побоюючись освіти після операції великої раневої поверхні. При ураженні всієї товщі м'язів - необхідно ставити питання про їх висіченні. При ураженні кінцівок - про їх ампутації.
При великих глибоких ранах з наявністю затекло, рекомендується використовувати осмотично активні мазі, до переходу ранового процесу у 2 фазу. Надалі, при позитивній динаміці перебігу ранового процесу / зазвичай 8-11 добу доцільно закривати рану шляхом накладення ранніх вторинних швів з проточним дренуванням або виконувати пластику м'якими тканинами або аутодермопластики вільним сітчастим клаптем.
Обов'язковою компонетов лікування є антибактеріальна терапія. Ідеальною умовою для проведення спрямованої АБ-терапії вважається знання збудника і його чутливість до протимікробних засобів і створення у вогнищі інфекції терапевтичної концентрації препарату під лабораторним контролем. Однак на практиці це далеко не завжди можливо. Складним є виділення і ідентіцікація анаеробів, але ще складніше визначення їх чутливості до антибіотиків. До того ж не слід забувати, що інфекції за участю анаеробів бувають звичайно полімікробних і вимагають одночасного призначення декількох антибактеріальних препаратів. Призначаються вони найчастіше в екстреному порядку, в максимальних дозах та в / в.
У літературі широко утвердилося судження про те, що одним з найактивніших і володіє широким спектром дії на анаероби антибіотиком є кліндаміцин. Тому він рекомендується для емпіричного застосування при анаеробних інфекціях. Але враховуючи, що більшість таких інфекцій змішані, терапія зазвичай проводиться кількома препаратами. Наприклад, кліндаміцин з аміноглікозидом. Причому аміноглікозид повинен призначатися тільки при призначенні препаратів специфічних щодо анаеробів. Багато штамів анаеробів пригнічує рифампіном, лінкоміцин, хоча останній антибіотик приблизно в 4 рази менш активний, ніж кліндаміцин. На грампозитивні і грамнегативні анаеробні коки добре діє бензилпеніцилін. Проте до нього нерідко є непереносимість. Його замінником є еритроміцин, але він погано діє на В.фрагіс і фузобактерії і тому для лікування цих інфекцій застосування його не рекомендується.
Особливе місце серед препаратів, що застосовуються для впливу на анаеробну мікрофлору, займає метронідазол і близькі до нього інші імідазоли. Метронідазол - метаболічний отрута для багатьох строгих анаеробів і діє бактерицидно на пов'язані з ним грамнегативні палички. На грампозитивні форми бактерій метранідазол також діє, але значно слабше і його застосування при таких збудників не виправдано.
Метронідазол рекомендується вводити з початкової дози 15 мг / кг і далі по 7,5 мг / кг через 6 годин. Завдяки своїм властивостям метронідазол подібно кліндаміцину складає іншу стандартну хіміотерапевтичних комбінацію з аміноглікозидами при лікуванні анаеробної інфекції.
Близькими за дією до трихополу виявилися інші імідазоли - орнідазол, тинідазол / тріканікс /, нірідазол. Нірідазол активніше метронідазолу.
Застосовується також 1% розчин діоксидину до 120 мл в / в для дорослих, а також карбеніцилін 12-16 г на добу в / в дорослим. Препарати цілеспрямованої дії на анаероби застосовуються протягом 5-7 днів при контролі ГЖХ.
У комплексі лікування хворих з анаеробною інфекцією корисною є гіпербарична оксигенація. Позитивний ефект від застосування кисню полягає в тому, що воно допомагає домогтися відмежування процесу, доповнює хірургічне та антибактеріальної вплив. Але на 1-е місце ставити його не можна.
При неспороутворюючих інфекції м'яких тканин немає необхідності в спеціяльна санітарно-гігієнічному режимі, тому що не зазначено специфічних епідеміологічних шляхів поширення інфекції, характерних для газової гангрени. Тому вважається, що хворі з даною патологією можуть перебувати на лікуванні у відділенні гнійної хірургії. Інша справа, що відразу не завжди представляється можливість встановити вид інфекції.
Резюмуючи вищесказане, можна зробити висновок, що адекватна терапія анаеробних інфекцій представляє собою важке комплексне завдання етіотропного, патогенетичного та симптоматичного характеру. Лікувальні заходи повинні носити загальний і місцевий характер, а їх ядро складають своєчасні і повноцінні операції, АБ-терапія. Весь процес ведення хворого з хірургічною інфекцією можна розділити на кілька етапів.
1. Діагностичний. Починається при надходженні хворого. Отримання точного і повного етіологічного і морфологічного діагнозу інфекції / в ідеалі /.
2. Підготовчий. Підготовка хворого до операції, а стаціонар / відділення / - до його лікування. Нехтування такою підготовкою й надія на розріз і дренування призводить до трагічних наслідків. Корекція гомеостазу хворого.
3. Хірургічна обробка вогнища / центральна ланка /. Застосування АБ, ГБО. Хірургічні обробки нерідко бувають багаторазовими. Коли бисть і правильно вдається встановити діагноз та застосувати адекватне лікування, навіть у важких хворих спостерігається швидка позитивна динаміка і вже через 5-7 днів можна приступити до накладання швів.
4. Реконструктивний етап. Закриття великих ранових поврехностей. Летальність при неклостридиальной інфекції за літературними даними состаляет від 48 до 60%. Дані інституту Вишневського - 16%. У нас на останні 5 років 16%.