ЗНЕБОЛЕННЯ: ЗАГАЛЬНЕ І МІСЦЕВЕ больової чутливості. Це збудження у вигляді електричного імпульсу проводиться нервовими закінченнями (волокнами) у спинний мозок. Піднімаючись бічними стовбурами спинного мозку, імпульс досягає таламуса, а з нього потрапляє до кори великого мозку, де формується больове відчуття. У відповідь реакція через рухову систему і рухові волокна спинного мозку передається вниз на внутрішні органи. Знеболення — це сукупність заходів, які застосовують при хірургічних маніпуляціях з метою виключення больових відчуттів. Анестезіологія — наука про захист організму від операційної травми та її наслідків, контроль і керування життєво важливими функціями під час оперативного втручання. Способи анестезії: - загальне знеболення (наркоз) —- штучно викликане гальмування ЦНС, що супроводжується втратою свідомості, чутливості, м'язового тонусу і деяких рефлексів; - місцеве знеболення — штучно викликане зворотне усунення больової чутливості в певній частині людського організму зі збереженням свідомості. Існують такі теорії наркозу: 1. Коагуляційна теорія Кюна (1864 р.): анестетики викликають своєрідне згортання внутрішньоклітинного білка, що призводить до порушення функції нервових клітин. 2. Ліпоїдна теорія Германна (1866 г): анестетики характеризуються ліпоїдотропністю, а у нервових клітинах багато ліпоїдів. Тому насичення мембран нервових клітин анестетиками блокує обмін речовин у клітинах. 3. Теорія поверхневого натягу Траубе (1904—1913 рр.): анестетики з високою ліпоїдотропністю мають властивість знижувати силу поверхневого натягу на межі нервових клітин, тому їх мембрана стає легкопроникною для молекул анестетиків. 4. Окисно-відновна теорія Варбурга (1911 р.) і Ферворна (1912 р.): наркотичний ефект анестетиків пов'язаний з їх впливом на ферментні комплекси. 5. Теорія гіпоксії (30-ті роки XX ст.): анестетики гальмують ЦНС у результаті порушення енергетики клітин. 6. Теорія водних мікрокристалів (1961 р.): анестетики у водному розчині утворюють кристали, що перешкоджають переміщенню катіонів крізь мембрану клітини, блокуючи процес деполяризації і формування діючого потенціалу. 7. Мембранна теорія Хобера (1907 р.): анестетики змінюють фізико-хімічні властивості клітинних мембран, що порушує процес транспорту іонів Ма+, К+, Са2+ і впливає на формування і проведення діючого потенціалу. Однак жодна з наведених теорій вичерпно не пояснює механізм дії наркозу. Ці ускладнення можна поділити на дві групи. І. Ускладнення під час проведення наркозу. 1. Асфіксія, гіпоксія. 2. Зупинення серця. Основними причинами гіпоксії є: порушення прохідності дихальних шляхів, яке може виникати внаслідок: а) западання язика і надгортанника; допомога: закинути голову і висунути вперед нижню щелепу, використовуючи прийоми Сафара; або за корінь язика ввести повітровід; за відсутності повітроводу можна використовувати роторозширювач і язикотримач; б) ларинго- і бронхоспазму; допомога: ввести 1 мл 1 % розчину атропіну сульфату, еуфілін, димедрол, глюкокортикоїди; за відсутності ефекту слід провести інтубацію трахеї, ШВЛ; в) механічного закупорювання дихальних шляхів (профілактика: ретельна підготовка травного каналу до операції); • пригнічення дихального центру внаслідок передозування знеболювальних речовин; • несправність апаратури. Зупинення серця є небезпечним ускладненням. Про те, що зупиняється серце* можна судити з таких ознак: блідість шкіри, тахікардія, різка артеріальна гіпотензія,розширення зіниць, відсутність реакції на світло. Способи запобігти зупиненню серця: • уведення атропіну сульфату; • правильне проведення наркозу; • постійний контроль частоти пульсу і рівня артеріального тиску. При ознаках недостатності кровообігу необхідно: • припинити уведення анестетика; • збільшити подавання кисню; • опустити головний кінець стола; • увести внутрішньовенно 50—60 мл 40 % глюкози з аскорбіновою кислотою; • увести 0,3—0,5 мл строфантину або дигоксину. При зупиненні серця вжити реанімаційних заходів — ШВЛ і закритий масаж серця. П. У післянаркозному періоді можуть спостерігатись ускладнення, пов'язані з органами дихання (пневмонії, ателектази, бронхіти), діяльністю серця (серцева недостатність) або печінки, обміном речовин. Для того щоб запобігти їм, необхідно: • ретельно готувати хворого до операції; • уважно стежити за станом хворого під час проведення наркозу і операції; • своєчасно виявляти ускладнення і надавати адекватну медичну допомогу. Вирізняють власне внутрішньовенний наркоз, центральну анальгезію, нейролептанальгезію, атаральгезію. ВНУТРІШНЬОВЕННИЙ НАРКОЗ Для нього використовують такі препарати. 1. Барбітурати: гексенал, тіопентал натрію для ввідного і короткочасного наркозу. Вважаються основними препаратами для в/в наркозу. 2. Пропанідид: анестетик ультракороткої дії. 3. Оксибутират натрію: не призводить до повної анальгезії і міорелаксації, тому його необхідно поєднувати з іншими препаратами. 4. Кетамін: анальгезія через 1—2 хв, низька токсичність, галюциногенність. ЦЕНТРАЛЬНА АНАЛЬГЕЗІЯ В основу методу покладений принцип багатокомпонентності. Високі дози наркотиків пригнічують дихання, тому основними препаратами є морфін, промедол (під час операції і після неї необхідна ШВЛ). НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗІЯ (НЛА) Метод внутрішньовенної анестезії ґрунтується на комбінуванні потужного нейролептика (дроперидолу) і наркотичного анальгетика (фентанілу). Характеризується швидким настанням байдужості до оточення. Найчастіше НЛА проводиться закисом азоту на фоні ШВЛ. АТАРАЛЬГЕЗІЯ Комплекс методик, завдяки яким за допомогою седативних засобів, транквілізаторів і анальгетиків досягається стан атараксії (морального спустошення) і вираженої анальгезії. МЮРЕЛАКСАНТИ Курареподібні речовини— препарати, що ізольовано «вимикають» напруження м'язів завдяки блокаді нервово-м'язової передачі. Цілі вживання: • для розслаблення м'язів при наркозі; • для проведення ШВЛ; • для купірування судом, м'язового гіпертонусу. Це локальна втрата чутливості тканин; досягається штучно за допомогою хімічних, фізичних або механічних чинників з метою знеболення оперативних втручань або хірургічних маніпуляцій, які проводяться при повному збереженні свідомості пацієнта. Основними перевагами місцевої анестезії є відносна безпека і доступність використання. При проведенні місцевої анестезії виділяють чотири періоди: 1. Уведення знеболювальної речовини. 2. Її дія на нервові рецептори і стовбури. 3. Повна анестезія, яка продовжується 1—1,5 год, причому цей період можна подовжити повторним уведенням знеболювальних речовин. 4. Відновлення чутливості. МІСЦЕВІ АНЕСТЕТИКИ Механізм дії: молекули анестетика, які характеризуються ліпоїдотропністю, накопичуються в мембранах нервових волокон, при цьому вони блокують функцію натрієвих каналів, перешкоджаючи поширенню діючого потенціалу. Залежно від хімічної структури анестетики поділяють на дві групи: І. Складні ефіри амінокислот з аміноспиртами. 1. Кокаїн. 2. Дикаїн. 3. Новокаїн. II. Аміди ксилідинового ряду. 1. Лідокаїн (ксикаїн, ксилокаїн). 2. Тримекаїн. 3. Піромекаїн. ВИДИ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ І. Поверхнева (термінальна). 1. Анестезія шляхом змазування або зрошування слизових оболонок використовується в офтальмології, оториноларингології, урології і ендоскопічній практиці. Використовують 10—20 % розчин новокаїну, 0,25—2 % розчин дикаїну. 2. Анестезія шляхом охолодження для купірування болю при забитті м'яких тканин, спортивних травмах. Здійснюється за допомогою розпилювання на шкіру хлоретилу. 3. Інфільтраційна анестезія методом «повзучого інфільтрату» діє на нервові закінчення (під тиском розчин новокаїну поширюється («повзе») по тканинах); її проводять пошарово. 4. Футлярна анестезія — уведення анестетика в сухожилково-м'язовий простір під джгутом. П. Провідникова (регіонарна). 1. Блокада нервових стовбурів, сплетень. 2. Внутрішньокісткова анестезія; використовується при травмах, операціях на кістках. У метафізи трубчастих кісток за допомогою голки Кассирського вводиться 60—200 мл 0,25—0,5 % розчину новокаїну. 3. Внутрішньосудинна анестезія — уведення розчину новокаїну у вену або артерію; використовують вибірково при оперативних втручаннях на кінцівках. Знеболювальну речовину вводять нижче накладеного джгута. 4. Епідуральна анестезія — розчин анестетика вводять над твердою оболоною спинного мозку. 5. Спинномозкова анестезія — анестетик вводиться в субарахноїдальний простір. Негативні чинники місцевої анестезії: • у разі підвищення чутливості до препаратів може розвинутись анафілактичний шок і наступити смерть; • після введення в тканини анестетика його дію неможливо припинити; • неможливо точно дозувати анестетик. ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ 1. Непереносимість препарату. 2. Психічні захворювання. 3. Сильне нервове збудження. 4. Категорична відмова хворого. 5. Ранній дитячий вік. 6. Операції на грудній клітці тощо, коли порушується дихання і необхідна ШВЛ. Необхідні інструменти: 1. Шприц ємкістю 2—20 мл. 2. Голка тонка шкірна для лимонної кірки і довга, крупнішого калібра для анестезії підшкірної жирової клітковини, м'язів тощо. 3. Посуд для розчину анестетика. 4. Спирт, йодонат, стерильні кульки, корнцанг. УСКЛАДНЕННЯ, ЗАПОБІГАННЯ ЇМ І ПЕРША ДОПОМОГА При підвищеній чутливості до препарату може розвинутись анафілактичний шок і наступити смерть, при передозуванні — отруєння. Розрізняють 3 ступені тяжкості: І ступінь — запаморочення, блідість, холодний піт, загальна слабкість, нудота, частий пульс. II ступінь — різке рухове збудження, галюцинації, страх, судоми, блювання, сильне тремтіння, частий м'який пульс, порушення дихання. III ступінь — порушення функції життєво важливих органів, аритмія, тахікардія або брадикардія. Дихання порушене, переривчасте, аж до паралічу дихального центру, втрата свідомості, розширення зіниць. Запобігання: при підвищеній чутливості — проба на чутливість. Перша допомога 1. Терміново змінити (зменшити) всмоктування; якщо можливо, накласти джгут вище місця уведення. 2. Увести антидот (антидот новокаїну — амілнітрит, нюхати). 3. Усунути збудження — броміди, наркоз. 4. При розладі дихання — оксигенотерапія, ПІВЛ. 5. При порушенні серцевої діяльності — глюкоза, серцеві глікозиди, ефедрин, кофеїн, димедрол. НОВОКАЇНОВІ БЛОКАДИ Це метод уведення низькоконцентрованого розчину новокаїну в міжклітинний простір для блокади нервових стовбурів, що проходять тут, з метою досягнення знеболювального або лікувального ефекту. Найбільш поширеними є: 1. Шийна вагосимпатична блокада, застосування: • проникні поранення грудної клітки; • профілактика плевропульмонального шоку. 2. Міжреброва блокада, застосування: • переломи ребер, особливо множинні. 3. Паравертебральна блокада, застосування: • переломи ребер; • виражений больовий корінцевий синдром (дегенераторно-дистрофічні захворювання хребта). 4. Тазова блокада (за Школьниковим—Селівановим), застосування: • перелом кісток таза. 5. Паранефральні блокади, застосування: • ниркові кольки; • парез кишок; • гострий панкреатит; • гострий холецистит; • гостра кишкова непрохідність. 6. Блокада кореня брижі, застосування: • проводиться як завершальний етап усіх травмівних хірургічних втручань на органах черевної порожнини з метою профілактики післяопераційного парезу кишок. 7. Блокада круглої зв'язки печінки, застосування: • гострі захворювання органів гепатодоуденальної зони (гострий холецистит, печінкова колька, гострий панкреатит). 8. Короткий пеніциліно-новокаїновий блок, застосування: • при обмежених запальних процесах (фурункул, запальний інфільтрат). Загальні правила виконання блокад: • Перед початком проведення блокади уточнити алергійний анамнез. • Для блокади зазвичай використовують 0,25 % розчин новокаїну. • Спочатку проводять внутрішньошкірну анестезію в місці проколу голки. • Для блокади застосовують спеціальні голки завдовжки 10—20 см і шприц на 10—20 мл. • При виконанні блокади голку просувають поступово, подаючи у неї новокаїн, щоб не ушкодити судини і нерви. • При виконанні блокади періодично потягують поршень шприца на себе. • Після блокади хворого транспортують на кріслі або каталці. Кожний з методів знеболення має як позитивні, так і негативні сторони. Тому в кожній ситуації хворому для певної операції метод знеболення вибирають індивідуально. |