Завдання.
Тема 4
Хвороби органів дихання у новонароджених.
Синдром дихальних розладів
Теоретичні питання:
Визначення СДР-це захворювання новонароджених, переважно недоношених дітей, пов’язане з дефіцитом сурфактанту – первинним або вторинним, яке проявляється розвитком дихальної недостатності безпосередньо після народження або протягом декількох годин.
Склад сурфактанту.90% ліпідів і 10% білків.
Переважну частку ліпідів (70%) становить фосфатидилхолін, 60% якого припадає на дипальмітоїлфосфатидилхолін, саме він сприяє зниженню поверхневого натягу.
Фосфатидилгліцерол і фосфатидилінозитол разом складають 15%.
На частку інших фосфоліпідів припадає 5%,
холестерин, тригліцериди, ненасичені жирні кислоти, сфінгомієлін складають 10%.
Білкова фракція представлена білками-апопротеїнами,
із яких А і D – гідрофільні виконують захисну функцію в організмі,
а В і С – гідрофобні – знижують поверхневий натяг альвеол за рахунок абсорбції фосфоліпідів на поверхні аерогематичного бар’єру.
Функції сурфактанту.
зниження поверхневого натягу в альвеолах,
участь в антибактеріальному захисті легенів,
гальмування медіаторів запалення,
поліпшення функції мукоціліарної системи.
Які фактори стимулюють синтез сурфактанту?Стимулюють синтез сурфактанту: глюкокортикоїди, тиреоїдині гормони, естрогени, адреналін, норадреналін.
Які фактори пригнічують синтез сурфактанту?
Сприяють розвитку дефіциту сурфактанту шляхом гальмування його синтезу або руйнування:
- інсулін,
- гіпотермія,
- патологічний ацидоз,
- гіповолемія,
- поліцитемія,
- гіпероксія,
- інфекція.
Механізм утворення гіалінових мембран.
Гіпертензія в малому колі кровообігу
↓
Синдром персистуючого фетального кровообігу
Легенева гіпоперфузія↓
Циркуляторна гіпоксія↓
Транссудація білків плазми в інтерстиційний простір і просвіт альвеол↓
Утворення гіалінових мембран , які складаються з фибринного матриксу та клітинного детриту.
7. Методи пренатальної діагностики СДР.
співвідношення лецитин/сфінгомієлін більше 2:1,
наявність фосфатидилгліцеролу в амніотичній рідині,
позитивний «пінний тест»
8. Клінічні ознаки СДР.
Відзначається тахіпное, втягнення податливих місць грудної клітки, роздування крил носа на вдиху, стогін на видиху, ціаноз.
По мірі прогресування захворювання зростають артеріальна гіпотензія, тахікардія, гепатомегалія, периферичні набряки, набряк легень.
Аускультативно в легенях вислуховується послаблене дихання і крепітація.
9. Рентгенологічні ознаки СДР.
Рентгенологічна картина: дифузний сітчасто-зернистий малюнок (нодозно-ретикулярна сітка), повітряна бронхограма, переважно у недоношених дітей з ННМТ можуть виявлятися «білі» легеневі поля (знижена пневматизація легеневих полів).
10. Шкала Сильвермана.
Шкала Сільвермана
| Оцінка (бал) | Роздування крил носа | Експіраторний стогін | Втяжіння грудної клітки | Ретракція мечо- подібного відростка | Рухи на вдосі грудної клітини та живота |
| 0 | відсутнє | відсутній | відсутнє | відсутня | синхронні |
| 1 | незначне | визначається при аускультації | помірне | Помірна | відставання нижнього відділу грудної клітини |
| 2 | значне, рот відкритий | чутний на відстані | значне | значна | Парадоксальне дихання |
11. Шкала Доунса.
Шкала Доунса (1970)
| Оцінка (бал) | Частота дихання за хвилину | Втяжіння грудної клітки | Експіраторний стогін | Ціаноз | Аускульта-тивні дані (на фоні крику) |
| 0 | 60 | Немає | Немає | Немає | Пуерильне |
| 1 | 60-80 | Незначне | Визначається при аускультації | Є при диханні повітрям | Ослаблене |
| 2 | Більше 80 або епізоди апное | Помірне або виражене | Чутний на відстані | Є при диханні 40% киснєм | Ледь чути |
12. Диференційна діагностика СДР і меконіальної аспірації.
| Діагностична ознака | СДР | Синдром меконіальної аспірації |
| Гестаційний вік | Менше 34 тижнів | Більше 40 тижнів |
| Перкусія легень | Загальне зниження перкуторного тону | Помірне притуплення |
| Аускультація легень | Ослаблене дихання, крепітація | Ослаблене або жорстке дихання, велика кількість вологих хрипів |
| Рентгенограма | Сітчастий малюнок, повітряна бронхограма | Зливні вогнищеві тіні більше справа |
| Лецитин/сфінгомієліновий коефіцієнт | Менше 2 | Більше 2 |
13. Диференціальна діагностика СДР і вроджених вад серця.
| Діагностична ознака | СДР | Вроджена вада серця |
| Анамнез | Передчасні пологи, кровотеча у матері, цукровий діабет та ін.. | Гострі інфекційні захворювання у першому триместрі вагітності, цукровий діабет, алкоголізм, проф. шкідливості |
| Зміни з боку ССС | Може бути тахі- або брадикардія, незначне розширення меж серця, непостійний систолічний шум | Тахікардія, значне розширення меж , характерний, частіше систолічний шум |
| Рентгенограма | Зниження пневматизації, сітчастий малюнок | Збільшена тінь серця, посилений легеневий малюнок |
| Розмір печінки | Може бути збільшена в незначній мірі | Часто збільшена |
| Стигми дизембріогенезу | Не характерні | Зустрічаються |
| Залежність від ГВ | У переважній більшості зустрічається у недоношених | Прямої залежності немає |
14. Принципи харчування новонароджених із СДР.
Діти з середньоважким і важким СДР не повинні одержувати ентерального харчування в першу добу життя. Питання про можливість і час початку годування дітей з СДР вирішується індивідуально.
Мінімальну фізіологічну потребу у воді й калоріях у перші 2-3 доби життя забезпечує внутрішньовенне введення 10% розчину глюкози в об’ємі, що залежить від маси тіла при народженні (таблиця 3). Дітям з масою тіла 800-1000 г інфузійну терапію доцільно починати із введення 7,5% розчину глюкози, дітям з масою 500-800 г – із введення 5% розчину глюкози.
15. Види сурфактантів.
Натуральний сурфактант людський, що отримують із амніотичної рідини, яку збирають від час операції кесарського розтину при доношеній вагітності.
Натуральний сурфактант тваринний, що отримують з легень свиней (Curosurf – Chisi, Pharmaceuticals Ltd, Італія, Сукрим – Докфарм, Україна) та великої рогатої худоби (Аlveofact - Boehringer Ingelheim, Германія).
Напівсинтетичний сурфактант, що отримують з екстракту легень великої рогатої худоби з додаванням синтетичних фосфоліпідів (Survanta - Ross Laboratories, США).
Повністю синтетичний сурфактант, який містить суміш ДПФХ, дисперсних та емульгуючих речовин Ехоsurf Neonatal – Wellcom Foundation, Ltd., Великобританія).
16. Показання щодо введення сурфактанту.
Недоношеним новонародженим з ГВ менше 30 тижнів і масою тіла при народженні менше 1250 г,
Дітям з масою тіла більше 1250 г з підтвердженою об’єктивними методами незрілістю легенів.
17. Методи оксигенотерапії
введення кисню у внутрішній простір кувезу (максимальна концентрація кисню, яку можна досягнути становить 40%),
кисневий намет,
лицьова киснева маска,
носові канюлі або носовий катетер.
18. Показання для проведення СДППТ.
недостатній рівень оксигенації крові (ціаноз слизових оболонок ротової порожнини і губ, SpО2 менше 88% або РаО2 менше 50 мм.рт.ст.), незважаючи на збільшення концентрації кисню у вдихуваному повітрі понад 50%,
початкова дихальна підтримка новонароджених з масою менше 1500 г при оцінці 1-3 бали, а дітей з масою більше 1500 г при помірному дистресі (4-6 балів),
дихальна підтримка після екстубації трахеї,
апное недоношених.
19. Показання для проведення ШВЛ.
недостатній рівень оксигенації крові (ціаноз слизових оболонок ротової порожнини і губ, SpО2 менше 88% або РаО2 менше 50 мм.рт.ст.), незважаючи на збільшення концентрації кисню у вдихуваному повітрі понад 50%,
початкова дихальна підтримка новонароджених з масою менше 1500 г при оцінці 1-3 бали, а дітей з масою більше 1500 г при помірному дистресі (4-6 балів),
дихальна підтримка після екстубації трахеї,
апное недоношених.
20. Профілактика СДР.
профілактика загрози передчасних пологів (накладання швів на шийку матки, профілактика і лікування запальних захворювань статевих органів, що викликані TORCH-інфекцією, токолітична терапія),
призначення стероїдів всім вагітним із загрозою передчасних пологів в терміні 24-34 гестації, у разі потреби – до 36 тижнів, особливо якщо пренатальний тест виявляє незрілість легенів:
бетаметазон (2 введення по 12 мг з інтервалом 24 години внутрішньом’язово) або
дексаметазон (4 введення по 6 мг з інтервалом 12 годин внутрішньом’язово)
Протипоказання до стероїдної профілактики СДР: тиреотоксикоз, кардіоміопатія, активна інфекція або хоріоамніоніт, виразкова хвороба шлунку й 12-палої кишки.
Мукосольван (амброксол) призначається у випадках, коли кортикостероїди протипоказані і застосовується у вигляді інфузійного розчину (1 флакон 1000 мг в 500 мл 5% розчину глюкози), вводять внутрішньовенно краплинно з розрахунку 1000 мг на добу протягом 4 годин впродовж 5 днів.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
Вагітна з терміном гестації 29-30 тижнів була направлена на госпіталізацію у відділення патології пологового будинку у зв’язку з загрозою передчасних пологів, передчасного підтікання навколоплідних вод. У стаціонарі вагітній була призначена токолітична терапія. Яке обстеження необхідно провести з метою визначення зрілості легень плода?
співвідношення лецитин/сфінгомієлін більше 2:1,
наявність фосфатидилгліцеролу в амніотичній рідині,позитивний «пінний тест»
Які препарати доцільно призначити з метою профілактики СДР?
бетаметазон (2 введення по 12 мг з інтервалом 24 години внутрішньом’язово) або
дексаметазон (4 введення по 6 мг з інтервалом 12 годин внутрішньом’язово)
Мукосольван (амброксол) призначається у випадках, коли кортикостероїди протипоказані і застосовується у вигляді інфузійного розчину (1 флакон 1000 мг в 500 мл 5% розчину глюкози), вводять внутрішньовенно краплинно з розрахунку 1000 мг на добу протягом 4 годин впродовж 5 днів.
У недоношеного новонародженого з гестаційним віком 30 тижнів масою 1200 г під час первинного огляду відмічається слабкий крик, аритмічне поверхневе дихання, тотальний ціаноз, значне роздування крил носа, втягнення грудної клітки та рефракція мечоподібного відростку, перкуторно вкорочення тону, аускультативно ослаблене дихання. Попередній діагноз?
Оцінка за шкалою Сильвермана? 8 балів,
Ступінь важкості респіраторного дистресу? важкий дихальний дистрес.
План обстеження? шкала Доунса, менше 34 тижнів, загальне зниження перкуторного тону,ослаблене дихання, крепітація,сітчастий малюнок.
Невідкладна допомога? сурфактант ввести з лікувальною метою – 1-3 рази
. Недоношена дитина з гестаційним віком 32 тижні масою 1500 г народилася шляхом кесарського розтину у зв’язку з передчасним відшарування плаценти у стані асфіксії. Через 4 години у дитини з’явились ознаки дихальної недостатності, які не дивлячись на лікувальні заходи поступово прогресували в динаміці. Під час огляду у дитини відмічається тотальний ціаноз під час інгаляції 40% кисню, ЧД 80 за хвилину, значне втягнення грудної клітки, експіраторний стогін та ослаблене дихання під час аускультації.
Попередній діагноз? респіраторний дистрес-синдром
Оцінка за шкалою Доунса? 7 балів за шкалою
Стартові параметри ШВЛ?
ЧВ 30-60 за хв.,
РІР 15-20 см вод.ст.,
РЕЕР 4-5 см вод.ст.,
FiO2 0,6,
Тіn 0,3-0,5 сек,
потік 6-8 л/хв.,
дихальний об’єм 4-6 мл/кг.
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
1. З яких речовин складається сурфактант ?
А. Білки та жири.
Б. Білки та вуглеводи.
В. Вуглеводи та жири.
Г. Білки, жири та вуглеводи.
Д. Фосфоліпіди.
2.Яка речовина є основною складовою сурфактанту?
А. Фосфатидилхолін.
Б. Фосфатидилгліцерол.
В. Фосфатидилінозитол.
Г. Холестерин.
Д. Сфінгомієлін.
3. Яка складова сурфактанту сприяє зниженню поверхневого натягу альвеол?
А. Фосфатидилхолін.
Б. Фосфатидилгліцерол.
В. Фосфатидилінозитол.
Г. Холестерин.
Д. Сфінгомієлін.
4. Яку функцію сурфактанту виконують гідрофільні білки-апопротеїни А і D?
А. Знижують поверхневий натяг в альвеолах.
Б. Забезпечують антибактеріальний захист легенів.
В. Гальмують медіатори запалення.
Г. Поліпшують функцію мукоциліарної системи.
Д. Збільшують поверхневий натяг в альвеолах.
5. Яку функцію сурфактанту виконують гідрофобні білки-апопротеїни В і С?
А.Знижують поверхневий натяг альвеол за рахунок абсорбції фосфоліпідів на поверхні аерогематичного бар’єру.
Б. Забезпечують антибактеріальний захист легенів.
В. Гальмують медіатори запалення.
Г. Поліпшують функцію мукоциліарної системи.
Д. Збільшують поверхневий натяг в альвеолах.
6.В якому гестаційному віці починається синтез сурфактанту у плода (тижнів)?
А. 16-20
Б. 20-24
В. 24-28
Г. 28-32
Д. 32-34
7.З якого гестаційного віку синтез сурфактанту стає достатнім для забезпечення ефективного газообміну?
А. 20-23
Б. 24-27
В. 28-31
Г. 32-33
Д. 34-35
8.Яке положення стосовно функції сурфактанту є хибним?
А.Знижує поверхневий натяг альвеол.
Б. Забезпечує антибактеріальний захист легенів.
В. Гальмує медіатори запалення.
Г. Поліпшує функцію мукоциліарної системи.
Д. Збільшує поверхневий натяг в альвеолах.
9.Який гормон гальмує синтез сурфактанту?
А. Кортизол.
Б. Адреналін.
В. Інсулін.
Г. Тироксін.
Д. Естріол.
10. Який чинник зменшує ризик виникнення СДР?
А.Кесарський розтин без пологової діяльності.
Б. Резус-гемолітична хвороба.
В. Вроджений гіпотиреоз.
Г. Тривалий безводний період.
Д. Холодова травма.
11. Який чинник сприяє розвитку дефіциту сурфактанта?
А. Материнський стрес.
Б. Затримка внутрішньоутробного розвитку
В. Тривалий безводний період.
Г. Наркоманія.
Д. Гіпероксія.
12. Який чинник зменшує ризик розвитку СДР?
А. Асфіксія важкого ступеню.
Б. Внутрішньоутробна інфекція.
В. Тривалий безводний період.
Г. Кровотеча.
Д. Цукровий діабет.
13. Який чинник спричиняє СДР?
А. Материнський стрес.
Б. Затримка внутрішньоутробного розвитку
В. Тривалий безводний період.
Г. Наркоманія.
Д. Цукровий діабет.
14. Який чинник підвищує ризик розвитку СДР?
А. Материнський стрес.
Б. Затримка внутрішньоутробного розвитку
В. Тривалий безводний період.
Г. Наркоманія.
Д. Кесарський розтин без пологової діяльності.
15. За допомогою якого методу діагностується дефіцит сурфактанту у плода?
А. Визначення біофізичного профілю плода.
Б. Кардіотокографія.
В. Ультразвукове дослідження.
Г. Визначення співвідношення лецитину та сфінгомієліну в навколоплідних водах.
Д. Амніоскопія.
16. За допомогою якого методу визначається зрілість легенів у щойно народженої дитини?
А. Рентгенографія органів грудної клітини.
Б. Пінний тест Клементса.
В. Аускультація легень.
Г. Біохімічний аналіз крові.
Д. КОС.
17. Яка рентгенографічна картина характерна для СДР?
А. Посилення та деформація легеневого малюнку.
Б. Дифузне підвищення прозорості легень.
В. Дифузний сітчасто-зернистий малюнок.
Г. Вогнищеві тіні у верхівкових легеневих полях.
Д. Розширення коренів легень з втратою їх структурності.
18. Який показник оцінюється за шкалою Сильвермана?
А. Колір шкіри.
Б. Рефлекси.
В. М’язовий тонус.
Г. Частота дихань.
Д. Експіраторний стогін.
19. Який показник оцінюється за шкалою Доунса?
А. Роздування крил носа.
Б. Рефлекси.
В. М’язовий тонус.
Г. Частота дихань.
Д. Синхронність рухів грудної клітки та живота на вдосі.
20. Яка оцінка за шкалою Сильвермана та Доунса свідчить про дихальну недостатність важкого ступеню?
А. 0-1
Б. 2-3
В. 4-5
Г. 6-7
Д. 7-9