1   2   3   4   5   6
Ім'я файлу: 3курс історія схема написання (3).doc
Розширення: doc
Розмір: 1237кб.
Дата: 29.04.2020


ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
Кафедра дитячих хвороб

Зав. кафедри:

доктор медичних наук,

проф. Федорців О.Є.

Керівник групи:

Добровольська Леся Іванівна

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
_____________Петришина Світлана Миколаївна______

(прізвище, ім’я, по батькові хворого)
Клінічний діагноз: _ВВС. Тетрада Фалло з інфундибулярним стенозом ЛА,

дефектом міжшлуночкової перегородки та декстрапозицією аорти,

класична форма, з помірним порушенням внутрісерцевої гемодинаміки,

фаза відносної компенсації, СН ІІА, НК ІІ.
Оцінка за написання Куратор: ___студентка ІІІ курсу

історії хвороби ________ студент(ка) Ш курсу, _______групи
_Марцинюк Анастасія Вадимівна

(прізвище, ім‘я, по-батькові)
Оцінка за захист Початок курації _____________

історії хвороби _____ Закінчення курації ____________


Тернопіль – 2020

І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio)

Прізвище, ім‘я, по-батькові __Петришина Світлана Миколаївна______________

Вік дитини (в роках, місяцях, днях) _1 рік 6 місяців____

Дата і місце народження__10.10.2018__Тернопільський обласний клінічний перинатальний центр

Адреса місця проживання___с. Снігурівка, Лановецький район, Тернопільська область

Відомості про батьків (вік, місце роботи, професія):

Матір__Петришина Олена Петрівна 30 р. у декретній відпустці____

Батько_Петришин Микола Ігорович 37 р. безробітний_________________

Дитячий заклад, який відвідує дитина____________________________________

Під наглядом якого лікувально-профілактичного закладу перебувала дитина

____ЛЦРЛ_____________________________________________________________

Назва лікувального закладу, що направив хворого__ЛЦРЛ___________________

Дата вступу в клініку_28.03.2020______________________________________

У якому відділенні перебуває дитина на час курації_кардіологія__________
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО (Milestia aegrotti) ПРИ ПОСТУПЛЕННІ.

ОСНОВНІ СКАРГИ: виявити скарги, з причини яких батьки і дитина звернулася за медичною допомогою. Деталізувати кожну з них:

), задишку, яка супроводжується появою синюшного забарвлення шкіри, періодичну короткотривалу втрату свідомості з задишко-ціанотичним приступом.

ДРУГОРЯДНІ СКАРГИ: виявити скарги, з приводу яких батьки і дитина могли не звернутися до лікаря, якби вони були ізольованими, і які супроводжують основні скарги, впливаючи на самопочуття дитини__на посилену втому при незначному фізичному навантаженні (повзанні, ігри)

СКАРГИ ХВОРОГО на день курації:

Основні) задишку, яка супроводжується появою синюшного забарвлення шкіри, періодичну короткотривалу втрату свідомості.

Другорядні на посилену втому при незначному фізичному навантаженні (повзанні, ігри )

ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi).

Тривалість захворювання__мати почала помічати симптоми 5 місяців тому_
Початок і перебіг захворювання до вступу в клініку_ Загальну втому та задишку мати почала помічати 5 місяців тому, але нікуди не зверталася за медичною допомогою. Втрата свідомості дитини з попереднім задишко-ціанотичним приступом змусила матір до звернення до лікаря.

Даному захворюванню передувало (сприяючі фактори)_________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae).

Акушерський анамнез.

Дитина від __ VІ __ (по рахунку) вагітності, ___ ІV ___ пологів (Якщо вагітність не перша, чим закінчились попередні ?__ Перші 2 вагітності закінчилися викиднями в терміні 10, 11 тиж., ІІІ, ІV, V вагітності закінчилися народженням здорових дітей.

Вік матері на час вагітності____30__ (років). Перебіг вагітності: вагітність перебігала на фоні тяжкої герпетичної інфекції в І триместрі, _________________________ ________

Умови праці та побуту вагітної____задовільні_______________________________

Шкідливі звички__відсутні______________________________________________

Режим та особливості харчування матері під час вагітності___харчування задовільне

_______________________________________________________________________________

Чи знаходилась вагітна під спостереженням у жіночій консультації_так, з 12 тижня

Чи проводились допологові патронажі (так, ні)
Характеристика пологів: термінові, передчасні, стрімкі, затяжні, з медикаментозною стимуляцією, шляхом кесарського розтину, з допомогою акушерських щипців. Проводилось ручне відшарування плаценти тощо.

Характер навколоплідних вод (брудні, зелені, смердючі, чисті, прозорі, без запаху).

Дитина народилась недоношеною, доношеною, переношеною.

Тривалість пологів __12 год. Закричала відразу (так, ні). Чи були ознаки асфіксії (так, ні).

Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв 6-7_ балів, на 5 хв _7-8_ балів.

Основні атропометричні дані (маса тіла_2050___кг, довжина тіла_49___см,

Перебіг раннього періоду адаптації: (стан в перші години, дні)_ Період новонародженості протікав без особливостей__________________________

Пуповинний залишок відпав на _6___ день.

Стан пупка на момент виписки з пологового будинку :_На момент виписки пупкова ранка не зажила.

Які транзиторні стани спостерігалися? Транзиторна гіпербілірубінемія

Ообливості їх перебігу: транзиторна гіпербілірубінемія з*явилась на 7 день і зникла до кінця першого місяця___________________________________________________

Були виписані з пологового будинку на _4 день. Захворювання періоду новонародженості: імунологічна несумісність крові за резус-фактором, груповими чи іншими антигенами, захворювання шкіри, органів дихання, травлення, септичні захворювання тощо___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Харчовий анамнез.

Через який час після народження дитина прикладена до грудей – протягом 10 хв____

________________________________________________________________________________

Як ссала (мляво, повільно, активно, жадібно)?. Тривалість активного ссання грудей_10__ хв. Режим харчування__за вимогою_____________________________________

________________________________________________________________________________

Причини переходу на штучне і змішане вигодовування_ переведена на штучне (суміш

«Нутрілон») у зв’язку з відмовою дитини від грудей.

Техніка вигодовування штучному вигодовуванні, яка суміш, годування через соску, чи з ложечки__вигодовування проводилось сумішю «Нутрілон» з соски______________

Терміни введення фізіологічних додатків, пригодовувань, дотримання водного режиму_Прикорми вводилися з 4 місячного віку оскільки дитина погано їла, зі слів матері, і погано прибавляла в масі тіла

Реакція дитини на введення нових продуктів харчування (неспокій, здуття живота, зміна характеру випорожнень, поява в них слизу, зелені тощо)__характерних змін не було

Характер харчування до початку даного захворювання (кратність прийому їжі, її характеристика)__дитина харчується 3 раз на день, домашньою їжею. Недоїдає__

(Улюблені страви. Непереносимість окремих продуктів. Зловживання певними стравами. Переїдання, недоїдання).

Психомоторний розвиток.

В якому віці дитина почала:

фіксувати голівку

4 міс

Сідати

8 міс

Плазувати

9 міс

Стояти

11 міс

Ходити

1 р 2 міс

яким був розвиток рухової функції в подальшому

З відставанням

Коли почала впізнавати матір, реагувати на звуки та іграшки?

4 міс

фіксувати погляд

1 міс

Посміхатися

2 міс

Коли почала слідкувати за іграшкою, повертати голову на звук?

3 міс

Якими іграшками грається зараз?

ляльками


Розвиток мови:

коли почала агукати

3 міс

вимовляти склади

7 міс

Слова

11 міс

як говорить дитина на даний час, характер мови, запас слів

Дитина говорить полегшеними словами «бі-бі», «ав-ав», «ля-ля».

Запас слів: 10


Коли почала малювати, писати, запам‘ятовувати вірші ?

Малює карлючки- 1,5 роки




Перенесені захворювання (в тому числі інфекційні), травми, операції (перераховуються в хронологічній послідовності). Особливості перебігу перенесених захворювань_ Дитина часто хворіє респіраторними захворюваннями (за останній рік 6 епізодів, 4 з яких з антибіотикотерапією), в 1 річному віці перенесла тяжку пневмонію.

Останнє захворювання дитини, яке передувало хворобі, з якою вступила до клініки_за 1 міс до поступлення в клініку у дитини було ГРВІ

Профілактичні щеплення: проти туберкульозу (БЦЖ), вірусного гепатиту В, кашлюка, дифтерії, правця (АКДП); поліомієліту, кору, паротитної інфекції: проводилися чи ні. Чи відмічені реакції на щеплення (Так, ні)? Результати туберкулінових проб (реакції Манту), коли ставилась проба востаннє?_Батьки відмовились від проведення профілактичних щеплень

Алергологічний анамнез.

Наявність алергічних захворювань у дитини, її батьків, близьких та родичів Наявність алергічних захворювань у батьків та родичів мати хворої заперечує, у дитини алергія на цефтріаксон

Токсичні та алергічні реакції на медикаменти (включаючи антибіотики), профілактичні щеплення__ алергія на цефтріаксон у вигляді висипки.

Можливі алергізуючі матеріально-побутові фактори_відсутні_

Епідеміологічний анамнез.

Необхідно вияснити наявність контакту з інфекційними хворими, чи з хворими з клінічно схожим захворюванням впродовж передуючих госпіталізації трьох тижнів (21 дня) контакти з інфекційними хворими чи з хворими з клінічно схожими захворюваннями пртягом 21 дня заперечує.

Стан здоров‘я осіб з якими спілкується дитина Стан здоров'я осіб, з ким спілкувалася дитина, задовільний.

Дотримання санітарно-гігієнічних навичок: дотримується санітарно-гігієнічних правил Наявність в анамнезі гемотрансфузій та інших парентеральних втручань в терміни, що вкла-даються в тривалість інкубаційного періоду парентерально переданих інфекційних захворю-вань (вірусні гепатити, інфекційний мононуклеоз, цитомегалія тощо)відсутні.

Сімейний анамнез. Стан здоров‘я і вік батьків:

Матері (вік)30 років

Батька (вік)37 років

Скільки дітей у сім‘ї__4, їх стан здоров‘я_задовільний_, якими хворобами хворіють відсутні. Захворювання та шкідливі звички батьків:у матері артеріальна гіпертензія, батька наявна шкідлива звичка - тютюнопаління

Матеріально-побутові умови сім‘ї, де живе дитиназадовільні_

Хто виховує дитину вдома? Мама Чи має дитина окрему кімнату, куток, окреме ліжко? Дитина має окреме ліжко та куток для гри

Наскільки дитина забезпечена білизною, одягом за сезоном?_повністю забезпечена

Чи витримується режим дня?Так Яка тривалість прогулянок3 год сну 11 год ? Чи дотримується режиму харчування?Так


Генетичний анамнез.





2
4 3 2 1

І



ІІ
4 3 2 1

І ІІ

6 5 4 3 2 1

Ілюструвати складанням генеалогічного дерева (родоводу). У родовід вносити дані не лише про захворювання з однаковими ознаками у родичів, але й ті, які зустрічаються у членів сім‘ї. Родовід відображається графічно в історії хвороби (бажано до третього- четвертого покоління).
1-ВВС

2 – бронхіальна астма

3- артеріальна гіпертензія


В кінці даного ІV розділу куратор робить заключення за опитуванням, в якому оцінює динаміку розвитку дитини, умови життя, особливо виділяє виявлені передумови до захворювання, а також фактори, що сприяють розвитку хвороби.

Висновок: Згідно з опитуванням, вагітність протікала на фоні важкої герпетичної інфекції ,дівчинка народилась від 6 пологів, ,фізіологічних, в період новонродженості мала фізіологічну гіпербілірубінемію. Росла та розвивалась з затримкою у фізичному та психоемоціональному розвитку. Умови життя задовільні.Часто хворіла респіраторними інфекціями, за 1 міс. до звернення в лікарню перенесла ГРВІ. В дівчинки обтяжений родовий анамнез (у матері артеріальна гіпертензія.).


V. СУБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (status praesens subjectivus).

Шкіра, слизові оболонки, додатки шкіри.

Наявність висипу: відсутній Зміна пігментації шкіри відсутня Підвищена пітливість(так, ні). Сухість шкіри на незміненій поверхні, в ділянках патологічних змін(так, ні). Біль, свербіння видимих слизових оболонок, кровоточивість ясен. Облисіння (локальне, тотальне) (так, ні). Надмірне оволосіння на обличчі, тілі (так, ні). Зміна властивостей нігтів: ламкість, потовщення, зміна форми і кольору.Відсутні

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Шкірні покриви бліді, у спокої - ціаноз носогубного трикутника, при неспокої - загальний фіолетовий ціаноз. Гіперемія: локальна (в місцях природніх складок, на сідницях, в інших місцях), тотальна, відсутня. Стан пупкової ранки (мокнуття, виділення, кровоточивість, суха). Стан природніх складок і сідниць (без патологічних змін, ерозії, мокнуття). Стан видимих слизових оболонок (гіперемія, нашарування, чисті, рожеві). Ріст волосся в нетипових місцях (так, ні).

Периферичні лімфатичні вузли.

Болючість, набрякання, зміна кольору шкіри над периферичними лімфовузлами (так, ні).

Кістково-суглобова система.

Болі в кістках і суглобах (локалізація, характер, інтенсивність болей: гостра, тупа, ниюча, переймоподібна, постійна, час їх виникнення, відсутність болей).

Обмеженість рухів в суглобах (так, ні).

Особливості у новонароджених і грудних дітей.

Обмеження рухів в кінцівках (так, ні) одноманітне несиметричне положення голови (так, ні).

Збільшені або зменшені розміри черепа череп доліхоцефалічної форми.

Зміни з боку тім‘ячок: розміри (збільшені, зменшені), раннє чи пізнє закриття, пульсація відсутня, велике тім*ячко закрите. Краї щільні.
М‘язова система.

М‘язова слабкість (наявна, відсутня). Тремор кінцівок (так, ні). Некоординовані рухи (так, ні). Зміна ходи; зміна почерку (так, ні). Судоми (так, ні).

Особливість у новонароджених.

Послаблені рухи в кінцівках або їх відсутність (так, ні).

Серцево-судинна система.

Головний біль (в ділянці потилиці) (так, ні). Запаморочення, мерехтіння перед очима, шум у вухах (підкреслити).

Ознаки недостатності кровообігу: задишка, втомлюваність, зміна апетиту, схуднення, сповільнення росту. Задишково-ціанотичні напади (так, ні).

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Приступи ціанозу, що спостерігаються при годуванні грудьми, пеленанні, крику, наявність акроціанозу, периорального ціанозу (так, ні).

Органи дихання.

Задишка: в спокої, після фізичних навантажень. Шумне дихання.Дихання через ніс - вільне, затруднене, відсутнє. Характер виділень з носа, тривалість. Носові кровотечі. Болі в грудній клітці: під час глибокого дихання, кашлю, локалізація, посилюються при зміні положення тіла, при натисканні на ребра. Деформація грудної клітки відсутня.

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Затруднене носове дихання. Кашель. Ціаноз шкіри під час годування, пеленанні, плачу. Пероральні хрипи. Ослаблений, беззвучний крик. “Пінка” в кутах рота, роздування крил носа, хитання голови в такт дихання. Неритмічне дихання, тривалі апное. Участь додаткових м‘язів в акті дихання (підкреслити).

Травна система.

Знижений,посилений або спотворений (тяга до неїстивного) апетит.

Печія (так, ні). Затруднене ковтання (так, ні). Зміни частоти випорожнень, їх характеру і кольору, болі при дефекації_відсутні.

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Зригування (їх частота, зв¢язок з годуванням, вміст та його об¢єм)___________________. Блювання (звичайне, фонтаном, пов‘язане чи ні з прийомом їжі). Мляве ссання, відмова від грудей. Здуття живота. Плач з підкулюванням ніжок до живота, часті, рідкі випорожнення з патологічними домішками чи без них (слиз, кров, гній, неперетравлені рештки їжі), закрепи. Зміни частоти, кількості, характеру, запаху випорожнень. Поганий приріст в масі або його відсутність (підкреслити).

Сечовидільна система.

Сечопуск вільний , потреба в напруженні, болі на початку, під час чи в кінці сечопуску, їх характер: пекучі, ріжучі). Почащений нічний сечопуск. Нетримання сечі (вдень, вночі). Зміни кольору сечі (так, ні).

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Рідкі чи почащені сечопуски. Плач дитини під час сечопуску.

Зміни кольору сечі.

  1   2   3   4   5   6

скачати

© Усі права захищені
написати до нас